Akciğer Kanserinde Minimal İnvaziv Cerrahi Teknikler

Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme Akciğer Kanserinde Minimal İnvaziv Cerrahi Teknikler Tuğba Coşgun, Çağatay Tezel, Cemal Asım Kutlu Giriş Dünyada bildirilen serilerde hastaların ancak %20-30 u tanı konulduğunda cerrahi girişime adaydır [1]. Akciğer kanserinin tedavisinde cerrahın rolü sadece cerrahi tedavinin planlanması değil, belki daha da önemlisi, bu tedavinin yapılması gereken hastaların belirlenmesidir. Son yıllarda artan teknolojik gelişmeler ve tanı yöntemleri ile birçok hastanın daha en başında cerrahiye aday olmadıkları belirlenebilmektedir. Ancak gelişmiş tanı yöntemleri önceki yıllara göre artan oranlarda daha çok hastanın tedavi planlamasında ileri yöntemlerin kullanılmasını gerektirmektedir. Bu yöntemler hastanın klinik yönlendirmesine katkı sağladıkları kadar, takip edecek diğer tedavilerin gecikmesine veya tamamen ertelenmesine yol açmayacak, hastanın rezervlerini en az etkileyecek şekilde planlanmalı ve uygulanmalıdır. Tüm gayretlere rağmen torakotomi sırasında cerrahi olarak yapılan evreleme sırasında bazı hastaların rezeksiyona aday olmadıkları saptanır ve bu oran günümüz pratiğinde %2,5 aşmamalıdır [2]. Akciğer kanserinde bazı durumlarda tanı ama en sıklıkla evreleme amacı ile kullanılan bu işlemlerin tümü minimal invaziv işlemler olarak adlandırılmaktadır. Aşağıda detaylı olarak anlatılan bu işlemler tümü hızlı, sonuca yönelik, güvenilir ve hastaya getirdiği minimal yük ile cerrahi kliniklerinde çok sıklıkla uygulanan yöntemlerdir. Hastalığın yaygınlığına göre bu işlemler bazen tek başına, bazı durumlarda da birden fazla yöntem kullanılarak yapılmaktadır. Sonuçta önemli olan hastalığın doğru evrelenmesi ve hastanın cerrahi tedaviye uygun olmadığının torakotomiden önce saptanmış olmasıdır. Dolayısıyla bu yöntemlerin tümünün akciğer kanseri tedavisi ile uğraşan göğüs cerrahlarının çok düşük mortalite ve morbidite ile uygulayabildiği işlemler olması gerekir. Bu yöntemlerin hangi durumlarda ve hangi sıra ile kullanılması gerektiği hemen hemen tüm cerrahi kliniklerinde, hatta aynı klinikte çalışan cerrahlar arasında da farklılık gösterir. Bu konuda farklılıkların gerekçesi çok geniş bir çalışma ve değerlendirme gerektirir ki, böyle bir tartışma bu bölümün sınırları dışındadır. Ancak vurgulanması gereken nokta hastalığın torakotomi sırasında hangi durumlarda cerrahi tedavi sınırlarını aşmış olduğu kabul ediliyorsa evrelenme yöntemlerinin de buna yönelik seçilmesi gerektiğidir [3]. Aşağıda tüm bu işlemler kısa olarak anlatılmaktadır. Son yıllarda endoskopik girişimlerde artan deneyimler bazı durumlarda cerrahi tedavinin de minimal invaziv olarak yapılmasına olanak sağlamaktadır. Erken evre tümörlerde yapılan VAT (video-assisted thoracoscopic) lobektomi ve segmentektomiden sonra elde edilen yaşam sürelerinin açık cerrahideki kadar iyi olduğu gösterilmiştir. Bu durum tüm dünyada ve yurdumuzda endoskopik girişim ile tedavi edilen hastaların oranını arttırmaktadır. Bronkoskopi ile akciğer ve bronşial ağacın değerlendirilmesi Bronkoskopi hava yollarının inspeksiyonu için faydalı bir yöntemdir. ilk olarak rijid enstrumanlarla yapılan bronkoskopi uygulanmıştır. İlk kez 1890 da Gustav Killian rijid bronkoskopiyi kullanmıştır [3]. Fiberoptik bronkoskopi 1970 lerin başında(1979da İkeda tarafından) kullanıma girmiş ve günümüzde pulmonolog ve torasik cerrahlar kadar anestesi, yoğun bakım ünitesi ve kulak burun boğaz branşları tarafından da sıklıkla kullanılmaktadır. Rijid Bronkoskopi Rijid Bronkoskopi havayollarındaki lezyonların, aspire edilen yabancı cisimlerin hem tanı hem tedavisinde kullanılabilmektedir. Bunun yanı sıra sekresyon temizlenmesi. Endobronşial lezyondan biyopsi alınması trakeada darlık durumunda dilatasyon yapılması için kullanılabilen bir yöntemdir [1]. Sıklıkla iç çapları 6, 7, 8 mm olup uzunluğu 40cm dir. Günümüzde teleskopik optik lensleri yerleştirerek daha iyi bir görüntü mümkün olmaktadır (Resim1). Kenarlardan gelen iki açıklıktan birine ışık kaynağı bağlanır. Diğerinden ise istendiğinde havalandırma sağlanabilir. Sıklıkla genel anestezi altında uygulanır. Hasta supin pozisyoa Resim 1. Rijit bronkoskop, optik ve aspiratör getirilir. Boyun hafifçe fleksiyona çene ise extensiyona getirilir. Bronkoskopun ucu ile epiglot kaldırılır. 90 derece döndürülerek vokal kordlardan geçilir. Glotisten karinaya kadar olan tüm mukoza ve submukoza değerlendirilebilir. Biyopsi alınabilir. 30 veya 90 derecelik optikler kullanılarak üst lob girişlerini, değerlendirmek de mümkün olur. Corresponding Author: Çağatay Tezel, Caferaga mah. Gül sok Budak apt. 1/6, Moda Kadiköy Istanbul, Turkey. GSM: 0090 505 2600050 E-mail: mdcagatay@hotmail.com DOI: 10.4328/JCAM.347 Received: 17.08.2010 Accepted:18.08.2010 Published Online: 18.08.2010 Journal of Clinical and Analytical Medicine 41

