Kanın Ha zır lan ma sı, Sak lan ma sı ve Nak li

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Herkes İçin Transfüzyon Tıbbı Sempozyum Dizisi No: 44 Mayıs 2005; s Kanın Ha zır lan ma sı, Sak lan ma sı ve Nak li Prof. Dr. Gül yüz Öz türk Günümüz modern kan bankacı lı ğında temel kurallardan biri hastaya gereken kan bile şeninin transfüze edilmesi olup alı cıya mutlak yararlı ola cak, güvenli ve etkili kan bile şenini sağlamak amacıy la kan mer kez le ri ve trans füzyon servisleri, kan bile şenlerinin hazırlanmasın da or tak bir yol iz le me li dir. Standartların sağlanması ve or tak la şı la bil me si için ka nın toplanması, test edilmesi, hazırlanması, saklanması ve ta şınması ile il gi li tüm aşamalarda kullanılan yön tem ler, ça lı şan personel, test malzemeleri, ekipman ve bile şenlerinin içerikleri ile ilgili kalite güvenli ğinin oluşturulması gerekir. Son ürünün etkili ve saf (te miz) ol ma sı nı sağlaması, kan içe ri ğinin canlı lı ğı ve fonksiyonları korunması, enfeksiyon bula şı nın en aza in dirilmesi, saklama sırasında meydana gelebilecek kimyasal ve fi ziksel deği şikliklerin olabildi ğince geciktirilmesi bu konunun temel kuralları nı oluşturur. AN TIİKO AGÜ LAN ve KO RU YU CU SI VI LAR Alınan kanın pıhtılaşmaması torbaya konulan antikoagülan madde ile, kan hücrelerinin metabolizmaları nın devamlı lı ğı ve torbadaki eritrosit ömrünün uza tılabilmesi ise koruyucu sı vılarla sağlanır. Dü şük sıcaklıkta saklanma sırasın da kan hüc re le ri gli ko li tik ak ti vi te le ri nin de va mı için besleyici maddeleri ve hücreler arası enerji kaynakları nı kullanırlar. Adenozin trifosfat (ATP) seviyelerinin transfüzyon sonrası can lı lıkla da ilgisi olduğundan, antikoagulan-koruyucuların glikolitik yoldan ATP yapı mı nı sağlamaya yetecek miktarda dextroz bulundurması ge re kir. Erit ro sit le rin ATP sen tez le me si için ge rek li substratı Ade nin sağlar. Ortamın ph sı glikoliz sonucu ortaya çıkan laktik asit nedeniyle düşeceğinden ortama dengeleyici olarak sodyum bifosfat eklenir. Fosfat varlı ğı 2,3-DPG dü zeyini artı rır. Sit rat ise sı vı için de tri-sod yum sit rat halinde bulunur ve kalsiyum iyonu ile birle şerek koagülasyonu (pıhtılaşmayı) önler. 43

2 Gülyüz Öztürk Uygun antikoagülasyon için kan ile sitratlı sı vı nın belirli bir oranda ka rışması ge rek li dir. Ge nel lik le her 100 ml kan için 14 ml sit rat ye ter li dir. 450 ml ± %10 mik tar da ( ml) kan top lan ma sı için 63 ml sit rat uy gun dur. 450 ml ± %10 den da ha faz la kan alınması halinde torbada pıhtılar oluşurken daha az kan alınması hastada fazla sitrata bağ lı yan et kiler görülebilir. Dü şük hacimle tam kan toplanması durumunda (minimum 300ml), eritrosit konsantresi haline getirilmeli ve plazmanın sit rat ora nı yüksek oldu ğu için kul la nılmamalı dır. Donasyon öncesinde 300 ml kan toplanması dü şünülüyorsa antikoagülankoruyucu sı vı miktarı oran korunacak şekilde azaltılmalı dır. Kat kı Mad de le ri (Ad di ti ve So lu ti on = Ek So lüs yon) Eritrosit ömrünü ve fonksiyonları nı uzat mak ama cıyla kullanı lır (AS): NaCl, dext roz, ade nin, man nitol ve sodyum fos fat içe rir (top lam 100 ml). Üç lü torba sisteminde ana torbaya bağ lı, bi ri boş di ğe ri 100 ml AS içe ren 2 ek tor ba vardır. Plazması ay rılmış eritrosit süspansiyonu en çok 72 saat içinde AS li torbaya aktarılmalı dır. Bu sistemin kullanılması ile ortalama %60 hematokrit de ğer li erit ro sit süs pan si yo nu ve plaz ma el de