OVERLERiN EPITELVAL TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Nafi ORUÇ(") Dr. Ertuğrul BAYIALI ('"") Cölemik epitel yada mesotelyumdan kaynak alan ever tümörleri tüm ovar tümörlerinin 2/3 ünü oluştururlar. Bu gruptaki habis tümörler ise overi.n habis tümörlerinin %85 kadarıdır. Ovar tümörlerin tasnifi yapılırken birçok kiriterler gözönüne alınmıştır. Örneğin 1 - Tümörü oluşturan hücrele rin morfolojik yapıları, 2 - İhtiva ettiği epitelyal ve stromal elemanlar, 3 - Habaset dereceleri, 4 - Çoğalma, büyüme özellikleri göz önüne alınw mıştır. Bu özelliklere göre yüzey epiteli tümörleri de A-Seröz, B-Müsinöz, C-Endometroid, O-Berrak hücreli, E-Brenner tümörü, F-Mixt epitelyal, G~Un differansiye diye gruplara ayrılmışlardır. FIGO ve WHO da bu tümörleri morfolojik yapılarını gözönüne alarak selim, borderlain, habis diye alt grublara ayırmışlardır. Burada en önemli sorun habis tümörlerin, borderline grup~ tan ayırt edilebilmesidir. Bunun için yeterli bir kriter mevcut mudur? Bu soruyu çözümlemek oldukça zordur, hatta bazan olanaksızdır. Birçok yazarlar meme tümörlerinde olduğu gibi over tümörlerinin de, özellikle epitelyal olanlar multisentrik olduğunu iddia etmektedirler, buna karşın diğerleri ise Uk odaktan, stromadaki diğer alanlara infiltrasyonlarm olduğunu savunmaktadır. Bu nedenle borderline tümörlere tanı konulması ve bunların habaset dereoelerinln değerlendirilmesi oldukça zordur. Norris ve Hard borderline tümörler için belirli kriterlerin konulması için çaba sarfetmişler fakat kesin bir sonuca varamamışlardır. Brenner tümörü dışındaki yüzey epiteli tümörlerinin büyük bir kısmı kistik yapı gösterirler. Kistik yapı göstermeyenlerin en önemli özelliği bu tümörlerde stromal elemanların fazla olmasındandır. Bilindiği gibi eğer stro mal yapı epitelyal yapıdan fazla ise adenofibrom, kistadenofibrom gibi isimler alırlar. Over tümörlerinin etyolojisinde çeşitli görüşler ortaya atılmış fakat hiçbirisi kesinlik kazanmamıştır. Yüzey epiteli tümörlerinin etyolojisi üze (*) Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Ana Bilim Dalı. ( 0 ) Zeynep - Kamil Hastanesi. 41
rinde durulmuş, her ay meydana gelen ovulasyonun yüzey epitelini travma tize ettiği ve devamlı travma sonucunda bu tümörlerin ortaya çıkabileceği hipotesi ortaya atılmıştır. Çocukluk yaşlarında ve ovarial dysgenesisi alanlarda bu tümörlerin az görülmesi, buna karşın rahibe ve evlenmemiş kadın larda çok görülmesi bu görüşü destekler nitelikte bulunmuştur. Buna karşın Woodruff ve arkadaşları bu görüşe katılmayıp, karsinogenik etkenlerin peritondan yüzey epiteline ve overin küçük kistleri içine girerek gizlendiği ve bu tümörlerin etyolojisinde rol oynadığı görüşünü sa vunmaktadırlar. Eğer bu doğru ise mesotelyomaların etyolojisinde rölü olan aspestosun over kanserleri. etyolojisinde bir etken olup, olmadığı araştırma konusu olabilir. Over tümörlerinin epidemyolojisine kısaca değinecek olursak çeşitli toplumlarda bu tümörlerin insidansının farklı olduğunu görmekteyiz, örneğin batı ülkelerinde bu tümörün Japonya'da görülenden 3-7 kez fazla olduğu izlenmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde over tümörlerinden ölüm oranı Japonya'dakinden %50 kadar fazladır, buna karşın Amerika'ya yerleş miş Japon ırkında görülme