Adnan YILMAZ*, Esen AKKAYA*, Reha BARAN* * SSK Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Transtorasik iğne aspirasyonu, toraks lezyonlarının tanısında kullanılan, geniş bir endikasyona ve sınırlı kontrendikasyona sahip, majör komplikasyon oranı düşük, etkin ve güvenilir bir tanı yöntemidir (1). 1883 yılında, Leydon, bu yöntemi ilk kez kullanarak pnömonili bir hastadan mikroorganizma elde etmiş, 3 yıl sonra Menetrier tarafından ilk akciğer kanseri tanısı konulmuştur (2). Kullanılan iğnelere bağlı olarak yüksek oranda komplikasyon gelişmesi ve ölümlerin meydana gelmesi, transtorasik iğne aspirasyonlarının kullanımını büyük oranda sınırlamıştır (2,3). 1963-1964 yıllarında 18-20 gauge iğnelerin ve fluroskopi rehberliğinin kullanımı, transtorasik iğne aspirasyonlarının yeniden yaygın olarak uygulanmasını sağlamıştır (2,4). 1981 yılından itibaren 24-25 gauge iğneler kullanılmaya başlanmış, 1988 yılında, ikili sistem iğnelerin geliştirilmesi sonrası tek plevra geçişi ile çok sayıda aspirasyon yapabilme olanağı elde edilmiştir (5,6). ENDİKASYONLAR Transtorasik iğne aspirasyonu, geniş bir endikasyona sahiptir. Soliter veya multipl pulmoner nodüller, kitle lezyonları, akciğer konsolidasyonları ve infiltrasyonları, kavite ve apseler, plevral lezyonlar, hiler ve mediastinal kitleler transtorasik iğne aspirasyonlarının endikasyonunu oluşturan radyolojik lezyonlardır (1,2,7-12). Malign lezyonların tanısı ve pnömonili hastalarda patojen organizmanın elde edilmesi, transtorasik iğne aspirasyonu için en yaygın 2 kullanım alanıdır (1,5,9,13,14). Akciğer kanseri tanılı olgularda, göğüs duvarı, mediasten ve plevra gibi bölgelere tümör yayılımı olup olmadığını saptamak veya satellit lezyonları değerlendirmek amacı ile de bu yöntem uygulanmaktadır (1). KONTRENDİKASYONLAR Transtorasik iğne aspirasyonu rölatif kontrendikasyonlara sahip bir yöntemdir. Kanama diatezi, şiddetli pulmoner hipertansiyon, kist hidatik şüphesi, vasküler lezyonlar, yaygın amfizem, kontrol edilemeyen öksürük varlığı, kooperasyon bozukluğu, sınırlı akciğer fonksiyon kapasitesi, pnömonektomi varlığı işlemin başlıca rölatif kontrendikasyonlarıdır (1,2,4,7,13). RADYOLOJİK REHBERLİK Transtorasik iğne aspirasyonu, bir radyolojik yöntemin eşliğinde uygulanır. Fluroskopi, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi (BT) bu amaçla kullanılan başlıca rehberlik yöntemleridir (1,2,8,11,12,15-17). Fluroskopi rehberliği, toraks lezyonlarının çoğunda tercih edilir. Teknik olarak basit olması, düşük maliyeti ve işlem süresinin kısa oluşu en önemli avantajlarıdır (1,4,17). Ultrasonografi rehberliği düşük maliyet 295 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 295-300
ve radyasyon maruziyet riskinin olmayışı gibi avantajlara sahiptir (4). Özellikle plevral ve subplevral lezyonlarda kullanılır (1). BT rehberliği ise yüksek maliyet, radyasyona maruziyet ve uzun işlem süresi gibi dezavantajlara sahip olmakla birlikte, birçok durumda özellikle tercih edilir (4). BT rehberliğinin özellikle tercih edildiği durumlar Tablo 1 de özetlenmiştir (1,2,10,15,17). KULLANILAN İĞNELER Transtorasik iğne aspirasyonunda kullanılan iğne sistemleri iki gruba ayrılır. Tekli sistem iğneler arasında en sık kullanılanlar, spinal iğne ve Chiba iğnesidir. Spinal iğne 30, Chiba iğnesi ise 24 kenar açısına sahiptir. Sıklıkla 18-25 gauge iğneler kullanılır (1). Yirmibeş gauge iğneler 0.51 mm, 24 gauge iğneler 0.56 mm ve 22 gauge iğneler 0.7 mm çapa sahiptir (5,16). İkili sistem iğneler, tek plevra geçişi ile çok sayıda aspirasyona