BAZAL HÜCRELİ KARSİNOM TEDAVİSİNDE NÜKS ORANLARI Merve Alyamaç, Ali Dinç Bozat, Ferhan Güler, Doğanay Yıldız Danışman: Doç. Dr. Nilgün M. Ertaş ÖZET Bazal hücreli karsinom (BHK) derinin sık görülen, yavaş büyüyen ve çok nadir metastaz yapan bir tümörüdür. Etiyolojisinde kronik güneş ışığı maruziyeti önemli bir yer tutmaktadır. Farklı klinik özelliklerine göre nodüler ülseratif, yüzeyel, sklerozan ve pigmente olarak sınıflandırılır. BHK tedavisinde cerrahi eksizyon, kriyoterapi, küretaj gibi farklı seçenekler olup en sık kullanılan yöntem cerrahi eksizyondur. Değişik tedavi seçeneklerindeki nükslerin belirlenmesinin en ideal tedavi yönteminin saptanmasında yardımcı olacağı açıktır. Yeterli eksizyon sonrası nüks, literatürde %2-%5 olarak bulunmaktadır. Yetersiz eksizyon sonrası ise %10-%20 ye yükselmektedir. Tümörün yeri, boyutu, histopatolojik özellikleri, tedavinin yeterliliği, cerrahın tecrübesi nüks oranlarını etkilemektedir. Bu çalışmada son 10 yılda Başkent Üniversitesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği nde cerrahi eksizyon ile tedavi edilmiş olan BHK tanılı hastalardaki nüks oranlarının araştırılması amaçlandı. 117 hastanın dosyası klinik muayeneleri ve histopatolojik raporları ile incelendi. 11 farklı cerrah tarafından ameliyat edilmiş 80 hasta (40 erkek ve 40 kadın) seçildi. Hastaların yaşları 20-96 yıl (ort: 66) arasındaydı. Bu hastalardan çıkartılan toplam 93 lezyon lokalizasyon, yaş, cinsiyet, histopatolojik tip açısından değerlendirilerek, 5 yıllık takip neticesinde nüks görülme oranı incelendi. Toplamda 2 hastada nüks görüldüğü saptandı. Sonuçta literatürle uyumlu olarak, BHK hastalarında %2-5 olan yeterli bir cerrahi eksizyon sonrası nükslerin bizim kliniğimizde %2.15 oranıyla alt sınıra yakın olduğu gösterildi. GİRİŞ Bazal hücreli karsinom (BHK) cildin en sık görülen, yavaş büyüyen ve nadir metastaz yapan malign tümörüdür. (1) Epidermisin bazal tabakasından köken alır. Mukozal yüzeylerde görülmez.(2) Oluşumunda en önemli predispozan faktör solar hasardır. Sıklıkla açık deri rengi olan insanların güneşe en çok maruz kalan vücut bölgelerinde ortaya çıkar.(3) İlerlemiş lezyonlar ülserleşebilir, kanayabilir, nadir de olsa kemik ve sinüslere invaze olabilir. İmmun supresif hastalar yüksek risk grubundadır. BHK u olan kişilerde diğer deri tümörlerinin oluşma riski normal kişilere göre daha fazladır.(2) BHK un, noduler ülseratif, yüzeyel, sklerozan ve pigmente olmak üzere dört tipi mevcuttur. (3) Nodüler tip, yüzdeki en sık BHK türüdür. Cilt renginde, parlak nodül şeklindedir. Subepidermal genişlemiş damarlanma (telenjiektazi) gösterir. Ülserleşebilir ve kendiliğinden kanayabilir. Yüzeyel BHK, çoğunlukla gövdenin üst kısmında ortaya çıkar. Lezyon sayısı genelde birden fazladır. Pembe veya kırmızı düzensiz pullu plak şeklinde lezyonlardır. Yavaş büyür, ülserleşip kanayabilir. Sklerozan BHK, sıklıkla yüzün orta hattında, skar görünümlü, cilt renginde, parlak lezyonlar şeklinde ortaya çıkar. Nüksün en sık görüldüğü BHK tipidir. Kutanöz sinirlere infiltre olabilir. Pigmente bazal hücreli karsinom, kahverengi, mavi lezyonlar şeklindedir. Renginden dolayı melanoma ile karıştırılabilir. Nodüler veya yüzeyel BHK histopatolojisi gösterir.(3,4,5) BHK da tedavi yöntemleri BHK un tedavi şekilleri cerrahi eksizyon, Mohs mikrocerrahi tekniği, kriyoterapi, lazer ve fotodinamik tedavi, küretaj, radyoterapi, dermabrazyon ve kimyasal peeling ve interferon