edil miş olur. Kanın saklama süresini artır mak için de ği şik antikoagülan+koruyucu sı vı kombinasyonları denenmiş tir. Tür ki ye de en çok kul la nılanı CPDA-1 (Citrate- Phosphate-Dextrose-Adenine) dir. Buna ek olarak ACD (Acid-Citrate-Dextrose) ve CPD (Citrate-Phosphate-Dextrose) de kullanılmaktadır. Ay rı ca CPD içeren torbalara alı nan tam ka nın erit ro sit le ri nin SAG-M (Sa li ne-sod yum klo rür, Adenine, Glukoz, Mannitol) ilaveli ayrı bir torbaya toplanabildi ği bir sis tem de var dır. Ek sı v ıların özelliklerine göre kanın saklanma süresi deği şir. Tam kan ve eritrosit konsantrelerinin 1-6 C de saklanma süresi : ACD ve CPD ile 21 gün, CPDA-1 ile 35 gün, SAG-M ila ve edil di ğinde 42 gün dür. KAN BİLEŞENLERİ Kan ürünleri denilince kandan hazırlanan tüm terapötik materyal, yani hem kan bi le şenleri (komponenti) hem de plazma fraksinasyon ürünleri akla ge lir. Kan bi le şenleri tanı mı eritrosit, lökosit ve trombosit süspansiyonları ile taze donmuş plazma ve kriyopresipitatı kap sar. Tam ka nın bi le şenlerine ayrılması, komponentlerin özgül ağırlıkları göz önü ne alı na rak be lir li bir hızda ve sürede santrifüj edilmesi prensibine dayanır. Ha zırlanan kan bi le şeni, belirli ısılarda (bazıları çe şitli kimyasal maddelerle muamele edildikten sonra) ve belirli sı vılarda gerekti ğinde kullanılmak üzere saklanır. Modern transfüzyon prensiplerinden biri olan kan bile şeni kullanı mı bir üni te tam ka nın fark lı en dikasyonlarla birden fazla hastada kullanılması nı sağlar, ayrıca istenmeyen yan etkilerin azaltılması ve trans füz yon ama cına ulaşmada başarı sağlar. 44

3 Kanın Hazırlanması, Saklanması ve Nakli Kan Kom po nent le ri nin Ha zır lan ma sı 1. Kanın Toplanması Kan bi le şeninin kalitesi sağ lıklı donörle ve damara giriş bölgesinin temizli ği ile başlar. Kanın torbaya toplanması sırasında torbadaki antikoagülan mad de ile ka rışması nı sağlayacak kanın çalkalanması nı düzenli aralıklarla sağ la yan bir sis tem ol malı dır. Toplanma süresi 4-10 dakika kadardır ve kan toplanır toplanmaz donörün kolundaki hortum bükülerek kanın akı şı engellenir ve iğle çekilir. Kan torbası etiketlenir ve 1-6 C de saklanır. 2. Tam Ka nın Kom po nent le ri ne Ay rıl ma sı Ayrılması dü şünülen bile şen sa yı sı ve çe şitlili ğine göre ana torbaya bağlı 1-2 ve ya 3 ek tor ba sı bulunan torbalar kullanı lır. Eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu, taze donmuş plaz ma el de si için 2 ve ya 3 ek tor ba nın bulunması ge re kir. Tam ka nın bi le şeninin ayrılması işlemi toplanmasından sonraki 6 saat içinde gerçekleştirilmelidir. Eritrosit, trombosit ve plazma fark lı (özgül ağırlık) ol du ğundan ayırma işleminde santrifüj yöntemi kullanı lır. İlk santrifüjle ayırma işleminde eritrosit süspansiyonu ve plazma farklı 2 torbaya aktarı lır. Plaz ma kısmına aktarılan trombositler ikinci santrifüj işleminden sonra ise trombosit ile trombositten fakir plazma ayrı lıp, trombosit farklı torbaya aktarı lır, plazma aynı torbada kalır. Tam Kan Eritrosit Süspansiyonu Trombosit Süspansiyonu Kriyopresipit Trombositten Zengin Plazma Taze Plazma Taze Donmuş Sıvı plazma Plazma Franksiyon Ürünleri Şekil 1. Tam kanın bileşenlerine ayrılması 45