İşlem sırasında dişlerin korunmasına özen gösterilmeli, işlem sırasında bronkoskopun altındaki başparmak yardımı ile bronkoskop yukarı doğru itilmelidir. İşlem sırasında hipoventilasyon, kanama, larengeal hasar, trakeobronşial ağacın rüptürü gelişebilecek komplikasyonlardandır. Avantajları: Yabancı cisim çıkarılması Masif hemoptizi Trakeal obstruksiyon-dilatasyon Laser bronkoskopi Dezavantajları: Genel anestezi Biyopsi için alan sınırlılığı(üst lob) Fiberoptik Bronkoskopi Sıklıkla topikal anestezi ihtiyaç halinde intravenoz sedasyon ile yapılır. Endobronşial lezyon görülebilir. Biyopsi alınabilir. Sekresyonları olan hastalarda (bronşit, pnömoni kistik fibrozis) hava yolu temizliği yapılabilir. Hemoptizi durumunda odağın tespitinde kullanılabilir. Travma sonrası wheezing, hemoptizi, subkutan veya mediastinal amfizem varsa tanısal amaçlı uygulanmaktadır. Bu yöntemle transbronşial biyopsi, sitolojik fırçalama, iğne aspirasyon, bronkoalveolar lavaj ile tanıya ulaşılabilir. Dış çaplar 6.2-2.7 mm arasında değişir. En çok kullanılan 5.9 mm olup, aspirasyon kanalının çapı 3.2-1.2 mm arasında değişir. Fleksible distal uç 180 derece üste, 130 derece aşağı hareket edebilir. Endobronşial kitleye ulaşılabildiğinde alınan biyopsinin doğruluk oranı %90 dır. Hem inspeksiyon hem de patolojik değerlendirmeye olanak sağladığı için fiberoptik bronkoskopi günümüzde akciğer kanserli olgularda endikedir. Kontrendikasyonları: Mutlak kontrendikasyon : %100 O2 altında PaO2>60mmHg Ağır bronkospazm Stabil olmayan astım Kısmi kontrendikasyon: Aritmi, geçirilmiş miyokard infarktüsü, hipertansiyon, angina, kafa içi basıncı artışı, konvülzyon Kanama diatezi, trombositopeni, trombosit fonksiyon bozukluğu Ağır anemi, Portal hipertansiyon Üremi Skalen Biyopsi İlk olarak Wirchow mide kanserli olgularda bu bölgeden biyopsi yapmıştır. 1949 da Daniels ve ark. intratorasik patolojilerde skalen biyopsi yapmaya başlamışlardır [4]. Skalen lenf nodları skalen kaslar ve omohyoid kasların altında yağ yastıklarını içinde bulunurlar. Akciğer ve mediastenin lenfatikleri paratrakeal yolla inferior derin servikal lenf nodlarına gelir. Sağ taraf malign hastalıklarında aynı taraf trakeobronşial lenf nodları, paratrakeal lenf nodları ardından aynı taraf servikal lenf nodlarına drene olur. Sol taraſta ise üst lobda inferior trakeobronşial, subkarinal, anterior mediastinal lenf nodlarına gelip buradan sol taraf skalen lenf nodlarına gidebilir. Sol orta lob hem sol hem de subkarinal invazyonla sağ skalende invazyon yapabilir. Sol alt lob lob ise invazyonlarını sıklıkla subkarial yolla sağ tarafa yapar [5]. Teknik yine Daniels ve ark.tarafından tariflenmiştir. Boyun extansiyona getirilir. Baş karşı tarafa çevilir. Sternokleidomastoid kasının başından itibaren yaklaşık 4 cm lik klavikulaya paralel ve 2 cm kadar üstünde insizyon yapılır. Kas mediale doğru retrakte edilir. Altından çıkan omohyoid craniuma retrakte edilir. Skalen üçgen görülür. Bu üçgenin kenarlarını inferiorda subklavian ven, medialde juguler ven, superolateralde omohyoid kastan oluşur. Dip kısmında anterior skalen kas ve frenik sinir seyreder. Bu yapıların aşağısında yağ yastıkçığı diseke edilir. Tüm skalen lenf nodları bu yağ yastığı içindedir. Anterior skalen kas açığa çıkarılır, bu kasın medialinde ve internal juguler ven derinliğinde lenf nodları olabilir. Transvers servikal arter subklaviandan çıkar ve yağ yastıkçığının içine girer. Bu işlemle ilgili major bir kontrendikasyon bulunmamakla birlikte, kanama, şilöz fistül ve pnömotoraks işlemin komplikasyonları arasındadır. Torasentez Normalde plevral boşluk yaklaşık olarak 0.1-0.2 ml/kg miktarlarında düşük proteinli bir sıvı içerir. Plevral sıvı oluşumu ile geri emilmesindeki farklılıklar plevral sıvı birikimine neden olur. Akciğer filminde kostofrenik sinuste küntleşme kapanma yapan sıvı birikimi yaklaşık 175 mlt dir. Eğer diafram kontürü kapanıyorsa 500 cc sıvı anlamına gelir. Yan filmde sinus küntleşmesine yol açan sıvı yaklaşık olarak 75 mlt dir. Basit görüntüleme tekniklerinden bu konuda en duyarlısı lateral dekubit grafi olup, 5-10 mlt lik effüzyonları gösterebilmektedir. Genellikle 250 mlt ve üzeri olan sıvı, örnekleme ihtiyacı doğurur. Lateral grafi sıvının yerini teyit için faydalı olabilir. 1991 de McLoud ve Flower ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans ile sensivitenin ve tanı değerinin arttığını göstermişlerdir. Küçük efüzyonlar ultrason eşliğinde bulunabilir. Tomografi lokalize sıvının yeri konusunda bilgi veren ve en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir [6-8]. Tanısal torosentezin endikasyonu yeni oluşan plevral effüzyondur. Torasentez ile alınan mayi patoloji, biyokimya ve mikrobiyoloji tarafından tetkik edilebilir. Bu sayede malignite, şilotoraks, psödoşilotoraks, ampiyem, tüberkülöz plörezi, fungal enfeksiyonlar dahil diğer enfeksiyonlar, ürinotoraks ve hemotoraks tanıları alınabilir. Biyokimyasal tetkiklerle Light Kriterlerine (2001) göre eksuda transuda ayrımı yapılabilir [9]. Aşağıdaki 3 kriterden en azından biri varsa sıvı eksudadır. Hiç biri yoksa sıvı hemen her zaman transudadır. Plevral mayi protein/serum protein oranı > 0.5 Plevral mayi LDH/serum LDH oranı > 0.6 Plevral mayi LDH/normal serum LDH nın üst sınırının 2/3 den fazla olması. Transuda sıvı etyolojisi: konjestif kalp yetmezliği, perikardiyal