DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

BÖLÜM 45 Dr. Vedat Şar Dissosiyasyon normalde bütünlük içersinde olan bilinç, bellek, kimlik, duygu, algı, beden temsili, motor kontrol ve davranışta ayrışma ve/ya da süreksizlik olmasıdır. Bu ayrışma ve süreksizlikler psikolojik işlevlerin her alanını etkileyebilir. Dissosiyatif bozuklukların en kapsamlısı olan dissosiyatif kimlik bozukluğunda (DKB) bu işlevlerin hemen hepsi etkilenir. Bu alanların bir bölümünün etkilendiği durumlar ise depersonalizasyon-derealizasyon bozukluğu, dissosiyatif amnezi (füglü ya da fügsüz) ve diğer özgül dissosiyatif bozukluklar (DÖDB) içersinde yer alır. Bu son grupta eşikaltı DKB, baskıya maruz kalma sonucu ortaya çıkan kimlik bozuklukları, akut dissosiyatif reaksiyonlar, ve dissosiyatif trans bulunmaktadır. Dissosiyatif bozukluklar tüm psikiyatrik bozukluklar içerisinde etiyolojik olarak çevre etkenleri ile en fazla ilişkisi olanıdır. Örneğin, dissosiyatif bozukluklar psikiyatride en yüksek oranda çocukluk çağı ruhsal travmaları (örn. istismar ve ihmal) bildirilen tanı grubudur. Dissosiyasyon gelişimsel dönemde (genellikle ergenlik öncesinde) yineleyen travmatik yaşantıların ruhsal olarak üstesinden gelme çabası biçiminde ortaya çıkar ve zamanla uyumsal olmayan bir sürece dönüşür. Dissosiyasyonun yaygın olarak bilinen tanımı her ne kadar bölünmeyi temel almakta ise de bu durumdaki her bireyin aynı zamanda eksikliğini hissettiği ruhsal bütünlüğü elde etme çabası içerisinde olduğunu da dikkate almak gerekir. Zaten dissosiyasyon ile bağlanma ve onun bozuklukları arasında da ilişki vardır, ki bu dissosiyasyonun neden aynı zamanda kişilerarası bir fenomen olduğunu açıklar. Ancak bu kişilerarası durum iç dünya ile bağlantılıdır, çünkü kişide değişik durumlara ilişkin birbirinden ayrı iç çalışma modelleri bulunur ve bu modeller kendilerine uyan kişilerarası ilişkilerde öne çıkar. Çocuklukta kişilerarası bağlanmanın büyüme için birinci derecede gerekli olması nedeniyle travmatik ilişkiler yaşayan bireyde zorunlu olarak gelişen istismarcıya bağlanma modeli dissosiyatif psikopatolojide klinisyenleri birinci dereceden ilgilendiren önemli bir probleme dönüşür. Çocuk, istismarcının örneğini onu durdurmak ve yönetmek (kontrol etmek) amacıyla iç dünyasında da oluşturur ve aynı zamanda terk edilmeye önlem olarak ona da bağlanır. Ancak zamanla iç dünyası onu kontrolü altına alır (kontrol odağında kayma) ve kişi çocukluğun mirası olarak erişkinlikte içeriden istismara uğramaya devam eder, ve buna koşut olarak da dışarıdan başkalarınca yeniden istismar edilmeye açık hale gelir. Tüm çalışma modelleri içersinde özellikle istismarcıya bağlanma örüntüsünün çözülmesi ve kontrolün kişinin yeniden kendisine geçmesi dissosiyatif bozuklukların tedavisinde kritik önem taşır. Ancak bu modelin sadece kişilerarası ilişkilerde değil kişinin iç dünyasında da (örneğin alter kişilikler arası ilişkiler) geçerli olduğu dikkate alınmalıdır. Böylelikle çocukluk çağı travmaı kurbanı olan bir çok kişi bu olaylar sona ermiş olsa da, elinde ve farkında olmayarak kendi kendisini (içeriden) travmatize etmeye devam etmektedir. DİSSOSİYATİF KİMLİK BOZUKLUĞU Giriş ve Tarihçe Posesyon (tutulma, çarpılma) olarak adlandırılan ve başka bir varlığın (cin,şeytan vb.) kişiye egemen olması ya da içine girmesi yaşantılarına bir çok kültürde rastlanmıştır. Örneğin 18. yüzyıl sonlarına dek Batı toplumlarında bir çok kişi o çağın paradigmaları uyarınca kültürün onayladığı egzorsizm türleriyle tedavi edilmeye çalışılmış, işkence görmüş, ve hatta cadı kabul edilerek yakılarak ortadan kaldırılmışlardır. Modern dünyada alter kişilikler bireyin iç dünyasında yer alan kişilik durumları ve kimlikler olarak tanımlanırken, posesyonda ise tanım gereği kontrol kişinin dışındaki bir gücün elinde olarak yaşanmaktadır. Alter kişilikler bireye özgü iken posesyona yol açtığı düşünülen varlık başka bireyleri de etkileyebilen ve bir kişiden çıkıp diğerine gidebilen (paylaşılan) bir güç olarak kabul edilir. Alter kişilikler ve posesyon yaşantıları aynı kişide bir arada bulunabilmektedir. DKB üzerine modern çalışmalar 19.yüzyıl sonunda, özellikle Pierre Janet in çabalarıyla öne çıkmıştır. Bu ilgi ana-akım psikiyatri içerisinde kısa sürmüş, ancak 1980 lerde yeniden canlanmıştır. 1990 lı yıllarda özellikle ABD de öncü nitelik taşıyan çalışmaların backlash adı verilen ve akademisyenlerin de katıldığı bir karşı çıkış nedeniyle zarar gördüğü bilinmektedir. Bu yıllarda DKB üzerinde Türkiye de başlayan ve önemli bilimsel yayınlara yol açan çalışmalar ise bu dinamiğin kırılması ve konunun globalleşmesi açısından tarihsel önemde katkı sağlamıştır. Epidemiyoloji DSM-IV ölçütlerine göre yapılan çalışmalar DKB nun genel popülasyonda %1-1.5 oranında rastlandığını göstermekte olup 1

2 DSM-5 tanımına göre bu oranın %2-3 düzeyine yükselmesi beklenmektedir. Bu oran genel psikiyatri servisinde %5 ve erişkin psikiyatri polikliniğinde %2-3 civarındadır. Adölesanlarda, acil psikiyatri birimlerinde, genelev çalışanları ve madde bağımlılığı gibi risk popülasyonlarında bu oran yükselmektedir. Klinik popülasyonlarda kadınlar daha fazla olmakla birlikte, genel popülasyonda ve adölesanlarda cinsiyet oranları birbirine yakın çıkmaktadır. Fenomenoloji ve Klinik Özellikler DKB nun temel belirtileri kimlik ve bellekle ilgilidir. Kendi içinde sürekliliği olan ve birbirinin yerini alabilen farklı kişilik durumları aynı kişide birlikte varlığını sürdürmekte ve yineleyici amneziler tabloya eşlik etmektedir. Putnam a göre alter kişilik, bilincin süregiden bir afekt, sınırlı bir davranış repertuarı ve bir dizi duruma-bağımlı anıyla birlikte bir kendilik