4 Gülyüz Öztürk Tam Kan Donörden alındıktan sonra hiçbir işlem uygulanmadan 63 ml antikoagülan için de alı nan 450 (± %10) ml ka na tam kan de nir. Ye ni alındı ğında eritrosit, trombosit, lökosit, plazma proteinleri ve pıhtılaşma faktörlerini içerir. Hematokriti ortalama % kadardır ve donör hematokritine bağ lı ola rak de ği şir. Tam ka nın yak la şık ola rak 200 ml si erit ro sit, 250 ml si plaz ma dan olu şur. +4 C de 48 sa at sak la nan tam kan da trombositler tamamen fonksiyonları nı kaybederler. +4 C de Faktör V, beş gün boyunca aktivitesini sürdürür; be şinci gün de %80, 14. gün de ise %50 ak tif tir. Fak tör VI II se vi ye si 1-2 gün için de normalin %50 sine, beş gün son ra ise nor ma lin %30 una iner. Her ge çen gün aza lan Fak tör XI, 7. gün nor ma lin %20 si ka dar dır. Tam ka nın için de ki lö kosit ler de kı sa bir sü re son ra can lı lıkları nı yitirirler. Modern tıbbın uygulandı ğı merkezlerde tam kan çok nadiren kullanılmakta, diğer kan ürünlerinin elde edildiği kaynak olarak kabul edilmektedir. Tanım olarak 24 saatten daha kısa süre beklemiş tam ka na ta ze tam kan de nil mek te dir. Erit ro sit Süs pan si yo nu Eritrosit süspansiyonu, plazması nın 3/4 ü alınmış kan dır. Antikoagülan+koruyucu sı vı içi ne alınan tam kandan hazırlanır. Bu nun için tam ka nın alındı ğı torbaya bağ lı ikin ci bir boş tor ba olmalı dır. Ön ce tam kan tor ba sı santrifüj edilerek eritrosit ve plazması çöktürülür, üstte kalan plazma bir ekstraktör yardı mıyla ikinci torbaya aktarı lır. İlk tor ba da sa de ce erit ro sit süs pansiyonu kalır. Ek torbaya plazma aktarı lır ken ml ka dar plaz ma erit ro sit süspansiyonu içinde bırakı lır. Böylece hem eritrosit metabolizması için ye ter li miktarda besleyici ortam hem de pıhtılaşma önleyici yeteri kadar antikoagülan mad de sağlanmış olur. Bu şekilde hazır la nan bir üni te erit rosit süspansiyonu yakla şık 200 ml eritrosit içerir. Hematokriti %70-80 kadardır. CPDA-1 solüsyonunda hazırlanmış ise +4 C de 35 gün sak la na bi lir. Eritrositler üzerine SAG-M solüsyonu da eklenebilir. Bunun için santrifüjden sonra plazması tama yakın alınmış eritrositler üzerine ek solüsyon (100 ml) torbasındaki SAG-M ilave edilir. Optik okuyuculu ekstraktörler kullanıldı ğında eritrosit süspansiyonunun büyük ölçüde lökosit ve trombositlerden arındı rılması da sağlanmış olur ve süs pansiyonun içinde hemen hemen hiç plazma kalmaz. Bu ürünün saklanma süresi +4 C de 42 güne ka dar uzar. SAG-M lü eritrosit süspansiyonları nın hematokriti %55-60 kadardır. Lö ko sit ten Fa kir Erit ro sit Süs pan si yo nu Bazı hastalarda kullanılacak eritrosit süspansiyonları nın lökositlerden arındı rılması gerekir. Bunun için uygulanabilecek yöntemler şunlardır: 46

5 Kanın Hazırlanması, Saklanması ve Nakli a. Lökosit Filtreleri : Eritrosit süspansiyonundaki lökositlerin azaltılmasın en etkili yolu lökosit filtreleri uygulanması dır. Ge lişmiş dördüncü jenerasyon filtrelerle %99.99 oranında lökositten arındırmak mümkündür. Bu filtreler hasta ba şın da ve ya de po la ma ön ce si kan mer ke zin de uy gu la nır. Filtrasyon teknikleri uygulanırken eritrositlerin ortalama %25 i kaybedilir. b. Sant ri fü gas yon: Santrifügasyon ile lökositlerin yo ğun ol du ğu tabaka (buffy co at) başka bir ortama alı nır. Yöntemin etkinli ği %70-80 kadardır. İşleme ek olarak mikronluk filtreler kullanıldı ğında etkinlik %90-94 e çıkar. c) Erit ro sit le ri yı ka ma. d) Erit ro sit le ri don du rup çöz dük ten son ra yı ka ma. e) Erit ro sit le ri SAG-M lü sı vı lar içi ne top la ma: Lökosit filtreleri dı şındaki yöntemlerle lökositlerin temizlenmesi %70-90 oranında ba şarı lı dır. Lökositten arındı rılma işlemleri lökositlerin ortamdan