hastalık, siroz, nefrotik sendrom, periton diyalizi, miksödem, sarkoidoz, ürinotoraks, bazen pulmoner emboli olup, Eksuda sıvı etyolojisinin nedenler ise sıklıkla neoplastik hastalıklar (metastaz, bronş kanseri, mezotelyoma) infeksiyonlar (bakteriyel, fungal, viral, parazit), pulomoner emboli, gastrointestinal hastalıklar,(özofagus perforasyonu, pankreatik hastalıklar, diafragma hernisi), kollajen doku hastalıkları (romatoid artrit, lupus eritematosus, Wegener Sendromu, Sjogren Sendromu) ve çeşitli cerrahi girişimlerdir. Torasentez hasta oturur pozisyonda iken uygulanır. Genel durumu buna müsade etmez ise hasta efüzyonun bulunduğu taraf altta olacak şekilde lateral dekubit pozisyona getirilir. Yatağın arkası olabildiğince kaldırılır. Gerekli ekipman; lokal anestezik ilaç, enjektör, steril gaz ve drenaj katateridir. Lokal anestezi cilt ve cilt altına uygulandıktan 42 Journal of Clinical and Analytical Medicine

sonra 18-20 gauge enjektör ile interkostal aralık geçilir. İnterkostal damar ve sinirlere hasar vermemek için alttaki kotun üst kenarından ilerlenir. Burada kotun periostuna 2-3 mlt anestezik ilaç verilir. Parietal plevraya anestezi uygulanır. Ardından intraplevral aralığa efüzyonun olduğu yere aspirasyon yapılır. Efüzyonu, semptom verecek kadar fazla olan hastalarda drenaj seti yardımıyla tüm sıvının tahliyesi yani terapatik torasentez mümkündür. Sıvı tahliyesi üçlü musluk ve enjektörle hızlandırılabilir. En sık karşılaşılan komplikasyon pnömotorakstır. Barter ve ark. 1993 yılında torasentez sonrası pnömotoraks oranını %11 olarak bildirmişlerdir. Hemoraji nadir olmakla birlikte gelişebilir. Gelişen hemoraji ise büyük oranda interkostal damarlardan daha az sıklıkla abdominal organlardan veya parankimden olur. Vazovagal uyarım sebebiyle bradikardi ve hipotansiyon gelişebilir. Sıvının ani boşaltımı söz konusu ise re-expansiyon ödemi gelişebilir. Nadir olarak tümör implantasyonu veya enfeksiyon işlemin komplikasyonlarıdır. McVay ve ark. ları ılımlı kanama diatezi durumlarında uygulanabileceğini ileri sürmüş olsalar da [10] ileri derecede kanama bozukluğu işlemin tek major kontrendikasyonudur. İşlem yapılacak yerdeki cilt veya cilt altı enfeksiyonu da kontrendikasyon oluşturabilmektedir. Plevra İğne Biyopsisi Sıklıkla malignite ve tüberküloz ön tanılarında kullanılmakta ise de torasentez ile tanı konulamayan ve torakoskopi için riskli hasta grubunda tercih edilen bir yöntemdir. Abrams veya Cope iğnesi ile yapılabilir. Abrams iğnesinin daha kolay ve kapalı bir tekniği vardır. Bu durum pnömotoraks ihtimalini azaltır. Abrams iğnesi üç bölümden oluşur. Ucu künt dış trokar, sivri iç trokar ve en içte stile yer alır [3,11]. Hasta dik oturur pozisyonda ve tercihen kolu başının üzerine konur halde yapılır. Bu pozisyonun amacı interkostal aralığı genişletmektir. Torasentezde yapıldığı dibi sterilizasyona dikkat edilip, anestezi uygulanır. İğne kapalı ve kilitli şekilde girilir. Parietal plevranın geçildiği hissedilince iç stile çıkarılır. İğnenin arkasına enjektör yerleştirilir. İç silindir saat yönünün tersine döndürülerek kilit açılır ve sıvı aspire edilir. Böylece plevral boşlukta olunduğu teyit edilir. İçine stile tekrar konur. Tek parça halinde ve kilidi açılarak hafif geri çekerken dış trokardaki çentiğe plevranın yakalandığı hissedilir. İç silindir yine saat yönünde çevrilir. Tutulan parçalar koparılmış olur. Biyopsi alındıktan sonra iğne geri çekilip kilit dışarıda açılır ve parça çıkarılır. Bu işlem 4-6 kez uygulanır. Transtorasik İnce İğne Aspirasyon ve Biyopsi Periferik nodüllere tanı koymada başarlıdır. Primer endikasyon akciğer kanseri nodül, ve mediastinal kitledir. Malign tümörlerde tanı koyma ihtimali daha fazladır. Malign lezyonlari için tanı değeri %84-94, arasında olup farklı serilerdeki sensitivitesi Lenf Nodu İstasyonları Anatomik Tanımlamaları No: 1(En üst mediastinal) Sol brakiosefalik venin üst kenarının, trakeanın orta hattını çaprazladığı noktadan geçen horizontal hattın üzerinde kalanlenf nodları No: 2(Üst paratrakeal) 1 nolu lenf nodlarının alt sınırının altında ve aort kavsinin üstkenarından geçen horizontal hattın üzerinde kalan lenfnodları No:3(Prevasküler/retrotrakeal) Tümör ile aynı taraf olduğu kabul edilen orta hat lenf nodlarıdır. Prevasküler ve retrotrakeal yerleşimine göre 3A(anterior) veya 3P (posterior) olarak adlandırılabilirler No: 4(Alt paratrakeal) Sağda: Trakea orta hattının sağında; aort kavsinin üstkenarından geçen hattın altında, üst lob bronşunun en üst kenarı hizasına kadar ana bronşu da kapsayan alanda yer alan ve mediastinal plevra içerisinde kalan lenf nodlarıdır. Solda: Trakea orta hattının solunda, aort kavsinin üstkenarından geçen hattın %98, spesifitesi %100, etkinliği %99 olarak raporlanmıştır. Trucut biyopsi ile daha büyük parça almak mümkün olduğu için tanı gücü daha yüksektir. Skopi ve tomografi altında alınması başarıyı arttırmaktadır. Apikal ve diaframa yakın ise yapılamayabilir. Hastanın büllöz akciğer yapısı varsa pnömotoraks ihtimalinin artacağı bilinmelidir. Komplikasonlar ve kontrendikasyonlar torasentez ve plevra biyopsilerinde anlatıldığı gibidir. Mediastinoskopi Mediastinal lenf nodu varlığı akciğer kanserli hastalarda kötü prognoz göstergesidir. Hastada bronkopulmoner lenf nodlarının (10-11-12-13-14 nolu lenf nodları) bulunması N1, aynı taraf mediastinal lenf nodlarının bulunması N2 (Tablo 1), karşı taraſta bulunması ise N3 dür. Ve hastalığın prognozunun ve tedavi şeklinin belirlenmesinde önemli rol oynar. 