Nazal Polipozis ve Astım: Tek Havayolu, Tek Hastalık?

DERLEME Türk Rinoloji Dergisi 2013 Nazal Polipozis ve Astım: Tek Havayolu, Tek Hastalık? Sercan GÖDE, a Kerem ÖZTÜRK a a Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi AD, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 19.12.2012 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 16.01.2013 Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Sercan GÖDE Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi AD, İzmir, TÜRKİYE/TURKEY sercangode@yahoo.com ÖZET Üst ve alt so lu num yol la rı iliş ki si çok uzun sü re ler dir araş tır ma cı la rın dik ka ti ni çek miş ve klinik de ney le rin ko nu su ol muş tur. Üst ve alt so lu num yol la rı de ğer len di ril di ğin de ben zer sis te mik inf la ma tu ar ya nıt lar göz lem len mek te dir. An cak bu ko nu da ki ka fa ka rı şık lı ğı hem as tım hem de ri no si nü zit le rin çok fark lı has ta lık la rı iç le rin de ba rın dı ran ge niş bi rer has ta lık gru bu ol ma la rın dan kay nak lan mak ta dır. Epi de mi yo lo ji, pa to fiz yo lo ji, his to pa to lo ji, kli nik iliş ki ve te da vi so nuç la rı na ba kıl dı ğın da üst ve alt so lu num yol la rı iliş ki si da ha açık şekil de kar şı mı za çık mak ta dır. Bu der le - me de na zal po lip ve as tım iliş ki si hak kın da gü nü müz de bi li nen ler üze rin de du rul muş ve bu iliş ki - nin ola sı me ka niz ma la rı tar tı şıl mış tır. Na zal po lip li kro nik ri no si nü zit as tım la iliş ki si en be lir gin ve güç lü olan ri no si nü zit alt ti pi dir. Özel lik le na zal po lip iliş ki si ato pik ol ma yan ve geç baş lan gıç lı as tım has ta la rın da da ha be lir gin dir. Po lip li kro nik ri no si nü zit ile kro nik ri no si nü zit his to pa to lo jik ola rak fark lı inf la ma tu ar hüc re pa tern le ri ile ayırd edi le bi lir, ben zer şekil de as tım ve kro nik obs trüktif ak ci ğer has ta lı ğı da fark lı inf la ma tu ar ya nıt lar so nu cu ge liş mek te dir. As tım ve na zal po li po zis his to pa to lo ji sin de et kin hüc re eo zi no fil dir ve her iki has ta lık ta ki inf la mas yo nun ida me si ni sağ la mak ta dır. Kli nik ça lış ma lar iki has ta lı ğın iliş ki si ni des tek le mek te dir ve po lip li ri no si nü zi tin te da vi si ile as tım kon tro lü da ha iyi ya pı la bil mek te dir. Bu iki has ta lı ğın epi de mi yo lo jik, his to pa to - lo jik ve kli nik iliş ki si tek ha va yo lu kon sep ti ni des tek le mek te dir. Anah tar Ke li me ler: Nazal polipozis; astım; üst havayolu; alt havayolu ABS TRACT Re la ti ons hip bet we en the up per res pi ra tory tract and lo wer res pi ra tory tract has at trac - ted at ten ti on of the re se arc hers for a very long ti me and has be en the sub ject of cli ni cal tri als. When the up per res pi ra tory tract and lo wer res pi ra tory tract are eva lu a ted, si mi lar syste mic inf lam ma tory res pon ses are ob ser ved. But the con fu si on on this is su e re sults from both ast hma and rhi no si nu si - tis con ta in a to o wi de di se a se gro up. When lo o ked epi de mi o logy, pat hoph ysi o logy, his to pat ho logy, cli ni cal re le van ce and re sults of tre at ment re la ti on bet we en the up per res pi ra tory tract and lo wer res pi ra tory tract fa ces with us mo re cle arly. This re vi ew fo cu ses on the cur rent know led ge abo ut the re la ti ons hip bet we en na sal polyp and ast hma, and the pos sib le mec ha nisms of this re la ti ons hip are dis cus sed. Chro nic rhi no si nu si tis with na sal polyp is the most sig ni fi cant and strong subt ype of rhi no si nu si tis in re le a ti ons hip with ast hma. In par ti cu lar, re la ti on with na sal polyp is mo re ap pa - rent with non-ato pic and la te star ted pa ti ents with ast hma. Chro nic rhi no si nu si tis with na sal polyp and chro nic rhi no si nu si tis can be dis tin gu is hed with dif fe rent inf la ma tory cell pa terns, si mi larly ast - hma and chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se de ve lop re sult of the dif fe rent inf lam ma tory res - pon ses to o. In his to pat ho logy of ast hma and na sal poly po sis, the ac ti ve cell is eo si nop hi li a and it pro vi des the per pe tu a ti on of the inf lam ma ti on of the both di se a ses. Cli ni cal stu di es sup port the asso ci a ti on bet we en the two di se a ses and con trol of ast hma co uld ma de bet ter with tre at ment of rhino si nu si tis with na sal polyp. Epi de mi o lo gi cal, his to pat ho lo gi cal, cli ni cal re le van ce of the two di se a ses sup ports a sing le air li ne con cept. Key Words: Nasal polyposis; asthma; upper airway; lower airway Cop yright 2013 by Türk Rinoloji Derneği :116-22 116