uzaklaş t ı rılması sırasında ayrıca lökosit, fibrin, trombosit ve erit rosit parçalanmasıyla ortaya çıkan mikroagregatların temizlenmesi de sağ lan mış olur. Yı kan mış Erit ro sit Süs pan si yo nu Yıkanmış eritrosit süspansiyonu özel hücre yıkama cihazları kullanılarak veya manuel olarak hazırlanabilir. Manuel yıkama işleminde transfer torbalar kullanı lır. Eritrosit süspansiyonu, soğutmalı santrifüjde veya özel cihazlarda serum fizyolojikle 3000 devirde 15 dakika santrifüj edilir. Bu uygulama ile trombosit ve plazma proteinlerinin önemli bir kısmı, lökositlerin de %70-80 i temizlenir. İşlem sırasında eritrositlerin %10-20 si tüketilir. Açık sistemlerle hazırlandı ğından yıkanmış eritrosit süspansiyonları 24 saat içinde kullanılmalı, aksi halde imha edilmelidir. Çünkü açık sistemlerde bakteri kontaminasyonu riski yüksektir. Kontaminasyon riski nedeniyle kullanım süresi kı sa olan bu tür ürün ler trans füz yon dan he men ön ce ha zırlanmalı dır. Don du rul muş Erit ro sit Süs pan si yo nu Eritrositlerin dondurularak saklanmasında hücre dondurulurken kristalleşmeyi önleyen koruyucu sı vılardan yararlanı lır. Bu amaç la en sık gliserol kullanı lır. Alı nı şın dan en faz la 6 gün son ra eritrositler ( 65)-(-80) C de dondurulur, kullanılmak istenildiğinde çözülür, yıkanarak gliserol ortamdan uzaklaş t ı rı lır (deg li se ro li ze edi lir) ve trans füz yo na ha zır hale getirilir. Bu ürün, bir dereceye kadar lökositten fakir ve nispeten plazmasızdır. Saklama süresi 47

6 Gülyüz Öztürk ortalama 10 yıldır Trombosit Süspansiyonu Tek-ran dom - Do nör Trom bo sit Süs pan si yo nu: Tam ka nın santrifüj edilmesi ile el de edi lir. Bir tor ba tam kan dan bir adet ran dom do nör trom bo sit süs pansi yo nu el de edi lir. Bu nun için kan do nör den alındıktan sonra 6-8 saat içinde santrifüj edilir. Tam kan santrifügasyonla (2000 g devirde 3 dakika), trombositten zengin plazma ve eritrositlere ayrı lır. Trombositten zengin plazma yüksek devirde yeniden santrifüj edilir. Elde edilen trombosit kümesinin ml otolog sitratlı plazmada süspansiyonu sağlanır. Bu şe kil de ha zırlanan trombosit süspansiyonu 0.55x1011 trombosit içerir. Trombosit ünitesi ya da bir ünite trombosit olarak tanımlanan bu süspansiyondur. Transfüzyondan önce bu süspansiyonların 6-8 ünitesi (yetişkinler için) bir terapötik doz olarak havuzlanabilir. Havuz Trombosit Süspansiyonu: Tek ünite trombosit süspansiyonları nın 6-8 li ola rak ste ril şartlarda bir araya getirilmesiyle havuz trombosit süspansiyonları elde edilmektedir. Aferez Trombosit Süspansiyonu: Aferez iş le mi ile özel ci haz lar kul la nılarak ayrılan trombosit süspansiyonudur. Kan merkezlerinden istem yapı lırken aferez ürünleri özellikle belirtilmelidir. Bir ünite aferez trombosit süspansiyonu, içerdiği trombosit sayı sı yönünden 6-8 random donör trombosit süspansiyonuna kar şı lık ge lir. Aferez trombosit süspansiyonunun avantajları; rölatif olarak daha az lökosit içermesi, daha az sayıda donör gerektiğinden transfüzyonla bula şan enfeksiyon olası lı ğı nın azalması, havuzlama yapılmadı ğından bakteri kontaminasyonu riskinin daha düşük olması, yeterli miktarda konsantre ürün el de edilebilmesi (HLA uyumlu, CMV negatif trombosit gibi), febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonları nın azal tılması ve/veya önlenmesi olarak sayılabilir. Tab lo 1. Trombosit süspansiyonları ve içerikleri İçerdiği Ürünler Aferez Tek Ünite Havuz -6 Ünite- Trombosit En az 3.0x x x10 11 Ortalama 4.2x x x10 11 Lökosit 1x x10 7 5x10 8 Eritrosit Nadir Değişken <5 ml Volüm (ml) HLA uygunluğu Evet Evet Hayır 48

