Yoğun Bakım Ayarlarında Puls Oksimetrinin Güvenilirliği ve Etkileyen Faktörler

Klinik Çalışma Yoğun Bakım Ayarlarında Puls Oksimetrinin Güvenilirliği ve Etkileyen Faktörler Ramazan ÇOŞKUN*, Muhammet GÜVEN*, Murat SUNGUR* * Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi, KAYSERİ Giriş: Puls oksimetriler, hipoksemi riski bulunan hastalarda devamlı oksijen satürasyonu ( ) takibi için en değerli noninvaziv metot olarak görülmektedir. Hipokseminin değerlendirilmesinde puls oksimetrinin güvenirliliği tartışmalıdır. Amaç: Yoğun bakım hastalarında puls oksimetrinin SpO 2 güvenirliliğini ve etkileyen faktörleri değerlendirmek. Çalışma Şekli: Bir üniversite eğitim hastanesinde prospektif gözlemsel çalışma. Hastalar ve Yöntem: Devamlı puls oksimetri ile monitörize edilen, kan gazı ölçümleri ve arteryel basınç monitörizasyonu için bir arteryel hattı olan yoğun bakım ünitesine kabul edilmiş 150 hasta çalışmaya alındı. SpO 2 değeri, kan gazları, kan basıncı, vazoaktif ilaç ihtiyacı ve hemoglobin konsantrasyonları kaydedildi. Bulgular: Hastalardan 1000 veri toplandı. SpO 2 ve arasındaki temel bias %2.3 idi ve biasın hassasiyeti %3.7 idi. Alt grup analizleri oksimetrinin tipi, kan basıncı, hemoglobin konsantrasyonu, kan ph ı ve dopamin gereksiniminin SpO 2 değerlerini etkileyebileceğini gösterdi. Hipoksemik eşik için cut-off değerini tespit etmek için ROC eğrileri kullanıldı. < %90 olduğunda, SpO 2 nun sensitivitesini %60.4 [güven aralığı (GA) %95; 50.2-70.0] ve spesifitesini %95 (GA %95; 93.4-96.3) olarak bulduk. Şiddetli hipoksemi tespit edildiğinde ise (PO 2 < 60 mmhg), SpO 2 nun sensitivitesini %79.7 (GA %95; 69.2-88.0) ve spesifitesini %95.3 (GA %95; 93.8-96.6) ve nun sensitivitesini %86.1 (GA %95; 76.4-92.8) ve spesifitesini %96.4 (GA %95; 95.0-97.5) olarak bulduk. SpO 2 (0.916, GA %95: 0.897-0.933) ve (0.975, GA %95: 0.963-0.984) eğrilerinin altında kalan alan önemli derecede farklıydı. Sonuçlar: SpO 2 değerlerinde bazı biaslar olabilir. Biasın dağılımı geniştir. Böylece, hipokseminin yanlış veya fazladan tanısının konması mümkündür. Puls oksimetrinin hipotansiyon, vazoaktif ilaç kullanımı, anemi, asit-baz bozuklukları ve oksimetre tipi gibi belirli durumlarda kullanımı önemli derecede kısıtlanmaktadır. Normal durumlar altında, puls oksimetri daha güvenilir olabilir. Fakat bu sonuçların parametreleri bozuk olan hastalar için tekrar değerlendirilmesi gerekir. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastalar puls oksimetrenin kullanımı için dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Anahtar Kelimeler: Puls oksimetri, Oksijen satürasyonu, Monitörizasyon, Yoğun bakım, Oksihemoglobin. Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Ramazan COŞKUN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Ünitesi, 38039, KAYSERİ e-mail: ramcos@erciyes.edu.tr Makalenin Geliş Tarihi: 16.04.2007 Makalenin Kabul Tarihi: 24.04.2007 60