1954 yılında Harken ve ark. tarafından skalen yağ dokusunun lateral kısmından üst mediastendeki lenf nodlarına ulaşılabileceği önerilmiştir (4). Ancak Carlens (1959) ilk olarak standart mediastinoskopiyi tanımlamıştır (12). Endikasyonlar En sık endikasyon akciğer kanserinde tanı ve evrelemedir. Akciğer kanserli olgularda lenf nodu tutulumuna göre N2-N3 tanısı çoğu vakada ileri cerrahi tedaviden ve gereksiz torakotomiden kaçınılmasını sağlar. Mediastinoskopide yalancı negatiflik oranı %10 un altındadır. Funatsu ve arkadaşları sensivite oranının subkarinada %64 ile en düşük olduğunu raporlamışlardır. Yalancı negatiflik paratrakeal lenf nodlarında %1-2 iken subkarinada %6.1 dir [13]. Bu nedenle en ideali ulaşılabilen (2L,2R,4L,4R,7) tüm lenf nodlarının örneklenmesidir. Eğer görüntüleme yöntemleri ile aortikopulmoner pencerede lenf nodulu şüphesi varsa bu durumda genişletilmiş (extended) mediastinoskopi ihtiyacı doğar. Bu yöntemle 5 (subaortik) ve 6 (paraaortik) lenf nodlarından örnekleme mümkün olur. Uygulama Uygulama hasta supin pozisyonda iken genel anestezi altında yapılır. Boyunu ekstansiyona getirebilmek için omuzların altına havalı yastık konulur. Ancak aşırı ekstansiyon durumundan innominate arterin kompresyonu ihtimalinden dolayı kaçınmak gereklidir. Baş simit şeklinde bir yastıkla sabitlenir. Bacaklar hafif aşağı indirilir. Suprasternal çentiğin 1 cm üzerinden yaklaşık 3 cm lik insizyon yapılır. Bu insizyon sternokleidomastoid kasların iç yüzlerini aşmamalıdır. Bu insizyonla platisma kası aşılır. Sternotiroid ve sternohyoid kaslar orta hatta vertikal olarak prepare edilir. Ardından pretrakeal faysa açılır ve altında trakea halkaları görülür. Parmakla diseksiyon yapılır. Anteriorda innominate arter posteriorda trakea palpe edilir. Parmakla künt altında, üst lob bronşunun en üst kenarı hizasına kadar ana bronşu da kapsayan ligamentum arteriosumun solundaki alanda yer alan ve mediastinal plevra içerisinde yer alan lenf nodlarıdır. No: 5(Subaortik) Ligamentum arteriosumun ya da aortanın ya da sol pulmoner arterin lateralinde, sol pulmoner arterin ilk dalının proksimalinde ve mediastinal plevra içerisinde yer alan lenf nodlarıdır. No: 6(Paraaortik) Çıkan aortanın ve aort kavsinin ya da brakiosefalik arterin önünde ve yanında yer alan lenf nodlarıdır. Üst sınır aortkavsinin üst kenarı hizasındadır. No: 7 (Subkarinal) Karinanın alt seviyesinde yer alan lenf nodlarıdır. No: 8 (Paraözafagial) Özefagusa komşu lenf bezleridir, subkarinal nodlar hariç. No: 9 (Pulmoner ligament) Pulmoner ligamentin içerisindeki lenf nodlarıdır. Posterior duvarda ve inferior pulmoner venin alt bölümünde yer alır. Journal of Clinical and Analytical Medicine 43

diseksiyona trakeanın hafif sağında ve solunda devam edilir. Daha sonra parmak çekilip yerine mediastinoskop yerleştirilir. Mediastinoskop ilerletilirken koter-astiratör ile künt diseksiyon yapılmaya devam edilir (Resim 2). Buradan bakılınca pretrakeal, paratrakeal, subkarinal lenf nodları, azigoz veni, pulmoner arter, carina, proksimal bazende üst lob girişi görülebilir. Lenf nodları, renk, kıvam, ve yerleşimine göre saptanır. Mavi-gri renk tonu bazen lenf nodu olduğunu gösterir ancak venöz yapılarında olabileceği unutulmamalıdır. Pulsasyon görülmesi vaskülar yapıların ayrımında yol gösterici olur. Hala şüphe varsa ince bir enjektör ucu ile bakılabilir. Emin olunduktan sonra forceps ile biyopsiler alınır. Genellikle önemsiz kanamalar olur ve müdahaleye gerek olmadan durur, koterize etmek gerekebilir. Nadir durumlarda özellikle subkarinal alanda ve bronşial damarlanma fazla olduğundan klipsler kullanılabilir. Trakeanın sol tarafında özellikle koter kullanırken n.recurrens laringeus a dikkat etmek gerekir. Varyasyonlar Genişletilmiş (extended) mediastinoskopi: Sol akciğer tümörlerinde mediastinal lenf nodu tutulumun değerlendirilmesinde, standart servikal mediastinoskopinin yetersiz kaldığı subaortik ve paraaortik lenf nodlarının örneklenmesi için standart mediastinoskopi ile aynı insizyondan ve eş zamanlı olarak yapılabilmektedir. Kirschner 1971 yılında ilk kez genişletilmiş (ekstended) servikal mediastinoskopi terimini kullanmış ve 1984 de Ginsberg tarafından popüler hale getirilerek bugünkü şekliyle kullanımı tarif edilmiştir [14]. İnnominate arter ile sol karotid arter arasındaki fasya, innominate venin anteriorundan ilerlenerek parmakla, künt diseksiyon kullanılarak açılır. Bu alana mediastinoskop yerleştirilerek 5 ve 6 no lu lenf nodlarından biopsi alınır. Resim 2. Mediastinoskopi seti ve uygulaması Lopez ve arkadaşlarının tanımladığı şekilde ise, standart servikal mediastinoskopi insizyonundan girilir. Sternum posterior yüzü ve innominate ven ön yüzü arasında