duygusu (beden imajı dahil) çevresinde organize olmuş ileri derecede ayrılaşmış durumlarıdır. Kluft ise şöyle tanımlar: Ayrılaşmış kendilik durumları, yani (alter) kişilikler mental içerik ve işlevleri seçici olarak harekete geçirme (görece stabil ve süregiden) örüntülerinin mental odaklarıdır. Sözkonusu mental içerik ve işlevler rol alma ve rol oynama boyutlarıyla açıkça davranışa dökülebilir. Bunlar intrapsişik, kişilerarası ve çevresel uyaranlara duyarlıdırlar; kendi kimlik ve düşünce yapısı hissine sahiptirler, düşünce süreci ve eylem başlatma kapasiteleri vardır. Her biri zihnin bir parçası olarak değil, zihnin değişik bir örgütlenme biçimi olarak anlaşılmalıdır. Alter kişilikler bütünün bir parçası olmaktan çok değişik örüntüler olarak düşünüldüğünde sayılarının neden çok fazla olabildiği daha iyi anlaşılır. Bir hastada gelişkin alter kişilikler yanısıra çok sayıda küçük parçalar da olabilir. Bazı parçalar sadece bir duyguyu ya da bir anıyı taşır, bunların ortaya çıkışı bir flaşbek tarzında olur. TABLO 1 Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun DSM-5 Tanı Ölçütleri A. Kimlikte ayrışma iki ya da daha fazla farklı kişilik durumunun varlığı (bu durum bazı kültürlerde bir posesyon -ele geçirilme- yaşantısı olarak ifade edilebilir) ile kendini göstermektedir. Kimlikteki ayrışma kendilik algısı ve egemenlik algısında (sense of self and sense of agency) belirgin kesintilerle karakterizedir. Bu kesintilere duygulanım, davranış, bilinç, bellek, algı, kognisyon ve/veya somatosensoriyel işlevlerde durumla ilgili dalgalanmalar eşlik etmektedir. Bu bulgu ve belirtiler başkalarınca gözlenir ya da kişinin kendisince bildirilir. B. Gündelik olayları, önemli kişisel bilgileri, ve/veya travmatik olayları anımsamada sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak biçimde yineleyici boşluklar vardır. C. Bu belirtiler klinik olarak belirgin rahatsızlık ya da sosyal yaşam, iş yaşamı, ya da başka önemli işlev alanlarında belirgin bozulma yaratmaktadır. D. Bu bozukluk genel olarak kabul gören kültürel ya da dinsel bir uygulamanın normal bir parçası değildir. (Not: Çocuklarda belirtiler hayali çocukluk arkadaşlarına ya da başka fantezi oyununa bağlanamamaktadır). E. Bu bozukluk bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine (örneğin Alkol Entoksikasyonu sırasında görülen black-out ya da kaotik davranış) ya da başka bir tıbbi duruma (örneğin kompleks parsiyel epilepsi) bağlanamaz. Alter kişilikler yineleyici biçimde denetimi alırlar ve algıladıkları kendilik kavramı ve temsili doğrultusunda davranırlar. Alter kişiliklerden bazılarının psikofizyolojik ölçümlerde farklı ve ısrar eden bulgular verdikleri yönünde bazı çalışmalar vardır. Bu kişilikler belirgin olarak farklı ses, aksan, kelime haznesi, yüz ifadesi, hareket özellikleri, sağ-sol el seçimi, allerji, semptom, gözlük numarası, psikolojik test bulgusu, beyin perfüzyonu ve ilaç yanıtı gösterebilir. Kendilerinin algıladıkları yaş, etnisite, cinsiyet, köken ve fiziksel özellikler farklı olabilir. Tercihleri, önem verdikleri değerler, amaçlar, anılar farklı olabilir. Farklılıklarını ayrı giysiler kullanma, farklı çevrelerde ilişki kurma ve bireysel ilgileri izleme yolu ile yaşama dökmeye çalışabilirler. Ancak ayrılıklarını sürdürme ve farklı eğilimlerini gerçekleştirmeye verdikleri önem farklı olabilir. Hasta gündelik yaşamının büyük bölümünü genellikle depressif duygular içersinde olan ve içinde bulunduğu ruhsal durumun sonuçlarına katlanan evsahibi kişiliğiyle geçirir. Farklı kişilik durumlarının birbirlerinin yerini alması yerine çoğu zaman birbirlerini etkileme, yönetme, kesişme, birlikte bulunma (co-presence) ortaya çıkar. Kişilik durumları birbirlerinin etkinliklerinden haberdar olabileceği gibi (eşbilinçlilik,coconsciousness), bazıları hangi yılda yaşandığından dahi habersiz olabilir. Genellikle çoğu vakada bir düzineden fazla farklı kişilik durumu görülmekte ve bunlardan bir bölümü çevre ile uzun süreli ve karmaşık ilişkiler kurarken, bazıları sadece iç dünyada etkin olmaktadır. DKB, sanılanın aksine örtülü bir tablodur ve hasta belirtilerini utanma ve iç korkular nedeniyle saklamaya çalışır. Önde gelen yakınmaya bağlı olarak bozukluğun farklı klinik yansımalarının olması (Tablo 2) ve bir dönem (tanı penceresi) açıkça gözlenen belirtilerin başka bir zamanda gözlenememesi tanı koymayı güçleştiren diğer etkenlerdir. İlk anda saptanamayan amnezilerin ve alter kişilik durumlarının sonraki görüşmelerde farkedilmesi sık görülen bir durumdur. DKB nin birincil belirtileri amnezi,depersonalizasyon, derealizasyon, kimlik konfüzyonu, ve kimlik alterasyonundan oluşur. Klinikte daha çok göze batan (ikincil) belirtilerin bilinmesi bozukluğun farkedilmesinde pratik önem taşır. Başvuru daha çok ikincil belirtiler ve komplikasyon olarak ortaya çıkan eştanılar nedeniyle olur. Hastanın gündelik yaşamının çoğunu geçirdiği hali (evsahibi kişilik) genellikle kronik olarak depressiftir (distimi), buna majör depresyon dönemleri eklenebilir ( çifte depresyon, dissosiyatif depresyon ). Alter kişilikler arasındaki kesişimler ve etkileşimler hastayı rahatsız eden ve yakınmasına konu olan TABLO 2 Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu ve Benzeri Durumlarda Sık Görülen Başvuru Biçimleri 1. Kronik, dirençli depresyon ( dissosiyatif depresyon ) 2. Dirençli fonksiyonel nörolojik (konversiyon) belirtiler (somatik görünüm) 3. Borderline kişilik bozukluğu görünümü (bağlanma sorunları) 4. Eşikaltı bipolar bozukluk görünümü (afekt disregülasyonu) 5. Yineleyici intihar girişimleri, kendi bedenine zarar verme (impulsif görünüm) 6. Flaşbekden dissosiyatif psikoza kriz durumları (akut görünüm)