Reliability of Pulse Oximetry in Intensive Care Settings and Affecting Factors Introduction: Pulse oximeters are probably the most valuable noninvasive method to continuously monitor oxygen saturation ( ) in patients at risk for hypoxemia. Reliability of pulse oximetry in the determination of hypoxemia is controversial. Aim: To determine the reliability and factors influencing reliability of pulse oximetry (SpO 2 ) in intensive care patients. Study Design: Prospective observational study in a university teaching hospital. Patients and Methods: One hundred fifteen patients admitted to the intensive care unit (ICU) who had an arterial line for the measurement of blood gases and arterial pressure monitorization, and who were being monitored by a continuous pulse oximetry were included in the study. SpO 2 readings, blood gases, blood pressures, need for vasoactive drugs and hemoglobin concentrations were recorded. Results: One thousand data points were collected from patients. The mean bias between SpO 2 and was 2.3% and precision of bias was 3.7%. Subgroup analyses showed that the type of oximeter, blood pressure, hemoglobin concentration, blood ph, and the requirements for dopamine may influence SpO 2 readings. The ROC curves were performed to detect cutoff value for hypoxemic thresholds. To detect a < 90%, we found that SpO 2 of 90% had sensitivity of 60.4% (CI 95%; 50.2-70.0) and specifity of 95% (CI 95%; 93.4-96.3). To detect severe hypoxemia (PO 2 < 60 mmhg), we found that SpO 2 of 90% had sensitivity of 79.7% (CI 95%; 69.2-88.0) and specifity of 95.3% (CI 95%; 93.8-96.6), and of 90% had sensitivity of 86.1% (CI 95%; 76.4-92.8) and specifity of 96.4% (CI 95%; 95.0-97.5). Area under curves of SpO 2 (0.916, CI 95%: 0.897-0.933) and (0.975, CI 95%: 0.963-0.984) were significantly different. Conclusion: SpO 2 readings may have some biases. The range of bias is wide. Thus, false or over diagnosis of hypoxemia is possible. Pulse oximetry has some important limitations in certain conditions such as hypotension, vasoactive drug use anemia, acid-base disorders and type of oximeter. Under normal conditions, SpO 2 may be more reliable. But, the results must be reevaluated in patients who have impaired parameters. The patients who hospitalized in ICU must be evaluated carefully for the uses of pulse oximetry. Key Words: Pulse oximetry, Oxygen saturation, Monitoring, Intensive care, Oxyhemoglobin. Puls oksimetri, solunum monitörizasyonunda en önemli gelişmelerden biridir. Son zamanlarda periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) yoğun bakım üniteleri (YBÜ) nde standart monitörizasyon aletlerinden biri olmuştur. Fonksiyonunun temelinde arteryel kan pulsasyonunun spektrofotometrik özellikleri ve oksihemoglobin ve deoksihemoglobin tarafından ışığın iki dalga boyunun farklı absorpsiyonu vardır [1-3]. Puls oksimetriler, hipoksemi riski bulunan hastalarda devamlı oksijen satürasyonu ( ) takibi için en değerli noninvaziv metot olarak görülmektedir. Genellikle hipoksemiyi tespit etmek, kan gazı analiz sıklığını azaltmak ve hastaya verilen oksijen miktarını titre etmek için kullanılır. Hipokseminin değerlendirilmesinde puls oksimetrinin güvenirliliği tartışmalıdır. Bazı araştırmacıların SpO 2 