diseksiyon yapılır. Bu planla aorttan innominate arterin çıktığı yere kadar ulaşılabilir. Buradan mediastinoskop ilerletildiğinde aortikopulmoner pencereye gelinir ve biyopsiler alınabilir [15]. Anterior mediastinoskopi: Standart servikal mediastinoskopi ile ulaşılamayan anterior mediastinal ve aortopulmoner lenf nodlarını değerlendirmek için yapılabilir. Olak ve ark. tarafından sternumun lateral kenarından, ikinci interkostal aralıktan, kıkırdak rezeksiyonu yapılmaksızın uygulanır. Aortikopulmoner pencereye mediastinoskop yerleştirilerek buradaki lenf nodları örneklenir [16]. Subksifoidal mediastinoskopi: Anterior mediasteni retrosternal mesafeden, epigastrik bölgeden ilerlenerek değerlendirme yöntemidir. Ksifoid yanından 4 cm lik longitudinal kesi yapılır, işaret parmağı retrosternal mesafeye ilerletilir. Mediastinoskop yerleştirilerek manibrium sterni arkasında kalp ile sternum arası bölgeye ulaşılarak anterior mediastenin büyük bölümü değerlendirilebilir ve hatta timusun inferior lateral loblarına ulaşılıp biopsi alınabilir [17]. Mediastinopleuroscopy: Aynı seansta hem mediastenin hem de plevranın değerlendirilmesi gerekiyorsa bu yöntem Tablo 2. Mediastinoskopi işleminde oluşabilecek komplikasyonlar Mortalite: % 0.08 Komplikasyonlar: % 0.5 Majör Hemoraji Trakeobronşial laserasyon Pnömotoraks Özefagial perforasyon Rekürrent sinir paralizisi Frenik sinir paralizisi Torasik kanal yaralanması Serebrovasküler olay Mediastinit Tümör implantasyonu Venöz hava embolisi Yara enfeksiyonu Refleks bradikardi Mediastinal lenf nodu nekrozu kullanılabilmektedir. Sağ taraſta plevraya innominate arterin posteriorundan girilebilir. Sol taraſta ise sol karotis kommunis ve subklavian arterler arasından girilerek müdahale edilebilir. Ancak bu yöntem ile hem tümör olgularında hem de infekte olgularda yayılıma sebep olabilmektedir [17]. VAMS (video-assisted mediastinoskopi): Standart mediastinoskopi pretrakeal fasyayı görüntülemeyi ve mediastinal lenf nodlarına ulaşımı sağlar. Ancak skop ucundan dolayı erişim ve görüntü sınırlıdır. Video-assisted mediastinoskopi ile standart servikal insizyondan pretrakeal alana girilir. Video sayesinde hem direk hem de monitor görüntüsü sağlanır. Bu video yöntemi eğitim konusunda da yardımcı olur. Ayrıca cihazın sabitlenerek çiſt el kullanılmasına olanak verir [17]. VAMLA (video-assited mediastinoskopik lenfadenektomi): Videomediastinoskop yardımı ile yapılan ve mediastinoskopi ile ulaşılabilen tüm lenf gangliyonlarını diseke etmek olarak tanımlanabilen bir metoddur. TEMLA (Transcervical extended mediastinal lenfadenotomi): Dr Marcin tarafınfan 2004 yılında tanımlanmış ve geliştirmiştir [18]. Bu yöntemle 1, 2R, 2L, 3A, 4R, 4L, 5, 6, 7 ve 8 nolu lenf nodlarına ulaşmak mümkündür. Mediastinoskopi sonrası postoperatif bakım, komplikasyonlar ve kontrendikasyonlar: Hastalar postoperatif genellikle 2-3 saat vital bulgular, elektrokardiyogram monitörizasyonu ve pulse oksimetre ile takip edilir. Göğüs filmi sadece plevral açılma, kanama riski olduysa veya takipde anormal oskültasyon bulguları oluşup, hipoksi gelişirse istenir. Yine kan tetkikleri kanama ihtimali olan olgularda değerlendirilir. Potansiyel olarak komplikasyona açık bir bölge olmasına karşın bu oran son derece azdır. Ciddi kanama oranı % 0.1-0.2 arasındadır. Vokal kord paralizisi ve pnömotoraks daha az korkulan komplikasyonlar olmakla birlikte oranı biraz daha yüksektir. Komplikasyonlar Tablo 2 de özetlenmiştir. Hastanın dev guatrının olması kalsifiye veya anevrizmalı 44 Journal of Clinical and Analytical Medicine

innominate arterinin bulunması, önceden larenjektomi, trakeostomi geçirmiş olması veya radyasyon hikayesi servikal mediastinoskopiler için mediastinoskopiyi zorlaştırmıştır. Ancak bu durumlar tam anlamıyla kontraendikasyon teşkil etmez. Genişletilmiş mediastinoskopi için özel kontrendikasyonlar aort dilatasyonu ve kalsifikasyonu olabilir. Mediastinotomi Anterior mediastinotomi veya parasternal mediastinotomi 1966 da McNeill ve Chamberlain tarafından tanımlanmıştır. Normalde standart mediastinoskopi ile ulaşılamayan sol taraf subaortik bölgeye ulaşma ihtiyacından dolayı geliştirilmiştir. En sık endikasyon sol üst lobdaki tümördür. Aynı girişim ön mediasten kitleleri, sağ taraſta üst hilum, akciğer ve plevra patolojileri için kullanılabilmektedir. Tomografide arkus aortanın aksından geçirilen çizginin sağında bulunulan bölge retrovaskülar bölge olarak adlandırılır. Retrovaskülar alana mediastinoskopi ile ulaşmak zordur [19]. Uygulama Tek doz profilaktik antibiyotik verildikten sonra hasta supin pozisyona getirilir. Sıkla tek lümenli endotrakeal entübasyon yeterli olur ancak parankim, hilus veya plevranın değerlendirilmesi gerekiyorsa çiſt lümen tercih edilebilir. Sternum 1 cm kenarından genellikle 3-6 cm lik insizyon yeterli olur. Hastanın görüntüleme sonuçlarına göre 2. veya 3. kot üzerinden insizyon yapılır. Pektoral kas liflerine paralel girilerek lifler retrakte edilir. Kas lifleri tamamen künt diseksiyon yardımıyla diseke edildikten sonra kostal kartilaja gelinir. İkinci ya da üçüncü kosta kartilajı subperikondrial