oranı Japonya'da yaşayanlardan oldukça fazlodır. Bu bize çevresel faktörlerin bu tümörlerin etyolojlsinde rol oynadığı iz lenimini vermektedir, halbuki Germ hücreli tümör Japonlarda diğer ırklardan daha fazla görülmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde over tümör!eri siyah ırkla beyaz ırka oranla daha az bulunmuştur. Over tümörlerinin diğer tümörlerle olan ilişkisi dikkati çekmiş, örneğin meme ve endometrium kanseri olan kadınlarda over tümörlerinin hiç kanseri olmayanlara oranla daha fazla görüldüğü gözlenmiştir. Stadel over tümörlerinin menopoza! ve postmenopozal devrede daha sık görüldüğünü belirterek bu tümörlerin pituiter gonodotropinlerle ilgill olup olmadığını düşünmüştür. SERÖZ TÜMÖRLER Tüm over tümörlerinin %30-50 kadar olan seröz tümö.rler overin yüzey epitelinden kaynak alan tümörler içinde en sık görülenidir. Bazı yazarlara göre basit over kisti diye adlandırıhrn kistlerin büyük bir kısmı seröz kist adenomlardır. Seröz tümörlerin %70 selim %5~10 borderlein %20-25'i ha.. bistirler. Overin tüm habis tümörlerinin %ı35-40'ı seröz kist adenokarsinonı!ardır. Selim seröz tümörler her yaşta görülebilirler, ancak en sık görüldüklerl yaşlar ise doğurganlık dönemi.oie.!n 30~60, yaşlar~fo. invasif olanlar ise 40~70 arasında en sık görülürler. Makroskopik olarak genellikle cidarları ince uniloküler yada multifo. küler, berrak sıvı ihtiva eden kistik tümörlerdir. Bu kistlerin serosal yüz.: 42
leri genellikle fibrotik, iç yüzleri ise kaba, nodüller bazan sertçe papiller yapılar gösterirler. Makroskopik olarak selim olanları borderlain alanlardan ayırmak hemen hemen olanaksızdır. Eğer papiller yapılar fazla, yumuşak vf:j kolayca parçalanıyorsa borderlain lezyon olarak düşünülebilir. Bu tümörler çeşitli boyutlarda olabilirler. %7-10 oranında iki taraflıdırlar. Bazan serozal yüzde çeşitli boyutlarda sert kabarıklıklar olabilir, bunlar metastas diye yorumlamamak gerekir. Bunlar genellikle stroma artmasına bağlı fibroadenomlar şeklinde histolojik bulgu verirler. Özellikle postmenopozal kadınlarda tümör iki taraflı olduğu zaman seroza üzerinde küçük nodüller yapılar bulunuyor ise, metastas diye yanlış yorum yapılabilir. Metastatik nodüller genellikle daha yumuşak bazan da kanamalıdır. Makroskopik olarak borderline tümörler genellikle psödomüsinos görü_ nüm verirler ve bu tümörlerin %20 oranında iki taraflı olduğu saptanmıştır. Bazan bir tarafta borderline, diğer tarafta stage 1. hazanda bir tarafta kar sinom diğer tarafta adenom görülebilir. Stage 1 carcinomun karşı overe metastazı %3 oranında görülmüştür. Elbetteki bu durumlarda tedavi şekli de değişmiş olacaktır. Tümörde ne kadar çok nekroz, kanama ve fragilite mev cutsa o kadar az differansiye anlamına gelmektedir. Tümör ne kadar az dif feransiye ise o kadar fazla iki taraflı olasılığı vardır. Mikroskobi : 1 - Psomoma cisimleri olguların 1 /4 ünde mevcuttur. 2- Borderlain tümörlerin bazılarının hücreleri wüsin çıkarırlar. 3 -- Borderline tümörlerin omentuma implante olduğu myometrium ve hatta barsak mukozasına yayıldığı gösterilmiştir. ' MÜSİNÖZ TÜMÖR. Tüm ovarial tümörlerin %15-25'i kadardırlar. Buna karşın overin tüm habis tümörlerinin ct/o6-10'u kadardırlar. Müsinöz epitelyal tümörlerin %85.i selim, %60'ı borderlain %9'u habistir. Epitelyal olmayıp müsin salgılayan tümörlerin büyük çoğunluğu gernı hücre kaynaklıdırlar, bunlar için Dermoid kistlerin % 1 O'unda müsin sal'." gılayan hücreler vardır. Müsin salgılayan hücrelerin çoğunluğu endoservikal hücrelere benzerler. 