yi etkili ve kullanılabilir bulmalarına rağmen diğer araştırmacılar güvenilmez bir metot olduğunu bulmuşlardır. Puls oksimetrinin anemi, boyalar, oje, ortam ışığı, hareket artefaktı, deri pigmentasyonu, düşük perfüzyon durumları, prob dizaynı ve oksimetri tipleri, vazoaktif ilaçlar ve arteryel asit-baz durumu gibi kullanımını kısıtlayan bazı durumlar olabilir [1-6]. İç hastalıkları yoğun bakım ünitesi (İY- BÜ) ndeki hastalarda SpO 2 nun etkinliğini değerlendirmek amacıyla bu çalışma planlandı. SpO 2 nun doğruluğu üzerine, kan basıncının, asit-baz dengesinin, hemoglobin (Hb) konsantrasyonunun, monitör sistem tiplerinin ve vazoaktif ilaç gereksiniminin etkileri değerlendirildi. HASTALAR ve YÖNTEM Bu prospektif gözlemsel çalışma, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İYBÜ de yapıldı. Bu ünite, yoğun bakım tedavisi ihtiyacı olan hastalar için multidisipliner hizmet vermektedir. Hastaların klinik durumlarının endikasyonu yoksa özellikle çalışma için arteryel kan örneği alınmadı. 61

Hastalar Bir-dört aylık dönem içinde yoğun bakım ünitemizde tedavi edilmekte olan arteryel tansiyon monitörizasyonu için arteryel hattı bulunan ve devamlı puls oksimetri ile monitörize edilen tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Önemli derecede sarılığı veya periferal arteryel hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların tamamının oksijen veya mekanik ventilasyonu içeren agresif bir tedavi almasından dolayı, çalışmadaki hipoksemik hastaların seviyesi 80 mmhg (10.6 kpa) veya üzeriydi. Verilerin Toplanması Arteryel kan gazı (AKG) için örnekler arteryel hattan alındı ve iki dakika içinde analiz edildi. AKG, bir hemotoksimetre (Chiron Rapidlab 865, Chiron Diagnostics Corp. East Walpole, USA) kullanılarak ölçüldü ve, PO 2, CO 2, ph ve HCO 3 düzeyleri kaydedildi. Pletismografik dalga formu veya ışığın bar sinyal hareketinin stabil olması beklendikten sonra, puls oksimetri değeri, kan basınçları, dopamin gereksinimi ve Hb konsantrasyonları kan gazı örneklemesiyle kendiliğinden elde edildi. YBÜ de dört farklı puls oksimetri kullanıldı (Novametrix CO2SMO Plus, Novametrix Inc. Wallingford, USA; Nihon Kohden Life Scope 9, Nihon Kohden Corp. Tokyo, Japan; Hewlett-Packard Viridia 24C SpO 2 /Pleth, Hewlet-Packard GmbH Boeblingen, Germany; Siemens SC9000, Siemens Electronic Group, Denver, USA). İstatistiksel Analizler ile SpO 2 arasındaki uyumun derecesini değerlendirmek için Bland-Altman çizimi kullanıldı [7]. Bias, puls oksimetri kullanılarak yapılan ölçümlerdeki hatayı gösteren, iki metot arasındaki temel fark olarak tanımlandı. Bu farkların standart sapması (SD) doğruluktur ve bias ± 1.96 SD uyum sınırlarıdır. ANCOVA testi alt gruplarda biasları karşılaştırmada kullanıldı. ve SpO 2 arasındaki doğrusallık Passing-Bablok yöntemiyle değerlendirildi. ROC analizi, hipoksemi ( < %90) ve şiddetli hipoksemiyi [PO 2 < 60 mmhg (8 kpa)] tespit etmek amacıyla cut-off değerini belirlemek için kullanıldı. Değerler ortalama ± SD olarak sunuldu. p< 0.05 olduğunda farklar istatistiksel olarak önemli kabul edildi. İstatistiksel