eksize edilir. Posterior perikondrium insize edilerek toraksa girilir. Çoğu kez ligasyon ihtiyacı olmamakla birlikte özellikle bu aşamada mamarian arter ve vene dikkat edilmelidir. Bazen kot çıkarılmadan sadece ekarte edilerek toraksa girmek mümkündür. Ardından plevra laterale ekarte edilir. Geçiş yeri sağlanır. Ekartör yerleştirilir. Mediastinal patolojilere yönelik işlem sırasında genelde plevra açılmaz ancak plevra açılırsa dahi insizyon yerinden konacak bir aspirasyon sondasının su dolu kaba daldırılarak yapılacak kapalı su altı sistemi ve akciğere uygulanacak pozitif basınçla dren konulmadan da işlem sonlandırılabilir. Postoperatif bakım komplikasyon ve kontrendikasyonlar Geçirilmiş sternotomi kontraendikasyon değildir fakat tedbirli olunması gerekir. Nervus vagus, interkostal arter, ven, sup. pulmoner ven, ana pulmoner arter ve aort yaralanması olabilir. Ancak bunlardan en sık olan internal mammaryan damarlar yaralanmasıdır. Pnömotoraks gelişebilir. Postoperatif dönemde hemotoraks veya pnömotoraks açısından akciğer filmi görülür. Hastanın sesi kontrol edilir. Hastaya ağrı kontrolü yapılır. Genelde drensiz hastalar postoperatif birinci gününde taburcu edilir. EBUS (Endo-bronşial ultrasonografi) Mediastinal lenf nodu varlığında altın standart mediastinoskopi olmasına rağmen Endo-bronşial ultrasonografi eşliğinde transbronşial biyopsi daha az invaziv bir teknik olarak kullanıma girmiştir. Fiberoptik bronkoskopi ile karşılaştırılınca tüm yapıları görerek örnekleme yapıldığı için sensivitesi daha yüksek bir işlemdir. Kolay öğrenilebilen bir yöntemdir. Yine torasik malignitelerde diagnoz ve evreleme amacıyla kullanılabilir. Yöntemi uygulayabilmek için sonogrofik anatomiyi bilmek gerekir. Trakeobronşial tutulumun, tümör tutulumunun bilmesi gerekir. Mukoza hiperekojenik, musküler tabaka hipoekojenik, adventisya ise hiperekojeniktir. Lenf nodları daha yoğundur. Oryantasyonun sağlanabilmesi için mediastinal organlardan özofagusu görmek önemlidir. Özofagus karina ve sol ana bronşun arkasında oval ve çok katlı yapıya sahiptir. Damarsal yapılar düşük eko ve pulsasyon sayesinde görülür [2, 20,21]. Fiberoptik bronkoskopiden farklı bir kontrendikasyon bildirilmemiştir. EUS (Endoözofagial ultrasonografi) Başlangıçta gastrointestinal sistem maligniteleride kullanılmıştır. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen fakat mediastinoskopi ile ulaşılamayan posterior subkarinal (7 nolu istasyon), aortopulmoner (5 nolu istasyon), paraözofagial (8 nolu istasyon), pulmoner ligaman (9 nolu istasyon) lenf nodlarını değerlendirmek için kullanılır. 5 ve 6 nolu istasyonlardan biyopsiler almak pulmoner arter komşuluğundan dolayı risklidir. 2 nolu istasyonlar ve 4R nolu istasyon paratrakeal bölgedeki hava sebebiyle değerlendirilemez. Bu yöntemde 4L istasyonuna ulaşmak da mümkündür. Modifiye edilmiş endoskoplarla 3 mm lik lenf nodları bile tespit edilebilmektedir. Lenf bezi için malignite işaretleri lenf bezinin büyüklüğü, nekroz (ekoda hiperekojenite) ve kapsül düzensizliğidir. Bu yöntemle sürrenal glandda görüntülenebilir ve örnek alınabilir. Özel bir komplikasyon bulunmamaktır. Ancak mediastendeki kistik lezyonlar varlığında mediastinit riskinden dolayı kaçınılmalıdır [22,23]. VATS (Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi) Zamanımızda hastaların yaşam kalitesini arttırmak son derece önemli hale geldiği için Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi gün geçtikçe daha önemli hale getirilmekte ve işlevi arttırılmaktadır. İlk kez 1910 yılında dahiliye profesörü Hans Christian Jacobaeus tarafından iki kanallı sistoskop ile plevrayı ayırmak için uygulanmıştır. Kaviter tüberkülozu olan hastalarda oluşturulan pnömotoraksın tüberkuloz tedavisinde kullanıldığı dönemde koterizasyon ile pnömoliz işleminde kullanılmış. Ardından antitüberkuloz tedavi protokollerinin gelişmesi ile bu yöntem unutulmuştur. 1980 lerin başında diğer cerrahi branşlarda olduğu gibi göğüs cerrahisinde de sosyal beklentiler artmış ve daha minimal invaziv yöntemlere ihtiyaç olmuştur. Çiſt lümenli endotrakeal tüpler sayesinde operasyonlar kolaylaştırılmıştır. Önceleri tanısal amaçlı olmak üzere plevra, akciğer dokusu, mediastene yönelik diagnostik işlemler yapılmış. Pnömotoraks olgularında veya travmalarda uygulanabileceği gündeme gelmiştir. Günümüzde ise rezeksiyonlar dahil hemen her türlü endikasyon ile videotorakoskopik operasyonlar yapılmaktadır. Uygulama Bir operasyon değil de bir yaklaşım demek daha doğru olur. Açık cerrahi ile aynı prensiplere sahiptir. Hastalarda postoperatif daha az ağrı, kolay öksürebilme sayesinde solunum mekaniği daha iyi korunmuş olur. Hastaların yaşam kalitesi arttığı gibi hospitalizasyon süresi azalır ve maliyet düşer [12]. Hasta operasyonun tarafına göre dekübit pozisyona getirilir. Bazı kaynaklar aksillaya yastık koymayı önerirler. Biz klinik olarak bunun gerekliliğine inanmamakla birlikte postoperatif ağrıyı arttıran bir işlem olduğunu düşünmekteyiz. Çalışılan akciğerin diskonnekte edildikten sonra sönmesi zaman alacağı için henüz hastaya pozisyon verildikten itibaren o tarafın söndürülmesi Journal of Clinical and Analytical Medicine 45