olanak verirler. Bu sistemde 19 gauge dış, 22 gauge iç iğne vardır. Aspirasyon, iç iğne aracılığı ile yapılır (2). HASTANIN HAZIRLANMASI İşlemden önce, tüm hastaların posteroanterior (PA) ve lateral akciğer grafileri ile varsa BT leri değerlendirilerek lezyona uygulanacak yaklaşım saptanır (1). Tüm hastalarda protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve trombosit sayısı ölçülmelidir (1,17). Bilinen akciğer ve kardiyovasküler sistem hastalığı olan hastalar EKG, pulse oksimetre, tansiyon arteryel açısından monitörize edilir. Hastalara yapılacak işlem anlatılarak gerekli izinleri yazılı olarak alınır (1). UYGULAMA TEKNİĞİ Transtorasik iğne aspirasyonu sıklıkla bir radyolojik yöntemin rehberliğinde uygulanır. Hastaya Tablo 1. BT rehberliğinin tercih edildiği durumlar. Fluroskopi ile lokalize edilemeyen lezyonlar Hiler ve mediastinal kitleler Torasik inlet lezyonları Vena kava süperior sendromu Oblik veya açılı uygulamalar Yaygın büllöz hastalık Nekrotik kitleler işlemin hangi radyolojik yöntem rehberliğinde uygulanacağına PA ve lateral akciğer grafileri ile varsa BT ye göre karar verilir. BT eşliğinde uygulanmasının özellikle tercih edildiği bir durum yoksa, işlem fluroskopi eşliğinde yapılır. Fluroskopi, transtorasik iğne aspirasyonu için en çok tercih edilen rehberlik yöntemidir. Hasta, lezyonun lokalizasyonuna göre yüzüstü veya sırtüstü pozisyonda yatırılır. C-kollu fluroskopi ile lezyon lokalize edilir. Dezenfeksiyon ve lokal anesteziyi takiben aspirasyon iğnesi ile lezyona girilir. Fluroskopi ile kontrolü takiben aspirasyon işlemi yapılır (1). Fluroskopi eşliğinde uygulamaların yanısıra BT eşliğinde transtorasik iğne aspirasyonu da merkezimizde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayda ortalama 60 adet BT rehberliğinde transtorasik iğne aspirasyonunun yapıldığı merkezimizde BT eşliğinde transtorasik iğne aspirasyonu uygulama tekniğimizi tanımlamak istiyoruz: 1. Hastanın değerlendirilmesi ve bilgilendirilmesi: Tüm hastalar işlem öncesi kanama profili ve diğer rölatif kontrendikasyonlar açısından değerlendirilir. Hastalara işlem hakkında gerekli bilgiler verilir ve yazılı izinleri alınır. 2. Hastanın yatış pozisyonunun saptanması: Hastalarda işleme başlamadan önce BT leri değerlendirilerek yatış pozisyonu saptanır. Giriş yönüne karar verirken, lezyonun vasküler lezyonlar ile ilişkisi ve kemik yapılara göre konumu değerlendirilmeli, iğne ile lezyon arasında büllöz yapıların olmamasına dikkat edilmeli ve en kısa parankim mesafesinin geçilmesi amaçlanmalıdır. Bu faktörler gözönüne alınarak hastanın yatış pozisyonu saptanır. 3. Scanogram alınması ve uygun kesitin saptanması: Tüm hastalarda öncelikle bir scanogram alınır. Lezyonun üst sınırından başlayarak değişik kalınlıkta kesitler alınır ve işlemin yapılacağı en uygun kesit bulunur. Lezyonun büyüklüğüne göre 3-10 mm lik kesitler alınmaktadır (11,12). Uygun kesitin seçilmesinde en kısa parankim mesafesi geçilmesi, dik açı ile iğnenin uygulanması, iğnenin lezyona ulaşmasına engel kemik yapıların olmaması ve büllöz lezyonlar ile vasküler yapıların konumu gözönünde bulundurulması gereklidir. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 295-300 296