analizler Method Validator (France), Graphpad (USA) Statistical Software (Demo version) ve Microsoft Excel kullanılarak yapıldı. BULGULAR Yüz on beş hastadan toplam 1000 veri elde edildi. SpO 2 değeri %93.0 ± 3.2 ve değeri %95.1 ± 3.6 idi. Puls oksimetrinin satürasyon okumalarının 2.3 ± 3.7 lik bir bias ve hassasiyeti vardı (uyum sınırları: -5.1 ile +9.6 arası ) (Şekil 1). Bu fark önemli değildi. Alt grup analizlerinde, oksimetri tipleri, ph, Hb, dopamin ve ortalama arteryel basınç bu bias için bağımsız risk faktörü olarak bulundu (Tablo 1). SpO 2 ve arasındaki uyum düşük ph, yüksek Hb seviyeleri ve yüksek kan basıncı olduğunda yüksek olurken, yüksek ph, düşük Hb ve düşük kan basıncı durumlarında aradaki bias yüksekti. Dopamin kullanımıyla iki metot arasındaki bias artmış olarak bulundu. Dört farklı oksimetre sistemi karşılaştırıldı ve Siemens den elde edilen sonuçların diğer sistemlerdeki sonuçlardan daha güvenilir olduğu bulundu. Düşük ph (< 7.45), yüksek Hb ( 10) ve yüksek ortalama arter basıncı (OAB) ( 80 mm Hg) olan hastalarda SpO 2 (93.8 ± 2.8; n= 130) ile Sa- O 2 (94.5 ± 2.8; n= 130) arasında önemli bir fark yoktu (%bias ± %doğruluk; 0.7 ± 2.5; p= 0.054) (Şekil 2). Bununla birlikte, yüksek ph ( 7.45), düşük Hb (< 10) ve düşük OAB (< 80 mmhg) olan hastalarda SpO 2 (97.2 ± 1.0; n= 104) ile (94.1 ± 2.8 n= 104) arasındaki uyum çok düşük idi (%bias ± %doğruluk; 3.3 ± 3.5; p< 0.0001). -SpO 2 (%) 15 10 5 0-5 -10 Bland-Altman Plot +1.96 SD 9.6 Bias 2.3-1.96 SD -5.1-15 75 80 85 90 95 100 105 ( + SpO 2 )/2 (%) Şekil 1. Puls oksimetre ve hematoksimetreden elde edilen oksijen satürasyonları için Bland ve Altman çizimi. 62

Tablo 1. Alt gruplarda düzeltilmiş biasların karşılaştırılması. Parametreler Alt gruplar n Bias (%) Doğruluk (%) p Oksimetri Hewlett-Packard 346 2.0 3.3 Novametrix 276 2.1 3.2 < 0.0001 Siemens 97 0.7 3.2 Nihon-Kohden 281 2.8 3.2 Dopamin kullanımı Hayır 563 2.0 3.9 Evet 437 2.2 3.0 < 0.0001 Hb (g) < 9 444 2.9 3.3 9 ve < 10 105 2.0 3.5 < 0.0001 10 451 1.4 3.3 OAB (mmhg) < 80 713 2.2 3.3 80 287 2.0 3.3 < 0.0001 ph < 7.35 355 0.9 3.4 7.35 ve < 7.45 400 2.2 3.4 < 0.0001 7.45 245 3.9 3.5 Hb: Hemoglobin, OAB: Ortalama arteryel basınç. A Bland-Altman Plot B Bland-Altman Plot -SpO 2 (%) 8 4 0-4 -8-12 +1.96 SD 5.5 Bias 0.7-1.96 SD -4.1 -SpO 2 (%) 12 10 8 6 4 2 0-2 -4-6 +1.96 SD 10.0 Bias 3.3-1.96 SD -3.5 84 86 88 90 92 94 96 98 100 102 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 ( + SpO 2 )/2 (%) ( + SpO 2 )/2 (%) Şekil 2. Kabul edilebilir parametreleri olan (A) ve kabul edilmeyen parametreleri olan (B) hastaların Bland ve Altman çizimleri. Kabul edilebilir parametreler ph (< 7.45), yüksek hemoglobin ( 10) ve yüksek ortalama arteryel basınç (OAB) ( 80) içerir ve kabul edilmeyen parametreler ph ( 7.45), düşük hemoglobin (< 10) ve düşük OAB (< 80). Passing ve Bablok testi ve SpO 2 arasındaki doğrusal regresyonda doğrusallıktan önemli derecede sapma olduğunu gösterdi (Şekil 3). Karakteristik Eğrilerin Değerlendirilmesi ROC eğrileri, hipoksemik eşik için cut-off değerini tespit etmek için uygulandı. < %90 olduğunda, SpO 2 nun sensitivitesini %60.4 [güven aralığı (GA) %95; 50.2-70.0] ve spesifitesini %95 (GA %95; 93.4-96.3) olarak bulundu. Şiddetli hipoksemi tespit edildiğinde ise (PO 2 < 60 mmhg), SpO 2 nun sensitivitesini %79.7 (GA %95; 69.2-88.0) ve spesifitesini %95.3 (GA %95; 93.8-96.6) ve nun sensitivitesini %86.1 (GA %95; 76.4-92.8) ve spesifi- 63