önerilmektedir. Trokarlar açılırken yerleri, tabanı yukarı bakan bir üçgen şeklinde olmalıdır. Lezyonun üç boyutlu görüntüsü hayal edilmelidir. Trokarlar buna göre ve içeride 180 dereceyi oluşturabilecek şekilde açılmalıdır. İlk post insizyonu muhtemel ihtiyaç olacak açık cerrahi torakotomi insizyonu içine girecek şekilde yapılmalıdır. İnsizyonu tam lezyonun üzerinden yapmak operasyonda hareket güçlüğü yaratacağındna torakar yerlerinin belirlenmesi önemlidir. Trokar insizyonu yaptıktan sonra paryetal plevraya kadar koterize edilir. Plevra makas ile açılır. Parmak ile diseke edilir. Ardından port yerleştirilir. İkinci olarak alt taraſtaki insizyon için torakoskop ile görerek bazalden postoperatif dönemde dren deliği de olabilecek yer tespit edilir. Önce bir enjektörle girilerek teyit edilir. Ardından aynı şekilde 2. port insizyonu yapılmış olur. 3. trokar deliğide üst ön kısımda opere edilecek bölgeye hakim olacak şekilde açılabilir. 3 cm den büyük nodül varlığında veya rezeksiyon durumlarında ön insizyon biraz büyütülerek minitorakotomi haline getirilebilir. Plevral biyopsi: İki port ile yapılabildiği gibi günümüzde tek port deliğinden yapılabilmekte ve port deliği operasyon bitiminde dren deliği olarak kullanılmaktadır. Bunun için 10mm çaplı ve içinde 5 mm lik çalışma kanalı bulunan teleskoplar avantajlıdır. Çalışma kanalından forseps ile girilip biopsiler alınır. Drenaj ve hava kaçağının beklenmediği durumlarda operasyondan drensiz çıkılabilir. Port deliğinden dren konulur. Drenin ucu su altı drenajına alınır akciğer 30-40 cm/h2o basınç ile ventile edilir. Hava kaçağının kesildiği anda akciğer ventile haldeyken dren sonlanır. Akciğer biyopsisi/wedge rezeksiyon: Diffüz akciğer hastalığı mevcut ise iki veya tek porttan da biopsiler yapılabilir. Soliter pulmoner nodül, bül gibi bir sebeple wedge rezeksiyon yapılacaksa daha önce bahsedildiği gibi üç port açılabilir. Stapler ile lezyonu içine alacak şekilde rezeksiyon tamamlanır. Çıkartılacak parankim dokusu tercihen ön insizyondan çıkarılmalıdır. Spontan pnömotorakslı olguların tedavisi günümüzde VATS ile uygulanan bül/blep rezeksiyonu ve ilave plörektomi rutin haline gelmiştir. Sempatektomi operasyonları VATS ile hem kolaylaşmıştır hem de postoperatif şikayetler azalmıştır. Mediastinal kist ve tümörler: Arka mediastene ulaşabilmek için ilk insizyon 5. interkostal aralık ön aksiler hattan açılır. Ardından 4. interkostal aralık ön aksiler bileşiminden parankimin retraksiyonu amaçlı insizyon yapılır. Eğer kitle üst veya orta kesimde ise 2. ve 4. interkostal aralık orta aksiler hattan insizyon açılır. Eğer alt kısımlarda ise orta aksiler hat 5.ve 7. interkostal aralıktan insizyonlar yapılır. Akciğer öne doğru çektirilir. Ön mediastinal alandaki lezyonlara yaklaşmak için trokar insizyonu orta ve arka aksiler hat ortasında 5. interkostal aralıktan yapılır. Diğer portlar 5. interkostal aralık ön aksiler hat, 3. interkostal aralık posterior aksiler hattan açılır. Burada innominate ven ve dallarına kanama açısından dikkat etmek gerekir. Bu durumlarda endo-klip veya koagulasyon kullanılabilir [25]. Kanser evrelemesi: 1976 yılında Deslauires ve ark. [19] plevral invazyon şüphesi olan ve patolojik görünümlü mediastinal lenf nodları olan hastalar için VATS tekniğini kullandıklarını raporlamışlardır. Ardından 1997 de Asamura ve ark. [26] 116 hastaya eksplorasyon amaçlı VATS yaptıklarını 53 hastada plevral effüzyon saptandığını ve bunların 5 inde malign geldiğini raporlamışlardır. Bu hastalara gereksiz torakotomi uygulanmamıştır. VATS tekniği ile önceden eksplorasyon yapıldığında göğüs duvarına invaze tümörler görülüp uygun insizyonla yaklaşmak mümkün olur. Ayrıca intra-perikardial yaklaşımın gerekebileceği konusunda da bilgi verir. VATS ile lenfatik evrelemenin yeterliliği hakkında birçok çalışma bulunmaktadır. Caccavale ve Lewis [27] 1999 da 231 akciğer kanserli olgudan 18 inde N2 bulmuşlardır. Sagawa ve ark. ları [28] hilar ve mediastinal lenf nodu bakımında da Evre 1 olan 29 hastayı değerlendirmişlerdir. Ardından hastalar başka cerrah tarafından açık torakotomi ile değerlendirilmiş. İki grup arasında %2-3 fark çıkmıştır. İpsilateral lenf nodu diseksiyonu yapılması gereken durumlarda VATS tekniği daha fazla eksplorasyon becerisi de verdiği için gün geçtikçe değerlenmektedir. Postoperatif bakım ve komplikasyonlar Postoperatif bakımı çoğu torasik cerrahiden daha kolaydır. Kot kırığı, ekartör konulmadığından interkostal sinir zedelenmesi ve kas diseksiyonuna gerek olmadığı için hastaların postoperatif ağrıları daha azdır [29,30]. Dolayısıyla pulmoner fonksiyonlar daha kolay normale döner. Hospitalizasyon süresi kısalır. İnterkostal kas blokajı ve oral non-steroid antiinflamatuar tedavi ağrı kontrolü için yeterli olur. Major cerrahiye göre daha az komplikasyon görülmektedir. En sık komplikasyon uzamış hava kaçağı olmasına rağmen yine açık cerrahide daha sık görülür. Kaynaklar 1. Warren WH, Faber LP. Bronchoscopic Evaluation of the Lungs and Tracheobronchial Tree. In:Larry R Kaiser, Glyn G