Prof. Dr. Çiğdem Özkara Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Çiğdem Özkara Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Epilepsi nöbeti; anormal aşırı deşarjlara ve senkron nöronal aktiviteye bağlı çeşitli bulgu ve işaretlerin geçici olarak ortaya çıkmasına denir. NÖBET bir semptomdur!

Epilepsi beynin nöbet geçirme potansiyeli ile karakterize olan, bu durumun nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçları ile birlikte ortaya çıkan bir durumdur. Epilepsi: Tekrarlayıcı provoke olmamış nöbetlerin olduğu kronik durum Epilepsi tanımı için en az bir nöbet olması gerekir

Bebek ve çocukluk Prenatal veya doğum travması Doğumsal metabolizma hastalıkları Konjenital malformasyonlar Çocuk ve ergenlik Idyopatik/genetik sendrom SSS infeksiyonu Travma Ergen ve genç erişkin Kafa travması İlaç intoksikasyonu ve kesilme* Daha yaşlı erişkin İnme Beyin tümörü Akut metabolik bozukluklar* Nörodejeneratif *akut semptomatik nöbetler, epilepsi değil

I. Parsiyel: A. Basit (bilinç tutulumu yok) B. Kompleks (bilinç tutulumu var) C. Sekonder jeneralizasyon gösteren p.n. II. Jeneralize: A. Absans B. Myoklonik C. Klonik D. Tonik E. Tonik-klonik F. Atonik III. Sınıflandırılamayan

I. Parsiyel (Lokalizasyonla ilişkili) II. Jeneralize III. Fokal yada jeneralize olduğu anlaşılmayan (Yeni doğan nöbetleri, ESES, Landau-Kleffner ) IV. Özel send. (Febril konvulzyon, izole nöbetler, akut metabolik veya toksik durumlarda olan nöbetler: alkol, eklampsi,vb.. )

Eksitatör Postsnaptik potansiyel (EPSP) Na ++ içeri Ca ++ akımları Paroksizmal depolarizasyon Ġnhibitör postsnaptik potansiyel (IPSP) K + dışarı Cl _ içeri Pompalar Düşük ph nöbet kontrol

Nöronlar Ġyon kanalları Reseptörler Glia Ġnhibitör ve eksitatör nörotransmitterler

1. Tıbbi (antiepileptik ilaç-aeġ) tedavi 2. Cerrahi tedavi 3. Diğer yöntemler

Epilepsi nöbetinin Epilepsi tipinin Etyolojinin Doğru tanısından sonra!

Önleme Farmakoterapi Ġdeal bir teröpatik ajan henüz yok! Tam bir tedaviden bahsetmek zor! Antiepileptik ilaçlar epileptogenezi engellemez! Nöbetleri engeller! ĠLAÇ ETKĠNLĠĞĠ ĠLE YARAR-ZARAR DENGESĠ BAĞLAMINDA HASSAS TERAZĠ AYARI YAPMALI!

Gerçekten epilepsi nöbeti mi? Hangi tip? Tekrarlama olasılığı var mı? Nöbeti tetikleyen faktörler varsa ortadan kaldırılabilir mi? Altta yatan bir neden varsa ortadan kaldırılabilir mi? Risk / yarar oranı

7 yaşında kız Gün içinde sayısız dalmalar Okul başarısında düşme Öz, soy geçmiş : özellik yok FM, NM: Normal Neler düşünürüz? Tetkik ne isteriz? Nasıl tedavi ederiz?

Belirlenebilmiş yapısal lezyon varsa Görüntüleme bulguları (MRI) EEG epileptiform aktivite Öyküde daha önce geçirilmiş semptomatik nöbet varsa Öyküde kafa travması, SSS enfeksiyonu,inme Başlangıçta Status epileptikus

14 yaşında, erkek Düğüne gittiği ve geç yattığı bir günün sabahı JTK Özellikle sabah kalkınca kollarında sıçrama Ne düşünürüz? Hangi tetkik? Tedavi?

Alkol kesilme Akut bir hastalıkla ilişkili nöbetler (yüksek ateş, hipoglisemi, dehidratasyon..) Akut olayla ilişkili (kafa travma, inme..) Uykusuzlukla tetiklenen nöbet Ġyi huylu epilepsi sendromları Refleks nöbetler

Göz önüne alınması gerekenler Nöbet tipi/epilepsi yaş cins maliyet Diğer sağlık sorunları Yaşam koşulları

Ġlaç düzenli olarak alınmalı Pozolojiye sadık kalınmalı Hekime danışmadan doz değişikliği yapılmamalı Her nedenle olursa olsun ilaç birden kesilmemeli Doz unutma durumlarında ilaç alınmalı Belli aralarla lab. tetkik yapılmalı Yan etkilere karşı hastalar uyarılmalı