SpO 2 100 95 90 85 80 75 70 70 75 80 85 90 95 100 Passing-Bablok Regression Şekil 3. Passing-Bablok regresyon analizi kullanılarak SpO 2 ve den elde edilen sonuçların karşılaştırılması. Regresyon eşitliği: y= -9.7027 + 1.0811x; %95 GA eğim için, 1.00 ile 1.8; %95 GA engellemek için, -18.77 ile -2.00. Lineer de önemli derecede sapma mevcut (p< 0.01). tesini %96.4 (GA %95; 95.0-97.5) olarak tespit edildi. SpO 2 (0.916, GA %95: 0.897-0.933) ve (0.975, GA %95: 0.963-0.984) eğrilerinin altında kalan alan önemli derecede farklıydı. TARTIŞMA Puls oksimetri, YBÜ lerde hipokseminin tespiti, FiO 2 titrasyonu ve kan gazı analizlerinin azaltılması için yoğun olarak kullanılmaktadır. Puls oksimetriler nabız sayısını ölçer ve pulsatil vasküler doku yatağından ışığın iki dalga boyunun iletilmesini ölçerek yüzde olarak Hb oksijen satürasyonunu (SpO 2 ) tahmin eder [3,6-8]. Oksimetrelerin doğruluğu ve güvenirliliği tartışmalıdır. Puls oksimetri ile ölçülen oksijen satürasyonu (SpO 2 ) laboratuvar ko-oksimetresiyle ölçülen ile aynı değildir. Puls oksimetriler, Hb nin "fonksiyonel" satürasyonunu ölçer. Laboratuvar ko-oksimetrileri ise, Hb nin diğer tiplerini ayırt eden multipl dalga boylarını kullanır ve böylece doğru fraksiyonel satürasyonu veya azalmış ve oksijenize Hb, methemoglobin ve karboksihemoglobinin bir yüzdesindeki oksijenize Hb miktarını ölçer [2,6,9,10]. Bu bazı hastalarda ki SpO 2 aşırı değerlerini açıklayabilir. Oksimetrilerin şaşırtıcı sonuçlara yol açabilen birçok sınırlamaları vardır. Bununla birlikte, yoğun bakım hastalarında SpO 2 nun doğruluğu üzerine uygun bulan birçok geniş ölçekli çalışma vardır. Bu sebeple, İYBÜ hastalarında SpO 2 nun doğruluğunu değerlendirmek için prospektif gözlemsel bir çalışma tasarladık. Bazı otörler, puls oksimetrilerin yoğun bakım hastalarını değerlendirmek için güvenilir olduğunu göstermişlerdir fakat diğer otörler tarafından her zaman güvenilir bulunmamıştır. Bias çalışmalar arasında farklıdır. Bizim sonuçlarımız puls oksimetrinin oksihemoglobin satürasyon ölçümlerinde bazı biasları (%2.3) ve hassasiyeti (%3.7) olduğunu ve gerçek hipoksemisi olan hastaların değerlendirilmesinde bazı yanlışlıklara (biasın değişiklik oranı -13 - +9.5) yol açabileceğini göstermiştir. Van de Louw ve arkadaşları YBÜ biası %-0.02 ve hassasiyeti %2.1 olarak göstermişlerdir [4]. Perkins ve arkadaşları ise biası -2.29 ve kabul edilebilirlilik sınırını +4.97 olarak bulmuşlardır [10]. Bu farklı sonuçların temel sebebi, hasta popülasyonunun ve oksimetrilerin özellikleri olabilir. Puls oksimetrinin sonuçlarını değerlendirmek için, oksijen Hb dissosiasyon eğrisinin şeklini aklımızda tutmamız gerekir. Standart dissosiasyon eğrisi sigmoid şekildedir ve Hb nin %90 lık