BÖLÜM 45 3 3 ikincil (dolaylı) klinik belirtilerin kaynağını oluşturur. Örneğin değişik alter kişiliklerden kaynaklanan mesajlar hasta tarafından işitsel varsanı olarak duyulabilir. Bu durumlar varsanı ölçüsünü almadan bir hissetme ve içerden bilme niteliğinde de olabilir. Hasta kendisinin içinde bir başka kişinin bulunduğu hissini duyabilir ya da bir alter kişiliği hayali arkadaş olarak algılayabilir. Bazı davranış, düşünce ve duygularının kimden kaynaklandığını değerlendirmekte zorluk çekebilir. Evsahibi kişilik zihnine düşünce ve duygular sokulduğunu, bazı duyguların başkaları tarafından oluşturulduğunu, başkaları tarafından yönetildiğini hissedebilir, kendisini eleştiren ve yorumda bulunan sesler duyabilir ( Schneider belirtisi ). Bu belirtiler DKB nin şizofreni ile karıştırılmasına yol açar. Bazı alter kişilik durumları aniden ortaya çıkıp kaybolan duygudurumlar (morali bozulma, nedensiz neşe ya da öfke vb.) olarak hissedilebilir ve bu görünüm hafif ve hızlı döngülü bipolar bozukluk (bipolar II) ya da siklotimi sanılabilir. DKB hastaları sınırda kişilik bozukluğunun bir çok belirtisini gösterirler. Ancak bu kişilerde kendine fiziksel zarar verme, öfke patlamaları gibi belirtiler alter kişiliklerin etkinlikleri nedeniyle oluşmaktadır ve ilgili alter kişiliklerin evsahibi kişilikle birleşmesiyle birden ortadan kalkar. Bu nedenle DKB tanısı alan bir kişiye ayrıca sınırda kişilik ya da başka kişilik bozukluğu tanılarının konulması tartışmalıdır. Çok sayıda somatik yakınma dile getirilir. Bunlar içerisinde başağrısı, migren ve konversiyon belirtileri en sık görülenlerdir ve genellikle kişilik değişimi anında ya da bir alter kişiliğin denetimi almak için diğerini zorladığı anlarda ortaya çıkar. Hiç bir şey yapmadan, boş gözlerle bakarak geçirilen zaman dilimleri olarak görülen trans halleri gözlenir. Deja vü, telepati, geleceği görme, eşyaları düşünce ile hareket ettirme, içine cinlerin ya da başka varlıkların girmiş olması, reenkarnasyon yaşantıları gibi doğaüstü yaşantılar tanımlanabilir. Alter kişilikler koruyucu-kollayıcı, ev sahibi kişiliğe düşman, intihara eğilimli, karşı cinsten, cinsel bakımdan aktif ( güçlü kadın ), çocuk yaşta, ya da gey/lezbiyen gibi özellikler gösterebilir. Bazıları yaşanmış olan ve diğer kişilik durumlarının amnezik olduğu çocukluk çağı travmasına ilişkin bilgi, anı, düşünce, duyu ve duyguları içerirler. Kendisini insan olmayan, cin ya da benzeri bir varlık ya da ölü olarak tanımlayan alter kişiliklere de rastlanır. Alter kişiliklerden bazılarının etkinliğine bağlı olarak kendine fiziksel zarar verme, intihar girişimi ve agressif davranış görülebilir. Bir alter kişiliğin evsahibi kişilik öldüğünde kendisinin yaşamaya devam edeceğine inanması ayrı olma ya örnek oluştururken (bu bir iç cinayet olarak intiharı kolaylaştırır), kendisini evsahibinden değişik cinsiyette ve yaşta algılaması farklılığa örnektir. Birbiriyle özdeş fakat birbirinin yaptığını hatırlamayan alter kişiliklerden oluşan bir bileşim de olabilir, böyle bir hastada kimlik dalgalanması yerine amnezi ön planda yer alır. Kimi zaman alter durumlar görece küçük bir parçadan ibarettir (örneğin tek bir düşünce ya da duygu, ya da bunların sınırlı bir kombinasyonu), bunların ortaya çıkışı ani duygudurum dalgalanmaları (birden morali bozulma ya da anlaşılmaz iyimserlik) ya da içeriği travmatik anı ile yüklü ise bir flaşbek gibi yaşanabilir. Dönemsel olarak kimi DKB hastaları dissosiyatif psikoz düzeyine varan krizlere girebilir ve bu nedenle acil olarak psikiyatrik tedaviye başvurabilirler. Bu durum çeşitli alter kişiliklerin bir döner kapı krizi ya da eşbilinçlilik krizi olarak hızlı biçimde kendilerini ortaya döktükleri geçici bir instabilite durumudur. Bu belirtiler yanısıra öyküde çocukluk çağı ruhsal travmalarının saptanması ile tüm klinik profil ortaya konulmuş olur. Travma yaşantılarının bir bölümüne amnezi geliştirenler olabildiği gibi travma sonrası stres bozukluğu belirtileri ile gelenler de olabilir: Flaşbek yaşantıları, kabuslar, aşırı uyarılmışlık, uyku bozuklukları gibi. Bazı hastalarda tedavi sürecinde amnezilerin azalması ile birlikte travma sonrası stres bozukluğu belirtileri sonradan ortaya çıkabilir. DKB ve benzeri dissosiyatif bozukluklar dalgalı seyretse de daima ergenlik öncesinde başlamakta, çoğu zaman silik belirtilerle seyredip adölesans döneminde ve sonrasında çarpıcı belirtilerle fark edilir hale gelmektedir. Ülkemizde erişkin psikiyatrisine ortalama başvuru yaşı 22-23 dolayındadır. Oysa çocukluk çağında tanı konulan vakaların daha kolay ve çabuk tedavi edilmesi olanaklıdır. Bunun yanısıra, çocuklukta tedavi edilmeyen vakalar adölesans dönemi ve sonrasında madde bağımlılığı, okul başarısızlığı, yıkıcı ve impulsif davranışlar, intihar eğilimi, kendi bedenine zarar verme, uygun olmayan cinsel davranışlar ve benzeri komplikasyonların eklenmesi ile de zarar görmektedir. Başlangıçta çocukluk çağı hayali arkadaşlığı gibi görünen durumların hayali arkadaşların çocuğun kontrolünü alması ve yıkıcı davranışlara sürüklemesi halinde bir dissosiyatif bozukluk sayılmasının gerektiği unutulmamalıdır. Çocukluk çağı dissosiyatif bozukluk vakaları erişkindekine oldukça benzeyen belirtiler göstermektedir. Bunlar arasında işitsel ve görsel varsanılar, trans halleri, hatırlanmayan davranışlar, intihar düşünce ve davranışları, öfke patlamaları, yaşından farklı davranma epizodları, ders başarısında dalgalanmalar dikkati çeker. Ayırıcı tanıda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, epilepsi, çocukluk çağı depresyonu dikkate alınmalıdır. DKB ve diğer dissosiyatif bozuklukların en sık görüldüğü yaş grubunun adölesanlar