Yılmaz A, Akkaya E, Baran R. 4. İşaret çubuğunun yerleştirilmesi ve giriş ile ilgili ölçümlerin saptanması: Uygun BT kesitinin saptanmasını takiben hastanın vücuduna işaret çubuğu yerleştirilir ve tekrar BT kesiti alınır. İşaret çubuğuna göre iğne ile girilecek yer, giriş açısı ve giriş uzunluğu ölçülür. 5. Chiba iğnesinin uygulanması: Hastaya iğnenin uygulanacağı nokta, yapılan ölçüme göre işaretlenir. Uygun dezenfeksiyon ve lokal anesteziyi takiben ölçümler (giriş açısı ve mesafesi) dikkate alınarak aspirasyon iğnesi uygulanır. Aspirasyon iğnesi, hastanın solunumu FRC düzeyinde iken uygulanır (1). BT ile kesitler alınarak lezyona girilip girilemediği değerlendirilir. İğne ucu ile lezyonun aynı kesitte görülmesi ve iğne ucunun lezyonun içinde bulunması, iğne aspirasyonunun uygun olarak yapıldığını ve lezyona girildiğini gösterir. İğne ucunun net seçilemediği durumlarda alt ve üst BT kesitleri değerlendirilerek lezyona girilip girilmediği saptanabilir. 6. Aspirasyonun yapılması ve patoloji preparatlarının hazırlanması: Genellikle 20-50 cc enjektörler kullanılarak aspirasyon yapılır. Aspirasyon materyali lamlara yayılarak %95 lik alkolde fikse edilir. Bu preparatlar patoloji laboratuvarına nakledilir. 7. Hastanın işlem sonrası değerlendirilmesi: İşlemi takiben hastalar olası komplikasyonlar açısından değerlendirilir. BT kesiti alınarak pnömotoraks varlığı araştırılır. Komplikasyon gelişmeyen olgular kliniklerine gönderilir ve sonraki takipleri kliniklerince yapılır. TANI DEĞERİ Transtorasik iğne aspirasyonunun tanı değeri konusunda farklı sonuçlar bildirilmektedir. 12.000 preparatın değerlendirildiği bir çalışmada, transtorasik iğne aspirasyonu için %89 sensitivite, %96 spesifite, %99 pozitif prediktif değer ve %70 negatif prediktif değer bildirilmiştir (18). Aynı çalışmada %4-18 yetersiz materyal oranı rapor edilmiştir. Çeşitli faktörler işlemin tanı değerini etkilemektedir. Tanı değerini etkileyen başlıca faktörler Tablo 2 de belirtilmiştir. Lezyonun lokalizasyonu, tanı değerini etkileyen faktörlerden biridir. Layfield ve arkadaşları çalışmalarında, sensitiviteyi periferik lezyonlarda Tablo 2. Tanı değerini etkileyen faktörler. Lezyonun lokalizasyonu Lezyon çapı Rehberlik yöntemi Lezyonun yapısı Patolo varlığı İğne çapı %100, santral lezyonlarda ise %82 olarak bildirmişlerdir (19). Başka bir çalışmada ise, sensitivite oranı periferik ve santral lezyonlar için sırasıyla %82 ve %78 olarak rapor edilmiştir. Aynı çalışmada mediastinal ve plevral nodüller için akciğer nodüllerine göre daha yüksek sensitivite oranları bulunmuştur (8). Tanı değerini etkileyen diğer bir faktör lezyonun boyutudur. Nodül çapının artması ile transtorasik iğne aspirasyonunun tanı değeri yükselmektedir (11,19,20). Seçilen radyolojik rehberliğine bağlı olarak işlemin tanısal değeri değişmektedir. Bu fark, seçilen lezyonların özelliğinden kaynaklanmaktadır. BT eşliğindeki uygulamalar daha zor lezyonlar için tercih edildiğinden tanı oranı, bu rehberlik yöntemi için daha düşük olarak bulunmaktadır (1,2). Bir çalışmada sensitivite, fluroskopi eşliğindeki uygulamalar için %97, BT eşliğindeki uygulamalar için ise %80 olarak bildirilmiştir (19). Tanı değerini etkileyen en önemli faktörlerden biri de işlem sırasında patolog olup olmamasıdır. Aspirasyon sırasında patolog bulunması tanı oranını arttırmaktadır (12,21,22). Bir çalışmada, yeterli örnek oranı patolog varlığında %100, yokluğunda %88, tanı değeri ise sırasıyla %99 ve %81 olarak bulunmuştur. Lezyonun yapısı da tanı değerini etkilemektedir. Nekroz varlığı transtorasik iğne aspirasyonunun tanı değerini azaltmaktadır (1). Aspirasyon iğnesinin çapı, işlemin tanı değerini etkileyebilir. Büyük çaplı iğneler ile yeterli materyal alma olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (1). Başka bir çalışmada ise iğne çapı ve kenar açısının tanı değerini etkilediği rapor edilmiştir (23). Transtorasik iğne aspirasyonu bazı olumsuzluklara da sahiptir. Bu olumsuzlukların başında hücre tipinin saptanmasındaki yanlışlıklar gelir 297 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 295-300