7 Kanın Hazırlanması, Saklanması ve Nakli Dezavantajı ise maliyeti ve donör teminindeki güçlüklerdir. Trombosit süspansiyonu hazırlandıktan sonra iki yöntemle saklanır: 1. Ajitasyon (Çalkalama): En sık kul la nı lan yön tem, C de (oda ısı sında), ikinci ku şak gaz geçirgen torbalarda beş gün boyunca sürekli ajitasyondur. Ajitasyon özel cihazlarla (ajitatör) yapılmalı dır. Trombositler beşinci günün sonunda %20-25 oranında canlı lı ğı nı kay be der ler. FV ve FVI II de or ta de recede azalma hariç, koagülasyon faktörleri aktivitesi iyi ko runur, fakat ph azalır. 2. Don dur ma: Bu nun için kri yoprotektif olarak dimetilsulfoksit (DMSO) kullanı lır. Hızlı eritmeden sonra trombositlerin canlı lık ora nı %50 ye dü şer. Pahalı ve et kin li ği az olan bir yön tem dir. Lökosit Süspansiyonu Lökositlerin dolaşımdaki yarı ömürleri sadece 4-10 saattir. Lökositler tam kan dan ya da afe rez işlemiyle toplanarak hazırlanabilir. Yan etkisi fazla ve alternatifi oldu ğundan uzun yıllar kullanı mı kı sıtlı kal mışsa da günümüzde yenidoğan ve hematolojik onkolojik maliyniteli hastaların nötropenik ateş tedavilerinde tekrar önem kazanmış tır. Tab lo 2. Taze donmuş plazma ve kriyopresipitatın saklama süreleri -25 C nin altında 24 ay -18 C, - 25 C 3 ay Ta ze Don muş Plaz ma Antikoagulanlı tam kan alın dıktan hemen sonra veya 1-6 C de bekletilip en geç 6-8 saat içinde santrifüj edilmelidir. Santrifüj sonrası çö ken şekilli elemanların üzerinde kalan bölüme taze plazma denir. İçeriğinde bütün koagülasyon faktörleri, globulin ve albümin bulunur. Koagülasyon faktörlerinin zamanla aktiviteleri azalır. Ta ze plaz ma, kan alındıktan sonraki ilk altı sa at içinde dondurulursa taze donmuş plaz ma (TDP) de nir. Bu ürün de er ken dönemde dondurma yapıldı ğından özellikle koagülasyon faktörlerinin aktiviteleri korunmuştur. Plazmanın saklama süresi saklandı ğı ısıya göre de ğişmektedir (Tablo 2). Hazırlanan plazmada kalan kan hücrelerinin miktarları: eritrosit için 6x10 9 /L, lö ko sit için 0.1x10 9 /L ve trom bo sit için 50x10 9 /L nin al tında olması gerekmektedir. Bu sayımlar dondurma işleminden önce yapılmalı dır. Don dur- 49

8 Gülyüz Öztürk ma şok şek lin de ve ya ku ru buz ile ya pı lır. TDP na killeri sırasında saklama ısıları korunmalı dır. Kriyopresipitat Bir üni te TDP, 1-6 C de ya vaş ola rak (12 sa atte) eritilir. Santrifüjlenerek üst kı sım (supernatan) atı lır. Kalan ml plazma ile birlikte torbaya yapı şık peltemsi kısma kriyopresipitat denir. Hemen dondurularak saklanır. Sak lama süresi TDP nin üzerindeki son kullanma tarihine kadardır. Kullanılacağı zaman faktör kaybı nı ön le mek için plaz ma çö zücülerde (thaw cihazı) 37 C de çözülür ve en geç 6-8 saat içerisinde kullanı lır. Taze donmuş plazmadan hazırlanan kriyopresipitat 80 ünite Faktör VIII, 200 mg Fibrinojen, orijinalinin ortalama %50 si oranında von Willebrand Faktör (vwf) ve yak la şık %25 i ka dar Fak tör XIII içermelidir. Işın lan mış Hüc re (Erit ro sit, Trom bo sit, Gra nü lo sit) Süs pan si yon la rı Lenfosit ve lökositler doku antijenleri (MHC Class I ve II) taşıyan kan hücreleridir. İçeriklerinde bu hücrelerin olduğu kan ve kan kom po nent le ri, ba ğı şıklık sistemi sağlam olan hastaya (host:konak) verildiğinde immün sistem (temelde lenfositler) tarafından reddedilecektir. Bağı şıklık