NAZAL POLİPOZİS VE ASTIM: TEK HAVAYOLU, TEK HASTALIK? Üst ve alt so lu num yol la rı iliş ki si çok uzun sü re ler dir araş tır ma cı la rın dik ka ti ni çek miş ve kli nik de ney le rin ko nu su ol muş tur. Bu - run ve ak ci ğer iliş ki si ni An tik Yu nan da ilk ta nım - la yan ki şi Ga le nus ol muş tur. 1 Gü nü mü ze ka dar üst ve alt so lu num yol la rı bağ lan tı sı da ha iyi or ta ya kon muş ve özel lik le aler jik ri nit ile as tım iliş ki si aler jik ri nit ve as tı ma et ki si (ARI A) kon sep ti nin or ta ya çık ma sıy la da ha da net lik ka zan mış tır. 2 Da - ha son ra la rı as tım ile kro nik ri no si nü zit ler ve na - zal po li po zis iliş ki si üze ri ne de bir çok ça lış ma ya pıl mış tır. Üst ve alt so lu num yol la rı de ğer len di - ril di ğin de ben zer sis te mik inf la ma tu ar ya nıt lar göz lem len mek te dir. An cak bu ko nu da ki ka fa ka rı - şık lı ğı, hem as tım hem de ri no si nü zit le rin çok fark - lı has ta lık la rı iç le rin de ba rın dı ran ge niş bi rer has ta lık gru bu ol ma la rın dan kay nak lan mak ta dır. Epi de mi yo lo ji, pa to fiz yo lo ji, his to pa to lo ji, kli nik iliş ki ve te da vi so nuç la rı na ba kıl dı ğın da üst ve alt so lu num yol la rı iliş ki si da ha açık şekil de kar şı mı za çık mak ta dır. Bu ya zı da na zal po lip ve as tım iliş ki si hak kın da gü nü müz de bi li nen ler üze rin de du ru la - cak ve bu iliş ki nin ola sı me ka niz ma la rı tar tı şı la - cak tır. HİS TO PA TO LO Jİ NA ZAL PO LİP Na zal po lip ler üzüm sal kı mı ben ze ri gö rün tü ile karak te ri ze, na zal ka vi te nin ge nel lik le üst ya rı sın da, or ta me a tus ve ya or ta kon ka da bu lu nan inf la ma tu - ar ya pı lar dır. Bi la te ral po lip ler de ki or tak özel lik ler ara sın da psö do kist olu şu mu, ka lın laş mış ba zal mem bran, az sa yı da da mar ve gland içe ren ve ne redey se hiç nö ral ya pı içer me yen gev şek bağ do ku su sa yı la bi lir. Epi tel ise ge nel lik le sil ya lı ve gob let hüc re li ya lan cı çok kat lı so lu num epi te li dir. 3 Ba tı ül ke le rin de ki has ta la rın ço ğun da (%70 den faz la - sın da), po lip ler bol mik tar da eo zi no fil içer mek te - dir. Po lip ler de ki eo zi no fil ler mu ko zal epi te lin al tın da da mar ve gland la rın ara sın da yer leş miş ler - dir. 4 Bu nun ya nın da art mış IL-5 ve eo tak sin konsan tras yo nu, po lip ler de eo zi no fil ke mo tak si si ni, mig ras yo nu nu ve ak ti vas yo nu nu baş lat mak ta ve eo zi no fil sağ ka lı mı nı art tır mak ta dır lar. 3,5,6 Po lip - ler de ki eo zi no fil re gü las yo nu tam ola rak an la şı la - ma mış tır, eo zi no fi lik po lip do ku su in-vit ro Sercan GÖDE ve ark. şart lar da nöt ra li zan an ti-il-5 mo nok lo nal an ti ko ru ile mu a me le edil miş ve eo zi no fil ler de apop to zis ve sa yı ca azal ma tes pit edil miş tir. 7 Na zal po lip ler de öne çı kan en önem li si to kin IL-5 tir ve eo zi no fil akti vas yo nu ve uza mış sağ ka lı mı nı il gi len di rir, ay rı - ca IL-5 in en yük sek kon san tras yon la rı aler jik ol ma yan as tım ve as pi rin in to le ran sı olan has ta la - rın na zal po lip le rin de sap tan mış tır. 5,8 TGF-β1 na - zal po lip has ta la rı nın do ku la rın da dü şük mik tar lar da bu lun mak ta dır. 1 TGF-β1 eks tra se lü - ler mat riks olu şu mu nu ve fib rob last ke mo tak si si ni sti mü le eden, an cak IL-5 sen te zi ni ise in hi be eden bir fib ro je nik bü yü me fak tö rü dür. 9 Na zal po li po - zis de ki psö do kist olu şu mu na bir açık la ma da, TGF-β1 ye ter siz li ği ile me tal lop ro te i naz-9 ve matal lop ro te i naz-7 nin art mış eks pres yo nu ve mat riks me tal lop ro te i naz-1 do ku in hi bi tö rü nün azal mış eks pres yo nu ile do ku yı kı mı nın ger çek le şi yor olabi le ce ği dir. 10 Na zal po lip ile bir lik te olan kro nik ri no si nü - zit ler de eo zi no fil in fil tras yo nu, na zal po lip gö rül - me yen kro nik ri no si nü zit le re oran la çok be lir gin şekil de art mış sap tan mış tır. 11 Po lip li ve ya po lip siz kro nik ri no si nü zit ler ara sın da ki tek fark eo zi no fil in fil tras yo