(1,24,25). Transtorasik iğne aspirasyonu sitolojisi ile torakotomi histolojisi arasındaki hücre tipi uyumu %60-90 olarak bildirilmektedir (1). Merkezimizde yaptığımız bir çalışmada, olguların %73.2 sinde torakotomi tanısı ile transtorasik iğne aspirasyonu sitolojisi arasında hücre tipi açısından uyum olduğu bulunmuştur. Aynı çalışmada, kötü farklılaşma varlığında ve periferik epidermoid karsinomlarda hücre uyumunun daha düşük olduğu saptanmıştır (24). Transtorasik iğne aspirasyonunun diğer bir dezavantajı, benign lezyonların tanısındaki düşük tanı değeridir (1,26-28). Bu işlemde, benign lezyonlar için spesifik tanı oranı %12 ile %68 oranında değişmektedir (26,27). Yanlış negatif sonuçlar, transtorasik iğne aspirasyonu için önemli bir sorundur. Yanlış negatif sonuç için bildirilen en önemli nedenler, lezyona girememe, lezyonda aşırı nekroz varlığı, inflamasyon veya fibrozisli alandan biyopsi, biyopsinin pnömonili alandan yapılması, fazla miktarda hemorajinin aspirasyonu ve teknik nedenlerdir (1). Malign bir lezyon olmasına karşın, lenfomanın transtorasik iğne aspirasyonu ile tanı oranı diğer malign lezyonlara göre düşüktür. Lenfoma alt grupları, lenfomalı olguların ancak %68 inde saptanabilmektedir (29). Tablo 3, transtorasik iğne aspirasyonunun çeşitli çalışmalarda bildirilen tanı değerlerini göstermektedir. KOMPLİKASYONLAR Transtorasik iğne aspirasyonunun en yaygın komplikasyonu pnömotorakstır (1,13). Pnömotoraks görülme sıklığı %5-61 arasında değişmekle birlikte, çoğu seride %25-30 olarak bildirilmektedir (1). Pnömotoraks gelişme sıklığı, çeşitli faktörlere bağlı olarak değişmektedir. BT eşliğindeki uygulamalar, fluroskopi eşliğindeki uygulamalara göre daha yüksek pnömotoraks oranına neden olmaktadır (34,35). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) varlığının pnömotoraks oranını arttırdığı rapor edilmektedir (36,37). Bir çalışmada, KOAH ı olmayan olgularda %7 olan pnömotoraks oranı, KOAH lı hasta grubunda %46 olarak bulunmuştur (36). İleri yaş, küçük çaplı lezyonlar, derin lezyonlar, iğne çapının büyüklüğü ve fazla plevra geçiş sayısı, artmış pnömotoraks oranına eşlik etmektedir (1,38). Transtorasik iğne aspirasyonuna bağlı pnömotoraksların büyük çoğunluğu ilk 1 saat içinde saptanır. İlk 4 saatten sonra pnömotoraks gelişme oranı çok düşüktür (38,39). Hemoptizi ve hemoraji transtorasik iğne aspirasyonunun diğer komplikasyonlarıdır. Özellikle çapı büyük iğneler kullanıldığında, bu komplikasyonların oranı artmaktadır (1,2). Minör hemoptizi oranı çoğu seride %10 un altında olarak bildirilmektedir (1,40). Hava embolisi nadir olarak gelişmektedir (2). Transtorasik iğne aspirasyonuna bağlı vazal senkop gelişen olgular rapor edilmektedir (41). İğne boyunca tümör hücrelerinin yayılması diğer bir komplikasyondur (13,42). Sonuç olarak, transtorasik iğne aspirasyonu etkin ve güvenilir bir tanı yöntemidir. İşlem öncesi hastaların doğru olarak değerlendirilmesi, işlemin uygun teknik ile yapılması ve hastaların işlem sonrası iyi takibi bu yöntemin etkinliğini ve güvenirliliğini arttıracaktır. Tablo 3. Transtorasik iğne aspirasyonunun malign lezyonlardaki tanı değeri. Kaynak Olgu sayısı Rehberlik İğne (gauge) Sensitivite Spesifite Etkinlik Stanley (30) 458 F/BT 22-23 %96.6 %96.6 %98.7 Layfield (19) 112 F/BT 22 %90 %92 - Starolesky (31) 182 BT 25 90.8 95.1 91.8 Li (11)* 97 BT 22 72/94 100/100 74/96 vansonnenberg (15) 150 BT 22-23 - - 82.7 Larscheid (28) 130 BT 22 74 100 76 Bayramgürler (32) 52 BT 22 93.3 100 - Solak (33) 102 BT/F/USG 18-22 89.6 100 91 F: Fluroskopi, BT: Bilgisayarlı tomografi, USG: Ultrasonografi. * Lezyon çapı 1.5 cm den küçük/büyük lezyonlar için. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 295-300 298