1/4'ünde goblet hücreleri görülür, barsak ve mide mukoza hücrelerine benzerler, 1 /5'inde ise argentofin hücreler bulunur. Bazı müsinöz tümörler paneth hücreleri ihtiva ederler, bazıları safra yakınlarındaki müsin Çıkaran epiteli çok iyi taklit ederler., 43
Bu tümörlerin appandixte görülen mukoselle birlikte görüldüğü saptanmış, bu iki tümörün ayrı ayrı pı imer mi yoksa overden appandixe bir implantasyon sonucu mu meydana geldiği ttırtışma konusu edilmiştir. Bazı tümörlerde tümör çapının küçük olmasına rağmen karında psödomikzoma peritonei saptanmıştır. Makroskopik olarak bu tümörler yüzey epiteli tümörleri içinde en büyük cesamete ulaşan tümör olarak bilinirler. 30-70 cm çapına 4000-6000 gm ağırlığına erişebildiği görülmüştür. Bu tür tümörlerde solit alanlar ne kadar fazla ise borderlain ve habis olma olasılığı o kadar fazladır, ancak bııtümörde ne kadar sert, stromal yapı mevcutsa o kadar selim olma olasılığı fazladır. Selim müsinöz tümörler %5 oranında bilateral olmasına karşııı habis olanlar %20 oranında iki taraflı olarak görülürler. Mikroskopik olarak müsinöz epitelyal tümörlerin çoğu endoserviks epiteline çok benzerler. Bu tümörlere borderline tanısı koymak seröz alanlar dan daha da zordur. Psödomikzoma peritonesi bu tür tümörlerin %5)ndo saptanmıştır. Gerek appandix gerekse bu tür tümörlerin herhangi bir nedenle rüptürü, kötü sonuçlar ortaya çıkarmakta ve psödomiksoma peritoneiye neden olmaktadır. Müsinöz tümörlerin diğer bir özelliği de aynı tümörde selim, borderline ve habis alanların görülebilmesidir. Müsinöz epitelyal tümörler bazan stromal müsinöz tümörler, endometroid tümör ve metastatik müsinöz tümörlerle kaynaşabilirler. Borderline lezyonlarda 10 sene yaşam süresi %68-87 olmasına karşın lnvasif karsinomlarda %20-34 oranındadır. Psödomiksoma peritonei olan hastaların yaşam süreleri ise oldukça değişiktir, 1 ile 10 yıl arasında değişebilir. ENDOMETROİD TÜMÖR Tüm over tümörlerinin %5 kadar olmasına karşın overin habis tümörlerinin % 15-20'sini oluştururlar. Selim endometroid tümör tanısı yerine endometriosis tanısı konulduğundan selim endometroid tümör oranı yok denecek kadar azdır. Bu tümörlere borderlain tanısı koymakta hemen hemen olanaksızdır. Bu tümörlerin %5'inde endometrial kist %10'unda ise endometriosis saptanmıştır. Bazı yazarlara göre endometriosisten, tahmin edilenden daha fazla habis endometrial tümörlerin geliştiği tahmin edilmektedir. Makroskopik ola rak serozal yüzde yapışıklıklar. fibröz doku artışı, kesit yüzeyinde ise kır mızı kahverengi lekeler gösteren bazan kistik olan tümörler şeklinde görü fürler. Bu tümörlerde kistlerin oluşması genellikle kanamaların sonucudur 44