alfadır. (6) En iyi tedavi şekli olan cerrahi eksizyonda lezyonun 5 mm cerrahi sınır ile çıkarılması son derece önemlidir.(8) BHK da nüks Bir çok tedavi şekline rağmen nüks yine de görülmektedir. Nüksün tanımı; cerrahi olarak tamamen çıkarılmış, 5 yıl içinde, aynı lokalizasyonda aynı histopatolojik özellikte tümörün tekrarlamasıdır.(10) Tedavi sonrası nüks oluşma nedenleri aşağıdaki gibidir; 1-Tümörün yeri ve boyutu: Yüzün orta hattında oluşan tümörlerde nüks oranları diğer bölgelere göre daha fazladır. 2-Tedavi yöntemi: Değişik tedavi yöntemlerinin değişik nüks oranları vardır. Bunlar arasında en az nüks oranı cerrahi eksizyonda görülmektedir. 3-Cerrahın tecrübesi: Cerrahın tecrübesi eksizyonun yetersiz yapılmasını ve bu nedenle nüks oranını artmasına yol açar. 4-Tümörün histopatolojik özellikleri: BHK un 4 ana tipinden Sklerozan tip BHK da nüks oranı en fazladır.(9,10,11,12) Hasta Takibi Tedavi sonrası hasta 5 yıl süreyle izlenir. İlk yılda hasta 1., 3., ve 6, aylarda kontrol edilir. Sonraki yıllarda ise yıllık kontroller yapılır.(11,13) Nüks Oranları BHK da farklı tedavi şekillerinde litaratüre göre görülen nüks oranları aşağıdaki gibidir;(14,15,16,17) Yeterli Eksizyon %2-5 Yetersiz Eksizyon %10-20 Mohs Mikrocerrahi Tekniği %1-3 Kriyoterapi %5 Lazer ve Fotodinamik Tedavi %10-30 Küretaj %10-20 Radyoterapi %2-5 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda amacımız Başkent Üniversitesi Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği nde cerrahi eksizyon ile tedavi edilen BHK hastalarında görülen nüks oranlarını araştırmaktır. Çalışma süresince 117 hasta taranmış, uygun 80 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. 80 hastanın 40 ı kadın 40 ı erkek olmakla beraber yaşları 20 ile 96 yıl arasında değişmektedir. Yaş ortalaması 66 dır. Lezyonlar 11 farklı cerrah tarafından çıkarılmıştır. BULGULAR 80 hastadan çıkartılan toplam 93 lezyonun; 73 ü baş-boyun bölgesinde, 11 i vücudun diğer alanlarındadır. 9 lezyonun lokalizasyonu saptanamamıştır. Grafik 1 de 93 lezyonun büyük kısmı olan %78 inin baş-boyun bölgesinde, %12 sinin vücudun diğer bölgelerinde olduğunu, %10 luk kısmının ise lokalizasyonunun belirlenemediğini görmekteyiz.
Grafik 2 de görüldüğü üzere baş-boyun bölgesinden çıkartılan lezyonların çok büyük kısmını %32 lik oranıyla burun alnından çıkartılmıştır. Bunu %27lik oranıyla skalpteki lezyonlar izlemekte ve bunu da diğer alanlar takip etmektedir. Grafik 3 vücudun diğer bölgelerinden çıkartılan lezyonların dağılımını göstermektedir. Lezyonların %46 sı gövdeden, %36 sı üst ekstremiteden %18 i ise alt ekstremiteden çıkarılmıştır.
Araştırmamız kapsamında taranan 80 hasta dosyasında toplamda 2 vakada nüks geliştiği saptandı. Bu vakalardan ilki 56 yaşında erkek hastada skalp lezyonuydu. Yapılan histopatolojik inceleme sonrası nodüler ülseratif tipte BHK tanısı konulan lezyona cerrahi eksizyon uygulanmıştı. Tedavi sonrası 6.ayda nüks gelişti ve hasta reeksizyon yapılarak tedavi edildi. Diğer vaka 70 yaşında erkek hastaydı. Hastanın kulağında bulunan lezyonun histopatolojik incelemesinde yüzeyel tip BHK tanısı konuldu. Eksizyon yapılan hastada yaklaşık 1.yılda nüks gelişti. Tekrarlayan nüksler neticesinde toplamda 5 reeksizyon yapıldı. En son wedge rezeksiyon ile parsiyel amputasyon yapılarak hasta tedavi edildi. Sonuçta taranan 93 lezyonda %2.15 oranında nüks geliştiği saptandı. TARTIŞMA BHK tedavisi sonrası tümörün yeri ve boyutu, histopatolojik özellikleri, uygulanan tedavi yöntemi, cerrahi tedavi uygulandı ise tedaviyi uygulayan cerrahın tecrübesi nüks oranlarını etkileyebilmektedir.(9,10) Araştırmamız sonucu tespit edilen %2.15 lik nüks oranı literatürde vurgulanan yeterli cerrahi eksizyon sonrası %2-%5 oranında nüks görüldüğü bilgisi ile tutarlılık göstermektedir.(6,11,12) Fakat, nüks görülen tümörler histopatolojik açıdan incelendiğinde literatürde sık nüks yaptığı bilgisi bulunan tip ile uyumsuz olduğu görülmüştür. Literatürde en sık nüks eden tümörün sklerozan tipte olduğu belirtilirken, çalışmamızda nüks görülen iki vakadan birinde nodüler ülseratif tip, diğerinde ise yüzeyel tipte BHK mevcuttu.