olduğu unutulmamalıdır. Dissosiyatif bozuklukların çocukta başka psikiyatrik tabloları (DEHB ya da OKB gibi) taklit edebileceği de özellikle tedaviye dirençli vakalarda dikkate alınmalıdır. Bu yaş grubunda devam eden travmatik yaşantılar söz konusu ise farkedilmeleri ve önlenmeleri de özellikle önem taşır. Eştanılar DKB hastalarında fenokopi görülebileceği gibi gerçekten eştanı düşünülmesi gereken durumlar olabilir. DKB hastasının DSM-5 sınırda kişilik bozukluğu ölçütlerini doldurması DKB tanısına engel değildir. Bu belirtiler DKB nda alter kişiliklerin yer değiştirmelerinden ya da aralarındaki etkileşimden kaynaklanır. Evsahibi kişiliği sıkıştırmakta olan bir alter kişilik panik nöbetlerine neden olabilir, çocukluk çağı travmasını taşıyan bir alter kişiliğin kendisini kirli hissederek sürekli yıkanmak istemesi obsessif kompulsif bozukluk olarak görünebilir, hala eski zamanda yaşadığını sanan ve kendisini beş yaşında hisseden bir çocuk kişilik zaman zaman egemen olduğunda hastanın yönelimi bozulabilir, hep aç olan bir başka çocuk kişiliğin sürekli yemekle ilgilenmesi yeme bozukluğu görünümünü verebilir. Kişilikler arası çatışma konversiyon belirtisi ile sonuçlanabilir. Bazı hastalarda vajinismus ve benzeri cinsel işlev bozuklukları ortaya çıkabilir. Bütün bu durumların ortak özelliği alter kişilik etkinliğinden kaynaklanmaları ve ilgili sendromlara yönelik tedavilerle değil ancak DKB na özgü tedavi ile iyileştirilebilme-

4 leridir. Gerçek eştanılar olarak madde kullanımı, depresyon, ve şizofreni dikkate alınmalıdır. Bazı şizofreni vakalarında ek olarak DKB görülebileceği gibi şizodissosiyatif bozukluk tanısını hakkedecek düzeyde iki psikopatolojinin birbirine karıştığı (mikst) tablolar vardır. Tanı, Ayırıcı Tanı, Klinik Seyir: Fiziksel/nörolojik ve ruhsal muayene, EEG yapılmalıdır. Gerçek anlamda psikiyatrik komorbidite olabilir ancak DKB hastalarının sadece görünüşte çok sayıda psikiyatrik bozukluğun ölçütlerini doldurabilecekleri ve bunların her zaman eştanı anlamına gelmeyebileceği unutulmamalıdır. Özellikle şizofreniden ayırdedilmesi önemlidir, ancak şizofreni hastalarının yaklaşık %20 sinde yoğun olarak da dissosiyatif belirtilere kimi zaman bir DKB eştanısı oluşturacak derecede rastlanabilmektedir. Hasta içinde başka bir kişi ya da kişilerin bulunduğunu ifade edebilir. Onların isimlerini, yaşlarını sayabilir, bir bölümünün seslerini kafasının içinde duyar. Bunlardan bazıları tarafından yönetildiğini belirtebilir. Başağrısı, bayılmalar, şizofrenik olmayan akut psikotik epizodlar, amnezi, füg, depersonalizasyon ve derealizasyon yaşantıları, somatizasyon ve konversiyon belirtileri bu bozukluğu klinisyenin aklına getirmelidir. Hastaların öykülerinde genellikle başarısız tedaviler ve çok sayıda değişik psikiyatrik tanılar dikkati çeker. Görüşme içersinde kısa süreli unutmalara, ses, konuşma ve hareket özelliklerinde dalgalanmalara dikkat etmelidir. Hastaya unutkanlığının olup olmadığının sorulması her zaman tam bir bilgi sağlamaz. Hastalar genellikle kendilerini yabancı yerlerde bulduklarını ya da kendilerine uymayan etkinliklerde bulunduklarını anlatmaya isteksizdirler. Dolaylı sorular daha iyi karşılanır. Hasta sık sık yalan söylemekle suçlanıyor mu? Kişisel eşyaları arasında nasıl ve nereden geldiğini bilmediği şeyler buluyor mu? Kendisini nasıl geldiğini bilmediği yerlerde buluyor mu? Kendisini çok iyi tanıyormuş gibi davranan tanımadığı kişilerle karşılaşıyor mu? Klinik görünümün özelliklerine bağlı olarak şizofreni, depresyon, sınırda kişilik bozukluğu ve temporal lop epilepsisi ayırıcı tanıda gündeme gelebilir. Şizofrenik bozukluğa özgü duygulanım küntleşmesi, diğer negatif belirtiler ve yıkım DKB nda görülmez. DKB nöroleptik ilaçlarla tedaviye belirgin olarak iyi yanıt vermez. DKB nda işitsel varsanılar kafa içersinde duyulur ve sorulduğunda görüşmeciye yanıt verdikleri hasta tarafından ifade edilir, şizofrenide ise sesler çoğu zaman dışarıdan geliyor olarak hissedilir ve görüşmeciye yanıt vermez. Çoğu hasta çok sayıda depressif yakınma dile getirir. Ancak genellikle aynı görüşme içersinde dahi bir alter kişiliğin öne çıkması ile depressif bulgular geçici olarak kaybolabilir. Ek olarak depresyon tanısı konulabilmesi için depressif belirtilerin alter kişiliklerin çoğunda görülmesi koşulu aranır. Bu koşul karşılanmadığında antidepressif ilaç tedavisi genellikle yararlı olmaz. Temporal lop epilepsisinde dissosiyatif belirtiler görülebilir. Ancak bu belirtiler bir DKB nun tam klinik profilini karşılamaktan çok uzaktır. Bu nedenle ayırıcı tanıda bir güçlükle karşılaşılmaz. Bir DKB hastasında epilepsi bulunduğu takdirde her iki tanıyı da birlikte koymak gerekir. DKB nun etiyolojisinde yer alan travmatik yaşantıların izleri uyku bozukluğu, kabuslar, flaşbek yaşantıları biçiminde dağınık belirtilerle kendini gösterir. Hasta travmatik yaşantılarının bir bölümüne amnezik olabilir. Ancak bu yaşantılarının bilincinde olan ve açık olarak travma sonrası stres bozukluğu gösteren hastalara da sıklıkla rastlanır. Özbildirime dayalı Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği (DES) çabuk (5-10 dakika) ve kolayca uygulanabilir. Ortalama 30 puanın üzerinde alınması bir dissosiyatif bozukluk olasılığını düşündürür. DKB hastalarında bu ortalama 40-50 arasındadır. Tam yapılaştırılmış DDIS yarım saatte uygulanabilmekte ve tanıya götürmektedir. Yarı yapılaştırılmış SCID-D deneyimli görüşmeciler için bir yönerge niteliği taşımakta ve genellikle 1 saat gibi bir sürede kesin tanı konulmasını kolaylaştırmaktadır. Rorschach projektif testinin özellikle dissosiyatif bozukluğun şizofreniden ayırdedilmesinde yararı vardır. Genetik ve Çevresel