sistemi zayıf ve/veya tamamen yok olmuş hastalar ise kendisine yabancı olan bu hüc releri reddedemez. Buna karşı lık verilen kandaki immünolojik olarak sağ lıklı bu hücreler, doku gurubu farklı olan has ta yı yabancı ta nır, aktifle şir, ço ğalır ve hastanın dokuları nı infiltre ederek organ fonksiyonları nı bozar. Hastanın ölü mü ne ne den olan bu ola ya Graft Ver sus Host Has ta lı ğı, transfüzyonla ilişkili olduğu için de Transfüzyonla İlişkili Graft Versus Host Hastalı ğı (TİGVHH) de nir. Transfüzyonla İlişkili Graft Versus Host Hastalı ğı olu şabilmesi için kan ürünü içerisinde 1X10 7 /kg lenfosit olması yeterlidir. Hastalık transfüzyondan or ta la ma 1-2 haf ta son ra (2-30 gün) baş lar. Akut graft ver sus host has ta lı ğı özellikle ağır seyrediyorsa (Grade III ve IV) %90 oranında ölümle sonuçlanır. Bu nedenle hastalı ğı tedavi etmek yerine oluşması nı önlemek gerekir. En iyi yöntem, transfüze edilen kanın içindeki immünolojik yönden aktif hücrelerin ço ğalması nı önlemektir. Bu amaçla ga ma ışın la ma ya pılmalı dır. Böylece komponent içindeki lenfositler fonksiyonel olarak aktivitesini koruyacak fakat üreyemediğinden hastanın dokuları nı in filt re ede me ye cek ve Trans füz yon la İlişkili Graft Versus Host Hastalı ğı yapamayacaklardır. İçeriğinde lenfosit bulunan komponentler (eritrosit, granülosit ve trombosit süspansiyonları) Sez yum 137 kay na ğı içe ren özel alet ler le cgy dozda ışınlanır. Işınlanmış eritrosit süspansiyonu son kullanma tarihini geçmemek üzere 28 gün saklanabilir. Işınlama sonrası plazmadaki potasyum düzeyi 50

9 Kanın Hazırlanması, Saklanması ve Nakli normal banka kanı na gö re iki kat faz la dır. Ancak potasyum artı şı nı tolere edemeyecek durumdaki hastalarda ilk 24 saat içinde yenidoğan da ise 14 gü ne kadar kullanılmalı dır. Bu nun dı şında başka olumsuz etkisi yoktur. Kan ve kan kom po nent le ri ni ışın la ma nın mut la ka ge rek li ol du ğu hal ler şun lardır: 1. Ke mik ili ği transplantasyonu yapılan hastalar, 2. Prematüre veya yo ğun ba kım ünitelerindeki yenido ğanlar, 3. Şiddetli immün yetmezlikli (konjenital veya akkiz) hastalar, 4. İntrauterin kan transfüzyonları, 5. Exchange transfüzyon yapılan yenidoğanlar, 6. Hodg kin has talı ğı, 7. HLA uygun trombosit süspansiyonu transfüzyonu yapılan hastalar, derece akrabalardan yapılan transfüzyonlar Işın la ma nın mut lak ge rek li ol ma dı ğı fa kat ya pıl ma sı nın ya rar lı ola ca ğı hal ler: 1. Akut lösemiler, 2. Hodg kin dı şı lenfomalar, 3. So lid or gan nak li ya pılan hastalar, 4. Yo ğun kemoterapi/radyoterapi nedeniyle ba ğı şıklık sistemi baskılanmış olan solid tümörlü hastalar. Kan Komponentlerinin Saklanması Boş kan tor ba sı saklanırken ortamın ısı sına, nemine ve ışık ile di rek te mas etmemesine dikkat edilmelidir. Ürün hazırlandıktan sonra saklama ko şulları ürün cinsine bağ lı dır. İçe ri sin de erit ro sit bu lu nan tam kan da hil tüm kan komponentleri (dondurulmuş eritrosit süspansiyonları ha riç), ısı monitörü olan özel kan sak la ma do lap la rın da 1-6 C de sak lan ma lı, servislerdeki buzdolaplarında kesinlikle saklanmamalı dır. Trombosit konsantreleri oda ısı sın da ve ajitatör denilen belirli devirde sürekli çalkalama yapan cihazlarda saklanmalı dır. Oda ısı sı nın takip edilemediği ya da çok sı cak or tam lar da C lik ısı n ın sağlanabilmesi için yapılmış özel cihazlar vardır. Trombosit inkübatörü/dolabı olarak bilinen bu cihazların içerisine ajitatör konularak trombositlerin saklanması en uygunudur. Plazmalar en kı sa sü re de -18/-25 C den da ha so ğuk derin dondurucularda saklanmalı dır Sak la ma Sı ra sın da Or ta ya Çı kan De ği şik lik ler Bir komponentten optimal fayda sağlanması için uy gun ısı ve ko şulda saklanmalı dır. Genellikle saklama sırasında ortaya çıkan deği şiklikler şunlardır: 51