1857-1937 (80 yıl) Teorik rasyonel: Bromidler Fenobarbital (1864) 1912 Bromidler epilepsinin nedeni olan onanism için verilmiş Fenobarbital bromidler gibi sedatif bir ilaç 1938-1989 (51 yıl) Hayvan modelleri: Phenytoin (1908) 1937 Primidone (1949) 1952 Ethosuximide 1953 Carbamazepine (1953) 1963 Clonazepam (1933) 1970 Merrit and Putnam ın paradigmi (1938) Maksimal elektroşok Subkonvulsiv metrazol Kindling (Goddart 1969) tesadüf valproik asid/valerian(kedi otu) - solvent (1882) P. Eymard (1962) PTZ etkili

1989-2010 (21 yıl) Epileptojenik mekanizmaların hedeflenmesi 2.kuşak:felbamate,lamotrigine,tiagabine, vigabatrin,oxcarbazepine,zonisamide, gabapentin,topiramate, levetiracetam, pregabalin, 3. kuşak: Lacosamide, eslicarbazepine Öksüz ilaçlar: rufinamid, stiropentol Faz 3: remacemide, retigabine, rufinamide, valrocemide, safinamide

Nöbet deşarjı için gerekli olan eşiği yükseltmek Nöbet yayılımını engellemek

ESKĠ AEĠ Fenobarbital Pirimidon Fenitoin Karbamazepin Valproat Benzodiyazepinler YENĠ AEĠ Eslicarbazepine (Zebinix ) Felbamat (Felbatol,Taloxa) Gabapentin (Neurontin ) Lacosomide (Vimpat ) Lamotrijin (Lamictal ) Levetirasetam (Keppra ) Okskarbazepin (Trileptal ) Pregabalin (Lyrica ) Tiagabin (Gabitril ) Topiramat (Topamax ) Vigabatrin (Sabril ) Zonisamid (Excegran )

Jeneralize epilepsiler Valproat Lamotrijin Topiramat Levetirasetam Zonizamid Benzodiyazepinler Ethosüksimid(absans) Parsiyel epilepsiler Ethosuksimid hariç tüm AEĠ lar

AEĠ Etki Mekanizmaları

AEİ GABA Na kanal Ca kanal Glutamat diğer GVG + LTG + + GBP + + + LEV + TOP + + + + OXC + + TGB + PGB + + FBM + + + ZNS + + + +

Antiepileptik ilaç 20 Levetiracetam Eslicarbazepine Lacosamide Rufinamide Stiripentol Pregabalin 15 10 5 Bromide Tiagabine Oxcarbazepine Topiramate Fosphenytoin Felbamate Gabapentin Zonisamide Lamotrigine Sodium Valproate Vigabatrin Carbamazepine Ethosuximide Benzodiazepines Phenobarbital Phenytoin Primidone 0 1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 yıllar 26

Ġlacın vücuda ne yaptığı (farmakodinamik) Vücudun ilaca ne yaptığı (farmakokinetik)

ENZĠMLER CYP(Sitokrom P450) UGT(Uridine glukronil transferaz) Lamotrijin Metabolik etkileşimler özellikle AEĠ arasında çok önemli indükleyiciler Karbamazepin Fenitoin Fenobarbital Pirimidon inhibitörler valproik asid

Gabapentin Vigabatrin Levatirasetam Pregabalin

Monoterapinin avantajları Ġlaç etkileşimleri olmaz Yan etkiler daha az Hasta uyuncu daha iyi Daha ucuz Hastaların çoğuna yeterli Ġkinci ilacı eklemeden monoterapi iyice değerlendirilmeli

Gebelik öncesi danışmanlık AEĠ ların teratojenisite riski Epilepsili kadınların 25-30% nöbetler artabilir Obstetrik sorunlar daha fazla Herşeye rağmen >90% sorunsuz gebelik yaşar

Hastalığına uygun AEĠ devam etmeli Mümkünse monoterapi En düşük etkin doz bulunmalı Yavaş salınımlı formüller veya bölünmüş dozlar kullanılmalı Folik asid >0.4mg/gün gebelik öncesi ve 1. trimesterde kullanılmalı Gebelik öncesi ve her trimesterde kan düzeyleri izlenmeli Vit K1 10mg/gün son ayda (enzim indukleyici alıyorsa)

Anneler bebeklerini emzirmeli! Benzodiyazepin ve fenobarbital alanlar sedasyona dikkatli olmalı!