Jamieson editors, 2006. Operative thoracic surgery. Fiſth ed. London: Hoddereducation, p284-99 2. Kucharczuk JC, Bronchoscopy. In:Larry R Kaiser, Glyn G Jamieson editors, 2006 Operative thoracic surgery. Fiſth ed. London: Hoddereducation. p63-71 3. Ponn RB. Invasive diagnostic procedures. In: Shields. Thomas W.;LoCicero, Joseph; Ponn, Ronald B.; Rusch. Valerie W. Editors, 2005. General thoracic surgery. Sixth ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, p299-314 4. Harken DE, Black H, Clauss R, et al. A simple cervicomediastinal exploration for tissue diagnosis of intrathoracic disease; with comments on the recognition of inoperable carcinoma of the lung. N Engl J Med. 1954;251:1041 4 5. Mackenzie JW, Riley DJ. Scalene node biopsy. Baue AE, Glenn s Thoracic and Cardiovascular Surgery, USA, Prentice-Hall Inc 1991. p. 159 6. Richard W. Light. Physiology of Pleural Fluid Production and Benign Pleural Effusion. In:Shields. Thomas W.;LoCicero, Joseph; Ponn, Ronald B.; Rusch. Valerie W. Editors. General thoracic surgery. Sixth ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins;2005.p.806-19 7. Diaz-Guzman E, Dweik RA. Diagnosis and management of pleural effusions: a practical approach. Compr Ther. 2007;33:237-46 8. Culotta R, Taylor D. Diseases of the pleura. In: Ali J, Summer WR, Levitzky MG, eds. Pulmonary Pathophysiology. 2nd ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2005:194-212 9. Light R.W. Pleural effusion:the Diagnostic Separation of Transudates and Exudates. Ann Intern Med. 1972:77:507 10. McVay PA, Toy PT. Lack of increased bleeding aſter liver biopsy in patients with mild hemostatic abnormalities. Am J Clin Pathol. 1990; 94: 747-53 11. Abrams LD. A pleural-biopsy punch. Lancet 1958;1:30-31 12. Carlens E. Mediastinoscopy: a method of inspection and palpation in the superior mediastinum. Dis Chest 1959;36:343 52 13. Funatsu T, Matsubara Y, Hatakenaka R, et al. The role of mediastinoscopic biopsy in preoperative assessment of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg;1992: 104; 1688-95 14. Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M, et al. Extended cervical mediastinoscopy. A single staging procedure for bronchogenic carcinoma of leſt upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987;94:673-8 15. Lopez L, Varela A, Freixinet J, et al. Extended cervical mediastinoscopy; prospective study of fiſty cases. Ann Cardiothorac Surg 1994;57:555-7 16. Olak J. Parasternal mediastinoscopy. Chest Surg Clinics of North America 1996;6: 31-9 17. Joseph S. Friedberg MD. Mediastinotomy. In:Larry R Kaiser, Glyn G Jamieson editors. Operative thoracic surgery. Fiſth ed. London: Hoddereducation;2006. P 99-106 18. Kuzdal J, Zielinski M, Papla B, et al. Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy versus cervical mediastinoscopy in non-small cell lung cancer staging. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:88-94 19. Deslauriers J, Grégoire J. Clinical and surgical staging of nonsmall cell lung cancer. Chest 2000;117:96S-103S. 20. Hurter T, Hanrath P. Endobronchial sonography: feasibility and preliminary results. Thorax 1992;47:565 7. 21. Silvestri GA, Hoffman B, Reed CE. One from column A: choosing between CT, positron emission tomography, endoscopic ultrasound with fine-needle aspiration, transbronchial needle aspiration, thoracoscopy, mediastinoscopy, and mediastinotomy for staging lung cancer. Chest 2003;123:333 5. 22. Wallace MB, Pascual JM, Raimondo M, et al. Minimally invasive endoscopic staging of suspected lung cancer. JAMA 2008;299:540 6 23. Schmulewitz N, Wildi SM, Varadarajulu S,et al. Accuracy of EUS criteria and primary tumor site for identification of mediastinal lymph node metastasis from non-small-cell lung cancer. Gastrointest Endosc 2004;59:205 12 24. Wain JC. Video-assisted thoracoscopy and the staging of lung cancer. Ann Thorac Surg 1993;56:776 8. 25. Sakıncı Ü. Mediastinal Girişimler. In: Ökten İ, Güngör A. editör. Göğüs Cerrahisi. 1.Baskı. Ankara: Sim Matbaacılık; 2003.p.221-30 26. Asamura H, Nakayama H, Kondo H, et al. Thoracoscopic evaluation of histologically/cytologically proven or suspected lung cancer: a VATS exploration. Lung Cancer 1997;16:183-190 27. Lewis RJ, Caccavale RJ, Bocage JP, et al. Video-Assisted Thoracic Surgical Non-Rib Spreading Simultaneously Stapled Lobectomy: A More Patient-Friendly Oncologic Resection Chest 1999; 116: 1119-24 28. Sagawa M, Sato M, Sakurada A, et al. A prospective trial of systematic nodal dissection for lung cancer by video-assisted thoracic surgery: can it be perfect? Ann Thorac Surg 2002;73:900-4 29. VLeao L A. Video-assisted thoracic surgery. In:Larry R Kaiser, Glyn G Jamieson editors. Operative thoracic surgery. Fiſth ed. London: Hoddereducation;2006. p.73-89 30. Anthony PC, Alan DL. Video-Assisted Thoracic Surgery as a Diagnostic Tool. In: Shields. Thomas W.;LoCicero, Joseph; Ponn, Ronald B.; Rusch. Valerie W. Editors. General thoracic surgery. Sixth ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005. p.314-28. 46 Journal of Clinical and Analytical Medicine