nu de ğil dir, bu iki du ru mun ayı rı mın da baş ka bir kaç inf la ma tu ar me di a tö rün de sap tan mış ro lü var dır. İlk ola rak na zal po li po zis kro nik ri no - si nü zit ten IL-5, eo zi no fil kat yo nik pro te i ni (ECP), eo tak sin ve IgE gi bi eo zi no fi lik inf la mas yo nun belir teç le ri te me lin de ay rı la bil mek te dir. İkin ci ola rak na zal po li po zis ve kro nik ri no si nü zit in ter fe ron (IFN)-γ, TGF-β1, mye lo pe rok si daz ve tu mor necro sis fac tor (TNF)-α kon san tras yon la rı te me lin de de ayı rı la bi lir. 1 Bu be lir teç ler ışı ğın da bu iki has ta - lı ğın T-yar dım cı (Th)-1 ve Th-2 te me lin de ay rış - tık la rı so nu cu çı ka rı la bi lir. Po lip li ol ma yan kro nik ri no si nü zit Th-1 (IFN-γ) ya nı tı, T-re gü la tu ar (TGFβ1) ve fib ro je nik po tan si yel ile ka rak te ri ze iken, polip li kro nik ri no si nü zit Th-2 (IL-5) ya nı tı ile bol mik tar da IgE ve eo zi no fil ya pı mı ile ka rak te ri ze - dir. 1 Art mış ECP ve eo tak sin kon san tras yon la rı IL- 5 ile ko or di ne li şekil de et ki ede rek eo zi no fil ak ti vas yon ve rek rüt ma nı na se bep ol mak ta dır. Bu bul gu la ra ba kıl dı ğın da, na zal po lip li kro nik ri no si - nü zit ile po lip siz kro nik ri no si nü zi tin ay nı has ta lık ol du ğu gö rü şü nün ak si ne, si to kin ve me di a tör pro- 117

Sercan GÖDE ve ark. fil le ri nin ışı ğın da bu iki du ru mun ta ma men fark lı kli nik has ta lık lar ol du ğu dü şü nü le bi lir. Ge le cek te bu bul gu lar, ke mo kin, si to kin ve me di a tör ler, rino si nü zit le rin sı nıf lan ma sın da ve ye ni epi de mi yo - lo jik, pa to fiz yo lo jik ve te ra pö tik çalış ma la rın ha zır lan ma sın da da ha faz la et ki ye sa hip ola bi le - cek ler dir. 12 Son yıl lar da ya pı lan ça lış ma lar da bu eği lim gö rül mek te ve his to pa to lo jik bul gu lar hasta lık la rı da ha iyi sı nıf la ma mı za ola nak sağ la mak ta - dır. AS TIM As tım ha va yol la rı nın kro nik inf la ma tu ar bir hasta lı ğı dır ve tek rar la yan hı rıl tı lı so lu num, ne fes darlı ğı, ök sü rük ve gö ğüs te sı kış ma atak la rı na ne den olur. Bu atak lar ge nel lik le yay gın ama de ğiş ken olabi len ha va yo lu obs trük si yo nu ile iliş ki li dir. As tım atak la rı ge nel lik le te da vi ile ve ya ken di li ğin den düzel mek te dir. Bu nun ter si ne kro nik obs trük tif ak ci - ğer has ta lı ğın da (KO AH) ha va yo lun da ki da ral ma ta ma men ge ri dö nü şüm lü de ğil dir. Ha va yo lun da - ki da ral ma ge nel lik le hem iler le yi ci hem de ya ban - cı par ti kül ve gaz la ra kar şı ak ci ğer ler de ge li şen anor mal inf la ma tu ar ya nıt ile iliş ki li dir. 13 Hem as - tım hem de KO AH ha va yol la rı nın inf la ma tu ar has ta lık la rı dır, an cak fark lı özel lik le ri var dır: Önem sı ra sı na gö re eo zi no fil ler, mast hüc re le ri ve CD4+ T len fo sit ler as tım da ki en be lir gin hüc re ler iken; nöt ro fil ler, mak ro faj lar ve CD8+ T len fo sit ler KO AH da be li ri gin dir. 14 As tım da ki Th-2 bas kın do - ku inf la mas yo nu ile uyum lu ola rak IL-4, IL-5, IL- 9 ve IL-13 se vi ye le ri art mış tır. 15 KO AH da ise ak ti ve inf la ma tu ar hüc re ler bir çok baş ka me di a tör sa lı nı mı na ne den ol mak ta dır. Bun lar ara sın da IL- 8, TNF-α, IFN-γ ve lö kot ri en B4 sa yı la bi lir. 13 AS TIM-NA ZAL PO LİP İLİŞ Kİ Sİ Si nüs has ta lık la rı ile as tım iliş ki si bir kaç nok ta da gös te ri le bi lir. Bi rin ci si, bu iki kli nik du ru mun epide mi yo lo jik te mel de ki iliş ki si dir. İkin ci ola rak rino si nü zit le rin me di kal ve ya cer ra hi te da vi si son ra sın da as tım kli ni ğin de ki dü zel me böy le bir iliş ki nin var lı ğı nın gös ter ge si ola bi lir. Bu nun dı şın - da da ha son ra tar tı şı la cak baş ka ba zı hi po tez ler de bu iliş ki yi gös ter me de kul la nı la bi lir. As tım kro nik ri no si nü zit iliş ki si ne ba kıl dı ğın da ge rek his to pa to - NAZAL POLİPOZİS VE ASTIM: TEK HAVAYOLU, TEK HASTALIK? lo jik ola rak ge rek se epi de mi yo lo jik ola rak as tım ile iliş ki si olan ri no si nü zit alt gru bu po lip li kro nik rino si nü zit ve ya eo zi no fi lik kro nik ri no si nü zit tir. As tım ile po lip li ri no si nü zit ler ara sın da, yu ka rı da da ay rın tı lı şekil de bah se di len, ben zer his to pa to lo - jik de ği şik lik ler Tab lo 1 de gös te ril miş tir. 16,17 EPİ DE Mİ YO LO Jİ As