AEĠ yan etkileri açısından dikkatle seçilmeli Ġlaç-ilaç etkileşim olmayan AEĠ seçilmeli Düşük dozda başlamalı, klinik etki görülene kadar yavaş arttırılmalı Rutin lab tahlilleri, özellikle protein bağlanması yüksek ilaçlar için önemli

Yeterince uzamış ya da aralarında nörolojik durumun ve şuurun düzelmesine olanak sağlamayacak sıklıkta tekrarlayan nöbetler Uluslar arası Epilepsi ile Savaş Derneği (ILAE), 1981 Uzamış / tekrarlayıcı epileptik nöbetler >30 dk. Nöbet aktivitesi veya >2 ard arda nöbet (aralarda bilinç tam düzelmez)

1964, 1981 (ILAE): (Süre belirtilmeksizin) uzun süreli nöbet veya ataklar arasından düzelme olmadan yeni nöbet Nöbetlerin ataklar arasında düzelme olmaksızın üst üste gelmesi veya başlamış nöbet aktivitesinin 30 dak. uzun sürmesi (JAMA, 1993) 30dak: deneysel çalışmalarda geri dönüşümsüz nöron hasarı: (Meldrum ;1970, babunlarda >82 dak.) Bleck, 1991 (derleme) ; >20 dak Treiman; VA cooperative study, 1998 NEJM;>10 dak Ġnsanlarda JTKN ort.1-4 dak sonlanır (Gastout;1972,Theodore; 1994)

Erişkin ve 5 y büyük çocuklarda, jeneralize konvulsiv status epileptikus: 5 dakika, sürekli nöbet veya bilinçde düzelme olmaksızın iki veya daha fazla nöbet geçirmek.

Status Epileptikus Konvulsiv: motor bulgularla gider Non konvulsiv: EEG de sürekli aktivite vardır, konfuzyondan komaya kadar mental değişikliklerle seyreder

Travma Enfeksiyon Nedenleri Antiepileptik Ġlaç kesilmesi SSS enfeksiyonu: Abse,Menenjit, Ensefalit (Mycoplazmosis pneumonia, kedi tırmığı hastalığı, HSV6, AIDS, dural metastasis) SSS Tumor SVA Intoksikasyon Akut metabolik bozukluk Ġlaçlar: sipro, baklofen, flumazenil,

Tetikleyen Ġlaçlar

Tedavi ne kadar erken başlanırsa sonuç o kadar iyi Verilen antikonvulzif tedavinin etkiye başlaması için süre gerekli Prognozu esas belirleyen altta yatan patoloji

1. Vital fonksiyon desteği :A (airway),b (breathing),c (circulation) 2. SE nedenlerinin belirlenmesi : Hızla hasta değerlendirilmeli (infeks, stroke, metabolik vd:öykü+sistemik+nörolojik muayene) 3. Nöbetin sonlandırılması 4. SE medikal komplikasyonlarının engellenmesi 5. Nöbet veya SE tekrarının önlenmesi

1. basamak: Vital fonksiyon desteği (ilk 5-10 dak.) Sol tarafına yatırılır (aspirasyon!) O2 verilir Kan basıncına bakılır Hipota sıvı replasmanı veya vazoaktif ajanlar Hasta Hipotansif : >1 saat SE veya başka bir sorun var Hiperta SE kontrol edilene kadar ilaç verilmez Takma dişler varsa çıkarılır, NGS (kusma!) Havayolu açılır Ateş varsa düşürülür (EKG monitorizasyonu)

1. IV AEĠ başlanır 2. Normal saline solusyonu (0.9 NaCl) sıvı ve ilaç verilmesi için başlanır. 3. Damarlar geniş venlerden seçilir 4. Ġlaçlar karıştırılmamalıdır 5. Ġlaç vermek için arteryel yol kesinlikle kullanılmamalıdır! 6. Hastalara aşırı uyarmadan kaçınmalıdır (gereksiz aspirasyon)

7. Kan tetkikleri için kan alınır -AEĠ kan ilaç düzeyi -glukoz (kapiller de bakılabilir) -elektrolitler, Mg, Ca, P -Hemogram, PT, aptt -Karaciğer ve Renal Fonk. Testleri -serum toksikoloji taraması (50ml sonraki analiz için sakalanabilir) 8. Hipoglisemi şüphesi varsa: Glukoz 25-50g IV (dikkat! nöron hasarını arttırabilir!) 9. Tiamin 100mg IV sonra ve yavaş (Alkoliklerde Wernicke ensefalopatisi tetiklenebilir) 10. Asidoz varsa bikarbonat verilebilir. Genellikle solunumun hızlı kontrolu ve motor nöbetin önlenmesi yeterli (Süt çocuğu : piridoksin 100-200mg IV)