(14,15) Sonuçta Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi kliniğinde BHK tanılı hastalara uygulanan cerrahi eksizyon sonrası nükslerin literatürdeki oranın alt sınırına yakın olduğu gösterildi. Son olarak diyebiliriz ki, cerrahi rezeksiyon BHK tedavisinde en iyi seçenektir. KAYNAKLAR 1. Guidelines for the Management of Basal Cell Carcinoma (NR Telfer, GB Colver, PW Bowers). BJD, Vol. 159, No.1, July 2008 (p35) British Association of Dermatologists
2. Rieger KE, Linos E, Egbert BM, Swetter SM. Recurrence rates associated with incompletely excised low-risk non-melanoma skin cancer. J Cutan Pathol. 2009 Jul 14. 3. Staub G, Revol M, May P, Bayol JC, Verola O, Servant JM. Excision skin margin and recurrence rate of skin cancer: study of 844 cases. Ann Chir Plast Esthet. 2008 Oct; 53(5): 389-98. 4. Lawrence CM, Haniffam, Dahl MG. Formalin-fixed tissue Mohs surgery for BCC: 5- year follow-up date. Br J Dermatol. 2009; 160(3): 573-80. 5. Bath-Hextall FJ, Perkins W, Bong J, Williams HC. Interventions of BCC of the skin. Cochrane Database Syst Rev. 2007, (1). 6. Rodriguez-Vigil T, Vazguez-Lopez F, Perez-Oliva N. Recurrence rates of primary BCC in facial risk areas treated with curettage and electrodesiccation.. J Am Acad Dermatol. 2007; 56(1); 91-5. 7. Ceilley RI, Del Rosso JQ. Current modalities and new advances in the treatment of BCC. Int J Dermatol. 2006; 45(5): 489-98. 8. Mehrany K, Weenig RH, Pittelkow MR, Roenigk RK, Ohey CC. High recurrence rates of BCC after Mohs surgery in patients with chronic lymphcytic leukemia. Arch Dermatol. 2004; 140(8): 985-8. 9. Smeets NW, Kuijpers DI, Nelemans P, Ostertag JU, Verhaegh ME, Krekels GA, Neumann HA. Mohs micrographic surgery for treatment of BCC of the face-results of a retrospective study and review of the literature. Br J Dermatol. 2004; 151(1): 141-7. 10. Marmur ES, Schmults CD, Goldberg DJ. A review of laser and photodynamic therapy for the treatment of nonmelanoma skin cancer. Dermatol Surg. 2004; 30 (2 Pt 2): 264-71. 11. Zagrodnik B, Kempf W, Seifert B, Muller B, Burg G, Urosevic M, Dummer R. Superficial radiotherapy for patients with BCC: recurrence rates, histological subtypes, and expression of p53 and Bcl-2. Cancer, 2003; 98(12): 2708-14. 12. Bath FJ, Bong J, Perkins W, Williams HC. Interventions for bcc of the skin. Cochrane database Syst Rev. 2003; (2). 13. K.R. Sherry, LA Reid, AD Wilmshurst. A five year review of bcc excisions. J Plast Reconstr Aesthet Surg (2009), doi: 10.1016/j.bjps.2009.09.007. 14. Mosterd K, Krekels GA. Surgical excision versus Mohs micrographic surgery for primary and recurrent bcc of the face: a prospective randomized controlled trial with 5 years follow up. Lancet Oncol. 2008; 9(12): 1149-56. 15. Özyazgan İ, Kontaş O. Burn Scar Sarcoma. Burns 25 (1999) 455±458
16. Rasheed T, Orlando A, Gordon D. J., Basal cell carcinoma in aplasia cutis congenita, British Journal of Plastic Surgery (2000), 53, The British Association of Plastic Surgeons doi:10.1054/bjps.2000.3337 17. Kumar P, Orton C. I, et al. Incidence of incomplete excision in surgically treated basal cell carcinoma: a retrospective clinical audit, British Journal of Plastic Surgery (2000), 53, 563 566 The British Association of Plastic Surgeons doi:10.1054/bjps.2000.3394 18. Karim R. B, Hage J. J, et al., Pedicled scrotal island skin flap in the treatment of anal basal cell carcinoma, British Journal of Plastic Surgery (2001), 54 The British Association of Plastic Surgeons doi:10.1054/bjps.2000.3488 19. Uğurlu K., Turgut G., et al., Malignant fibrous histiocytoma developing in a burn scar, Burns 25 (1999) 764±767