tı mın ge nel po pü las yon da ki sık lı ğı %5 ile %8 ara sın da bil di ril mek te dir. Kro nik ri no si nü zit li hasta lar ara sın da ki as tım sık lı ğı yak la şık %20 ile ge nel po pü las yo nun 3-4 ka tı ola rak bil di ril mek te dir. 18 Ha fif-or ta de re ce li as tım has ta la rı ile kor ti kos te ro - id ba ğım lı ast ma tik has ta la rı kar şı laş tı ran bir ça lış - ma da tüm ka tı lım cı la rın %70 i de ği şik de re ce ler de ri no si nü zit semp tom la rı ta nım la mış lar. 19 Semp tom sko ru cid di ast ma tik has ta lar da çok da ha yük sek sap tan mış. 19 As tım lı has ta la rın %7 sin de na zal poli po zis sap tan mış tır. 20 Na zal po li po zis sık lı ğı atopik ol ma yan as tım lı lar da (%13) ato pik as tım lı la ra (%5) gö re da ha faz la iz len miş tir. 21 Geç or ta ya çı - kan as tım da da na zal po li po zis sık lı ğı %10-15 ile nis pe ten da ha yük sek göz lem len miş tir. 20 Nazal poli po zis li has ta la rın ise yak la şık %30 un da as tım saptan mış tır, %15 in de ise as pi rin in to le ran sı sap tan mış tır. 22,23 As tım ve na zal po li po zi si olan hasta la rın %69 un da ilk ola rak as tım or ta ya çık mış ve na zal po li po zi sin sap tan ma sı ise 9-13 yıl ara sın da bir za man ge rek tir di ği göz lem len miş. An cak %10 has ta da as tım ve na zal po li po zis eş za man lı ola rak or ta ya çık mış. Ka lan has ta lar da ise ön ce na zal poli po zis sap tan mış ve as tı mın ta nı al ma sı 2-12 yıl sür müş tür. 24 Na zal po li po zis li ler de er kek:ka dın ora nı 2:1 dir. Na zal po li po zis li ka dın la rın as tım lı ol - ma ih ti mal le ri ise 1,6 kat faz la sap tan mış tır. 25 TABLO 1: Astım ve polipli kronik rinosinüzitin ortak histopatolojik verileri. 16,17 Eozinofil infiltrasyonu Bazal membranda kalınlaşma Epitel hasarı Goblet hücre hiperplazisi Lenfosit infiltrasyonu Submukus gland formasyonu Subepitelyal ödem Aşırı mukus üretimi IL-4, IL-5, IL-13 Eotaksin RANTES VCAM-1, intraselüler adezyon molekülü 1 118

NAZAL POLİPOZİS VE ASTIM: TEK HAVAYOLU, TEK HASTALIK? As tım, na zal po li po zis ve as pi rin du yar lı lı ğı olan has ta lar ge nel lik le non-ato pik tir ve 40 ya şın üs tün de pre ve lans yük sel mek te dir. Ebe veyn le rin de na zal po li po zis, as tım ve as pi rin du yar lı lı ğı olan çocuk lar da, na zal po li po zis ve ri no si nü zit sık lı ğı kon t- rol gru bu na gö re yük sek bil di ril miştir. 26 As pi rin in to le ran sı olan 500 as tım lı da ya pı lan bir ça lış ma - da, %80 has ta da bu run tı ka nık lı ğı ve ya akın tı gi bi bir ri no si nü zit semp to mu bil di ril miş tir. %75 hasta da pa ra na zal si nüs ler de ha va-sı vı se vi ye si, muko zal ka lın laş ma ve ya opa si fi kas yon gi bi bir anor mal lik sap tan mış tır, as pi rin du yar lı has ta la rın %62 sin de na zal po li po zis göz lem len miş tir. 27 Si nü zit ile as tım iliş ki sin de epi de mi yo lo jik veri le re bi raz te red düt le yak laş mak da ha doğ ru olacak tır. Çün kü ça lış ma lar da ge nel lik le semp tom üze rin den gi dil miş tir ve ça lış ma la rın çok bü yük kıs mın da bil gi sa yar lı to mog ra fi (BT) ve ya na zal endos ko pik ve ri ler bu lun ma mak ta dır. Bu ne den le kro nik ri no si nü zit ile na zal po li po zis ayı rı cı ta nı sı im kan sız dır ve ya en azın dan gü ve nil mez dir. Bu neden den do la yı han gi has ta lar eo zi no fi lik ri no si nü - zit, han gi le ri po lip li ri no si nü zit ayı rı mı nı yap mak müm kün de ğil dir. Bu epi de mi yo lo jik ve ri le rin da - ha ön ce ya zı da da bah se di len ba zı bi yo mar kır lar ile bir lik te ça lı şıl ma sı da ha doğ ru so nuç lar ve re cek - tir. TE DA Vİ SO NUÇ LA RI Ri no si nü zit le rin me di kal ve ya cer ra hi te da vi si sonra sın da as tım da ki dü zel me nin gös te ril miş ol ma sı, si nü zit as tım iliş ki si ni gös ter me si açı sın dan önemli dir. Na zal po li po zis as tım ara sın da da ben zer şekil - de na zal po li po zi sin ve ya da ha doğ ru ta nım la na zal po lip li kro nik ri no si nü zi tin cer ra hi ve ya me di kal te da vi si ile as tım da ki dü zel me nin gös te ril me si bu Sercan GÖDE ve ark. iliş ki nin var lı ğı açı sın dan önem li dir. Ri no si nü zit te da vi si ile as tım da ki dü zel me nin gös te ril di ği birçok ça lış ma var ken, na zal po li po zis te da vi si ile as - tım ara sın da ki iliş ki yi çıp lak şekil de gös te ren bir ça lış ma bu lun ma mak ta dır. Ya