eğrinin ilk dik bölümünde PaO 2 = 60 mmhg olmasını sağlamak için genellikle yeterlidir. Bu bölümde, PaO 2 ile oldukça iyi koreledir. Fakat satürasyon %95 den yüksek olduğunda, nundaki ufak değişiklikler (%1-%2), PaO 2 da önemli azalmalara yol açabilir. Düz bölümde ise, puls oksimetri ile tespit edilmeden önce kanın oksijen içeriği azalabilir [11-13]. Yapılan bu çalışmada, satürasyonların büyük kısmı %90 nın üzerindeydi, bundan dolayı küçük bir bias Pa- O 2 da büyük bir değişikliğe ve yanlış değerlendirmelere sebep olabilir. Şiddetli hipoksemiler maskelenebilir (1-sensitivite= %20) veya yanlışlıkla hipoksemi (1-spesifite= %4.7) tanısı konabilir. Bu oranlar, şiddetli hipoksemide sırasıyla %39.6 ve %5 di. Bu yanlışlıkların sebebini bilmek yoğun bakım hastalarının tedavisini düzenlemede önemlidir. Puls oksimetrilerin tipi SpO 2 nun doğruluğunu etkileyebilir. Bazı otörler düşük satürasyonlarda puls oksimetriler arasında bias ve hassasiyette sağlam farklılıklar gösteren verileri elde etmişlerdir. En yaygın problem olarak satürasyonun eksik tahmin edilmesi ve zayıf hassasiyet belirtilmektedir [9,14,15]. Bizim bulgular farklı puls oksimetrilerin SpO 2 nun tah- 64

minini etkileyebileceğini göstermektedir. En iyi sonuçlar Siemens ile elde edildi. Diğer oksimetrilerin SpO 2 ölçümünde önemli biasları vardı. Passing ve Bablok testi ve SpO 2 arasındaki doğrusal regresyonda doğrusallıktan önemli derecede sapma olduğunu gösterdi (Şekil 3). Bu sonuçlar, oksimetriden kaynaklanan kalibrasyon problemi gibi oksimetrilerde sistematik okuma hatası olmadığını gösterir ve diğer faktörler biaslara katkıda bulunabilir. Hipotansiyon ve periferik vazokonstrüksiyon gibi düşük perfüzyon durumları periferal perfüzyonu bozabilir ve yanlış sonuçlara sebep olabilir. SpO 2 nun güvenirliliği üzerine hemodinamik faktörlerin etkileri kötü olarak değerlendirilmektedir [1,2]. Ibanez ve arkadaşları vazoaktif ilaçlarla tedavi edilen hastalarda %2.5 bias bulmuşlardır [16]. Secker ve Spiers düşük veya normal sistemik vasküler rezistansı bulunan septik şoklu hastalarda SpO 2 nun önemli derecede düşük değerlerini göstermişlerdir [17]. Çalışmamızda, kardiyak output u değerlendirmedik. Fakat puls oksimetrinin güvenirliliği üzerine kan basıncının etkilerini inceledik ve SpO 2 ve arasındaki farkın, düşük arteryel basınçlı durumlarda yüksek olduğunu bulduk. Ayrıca bias OAB artışıyla korele olarak azalmış olarak tespit edildi. Bu sonuçlar, düşük kan basınçlı ve şoktaki hastalarda SpO 2 nun güvenilmez olabileceğini gösterir. Benzer olarak, dopamin alan hastalarda puls oksimetrinin güvenirliliği daha azdı. Dopaminin puls oksimetri ölçümlerinde bir bağımsız faktör olduğunu da gösterdik. Bu biaslar, periferal vazokonstrüksiyon, düşük periferal perfüzyon ve sinyallerin bozulmasına bağlı olabilir. Hb konsantrasyonunda azalma, puls oksimetrinin biaslarını arttırabilir. Lee ve arkadaşları düşük hematokritli köpeklerde biasda bir kötüleşme olduğunu göstermişlerdir [18]. Severinghaus ve Koh da nun %75 den daha az olduğunda anemik durumlarda artmış hataları bildirmektedir [19]. Perkins ve arkadaşları anemik hastalarda biası +2.09 olarak bulmuşlardır [10]. Bununla birlikte, bazı otörler, puls oksimetrinin güvenirliliğinin anemiden etkilenmediğini bildirmektedir. Bizim çalışmamızda, anemi biasın önemli sebeplerinden biridir (Hb < 9 olan hastalarda %2.9). SpO 2 nun doğruluğu aneminin şiddetiyle yavaş yavaş azaldı. Bu yanlışlıkların temel sebebi çevre dokulardan sinyal ses oranının artması olabilir. Puls oksimetri, ışığın Hb tarafından absorpsiyonu üzerine bağımlı olmasından dolayı güvenilmez SpO 2 değerleri üretebilir [1,9,10,20]. Verilerimiz, alkoloz durumlarında biasın derecesinin ve SpO 2 arasında artığını göstermektedir. Bu durumun bir açıklaması Bohr etkisi (PaO 2 ve arasındaki ilişkinin etkilenmesiyle oksihemoglobin satürasyon eğrisindeki kaymalar olması) olabilir. Alkolozda Hb dissosiasyon eğrisi sola kayar. Böylece, Hb ile bağlı oksijen miktarı oldukça artmış hale gelir ve dokulara oksijen transportu artar (artmış ). Kan doku kapillerlerine ulaştığında, zıt etki meydana gelir. Kana dokulardan karbondioksit girişi azalır ve doku oksijenasyonunun sürdürülebilmesi için Hb den oksijen ayrılır. Bu süreçten sonra azalır (düşük veya SpO 2 ). Bu iki süreç arasındaki fark bias olarak tahmin edilebilir [10,13,21-23]. ph 7.4 olan hastalarımızda, ph< 7.4 olan hastalara göre daha yüksek seviyelerinin olması bu teoriyi desteklemektedir (sırasıyla; %96.3 ± 2.6 ve %94.2 ± 3.9, p< 0.001). Bir başka açıklama vasküler sistem üzerine asidozun etkilerini içerir. Asidoz hem in vivo hem de in vitro vazodilatasyonu indükler. Bu da yeterli doku PO 2 sürdürülmesi için periferal perfüzyonu arttırabilir. Böylece, periferal kapillerlerin sinyal kalitesi bozulabilir [12,24-26]. Değerleri normale yakın ve değerleri bozuk olan hastaları da karşılaştırdık. Sonuçlar uygun parametreleri olan hastaların minimal biası olduğunu ve uygun olmayan parametreleri olan hastaların ise önemli biasları olduğunu gösterdi. Sonuç olarak; bu çalışma puls oksimetri okumalarının bazı biasları olabileceğini gösterdi. Biasın dağılımı geniştir. Böylece, hipokseminin yanlış veya fazla tanısının konması mümkündür. Puls oksimetrinin hipotansiyon, vazoaktif ilaç kullanımı, anemi, asit-baz bozuklukları ve oksimetri tipi gibi belirli durumlarda kullanımı önemli derecede kısıtlanmaktadır. Normal durumlar altında, puls oksimetri daha güvenilir olabilir. Fakat bu sonuçların parametrileri bozuk olan hastalar için tekrar değerlendirilmesi gerekir. YBÜ de yatan hastalar puls oksimetrenin kullanımı için dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. 65

KAYNAKLAR 1. Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care 1999;3:11-7. 2. Villanueva R, Bell C, Kain ZN, et al. Effect of peripheral perfusion on accuracy of pulse oximetry in children. J Clin Anesth 1999;11:317-22. 3. Kamat V. Pulse oximetry. Indian J Anaesth 2002;46:261-8. 4. Van de Louw A, Cracco C, Cerf C, et al. Accuracy of pulse oximetry in the intensive care unit. Intensive Care Med 2001;27:1606-13. 5. American Association for Respiratory Care (AARC) clinical practice guideline. Pulse oximetry. Respir Care 1991;36:1406-9. 