3. Basamak (1-60/90 dak) 1.Etyolojik inceleme: BT, LP AEĠ kesilmesi hemen aynı ilacın verilmesi 2.Fizyolojik değişiklikler ve komplikasyonlar için aktif tedavi: Hipoksi, KĠBA, pulmoner ödem ve hiperta, aritmi, KY, laktik asidoz, hiperpireksi, hipoglisemi, elektrolit boz, kc böb yetm, DIK, rabdomiyolisis 3.HipoTA için presor tedavi: dopamin 2-5 micgr/kg/dk, IV, EKG monitor

1.Nöbet hala devam ediyorsa yoğun bakım 2.Ġntra arteriel kan basıncı, oximetri, santral venöz katater 3.Serebral ödem : 4mg dekzametazon 4 sa arayla veya mannitol infuzyonu 4.Ġdame AEĠ tedavisi NGS den verilmeli, yükleme dozu kullanılır (epilepsi öyküsü olsa da olmasa da )

a)başlangıç dönemi: Diazepam 10mg supp ile bu dönemde, hatta evde engellenebilir. b)erken dönem (0-30dk)BENZODĠYAZEPĠN Diazepam IV, 10-20 mg, 2-5mg/dk, nöbet durana kadar veya total doz 20mg Çocuk: 0.25-0.5mg/kg Solunum depresyonu, birikme, hipota, etki süresi kısa, yoğun solusyonlarda çöker, diğer ilaçlarla etkileşir, plastikle reaksiyona girer

BNZ sonra 2. seçenek ne olacak? 1. Sınıf bir çalışma verisi YOK. FENĠTOĠN IV 18-20mg/kg, yavaş <50mg/dk 0.3mg/kg/dak durmazsa ek 5mg/kg (2 kez) max: 30mg/kg KB ve EKG monitorizasyonu, ARĠTMĠ, HĠPOTA Not: 70 kg hasta 25 dak sürer (Epanutin, 250mg amp)

IV Valproate, 10-25mg/kg Topiramat (NGT) 400-1600mg Fosfenitoin : 20mg/kg 150mg/dak

ENDOTRAKEAL ĠNTÜBASYON (YBÜ) Fenobarbital IV (20mg/kg, <100mg/dk) nöbet bitene dek, vital bulguların monitorizasyonu ile veya

Fenobarbital (Luminal?) ile genel anestezi indüksiyonu 5-15mg/kg IV yavaş infüzyon ardından 0.5-5mg/kg saat başı Eğer epileptiform aktivite devam ederse Propofol IV 1mg/kg 5 dk. da ver, sonra saat başı 2-4mg/kg veya Midazolam (Dormicum) IV 0.2mg/kg bolus, saat başı 0.05-0.5mg/kg

Yüksek doz barbitüratlar (barbitürat koma) Pentobarbital Thiopental Fenobarbital Yüksek doz benzodiyazepinler Midazolam Diazepam Lorazepam Propofol

Fokal başlangıçlı nöbet Antiepileptik ilaçlarla tedavi edilemiyor Nöbetler ciddi handikap oluşturması Nöbetlerin ilaca yanıtsız olduklarına karar verdirecek yeterli süre (min.2 sene) geçmiş Hasta operasyon konusunda yeterince motive olmuş, pre-intra ve post op. Ġncelemelerde koopere olabilecek mental ve sosyal düzeyde bulunmakta *Çocuklarda çok daha liberal davranışlar Cerrahi girişim zamanı tamamen hastaya göre kişisel yaklaşımla ayarlanmalıdır!

Birincil amacı medikal tedaviye dirençli epilepsiyi ortadan kaldırmak olan cerrahi girişim nöbetleri mümkün olduğunca azaltmak yan etkileri en aza indirmek yaşam kalitesini attırmak Tüm epilepsilerin %25-30 medikal tedavi ile kontrol altına alınamaz Bu grubun da 1/3 ü epilepsi cerrahisi adayıdır

Cerrahinin yararları Potansiyel riskleri nöbetlerden kurtulmak AEĠ ların azalması daha iyi bir sosyal yaşam cerrahi girişimle ilişkili komplikasyon nöbetlerin yetersiz kontrolü nöbet nüksü

Vagal sinir uyarımı: Sol vagus sinirinin önceden programlanmış ve cilt altına yerleştirilmiş bir cihazla uyarılması Ketojenik diyet: Alınan kalorinin %80 ninin yağlardan elde edilmesine dayalı Psikolojik tedavi: davranışsal, kognitif ve psikodinamik yaklaşımlar

Mesial Temporal Lob Epilepsisi ve hipokampal skleroz Sınırları belirgin,epileptojenik lezyonlara bağlı epilepsi Yaygın hemisferik lezyona bağlı unilateral ve sekonder jeneralize epilepsi Ağır nörolojik defisitli geniş destruktiv/atrofik lezyonlar Nöronal migrasyon anomalisi ve diğer gelişimsel bozukluklar