Yılmaz A, Akkaya E, Baran R. KAYNAKLAR 1. Salazar A, Westcott JL. The role of transthoracic needle biopsy for the diagnosis and staging of lung cancer. In: Matthay RA (ed). Clinics in Chest Medicine. 1993; 14: 99-110. 2. Weisbrod GL. Transthoracic percutaneous lung biopsy. Radiol Clin North Am 1990; 28: 647-55. 3. Dutra FR, Geraci CL. Needle biopsy of the lung. JAMA 1954; 155: 21-4. 4. Ghaye B, Dondelinger RF. Imaging guided thoracic interventions. Eur Respir J 2001; 17: 507-28. 5. Zavala DC, Schoell JE. Ultrathin needle aspiration of the lung in infectious and malignant disease. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 125-31. 6. Wang KP, Kelly SJ, Britt JE. Percutaneous needle aspiration biopsy of chest lesions. Chest 1988; 93: 993-7. 7. Baughman RP, Golden JA, Keith FM. Bronchoscopy, lung biopsy, and other diagnostic procedures. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 725-80. 8. Berquist TH, Bailey PB, Cortese DA, et al. Transthoracic needle biopsy: Accuracy and complications in relation to location and type of lesion. Mayo Clin Proc 1980; 55: 475-81. 9. Conces DJ, Clark SA, Tarver RD, et al. Transthoracic aspiration needle biopsy: Value in the diagnosis of pulmonary infections. AJR 1989; 152: 31-4. 10. Weisbrod GL, Lyons DJ, Tao LC, et al. Percutaneous fineneedle aspiration biopsy of mediastinal lesions. AJR 1984; 143: 525-9. 11. Li H, Boiselle PM, Shepard JO, et al. Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: Comparison of small and large pulmonary nodules. AJR 1996; 167: 105-9. 12. Klein JS, Salomon G, Stewart EA. Transthoracic needle biopsy with a coaxially placed 20-gauge automated cutting needle: Results in 122 cases. Radiology 1996; 198: 715-20. 13. Fraser RS, Müller NL, Colman N, et al. Fraser and Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, Vol. 1. 1999: 339-66. 14. Taft PD, Szyfelbein WM, Greene R. A study of variability in cytologic diagnoses based on pulmonary aspiration specimens. Am J Clin Pathol 1980; 73: 36-40. 15. vansonnenberg E, Casola G, Ho M, et al. Difficult thoracic lesions: CT-guided biopsy experience in 150 cases. Radiology 1988; 167: 457-61. 16. Sagar P, Gulati M, Gupta SK, et al. Ultrasound-guided transthoracic co-axial biopsy of thoracic mass lesions. Acta Radiologica 2000; 41: 529-32. 17. Moore E. Technical aspects of needle aspiration lung biopsy: A personal perspective. Radiology 1998; 208: 303-18. 18. Zarbo RJ, Fenoglio-Preiser CM. Interinstitutional database for comparison of performance in lung fine-needle aspiration cytology. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 463. 19. Layfield LJ, Coogan A, Johnston WW, et al. Transthoracic fine needle aspiration biopsy: Sensitivity in relation to guidance technique and lesion size and location. Acta Cytol 1996; 40: 687-90. 20. Tsukada H, Satou T, Iwashima A, et al. Diagnostic accuracy of CT-guided automated needle biopsy of lung nodules. AJR 2000; 175: 239-43. 21. Santambrogio L, Nosotti M, Bellaviti N, et al. CT-guided fine needle aspiration cytology of solitary pulmonary nodules: A prospective, randomized study of immediate cytologic evaluation. Chest 1997; 112: 423-5. 