6. Casey G. Oxygen transport and the use of pulse oximetry. Nurs Stand 2001;15:46-53. 7. Bland MJ, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;1:307-10. 8. Hill E, Stoneham MD. Practical aplications of pulse oximetry. Update in Anaesthesia 2000;11: Article 4 [On-line]. Available: http://www.nda.ox.ac.uk/ wfsa/html/u11/u1104_01.htm; Accessed: April 4, 2004. 9. Salyer JW. Neonatal and pediatric pulse oximetry. Respir Care 2003;48:386-96. 10. Perkins GD, McAuley DF, Giles S, et al. Do changes in pulse oximeter oxygen saturation predict equivalent changes in arterial oxygen saturation? Crit Care 2003;7:67-71. 11. Sue DY, Lewis DA. Respiratory failure. In: Bongard FS, Sue DY (eds). Current Critical Care Diagnosis and Treatment. 2 nd ed. New York, NY: Lange&McGraw-Hill, 2002:268-341. 12. Nunn JF. Nunn s Applied Respiratory Physiology. 4 th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1993:247-305. 13. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology. 6 th ed. Tokyo: Igaku-Shoin/Saunders, 1981:504-15. 14. Bell C, Luther MA, Nicholson JJ, et al. Effect of probe design on accuracy and reliability of pulse oximetry in pediatric patients. J Clin Anesth 1999;11:323-7. 15. Severinghaus JW, Naifeh KH. Accuracy of response of six pulse oximeters to profound hypoxia. Anesthesiology 1987;67:551-8. 16. Ibanez J, Velasco J, Raurisch JM. The accuracy of the biox 3700 pulse oximeter in patients receiving vasoactive therapy. Intensive Care Med 1991;17:484-6. 17. Secker C, Spiers P. Accuracy of pulse oximetry in patients with low systemic vascular resistance. Anaesth 1997;52:127-30. 18. Lee S, Tremper KK, Barker SJ. Effects of anemia on pulse oximetry and continuous mixed venous hemoglobin saturation monitoring in dogs. Anesthesiology 1991;75:118-22. 19. Severinghaus JW, Koh SO. Effect of anemia on pulse oximeter accuracy at low saturation. J Clin Monit 1990;6:85-8. 20. Seguin P, Le Rouzo A, Tanguy M, et al. Evidence for need of bedside accuracy of pulse oximetry in an intensive care unit. Crit Care Med 2000;28:703-6. 21. Hay WW Jr, Brockway JM, Eyzaguirre M. Neonatal pulse oximetry: Accuracy and reliability. Pediatrics 1989;83:717-22. 22. Refsum H, Opdahl H, Leraand S. Effect of extreme metabolic acidosis on oxygen delivery capacity of the blood. An in vitro investigation of changes in the oxyhemoglobin dissociation curve in blood with ph values of approximately 6.30. Crit Care Med 1997;25:1497-501. 23. Hsia CCW. Respiratory function of hemoglobin. N Engl J Med 1998;338:239-47. 24. Jundi K, Barrington KJ, Henderson C, et al. The hemodynamic effects of prolonged respiratory alkalosis in anesthetized newborn piglets. Intensive Care Med 2000;26:449-56. 25. Loutzenhiser R, Matsumoto Y, Okawa W, et al. H (+)-induced vasodilation of rat aorta is mediated by alterations in intracellular calcium sequestration. Circ Res 1990;67:426-39. 26. Hattori K, Tsuchida S, Tsukahara H, et al. Augmentation of NO-mediated vasodilation in metabolic acidosis. Life Sciences 2002;71:1439-47. 66