pı lan bir ça lış ma da, en dos ko pik si nüs cer ra hi si son ra sın da has ta la rın as - tım semp tom la rın da be lir gin dü zel me bil di ril miş - tir. 28 Ay rı ca si nüs cer ra hi si son ra sın da so lu num fonk si yon test le rin de dü zel me ve bron şi yal hi per - re ak ti vi te de be lir gin azal ma ol du ğu bil di ril miş - tir. 29,30 An cak cer ra hi den do la yı mı yok sa cer ra hi son ra sın da kul la nı lan te da vi le rin di rek pul mo ner et ki le ri ol ma sın dan do la yı mı bu dü zel me nin gerçek leş ti ği ni söy le mek im kan sız dır. As tım ve po lip - li kro nik ri no si nü zit bir lik te li ği olan has ta lar da te da vi her iki pa to lo ji yi de kap sa ya cak şekil de yapıl ma lı dır. ÖNE Rİ LEN Hİ PO TEZ LER Ri no si nü zit ile alt ha va yo lu iliş ki sin de bir kaç hi potez or ta ya atıl mış tır. Bu hi po tez ler Tab lo 2 de özetlen miş tir. En baş ta bo zul muş bu run fonk si yo nu tüm so lunum yol la rı nı et ki le mek te dir. Ri no si nü zit has ta la - rın da ki art mış ha va yo lu ce va bı nın fa rin gob ron şi yal ve na zob ron şi yal ref leks ak ti vas yo nun dan kay nak - lan dı ğı ba zı ya zar lar ca öne sü rül müş tür. Tri ge mi nal si nir dor sal va gal nuk le us ile si naps ya par ve va gus ara cı lı ğıy la pa ra sem pa tik lif le ri bronş la ra gön de - rir. 31 Fa rin gob ron şi yal ref leks en fek te si nüs ler den fa rink se inf la ma tu ar me di a tör akı şı so nu cu ak ti ve olu yor ola bi lir. Bu ref leks ark la rı so nu cun da bronko kons trük si yon ger çek le şe bi lir, an cak bu ref leks hi po te zi as tım ve si nü zit has ta la rın da ki kro nik sey - ri açık la ma da ye ter siz kal mak ta dır. Bir di ğer hi po - te ze gö re si nüs ler den akan ses siz akın tı nın TABLO 2: Üst ve alt solunum yolları bağlantısının olası mekanizmaları. Respiratuar: Burnun koruyucu fonksyonunun kaybedilmesi Üst ve alt solunum yollarının nörovasküler ilişkisi Nazal sekresyon ve inflamatuar medyatör aspirasyonu Değişmiş solunum paterni Nazal nitrik oksit üretimindeki değişim Sistemik: Kemik iliğinde inflamatuar hücre üretiminde artış Eozinofil, bazofil, mast-hücre, T-hücre aktivasyonu Sistemik etki yapabilecek lokal medyatör salınımı Stromal T-lenfositlerin aktivasyonu (süperantijen) 119

Sercan GÖDE ve ark. med ya tör içe ren sı vı sı nın bronş la ra as pi ras yo nu sonu cu as tım te tik len me si ol du ğu dur. Rad yo nük lid işa ret li na zal sek res yon la rın pul mo ner as pi ras yo nu bir ça lış ma da gös te ril miş ol sa da, kon trol gru bu ve as tım-ri no si nü zit gru bu ara sın da fark göz lem len - me miş tir. 32 Üçün cü ve da ha çok ka bul gö ren hi po - te ze gö re ise, si nüs has ta lı ğı olan lar da inf la ma tu ar med ya tör ya pı mın da ki ar tış, eo zi no fil pre kür sör le - ri, T-len fo sit ler, si to kin ler, sis te mik bir inf la ma tu - ar re ak si yon ile ke mik ili ğin de eo zi no fil, ba zo fil ve mast hüc re ya pı mı nı art tı rı yor ola bi lir ve ak ci ğer - le re mig ras yon la rı nı te tik li yor ola bi lir. 18 So lu num yol la rı nın bir bö lü mün de ki lo kal inf la ma tu ar re ak - si yon, sis te mik do la şı ma eri şip, po tan si yel ola rak uzak so lu num yol la rın da da inf la mas yo nu te tik le - ye bi lir. Bu nu des tek le yen bir ça lış ma da aler jik rinit li ler de na zal pro va kas yo nun, hem na zal hem de bron şi al mu ko za da aler jik re ak si yo na ne den ol du - ğu gös te ril miş. 33 Bi la te ral eo zi no fi lik po lip le rin se be bi he nüz tam ola rak an la şı la ma mış tır. Na zal po lip le rin Samter tri a dı ola rak da bi li nen, aler jik ol ma yan geç başlan gıç lı as tım ve as pi rin du yar lı lı ğı ile ke sin iliş ki si bu lun mak ta dır. Tüm na zal po li po zis has ta la rı nın as pi rin du yar lı lı ğı yok tur. Ge nel po pü las yo nun %4 ün de na zal po li po zis var ken, as tım lı lar da bu oran %7-15, as pi rin du yar lı lı ğı olan lar da ise %36-60 ola rak bil di ril miş tir. 20-23 Sam ter tri a dın da ki alt so lu num yol la rın da ki his to pa to lo ji, kro nik as tı mın di ğer form la rın dan fark lı de ğil dir, be lir gin eo zi no - fi li, epi tel ha sa rı, mast hüc re ak ti vas yo nu, art mış si to kin üre ti mi, IL-5, RAN TES ve eo tak sin kon san - tras yon la rın da ar tış iz len mek te dir. 17,34 As pi rin duyar lı as tım has ta la rı nın bron şi yal ör nek le rin de, as pi rin du yar lı ol ma yan