22. Conces DJ, Schwenk GR, Doering PR, et al. Thoracic needle biopsy: Improved results utilizing a team approach. Chest 1987; 91: 813-6. 23. Andriole JG, Haaga JR, Adams RB, et al. Biopsy needle characteristics assessed in the laboratory. Radiology 1983; 148: 659-62. 24. Yılmaz A, Üskül TB, Bayramgürler B, et al. Cell type accuracy of transthoracic fine needle aspiration material in primary lung cancer. Respirology 2001; 6: 91-4. 25. Greene R, Szyfelbein WM, Isler RJ, et al. Supplementary tissue-core histology from fine-needle transthoracic aspiration biopsy. AJR 1985; 144: 787-92. 26. Khouri NF, Stitik FP, Erozan YS, et al. Transthoracic needle aspiration biopsy of benign and malignant lung lesions. AJR 1985; 144: 281-8. 27. Perlmutt LM, Johnston WW, Dunnick NP. Percutaneous transthoracic needle aspiration: A review. AJR 1989; 152: 451-5. 28. Larscheid RC, Thorpe PE, Scott WJ. Percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy: A comprehensive review of its current role in the diagnosis and treatment of lung tumors. Chest 1998; 114: 704-9. 29. Welch TJ, Sheedy PF, Johnson CD, et al. CT-guided biopsy: Prospective analysis of 1000 procedures. Radiology 1989; 171: 493-6. 30. Stanley JH, Fish GD, Andriole JG, et al. Lung lesions: Cytologic diagnosis by fine-needle biopsy. Radiology 1987; 162: 389-91. 31. Starolesky AN, Schwarz Y, Man A, et al. Additional information from percutaneous cutting needle biopsy follwing fine-needle aspiration in the diagnosis of chest lesions. Chest 1998; 113: 1522-5. 32. Bayramgürler B, Yılmaz A, Arslan S ve ark. Bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılan transtorasik ince iğne aspirasyonu sonuçlarımız. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 165-8. 33. Solak H, Öztaş S, Ağanoğlu S, et al. Diagnostic value of transthoracic fine needle aspiration biopsy in thoracic lesions. Turkish Respir J 2001; 2: 11-6. 299 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 295-300
34. Yımaz A, Bayramgürler B, Yazıcıoğlu Ö, et al. Latrogenic pneumothorax: Etiology and morbidity. Eur Respir J 2001; 18: 387. 35. Fink J, Gamsu G, Harter LP. CT guided aspiration biopsy of the thorax. J Comput Assist Tomogr 1982; 6: 958-62. 36. Fish GD, Stanley JH, Miller KS, et al. Postbiopsy pneumothorax: Estimating the risk by chest radiography and pulmonary function tests. AJR 1988; 150: 71-4. 37. Kazerooni EA, Hartker FW, Whyte RI, et al. Transthoracic needle aspiration in patients with severe emphysema: A study of lung transplant candidates. Chest 1996; 109: 616-20. 38. Kazerooni EA, Lim FT, Mikhail A, et al. Risk of pneumothorax in CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of the lung. Radiology 1996; 198: 371-5. 39. Perlmutt LM, Braun SD, Newman GE, et al. Timing of chest film follow-up after transthoracic needle aspiration. AJR 1986; 146: 1049-50. 40. Herman PG, Hessel SJ. The diagnostic accuracy and complications of closed lung biopsies. Radiology 1977; 125: 11-4. 41. Goralnik CH, O Connell DM, El Yousef SJ, et al. CT-guided cutting-needle biopsies of selected chest lesions. AJR 1988; 151: 903-7. 42. Sawabata N, Ohta M, Maeda H. Fine-needle aspiration cytologic technique for lung cancer has a high potential of malignant cell spread through the tract. Chest 2000; 118: 936-9. Yazışma Adresi: Dr. Adnan YILMAZ Zümrütevler Atatürk Caddesi Abant Apartmanı No: 30 81530, Maltepe, İSTANBUL e-mail: elifim@rt.net.tr Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 295-300 300