Risk Faktörleri Günümüzde DKB çocukluk çağı kötüye kullanımına bağlı kronik bir travma sonrası dissosiyatif psikopatoloji olarak kabul edilmektedir. Çocukluk çağında cinsel, fiziksel, emosyonel taciz ve ihmal yüksek oranda bildirilmekte, hemen hemen bütün DKB hastalarında en az bir tür çocukluk çağı ruhsal travması bulunmakta, çocukluğuna amnezik olan bazı vakalarda bu bilgi ilk anda saklı kalabilmektedir. Ailelerin bir bölümünde ise açık bir kötü muamele görülmemekte, ancak üstü örtülü ailesel işlev bozuklukları bulunabilmektedir ( görünürde normal aile ). Ana baba arasında açık ya da gizli geçimsizlik, çocuklar arasında ayrım yapma, sevgi gösterememe, aldatma ve önemli sırların varlığı bunlar arasında sayılabilir. Önemli sayıda DKB vakasında çocukluk çağında invazif, korkutucu ve acı verici tıbbi müdahelelere yineleyici biçimde maruz kalma (kemik iliği biyopsisi, anal dilatasyon, ameliyatta genel anesteziden uyanma, bedensel sakatlığa yol açan durumlar vb.) öyküsüne rastlanmakta ve bu durum başlı başına travmatik bir etki yapmış yapabilmektedir. Nörobiyoloji-Biyomarker DKB nin nörobiyolojisi konusundaki çalışmalar henüz emekleme dönemindedir. Başka Bir Tıbbi Durum Bağlı Durumlar O zamana dek farkedilmeyen DKB ve benzeri durumlar bir fiziksel travma, ameliyat, bedensel hastalık arkasından manifest hale gelebilir. Madde ve İlaç Kullanımına Bağlı Durumlar Madde ve ilaç kullanımına bağlı dissosiyatif belirtiler için ayrı bir tanı konulmamaktadır. Ancak, bazı DKB hastalarının ilaç ve madde kullandıkları ve madde kullanımının psikopatolojinin görünürlüğü üzerinde etki yapabildiği bilinmektedir. Psikoterapi DKB nun etkili tek tedavisi kişilik durumlarını tanıyıp kabullenen ve bunların ayrışmasına yol açan ruhsal süreçleri tersine çevirmeyi hedefleyen, yaşanılan travma üzerinde çalışan bir psikoterapidir. DKB nun psikoterapisi sırasında bir çok yöntem birlikte kullanılır. DKB psikoterapisi üç evreden oluşur: Stabilleştirme, travmatik yaşantıların ele alınması ve entegrasyon. Tedavinin başlangıç döneminde güven ve güvenli bağlanmanın oluşması önemlidir. Alter kişiliklerin işlevlerinin anlaşılması tedavinin bir parçasını oluşturur. Hasta var olan destek sistemlerini ve sosyal ağları da kullanmayı öğrenmelidir. DKB hastası kurban, istismarcı ve kurtarıcıdan (ya da seyirciden) oluşan travma üçgeninde öncelikle kurban pozisyonundadır. İstismarcıya bağlanması sürmekte ve kendi kontrolünü sağlama konusunda yetersizlik içersindedir. Her dissosiyatif bozukluk tedavisi, eninde sonunda, istismarcıya bağlanma so-

BÖLÜM 45 5 5 rununu özellikle iç dünyada ele almak ve çözmek zorundadır. Bunun için hastanın gerçeği doğru algılamasına ve bunun sonucunda ortaya çıkabilecek matem yaşantısının tamamlanmasına yardım etmek, ona bu beceriyi sağlayana kadar tedavide güvenli bağlanma olanağını sunmak önemli ilkelerdir. Dış dünyada devam eden istismarcıya bağlanma (örneğin erişkin yaşta devam eden ensest olgularında olduğu gibi) ve istismar devam ettiği sürece tedavinin ilerleyemeyeceği dikkate alınmalıdır. Buna karşın, dissosiyatif psikopatolojinin de istismarın devamını kolaylaştırabileceğini, bu nedenle hastanın bütünleşmesini sağlayan tedavinin istismarın sonlandırılmasında da önem taşıyacağı unutulmamalıdır. Psikofarmakoloji Dissosiyatif psikopatolojiyi özgül olarak etkileyen bir ilaç henüz bilinmemektedir. Anksiyolitikler, antidepresanlar, ve sedatifler semptomatik olarak kullanılabilir. Birlikte depresyon bulunduğunda antidepresanlar iyi sonuç verebilir. Ancak ilaçların durumu kötüleştirebildiğine ilişkin gözlemler de vardır. Antiepileptiklerin ve duygudurum dengeleyicilerin etkisi gösterilememiştir. Çeşitli ilaçlar farklı alter kişilikler üzerinde değişen etkiler yapabilir. Tedaviye Direnç ve İnatçılık Kavramı ve Yaklaşım DKB tam olarak iyilik hali sağlanabilen bir bozukluktur. Ancak gerektirdiği yüksek nitelikli tedavi ilişkisi ve yaklaşımı ve diğer bir çok etkenin katılımıyla çok sayıda vakanın da dirençli ve inatçı olarak kaldığı dikkat çekmektedir. Tedavi ittifakı (therapeutic alliance) en önemli pozitif sonuç prediktörlerinden biridir. Devam eden istismar gibi sistemik etkiler olumlu sonucu engelleyebilir. Kimi zaman ulaşılamayan bilgiler (örtülü kalan bir travma yaşantısı) tedavide duraklamaya yol açar. Terapistin birleşme yönünde yeterli çaba göstermemesi ya da birleşme öncesi ve sonrasında gerekli çözüm işlemlerini yerine getirmemesi tabloyu kronik bir sürece itebilir. Özellikle şizofrenik ve dissosiyatif psikopatolojinin birlikte bulunduğu vakaların tedavisinde güçlük çekilmekte ve süre uzamaktadır. DİSSOSİYATİF AMNEZİ Giriş ve Tarihçe Dissosiyatif (psikojen) amnezi 19. yüzyıl psikotravmatoloji literatüründe yer almış ve 20. yüzyılda özellikle savaş travmaları nedeniyle gündeme gelmiştir. DSM-III ile birlikte dissosiyatif bozukluklar arasında disosiyatif füg ile birlikte yerini almıştır. DSM-5 de dissosiyatif füg ayrı bir tanı kategorisi olmaktan çıkarılıp dissosiyatif amnezinin bir alttipi olmuştur. Epidemiyoloji Dissosiyatif amnezinin yaşam boyu görülüş sıklığı genel toplumda Türkiye de kadınlarda %7.0 olarak bulunmuştur. New York eyaletinde her iki cinsiyet ve 12-aylık prevalans olarak bu oran %1.8 olmuştur. Savaş ve sosyal afet zamanlarında sıklığının arttığı bilinmektedir. Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Dissosiyatif amnezinin temel özelliği önemli kişisel bilgilerin sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak biçimde anımsanamamasıdır. Bazı anı, duygu ve düşünceler ya da büyük anı grupları ve bunlarla bağlantılı duygulara erişilememektedir. Dissosiyatif TABLO 3 amnezi genellikle ani başlar ve biter. Ancak, yavaş başlangıç (genellikle baş ağrısıyla birlikte ya da olmaksızın gelişen hafif bir bilinç sislenmesini izleyerek) ve yavaş iyileşmeler (zaman içersinde anı parçaları ortaya çıkar) de gözlenebilir. Sıklıkla genelleşmiş bir amnezi ardından daha sınırlı bir amnezi durumuna geçilir. İyileşme sıklıkla kendiliğinden olur. Stres etkenleri devam ediyorsa yinelemeler görülebilir. Dissosiyatif amnezi epizodu sırasında füg görülebilir. Bu gibi durumlarda kişi bulunduğu yeri aniden terkeder, bu sırada görece organize gibi görünüp seyahat edebilir ya da görece dezorganize bir görünümde yürüme ve kaçma görülebilir. Dissosiyatif amnezinin değişik klinik tipleri tanımlanmıştır. Lokalize ya da sınırlı tip klinik popülasyonlarda en sık görülenidir. Belirli ve sınırlı bir zaman dönemi içersinde, genellikle sarsıcı bir olayı izleyen bir kaç saat boyunca olanların hiç biri hatırlanmamaktadır. Seçici amnezide belirli bir zaman döneminde meydana gelen olayların bir bölümü hatırlanmamaktadır. Sistematik amnezi buna benzer, yalnız belirli ve birbiriyle ilişkili bazı olaylar hatırlanmamaktadır. Genelleşmiş tipe görece az rastlanır. Kişi yaşamını bütün olarak hatırlamamaktadır. Sürekli amnezide belirli bir zamandan itibaren olan olaylar, şimdiki zamanda olanlar dahil hatırlanmamaktadır, olaylar yaşandıktan hemen sonra unutulmaktadır. Eştanılar Birlikte depresyon görülebilmektedir. Dissosiyatif Amnezinin DSM-5 Tanı Ölçütleri A. Genellikle travmatik ya da stres yaratıcı özellikte olan önemli otobiyografik bilgileri, sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde anımsayamama. Not: Dissosiyatif amnezi sıklıkla belirli bir olay ya da olaylarla ilgili lokalize ve selektif amnezi ya da kimlik ve yaşam öyküsü konusunda genelleşmiş amnezi biçiminde olur. B. Belirtilerin klinik olarak belirgin rahatsızlık ya da yaşamın sosyal, mesleki, ya da başka önemli işlev alanlarında bozulma yaratmaktadır. C. Bu bozukluk, bir maddenin (örneğin alkol ya da kötüye kullanılan başka bir madde, ya da bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da nörolojik ya da başka bir tıbbi duruma (örneğin kompleks parsiyel nöbetler, geçici global amnezi, kapalı kafa/travmatik beyin yaralanmasının sekelleri, başka nörolojik bozukluk) bağlı değildir. D. Bu bozukluk Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu, Travma Sonrası Stres Bozukluğu, Akut Stres Bozukluğu, Somatik Belirti Bozukluğu, ya da majör ya da hafif nörokognitif bozukluk ile açıklanamaz. Kodlama notu: Dissosiyatif Füg olmaksızın Dissosiyatif Amnezi kodu 300.12 (F44.0). Dissosiyatif Füg ile birlikte Dissosiyatif Amnezi kodu 300.13 (F44.1). Belirtiniz: 300.13 (F44.1) Dissosiyatif Fügle Birlikte : Amaçlı gibi görünen seyahat ya da kontrolsüz kaçmaya kimlik ya da başka önemli otobiyografik bilgiler konusunda amnezi eşlik etmektedir.

6 Tanı, Ayırıcı Tanı, Klinik Seyir Fiziksel-nörolojik ve ruhsal muayene, EEG ve gereken ek tetkikler (beyin görüntüleme yöntemleri, toksikolojik testler vb.) yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda başta kafa travması ve epilepsiye bağlı olmak üzere organik kaynaklı ruhsal bozukluklar ve diğer dissosiyatif bozukluklar dikkate alınmalıdır. Füg ile başvuran amnezi vakalarının bir çoğunun ayrıntılı bir muayene ile aslında DKB vakaları olduğu görülür. Entoksikasyona bağlı durumlar toksik maddenin alındığının gösterilmesi ile anlaşılır. Etiyoloji Amnezi sıklıkla ağır bir psikososyal stres sırasında başlar. Başlangıcı ani de olsa aslında zaman içersinde birikim yapan bir ruhsal çatışmanın sonucu olan durumlar da vardır. Bir tehdit karşısında çıkmaz içersinde bulunma, önem verilen bir şeyin yitirilmesi ya da yitirilme olasılığı, baş edilemeyen ve kişide panik yaratan eğilimler hissetme gibi durumlar sıklıkla ortaya çıkarıcı etken olarak öyküde yer alır. Genetik ve Çevresel Risk Faktörleri Amneziye fügün eşlik etmesi savaş,doğal ve toplumsal afetler sırasında daha sık görülür. Öyküde kişisel reddedilme, kayıplar, başarısızlıklar, evlilik sorunları ve parasal sıkıntılar görülebilir. Genetik etkenler bilinmemektedir. Nörobiyoloji ve biyomarkerlar Beyin imajı çalışmaları organik amnestik bozukluklardakine benzer bulgulara dikkat çekmektedir. Başka Bir Tıbbi Duruma Bağlı Durumlar Amnezinin bir tıbbi duruma bağlı olduğunun gösterilmesi durumunda dissosiyatif amnezi tanısı konulmaz. Madde ve İlaç Kullanımına Bağlı Durumlar Alkol kullanımı sırasında ortaya çıkabilen amnezi durumları dissosiyatif amnezi olarak kabul edilmez. Psikoterapi Destekleyici yaklaşımla (psikoterapötik görüşme, çevreden uzaklaştırma/hospitalizasyon) çoğu kendiliğinden iyileşir. İyileşme oranı ortaya çıkarıcı stres etkeninin durumu ile bağlantılıdır. Tedavi sürecinin anlayışlı bir yaklaşım ve destekleyici bir tutum içermesi, hasta-hekim ilişkisinin olumlu bir havada olması gerekir. Hiç kimse belleğini ya da kimliğini mecbur kalmadan terketmez. İyileşme döneminde araştırıcı bir tutumdan çok anımsama kusurunun düzeltilmesi üzerinde çalışılması uygundur. Hasta unuttuklarını anımsamaya ancak tolere edebileceği oranda cesaretlendirilmelidir. Hasta füg sırasında görüldüyse temel kimlik bilgilerini anımsamasının sağlanması için çalışılır, bu durumu neyin başlattığı incelenir ve durumun onarılması için destek verilir. Ancak, hasta hekime çoğunlukla füg bittikten sonra gelir. Füg sırasında kendini gösteren ruhsal antitelerin çevre tarafından farkedilmese de sürüp giden, zihinde devamlılığı olan durumlar olup olmadığı (DKB) incelenmelidir. Bellek ve kimlikte süreklilik sağlanmalıdır. Psikofarmakoloji Bilinen spesifik bir ilaç tedavisi yoktur. Kısa süre için anksiyolitikler kullanılabilir. Tedaviye Direnç ve İnatçılık Kavramı ve Yaklaşım Dirençli vakalara rastlanır. Hastanın iyileşmesini engelleyebilecek iç ya da dış etkenlerin bunda rolü olur. Sabırlı olmaktan başka çare yoktur. Daha kapsamlı bir dissosiyatif bozukluk olasılığı dikkate alınmalıdır. DEPERSONALİZASYON-DEREALİZASYON BOZUKLUĞU Giriş ve Tarihçe Depersonalizasyon bozukluğu ilk kez 19.yüzyıl sonlarında tanımlanmıştır. Değişik anlayışta klinisyen ve araştırmacılar konuyu psikozdan anksiyete bozukluğuna kadar uzanan bir spektrumda ele almışlardır. DSM-III depersonalizasyon bozukluğunu dissosiyatif bozukluklar arasında ele almıştır. Epidemiyoloji Genel toplumda depersonalizasyon bozukluğunun sıklığı Türkiye de (Sivas) kadınlarda %2.4 olarak bulunmuştur. New York eyaletinde, her iki cinsiyet ve 12-aylık prevalans olarak bu oran %0.8 dir. Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Kişi kendisine ve/ya da çevresine yabancılaştığı duygusu içersindedir. Bu durum gerçek olmama, yaşıyor gibi olmama ya da bedenin bazı parçalarının ayrılması ve değişmesi, ya da kendi vücuduna dışarıdan bakma, ya da kendini robot gibi hissetme biçiminde anlatılır. Kişi ellerinin, ayaklarının değiştiğini, kendisini tanıyamadığını söyleyebilir. Bu kişiler o sırada duygularını ya da yaşadığını hissedememekten de yakınabilir. Derealizasyonda ise kişi çevrenin yabancı, gerçekdışı, uzak olduğu hissi içindedir. Bu yaşantılar bir kaç saat süren ve yineleyen epizodlar biçiminde olabileceği gibi devamlı da olabilir. TABLO 4 Depersonalizasyon-Derealizasyon Bozukluğunun DSM-5 Tanı Ölçütleri A. Sürekli ya da yineleyici depersonalizasyon, derealizasyon ya da her ikisinin de varlığı 1. Depersonalizasyon: Gerçekdışılık, uzaklaşma,ya da kendi düşüncelerine, duygularına, bedensel hislerine, bedenine ya da eylemlerine dışarıdan bir gözlemci gibi bakma hali (örn. algı dalgalanmaları, zaman algısının bozulması, kendiliğin gerçekdışılığı ya da yokluğu, duygusal ve/ya da fiziksel kayıtsızlık) 2. Derealizasyon: Çevrenin gerçekdışılığı ya da uzaklaşması yaşantıları (örn. kişi ya da nesnelerin gerçekdışı, rüya gibi, sisli, cansız, ya da görsel olarak çarpık algılanması) B. Depersonalizasyon ve/veya derealizasyon yaşantıları sırasında, gerçeği değerlendirme yetisi bozulmaz. C. Semptomlar klinik olarak belirgin rahatsızlık ya da toplumsal ilişkiler, çalışma yaşamı ya da başka önemli işlev alanlarında bozulmaya neden olmaktadır. D. Bozukluk bir maddenin (örneğin kötüye kullanılan bir madde, bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkileri ya da başka bir tıbbi duruma (örneğin epileptik nöbetler) bağlı olmamalıdır. E. Bozukluk Şizofreni, Panik Bozukluğu, Majör Depressif Bozukluk, Akut Stres Bozukluğu, Travma Sonrası Stres Bozukluğu, ya da başka bir Dissosiyatif Bozukluğa bağlı olmamalıdır.

BÖLÜM 45 7 7 Eştanılar Depersonalizasyon-derealizasyon vakalarında anksiyete ve duygudurum bozuklukları, obsessif kompulsif bozukluk eştanı olarak görülebilir. Tanı, Ayırıcı Tanı, ve Klinik Seyir Ayırıcı tanıda akut anksiyete nöbeti, ruhsal travma sonrası stres bozukluğu, depresyon, obsessif bozukluk, hipokondriyaklık, şizofreni, sınırda kişilik bozukluğu, madde kullanım bozuklukları, epilepsi, organik hastalıklar ve ilaç yan etkilerinin dikkate alınması gerekir. Depersonalizasyon ve derealizasyon başka bir dissosiyatif bozukluğun bir belirtisi olarak da görülebilir. Etiyoloji Depersonalizasyon ve derealizasyonun fizyolojik ya da anatomik bir bozukluktan kaynaklanabileceği, ruhsal travma karşısında beynin önceden biçimlenmiş bir yanıtı olarak ortaya çıkabileceği düşünülmüştür. Bu durum acı veren ya da çatışmalardan kaynaklanan duygulara karşı savunma olarak nitelendirilmiştir. Depersonalizasyon ve derealizasyon hem normallerde, hem de psikiyatrik bozukluğu olanlarda görülebileceği gibi yaşamı tehdit eden durumlar ve ağır stres karşısında geçici olarak da oluşabilir. Genetik ve Çevresel Risk Faktörleri Bazı temperamental özellikler ve çocukluk çağı ruhsal travmaları ile ilişki kurulmuştur. Nörobiyoloji ve Biyomarkerlar Çok sayıda transmitter sistemi ile ilişki kurulmuştur. Glutamat- NMDA reseptör antagonistleri, kannabinoidler, halüsinojenler ve opioid reseptör agonistleri depersonalizasyona yol açabilmektedir. Başka bir Tıbbi Duruma Bağlı Durumlar Temporal lop epilepsisinin klasik belirtisidir. Madde ve İlaç Kullanımına Bağlı Durumlar Alkol ve diğer maddelerle ortaya çıkabilmektedir. Özellikle esrar kullanımına bağlı vakalar bildirilmiştir. Psikoterapi Klasik psikoterapi değişik derecelerde yararlı olmaktadır. Psikofarmakoloji Etkili olan bir ilaç bilinmemektedir. Bazı durumlarda serotonerjik antidepressif ilaçlar yararlı olabilmektedir, ancak bunlar genellikle obsesyon yönü belirgin vakalardır. Tedaviye Direnç ve İnatçılık Kavramı ve Yaklaşım Tedaviye dirençli vakalar çoktur. Yeni araştırmalara gereksinim duyulmaktadır. DİĞER ÖZGÜL DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Karışık Dissosiyatif Belirtilerden Oluşan Kronik Ve Yineleyici Sendromlar Bu kategori kendilik ve egemenlik duygusunda belirginden daha az denebilecek kesintilerin olması ya da kimlik dalgalanmaları ya da posesyon dönemlerinin varlığına rağmen dissosiyatif amnezinin bildirilmediği durumları kapsamaktadır. Bu tablolar genellikle DKB nun eşikaltı şekilleri olup DKB den daha sık görülmektedir. Türkiye de kadınlar arasında yaşam boyu sıklığı %8.3, New York eyaletinde her iki cinsiyette 12-aylık prevalans ise %5.5 olarak bulunmuştur. Uzun Süreli Ve Yoğun Olarak Zorla İkna Çabası İle Karşılaşmaya Bağlı Kimlik Bozukluğu Ağır baskı, tehdit ve telkin altında bırakılma, beyin yıkama, siyasi nedenlerle uzun süre tutukluluk, işkence, terör örgütü ya da