Kistlerin bir kısmı sıklıkla koyu renkli organize kan ihtiva ederler. Bu olgu!arda kistler berrak bir sıvı ile dolmuş olabilir. %30 olguda iki taraflı olabi leceği saptanmıştır. Mikroskopik yapısında endometriumda görülen adenokarsinomun tüm özelliklerine sahiptir. Endometrium görülen kistik glandüler. ve atipik en.. dometrial hyperplazinin overlerdeki endometriosiste de görülebildiği sap tanmıştır. Bilindiği gibi endometriosiste kanama ile birlikte fibröz dokuda artar, bu nedenle bu tümörlerde fibröz doku artmış ve zemin yer yer kanamalıdır. Borderlain lezyonlara tanı konulması oldukça zordur. Bazı bu tümör hücreleri müsin çıkarırlar. %20 olguda endometroid ever tümörleri. corpus kanserleri ile birlikte görülürler. Bu tümörlerde 1 O sene yaşam süresi %20.. 30 arasındadır. BRENNER TÜMÖRÜ Mesanedeki epitele benzer epitel adacıklarından ve ~ibröz stromadan oluşan stroma.. epitelyal bir tümördür. Nadiren kistik ve müsinöz olabilirler Tüm ovel' tümörlerinin %2-3 kadardırlar. Bu tümörler genellikle selim tümörlerdir, ancak %2'si kadarına borderline ve habis tanısı konulur. Bu tümörlerin büyük bir kısmı küçük çaplarda olduğu için kaçabilir. Bu tümörlerin büyük bir kısmı hysterektomi materielinde değil postmor tem olarak yapılan incelemelerde görülürler. En sık 40-80 yaşları arasında görülür. Epitelyal yapı müsinöz yada titrek tüylü epitele benzemektedir. Elektron mikroskopu ile yapılan incelemelerde bu epitelin Walhard kalın tıları olduğu gösterilmiştir. Embryolojik kalıntı olan bu epitelyal doku adacıklarının tuba serozasında görüldüğü fakat overde de bulunabileceği gösterilmiştir. Bu tümörlerin rete ovariden kaynak aldığını iddia edenler de vardır. Birçok yazarlar bunların teratoid kaynaklı olabileceğini düşünmüşlerdir. Gerçekten de bu tümörlerin sıklıkla dermoid kistlerle birlikte görüldüğü söy-. lenmektedir. Başka bir grup araştırıcıya göre Brenner tümörleri granulosa hücreli tümörlerin bir türüdür ve bu tümörlerde endometriumda bazı deği şikliklerin meydana geldiği ve hormona! aktivite gösterdiği söylenmektedir Mikroskopik olarak bu tümörlerde sıklıkla kalsifikasyonlar görülebilir. BERRAK HÜCRELİ ADENOCARCINOM Tüm over tümörlerinin %5 kadarıdır. ilk kez 1939 yılında Schiller tara fından tarif adi.imiştir, birçok yazarlar bu tümörlerin mezonefrik kalıntılardan kaynak aldığını iddia etmelerine karşın diğerleri adenokarsinomun de.. generatif değişikliği. osnucu ortaya çıktığını iddia etmektedirler, ancak 45
1 - Aenal karsinoma benzemesi, 2 -Tubuler yapılar göstermesi, 3 - Me.%onefrik kanalın geliştiği yollar üzerinde görülmesi, bu tümörün mezonefrik kanaldan geliştiğini düşündürmektedir. Diğer taraftan berrak hücreli karsinom sıklıkla endometroid tümörlerle birlikte görülmesi bunun bir tür endometroid tümör olduğunu akla getirmektedir. Bu tümörler daha çok 40-70 yaşlar arasında görülür ve oldukça habis seyir gösterirler, bunların selim ve borderline türleri tarif edilmemiştir. yaşam Metastatik böbrek tümörleri ve dysgerminomlarla çok karışırlar. 5 sene süresi %40-SO'dir. HABİS MESODERMAL MİKST TM (MÜLLERİAN) Bu tümörlerinde yüzey epitelinden kaynak aldığı ve adenomatous ya.. pıları oluşturduğu bilinmektedir. Bunlar için homolog ya da heterolog mezankimal yapıları bulunur. Genellikle postmenopozal dönemde görülmesi nedeniyle endometriosi~ le ilgili olmadığı kabul edilmektedir. Mezenkimal yapıların mevcudiyeti ta, nıyı kolaylaştırmaktadır. Habis teratomlarla ilişkili olup olmadığı tartış~ malıdır. Bundan başka nadir görülen tümörler ise 1 - S.quaman hücreli karsi~ nom, 2 - Mixt epitelyal tümörler, 3 - Undifferantialid epitelyal tümörlerdir. 46