la ra gö re eo zi no fil sa yı la - rın da dört kat yük sek lik sap tan mış. 34 Staph ylo coc cus au re us kö ken li en te ro tok si nin (SA E) na zal po lip ler de ki eo zi no fi lik inf la mas yon ile iliş ki li ol du ğu bil di ril miş tir. 35 Na zal po li po zi si olan has ta la rın or ta me a tus la rın da, kon trol gru bu ve ya na zal po li po zi si ol ma yan kro nik ri no si nü zit li hasta la ra kı yas la art mış S.au re us ko lo ni zas yo nu saptan mış. 36 SA E sü pe ran ti jen gi bi dav ra na bi lir ve be lir gin şekil de inf la mas yo nu mo di fi ye ede bi lir, po lik lo nal len fo sit ak ti vas yo nu na ve se kon der immü nog lo bu lin sen te zi ne ne den ola bi lir. SA E nin NAZAL POLİPOZİS VE ASTIM: TEK HAVAYOLU, TEK HASTALIK? be lir te ci ola rak spe si fik IgE an ti kor la rı, na zal po li - po zi si olan has ta la rın %50-90 ın da sap tan mış. 35,36 Bu IgE an ti kor la rın var lı ğı lo kal has ta lı ğın ve as tı - mın cid di ye tiy le iliş ki li sap tan mış. 35 Sam ter tri a dı olan has ta la rın na zal po lip le rin de ki spe si fik IgE kon san tras yon la rı da ha da yük sek sap tan mış. 37 Hellings ve ar k., na zal uy gu la nan S.au re us en te ro tok - sin B nin bron şi yal ve sis te mik Th-2 si to kin se vi ye le rin de ar tı şa ne den ola rak, de ney sel aler jik ri nit ve as tı mı te tik le di ği ni gös ter miş ler dir. 38 Bakte ri yel en te ro tok sin le rin ya nın da Po ni ka u ve ark. özel lik le Al ter na ri a gi bi bir man ta rın na zal po li po - zis ge li şi min de ro lü ola bi le ce ği ni or ta ya koy muş - tur. 39 Al ter na ri a nın eo zi no fil deg ra nü las yo nu ya pa bi le ce ği ve po lip li ve ya po lip siz kro nik ri no si - nü zi te ne den ola bi le ce ği ön gö rül müş tür. An cak bu hi po te zin na zal po li po zis ve as tım bir lik te li ğin de bir ro lü olup ol ma dı ğı ko nu su he nüz ke sin lik kazan ma mış tır. İntra na zal fun gal mu a me le nin so lu - num yol la rın da hi per sen si ti vi te yi baş la ta bi le ce ği bil di ril miş tir. 40 As tım da As per gil lus ro lü gü nü mü - ze dek çok faz la ça lı şıl mış sa da, Al ter na ri a nın da as tım atak la rı için risk ola bi le ce ği bil di ril miş tir. 41 An cak ato pik ol ma yan as tım has ta la rın da man tar - la rın ro lü nü araş tı ran bir ça lış ma bu lun ma mak ta - dır. SO NUÇ Üst ve alt so lu num yol la rı iliş ki si çok uzun yıl lar - dan be ri bi li ni yor ve ça lı şı lı yor ol sa da ri no si nü zit - ler ve as tım iliş ki si son yıl lar da po pü ler lik ka zan mış tır. Na zal po lip li kro nik ri no si nü zit as tım - la iliş ki si en be lir gin ve güç lü olan ri no si nü zit alt tipi dir. Özel lik le na zal po lip iliş ki si ato pik ol ma yan ve geç baş lan gıç lı as tım has ta la rın da da ha be lir gin - dir. Po lip li kro nik ri no si nü zit ile kro nik ri no si nü - zit his to pa to lo jik ola rak fark lı inf la ma tu ar hüc re pa tern le ri ile ayırt edi le bi lir, ben zer şekil de as tım ve kro nik obs trük tif ak ci ğer has ta lı ğı da fark lı inf - la ma tu ar ya nıt lar so nu cu ge liş mek te dir. As tım ve na zal po li po zis his to pa to lo ji sin de et kin hüc re eo zi - no fil dir ve her iki has ta lık ta ki inf la mas yo nun idame si ni sağ la mak ta dır. Kli nik ça lış ma lar iki has ta lı ğın iliş ki si ni des tek le mek te dir ve po lip li rino si nü zi tin te da vi si ile as tım kon tro lü da ha iyi yapı la bil mek te dir. Bu iki has ta lı ğın epi de mi yo lo jik, 120

NAZAL POLİPOZİS VE ASTIM: TEK HAVAYOLU, TEK HASTALIK? his to pa to lo jik ve kli nik iliş ki si tek ha va yo lu konsep ti ni des tek le mek te dir. Wil li am son ve ark. yaptık la rı bir ça lış ma da, as tım ta nı sı ve ya semp to mu ol ma yan na zal po lip li has ta lar da as tım ben ze ri asemp to ma tik alt so lu num yo lu dis fonk si yo nu sapta mış lar dır. 42 As tım ve na zal po lip iliş ki si ni in ce le - yen ve ya kın ta rih li bir ça lış ma da, as tım şid de ti nin Sercan GÖDE ve ark. art ma sıy la na zal po li po zis sık lı ğı nın art tı ğı gös te ril - miş tir. 43 Tüm bu bul gu lar ışı ğın da, na zal po lip ile as - tım iliş ki si nin be lir gin ol du ğu gö rül mek te dir. Tüm na zal po lip li has ta lar, semp to ma tik ol ma sa lar da, alt so lu num yo lu has ta lık la rı açı sın dan ay rın tı lı şekil - de de ğer len di ril me li dir. Ben zer şekil de as tım lı hasta lar da na zal bul gu lar açı sın dan in ce len me li dir. 1. Bac hert C, Pa to u J, Van Ca u wen ber ge P. The ro le of si nus di se a se in ast hma. Curr Opin Allergy Clin Im mu nol 2006;6(1):29-36. 