kült, tarikat (sekt) ve benzeri olağandışı inançları olan topluluklar tarafından devşirilme kimlik değişikliklerine ya da kendini ve yaşamını kronik olarak sorgulamaya yol açabilir. Günümüzde bu gibi durumların önemi yeniden artmıştır, yeni araştırmalara gereksinim vardır. Bu tür yaklaşımlar uygulayan topluluklara katılan kişilerin kurtarılmasının özgül yaklaşımlar gerektirdiği ve kolay olmadığı bilinmektedir. Sıklığı konusunda henüz bir çalışma yoktur. Stres Yaşantılarına Akut Dissosiyatif Tepki Stres yaratan yaşantıların hemen sonrasında ortaya çıkan ve bir aydan kısa süren tablolardır. Olay ardından olanları anımsayamama ya da yeniden yaşıyor gibi olma, gözünün önüne olayla ilgili görüntülerin gelmesi, flaşbek, depersonalizasyon, dalgınlık, duygusal tepkisizlik, çevrede olan bitenlerin farkında olmama gibi dissosiyatif belirtiler ortaya çıkar. Kabus niteliğinde rüyalar, bunaltı huzursuzluk, tedirginlik, uyku bozukluğu, olayı anımsatan uyaranlardan kaçınma gibi belirtiler olabilir. Akut dissosiyatif durum psikotik belirtilerle de seyredebilir. İşitsel ve görsel varsanılar, sanrılar, depersonalizasyon, olağan dışı davranışlar görülür. Çocuk gibi davranma, dışkı ve idrarını bırakma gibi durumlar olabilir. Duygulanımda uçarılık, manik kamçılanma, yönelim bozukluğu, katatoni görülebilir. Klinik görünüm hızlı değişmeler gösterebilir. Hastanın bu karmaşık ruhsal duruma rağmen aralıklı olarak iletişime oldukça açık olduğu gözlenir. Genellikle kısa süreli hospitalizasyonla yatışır. Ülkemizde kadınlarda çoğu zaman ağır evlilik sorunları, geniş aile içersinde cinsiyet ve yaşa bağlı rol hiyerarşisinin yol açtığı baskı ortamı dikkati çeker. Öykü derinleştirildiğinde çocukluk çağı tacizleri ve ihmal gibi travmatik unsurların erken gelişim dönemlerinden itibaren varlığı dikkati çeker. Erkeklerde askerlik ve cezaevi koşullarında ender olmadığı bilinmektedir. Genel toplumdaki sıklığı bilinmemektedir. Türkiye de on yıllık bir üniversite psikiyatri servisi popülasyonunda bu tanıya %1.3 oranında rastlanmıştır. Akut dissosiyatif bozuklukların sıklığı konusunda bir bilgi yoktur. Dissosiyatif Trans Çevreye tepki vermede azalma ya da belirli bir noktaya odaklanma biçiminde epizodların kişinin psikososyal işlevlerini etkileyecek düzeyde sık görüldüğü durumlardır. Hasta iç dünyasıyla meşgul gibi görünür. Kendi kendine konuşma olabilir. Kişi bu epizod sırasında olanları hatırlamaz. Kafa travması ya da epilepsi sonrası oluşan bir durumla karıştırılmamalıdır. Türkiye de kadınlar arasında yaşam boyu prevalansı %0.6 olarak bulunmuştur. KAYNAKLAR American Psychiatric Association (2013): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 5. Washington DC: American Psychiatric Association.

8 Dorahy MJ, Brand BL, Şar V, Krüger C, Stavropoulos P, Martinez-Tabos A, Lewis-Fernandez R, Middleton W (2014): Dissociative identity disorder: An empirical overview. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 48(5):402-417. Karadag F, Şar V, Tamar-Gurol D, Evren C, Karagöz M, Erkıran M (2005): Dissociative disorders among inpatients with drug or alcohol dependency. Journal of Clinical Psychiatry 66:1247-1253. Öztürk E, Şar V (2005): Apparently normal family: a contemporary agent of transgenerational trauma and dissociation. Journal of Trauma Practice, 4(3-4):287-303. Spiegel D, Loewenstein RJ, Lewis-Fernandez R, Şar V, Simeon D, Vermetten E, Cardeña E, Brown RJ, Dell PF (2011): Dissociative disorders in DSM-5. Depression & Anxiety 28 (9):824-852. Şar, V. (2013):Dissosiyatif Bozukluklar. Psikiyatri Ders Kitabı içinde, R.Tükel, S.Çakır (eds), Nobel Yayıncılık,Istanbul,s.65-72. Şar V (2006): The scope of dissociative disorders: an international perspective. Psychiatric Clinics of North America 29: 227-244. Şar, V. (2011). Epidemiology of dissociative disorders: An overview. Epidemiology Research International,vol. 2011,Article ID 404538, 8 pages, DOI:10.1155/2011/404538 Şar V (2011):Dissociative depression: a common cause of treatment resistance. In: Female Turkish Migrants with Recurrent Depression (Ed: W.Renner).Studia Universitaetsverlag, Innsbruck, s.112-124. Şar V, Akyüz G,Kundakcı T, Kızıltan E, Dogan O (2004). Childhood trauma, dissociation, and psychiatric comorbidity in patients with conversion disorder. American Journal of Psychiatry 161 (12): 2271-2276. Şar V, Akyüz G, Öztürk E, Alioğlu F (2013): Dissociative depression among women in the community. Journal of Trauma and Dissociation 14 (4):423-438. Şar V, Alioğlu F, Akyüz G (2014): Experiences of possession and paranormal phenomena among women in the general population: Are they related to traumatic stress and dissociation? Journal of Trauma and Dissociation 15(3):303-318. Şar V, Alioğlu F, Akyüz G, Karabulut S (2014).Dissociative amnesia in borderline personality disorder and dissociative disorders: self rating assessment among college students. Journal of Trauma and Dissociation 15(4):477-493. Şar V, Önder C, Kılınçaslan A, Zoroğlu SS, Alyanak B (2014): Dissociative identity disorder among adolescents: Prevalence in a university psychiatric outpatient unit. Journal of Trauma and Dissociation 15(4) :402-419. Şar V, Öztürk E (2009): Psychotic presentations of dissociative identity disorder. Dissociation and Dissociative Disorders: DSM-V and Beyond (Eds: P F Dell, J A O Neil).Routledge Press, New York, s.535-545. Şar V, Ross CA (2006): Dissociative disorders as a confounding factor in psychiatric research. Psychiatric Clinics of North America 29:129-144. Şar V, Taycan O, Bolat N, Özmen M, Duran A, Öztürk E, Ertem-Vehid H (2010): Childhood trauma and dissociation in schizophrenia. Psychopathology 43:33-40.