10 Gülyüz Öztürk 1. Oksijen çözünmesi (azalması) 2. Potasyum düzeyinde yükselme 3. Koagülasyon faktörlerinde azalma 4. Trombosit saklanma hasarları Oksijen Azalması 1-6 C de saklanan eritrositlerde 2,3-difosfogliserol (2,3-DPG) seviyesi azalır ve bunun sonucu hücre canlı lı ğında azalma meydana gelir. Akciğerde eritrositlerin O2 doymuşluk oranı en yüksek düzeydedir. Dokulara ulaş t ıklarında O2 seviyesi düşer. Kan sak lama dolaplarında depolanmış eritrositler alı cı nın dolaşı mına girdi ğin de ATP yi ve 2,3-DPG yi ye nileyerek eski enerji metabolizmalarına ve hemoglobin fonksiyonlarına kavu şurlar. Potasyum Düzeyinde Yükselme 1-6 C de saklanan banka kanındaki eritrositler ilk 2-3 haf tada potasyum kaybeder, sodyum kazanırlar (hücre dı şına potasyum çıkarken hücreye sodyum gi rer). Bir üni te CPDA-1 erit ro sit süs pan si yo nu tor ba sın da ilk gün 5,1 mmol/l, bi rin ci haf ta so nun da 23,1 mmol/l, 35. gün so nun da ise 78,5 mmol/ L potasyum seviyeleri ölçülmüştür. Potasyum seviyeleri ek solüsyonlu eritrosit süspansiyonu ve eritrosit süspansiyonu torbalarında tam kan torbasında ölçülenden daha yüksek seviyelerde bulunmuştur. Oysa plazma hacimleri tam ka na gö re da ha az dır. Ko agü las yon Fak tör le rin de De ğiş me Tam kan 1-6 C de sak lan dı ğında 24 saati geçtikten sonra trombositlerin fonksiyonları aza lır, koagülasyon faktörlerinin ve fibrinojenin stabilitesi korunur. Isıya dayanıksız (ter mo la bil) fak tör ler (F V ve F VI II ) za man la aza lır. 21 gün lük tam kan da %30 ora nın da F V, % ora nında F VIII ölçülmüştür. Trombositler oda ısı sında saklandı ğında 72 saat son ra F V % 47, F VI II % 68 oranında ölçülmüş tür. Tam kan da bu lunan F V ve F VIII aktivitesinden optimal ola rak ya rar la na bil mek için tam ka nın ilk 6-8 saat içinde komponentlerine ayrılarak faktörlerin bulundu ğu plaz ma kısmı nın en kısa zamanda derin dondurucularda taze donmuş plaz ma (TDP) şek linde saklanması şarttır. Faktör Etkilenen Antikoagülan-koruyucu solüsyon ph, glukoz metabolizması, laktat, HCO3 Saklama ısısı ph, glukoz tüketimi, laktat yapımı Plastik torbanın yapısı, boyutları, yüzey alanı Oksijenlenme ve metabolizma Ajitasyonun şekli Salınım reaksiyonları Plazma hacmi ph, metabolizma, laktat yapımı 52

11 Kanın Hazırlanması, Saklanması ve Nakli Trom bo sit le rin Sak lan ma Ha sar la rı Saklama sırasında trombositlerin fonksiyonları nı ve can lı lıkları nı etkileyen faktörler aşa ğıdaki tabloda verilmiştir: RAF ÖM RÜ Raf Ömrü kan komponentleri için uygun saklama ısı sı ve şartlarında kan elemanları nın fonksiyonları nın müm kün olan en uzun sü re ko run du ğu depolama süresidir. Eritrosit süspansiyonu için kriter, alı cı nın do la şı mına girdikten 24 saat sonrasın da en az % 75 inin do la şımda bulunuyor olması dır. Di ğer komponentler için raf ömrü fonksiyonel durumlarına göre deği şir. Açık sistem haline gelen torbalardaki komponentler 1-6 C de bekletiliyorsa 24 saat içinde, oda ısısın da bek letiliyor lar sa 4 saat için de tüketil melidir ler. Böy le ürünlere özel etiket ler yapış t ırılmalıdır. Amerikan Kan Ban kaları Bir liği (AABB) çözün dürülen kom ponent lerin C de 6 saat için de tüketil melerini, Amerikan Gıda ve İlaç Uy gulamaları Kurumu (Food & Drug Ad minist ration, FDA) ise 4 saat için de tüketilmesini önermektedir. KAN SAK LAMA DOLAP LARI Komponentlerin saklama ısıları ve süreleri fark lıdır. Erit rosit içeren kom ponent ler (tam kan ve erit rosit süs pan siyon ları) iç ısısı 1-6 C de sabit kalan soğutucularda saklanır. Isı kont rolünü sürek li yapabilen ve beklenmeyen ısı değişikliklerini sesli alarmla uyarabilen ve titreşimsiz çalışan kan ban kası soğutucuları üretil miştir. Trombosit süspansiyonu oda ısısı sıcak lığın da (20-24 C) ve sürek li çalkalanarak sak lanırlar. Odada saklanıyorsa ısı kont rolünün her 4 saat te bir yapılması gerekir. Ya da ısıyı sabit tutabilen özel in kübatör lü trom bosit çalkalayıcıları kul lanılır. Ran dom donör trom bosit süs pan siyonu 4 lü U tipi torba kullanılarak hazırlanır. Tek donör trom bosit (aferez le el de edil miş) süspansiyonlarının set leri var dır. Her iki tip süs pan siyon ay nı ısı ve şartlarda saklanır lar ve 5 gün sak lamayı sağ layan, ok sijen geçir gen liği olan özel tor balardır. Depolanmış ban ka kanı, saklanması sırasında veya transfüzyon için ilgili servise gönderilmeden önce gözle kontrolden geçirilmelidir: Etiket kont rolü yapılır. Erit rosit kümesin de renk değişikliğine bakılır (mor renk). Erit rosit kümesinin hemen üs tün de hemoliz li çem berin bulun ması, pıhtıların görül mesi, plaz ma kısmında bulanıklık, kırmızı, kah veren gi veya mor renk hakimiyeti bulun ması ve lipemik görünüşlü olması durum larında kan 53

12 Gülyüz Öztürk kullanılmamalıdır. Kan saklanan buzdolaplarının ya da derin don durucuların temiz ol ması ve yerleşme düzenlerinin bulunması şarttır. Aşağıdakilerin her biri fark lı dolap ve bölümlerde saklanmalıdır: Henüz işlenmemiş kan lar, Etiketlenmiş transfüzyona hazır kan lar, Atık kan lar (günü geç miş, kul lanılması uygun olmayan), Otolog trans füz yon kan ları, Has ta ve donör serum ör nek leri, kan ban kasında kullanılan ayraçlar. KAN ve KAN ÜRÜN LERİNİN TAŞIN MASI Alıcının, kan mer kezine olan uzak lığına göre taşıma şekli değişir. Tam kan veya erit rosit süs pan siyonu 1-10 C arasında kalmalıdır. 25 C lik dış or tam ısısında, buzdolabından çıktık tan 30 dakika son ra tor ba ısısı 10 C ye ulaşmaktadır (450 ml lik tor balar için). Daha küçük hacim li tor balar için bu süre kısalır. 30 dakikalık süreyi aşan mesafelere ulaşılacaksa, taşıma kap larına buz ya da buz aküsü yer leş tirilir, an cak buz tor bayla doğ rudan temas et memelidir. Ticari olarak satılan kan taşıma kap ları mev cut tur. Plaz ma gibi don durul muş ürünlerin taşınması, iyi izole edil miş kuru buz içeren kap lar la sağlanır. Tabakalar halin deki kuru buz kalıp ları kul lanılarak yapılan yer leştirmede, bir kalıp buz bir kalıp TDP şeklinde konteynerin tabanından başlayarak yukarı doğru yerleştirilir. Uzaklığa göre belir li aralıklarla çevre ısısı kont rolü yap mak gerekir. İç ısı kont rol leri daha sık buz tak viyesi yap mayı gerek tirebilir. %40 lık gliserize erit rosit süs pan siyonu taşınması için ise kuru buz 85 C ile 20 C arasındaki ısı değişik liği tolere edilebilir. KAYNAKLAR 1. Ulusal Kan Mer kez leri ve Trans füz yon Tıbbı Kur su VII, J.Mc Cul lough, Trans fusion Medicine, 2nd edition: 67-99, Stan dards for Blood Banks and Trans fusion Ser vices, 14th ed. Was hing ton, DC: American As sociation of Blood Banks, Klinik Gelişim 14 :26-30,