2. Bo us qu et J, Van Co u wen ber ge P, Khal ta ev N, Ari a Work shop Gro up. World He alth Or ga ni - za ti on; Al ler gic rhi ni tis and its im pact on ast - hma. J Al lergy Clin Im mu nol 2001;108(5 Suppl):S147-334. 3. Bac hert C, Ge va ert P, Hol tap pels G, Cu ve li er C, van Ca u wen ber ge P. Na sal poly po sis: from cyto - ki nes to growth. Am J Rhi nol 2000;14(5): 279-90. 4. Ka ko i H, Hi ra i de F. A his to lo gi cal study of forma ti on and growth of na sal polyps.ac ta Otolary ngol 1987;103(1-2):137-44. 5. Bac hert C, Wa gen mann M, Ha u ser U, Ru dack C. IL-5 synthe sis is up re gu la ted in hu man na - sal polyp tis su e. J Al lergy Clin Im mu nol 1997; 99(6 Pt 1):837-42. 6. Pa wan kar R. Na sal poly po sis: an up da te [edi to ri al re vi ew]. Curr Opin Al lergy Clin Im mu nol 2003;3(1):1-6. 7. Si mon HU, Yo u se fi S, Schranz C, Scha po wal A, Bac hert C, Bla ser K. Di rect de mons tra ti on of de la yed eo si nop hil apop to sis as a mec ha - nism ca u sing tis su e eo si nop hi li a. J Im mu nol 1997;158(8):3902-8. 8. Ko wals ki ML, Grze gorczyk J, Paw lic zak R, Kor na tows ki T, Wag rows ka-da ni le wicz M, Da - ni le wicz M. Dec re a sed apop to sis and dis tinct pro fi le of in fil tra ting cells in the na sal polyps of pa ti ents with as pi rin hyper sen si ti vity. Al lergy 2002;57(6):493-500. 9. Alam R, Forsy the P, Staf ford S, Fu ku da Y. Trans for ming growth fac tor be ta ab ro ga tes the ef fects of he ma to po i e tins on eo si nop hils and in du ces the ir apop to sis. J Exp Med 1994; 179(3):1041-5. 10. Wa te let JB, Bac hert C, Cla eys C, Van Ca u - wen ber ge P. Mat rix me tal lop ro te i na ses MMP- 7, MMP-9 and the ir tis su e in hi bi tor TIMP-1: ex pres si on in chro nic si nu si tis vs na sal polypo sis. Al lergy 2004;59(1):54-60. 11. Jan kows ki R, Bo uc ho u a F, Cof fi net L, Vig na - ud JM. Cli ni cal fac tors inf lu en cing the eo si nop - hil in fil tra ti on of na sal polyps. Rhi no logy 2002; 40(4):173-8. KAYNAKLAR 12. Van Ze le T, Cla eys S, Ge va ert P, Van Ma e le G, Hol tap pels G, Van Ca u wen ber ge P, et al. Dif fe ren ti a ti on of chro nic si nus di se a ses by me a su re ment of inf lam ma tory me di a tors. Allergy 2006;61(11):1280-9. 13. Fa ulk ner MA, Hil le man DE. Phar ma co lo gic tre at ment of chro nic obs truc ti ve pul mo nary di - se a se: past, pre sent, and fu tu re. Phar ma cot - he rapy 2003;23(10):1300-15. 14. Sut her land ER, Mar tin RJ. Air way inf lam ma ti - on in chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se: com pa ri sons with ast hma. J Al lergy Clin Immu nol 2003;112(5):819-27. 15. Eli as J. The re la ti ons hip bet we en ast hma and COPD: les sons from trans ge nic mi ce. Chest 2004;126 (Suppl):111S-116S. 16. Kro u se JH, Brown RW, Fi ne man SM, Han JK, Hel ler AJ, Jo e S, et al. Ast hma and the uni fi - ed air way. Oto lary ngol He ad Neck Surg 2007; 136(5 Suppl):S75-106. 17. Jo e AS, Thak kar K. Chro nic rhi no si nu si tis and ast hma. Oto lary ngol Clin North Am 2008; 41(2):297-309, vi. 18. Ja ni A, Ha mi los D. Cur rent thin king on the rela ti ons hip bet we en rhi no si nu si tis and ast hma. J Ast hma 2005;42(1):1-7. 19. Bres ci a ni M, Pa ra dis L, Des Roc hes A, Vernhet H, Vac hi er I, Go dard P, et al. Rhi no si nu si - tis in se ve re ast hma. J Al lergy Clin Im mu nol 2001;107(1):73-80. 20. Set ti pa ne GA, Cha fe e FH. Na sal polyps in ast - hma and rhi ni tis: a re vi ew of 6,037 pa ti ents. J Al lergy Clin Im mu nol 1977;59(1):17-21. 21. Set ti pa ne G. Epi de mi o logy of na sal polyps. In: Set ti pa ne G, Lund VJ, Bern ste in JM, Tos M, eds. Na sal polyps: epi de mi o logy, pat ho ge ne - sis and tre at ment. Rho de Is land: Oce an si de Pub li ca ti ons; 1997. p. 17-24. 22. Lamb lin C, Gos set P, Sa lez F, Van de zan de LM, Pe rez T, Dar ras J, et al. Eo si nop hi lic airway inf lam ma ti on in na sal poly po sis. J Al lergy Clin Im mu nol 1999;104(1):85-92. 23. Lar sen K. The cli ni cal re la ti ons hip of na sal polyps to ast hma. Al lergy Ast hma Proc 1996; 17(5):243-9. 24. Lar sen K. The cli ni cal re la ti ons hip of na sal polyps to ast hma. In: Set ti pa ne G, Lund VJ, Bern ste in JM, Tos M, eds. Na sal polyps: epide mi o logy, pat ho ge ne sis and tre at ment. Rho - de Is land: Oce an si de Pub li ca ti ons; 1997. p.97-104. 25. Col lins MM, Pang YT, Lo ug hran S, Wil son JA. En vi ron men tal risk fac tors and gen der in na sal poly po sis. Clin Oto lary ngol Al li ed Sci 2002; 27(5):314-7. 26. May A, Wag ner D, Lan gen beck U, We ber A. [Fa mily study of pa ti ents with as pi rin in to le - ran ce and rhi no si nu si tis]. HNO 2000;48(9): 650-4. 27. Szczek lik A, Ste ven son DD. As pi rin-in du ced ast hma: ad van ces in pat ho ge ne sis and ma n- a ge ment. J Al lergy Clin Im mu nol 1999;104(1): 5-13. 28. Pal mer JN, Con ley DB, Dong RG, Dit to AM, Yar nold PR, Kern RC. Ef fi cacy of en dos co pic si nus sur gery in the ma na ge ment of pa ti ents with ast hma and chro nic si nu si tis. Am J Rhi nol 2001;15(1):49-53. 29. Ike da K, Tan no N, Ta mu ra G, Su zu ki H, Os hi - ma T, Shi mo mu ra A, et al. En dos co pic si nus sur gery im pro ves pul mo nary func ti on in pa ti - ents with ast hma as so ci a ted with chro nic sinu si tis. Ann Otol Rhi nol Lary ngol 1999;108(4): 355-9. 30. Oka ya ma M, Ii ji ma H, Shi mu ra S, Shi mo mu ra A, Ike da K, Oka ya ma H, et al. Met hac ho li ne bronc hi al hyper res pon si ve ness in chro nic sinu si tis. Res pi ra ti on 1998;65(6):450-7. 31. Smart BA, Sla vin RG. Rhi no si nu si tis and pedi at ric ast hma. Im mu nol Al lergy Clin North Am 2005;25(1):67-82. 32. Oz can M, Or ta pa muk H, Nal do ken S, Ol cay I, Oz can KM, Tun cel U. Pul mo nary as pi ra ti on of na sal sec re ti ons in pa ti ents with chro nic si nu - si tis and ast hma. Arch Oto lary ngol He ad Neck Surg 2003;129(9):1006-9. 33. Bra uns tahl GJ, Kle in jan A, Over be ek SE, Prins JB, Ho ogs te den HC, Fok kens WJ. Segmen tal bronc hi al pro vo ca ti on in du ces na sal inf lam ma ti on in al ler gic rhi ni tis pa ti ents. Am J Res pir Crit Ca re Med 2000;161(6):2051-7. 121

Sercan GÖDE ve ark. NAZAL POLİPOZİS VE ASTIM: TEK HAVAYOLU, TEK HASTALIK? 34. Szczek lik A, Ste ven son D. As pi rin in du ced ast hma: ad van ces in pat ho ge ne sis, di ag no sis and ma na ge ment. J Al lergy Clin Im mu nol 2003;111(5):913-21. 35. Bac hert C, Ge va ert P, Hol tap pels G, Jo hans - son SG, van Ca u wen ber ge P. To tal and speci fic IgE in na sal polyps is re la ted to lo cal eo si nop hi lic inf lam ma ti on. J Al lergy Clin Immu nol 2001;107(4):607-14. 36. Van Ze le T, Ge va ert P, Wa te let JB, Cla eys G, Hol tap pels G, Cla eys C, et al. Staph ylo coc cus au re us co lo ni za ti on and IgE an ti body for ma ti - on to en te ro to xins is in cre a sed in na sal polypo sis. J Al lergy Clin Im mu nol 2004;114(4): 981-3. 37. Pérez-No vo CA, Ko wals ki ML, Ku na P, Pta - sins ka A, Hol tap pels G, van Ca u wen ber ge P, et al. As pi rin sen si ti vity and IgE an ti bo di es to Staph ylo coc cus au re us en te ro to xins in na sal poly po sis: stu di es on the re la ti ons hip. Int Arch Al lergy Im mu nol 2004;133(3):255-60. 38. Hel lings PW, Hens G, Meyts I, Bul lens D, Va - no ir be ek J, Ge va ert P, et al. Ag gre va ti on of bronc hi al eo si nop hi li a in mi ce byna sal and bronc hi al ex po su re to Staph ylo coc cus en te - ro to xin B. Clin Exp Al lergy 2006;36(8):1063-71. 39. Po ni ka u JU, Sher ris DA, Kep hart GM, Adolp - hson C, Ki ta H. The ro le of ubi qu i to us air bor - ne fun gi in chro nic rhi no si nu si tis. Curr Al lergy Ast hma Rep 2005;5(6):472-6. 40. Por ter P, Su sar la SC, Po li ke pa had S, Qi an Y, Hamp ton J, Kiss A, et al. Link bet we en al ler - gic ast hma and air way mu co sal in fec ti on sugges ted by pro te i na se-sec re ting ho u se hold fun - gi. Mu co sal Im mu nol. 2009 Nov;2(6):504-17. 41. O'Hol la ren MT, Yun gin ger JW, Of ford KP, So - mers MJ, O'Con nell EJ, Bal lard DJ, et al. Expo su re to an ae ro al ler gen as a pos sib le pre ci pi ta ting fac tor in res pi ra tory ar rest in yo - ung pa ti ents with ast hma. N Engl J Med 1991;324(6):359-63. 42. Wil li am son PA, Va id ya nat han S, Cle a ri e K, Bar nes M, Lip worth BJ. Air way dysfunc ti on in na sal poly po sis: a spec trum of ast hma tic di s- e a se? N Engl J Med 1991;324(6):359-63. 43. Lin DC, Chan dra RK, Tan BK, Zirk le W, Conley DB, Gram mer LC, et al. As so ci a ti on bet - we en se ve rity of ast hma and deg re e of chro nic rhi no si nu si tis. Am J Rhi nol Al lergy 2011;25(4):205-8. 122