72 BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİNDE DOCUM YAPAN KADINLARDA DOCUM ÖNCESİ BAKIMIN DEĞERLENDİRİLMESİ Doğum öcesi bakım (DÖB) aa-çdcuk sağlığıa yöelik hizmetleri e öemlileride biri olup, primer ve sekoder koruyucu sağlık hizmetlerii de iyi bir öreğidir (1). Nitekim, yapıla çalışmalar DÖB'ı ae ölümlerii ve periatal döem bebek ölümlerii azalttığıı göstermektedir (2,3). Türkiye'deki sağlık birimleride, sağlık ocakları, sağlık evleri, aa-çocuk sağlığı merkezleri, hastaeler ve özel hekimler doğum öcesi bakım hizmetleri vermektedir. 1993 Nüfus ve Sağlık Araştırması'a göre, araştırmada öceki beş yıl içide aeleri 47'si doktorda, 16'sı ebe veya hemşirede DÖB alırke 37'si ise hiç DÖB almamıştır. DÖB almış olalarda ise ortaca değer 4.7'dir (4). Bua karşılık, sağlık ocaklarıda veya aa-çocuk sağlığı merkezleride kayıtlı gebeleri ebeler tarafıda e az 6 kez izlemesi gerekmektedir (5). Acak bu hizmetleri kullaımı çeşitli edelerle yeterli düzeye ulaşamamaktadır. Özellikle ketsel bölgelerde hastae ve diğer olaakları da olması edeiyle, birici basamak sağlık kuruluşlarıda istee düzeyde yararlaamamaktadır. Bu çalışmayla, Akara'da heme her kesimde başvuruu yapılabildiği, belirli bir üiversite hastaeside doğum yapa kadılar iceleerek, DÖB'ı alıdığı yer, alıa hizmetleri eler olduğu, özellikle sağlık ocaklarıı e ölçüde kullaıldığı ve sağlık ocaklarıı kullaımıı etkileye faktörler belirlemeye çalışılmıştır. Ayrıca, gebelik ve doğum sırasıda yaşaa sorularla, bebekleri sağlık durumları da ele alıarak DÖB alma durumu ile ilişkileri icelemiştir. MATERYAL VE METOD Çalışma, Mart-Mayıs 1996 tarihleri arasıda, Akara Üiversitesi Tıp Fakültesi (A.Ü.T.F) Kadı Hastalıkları ve Doğum Kliiği'de doğum yapa toplam kadı üzeride yürütülmüş, ağırlıklı olarak taımlayıcı bir çalışmadır. DÖB ve gebelik sırasıdaki sorular ile ilgili veriler doğum sorasıda, hastaede yata kadılarda aket yötemiyle alımıştır. Doğum sırasıdaki sorular, bebekleri sağlık durumu, Apgar rakamları ve ağırlıkları vb. bilgiler ise dosyalarda belirlemiştir. Souçlar sadece bu hastaede doğum yapa kadılara geellemiştir. Çalışmada, aa-çocuk sağlığı merkezleride alma bakım sağlık ocağı ile birlikte değerledirilirke, özel muayee terimi ile muayeehae ve özel polikliiklerde yapıla kotroller kastedilmiştir. İstatistik değerledirmede kikare ve t testleri kullaılmıştır. Tablo 1: Araştırmaya Alıa Kadıları Doğum, Yaşaya Çocuk, İstemli Düşük ve Kediliğide Düşük Ortalamaları Doğum Sayısı 1.77±0.06 Yaşaya Çocuk Sayısı 1.72+0.0 İstemli Düşük Sayısı 0.73±0.05 Kediliğide Düşük S. BULGULAR Ortalama±Stadart Hata Stadart Sapma O.22±O.O3 0.95 0.9 0.7 0.56 Araştırma kapsamıa gire kadıda yaş ortalaması 2.02±0.33 (mi:17, max:40, mode:32) bulumuştur. Kadıları, çalışma durumlarıa bakıldığıda; 154'ü (61.6) evhaımı ike, 96'sı (3.4) çalışıyordu. Buları 67'si (26.) ilk ve altı öğreim görmüş ike, 104'ü (41.6) orta-lise, 79'u (31.6) yüksek öğreim görmüştü. Sosyal güvece yöüde; 36'sım (14.4) herhagibir sosyal güvecesi yok ike, 214'üü (5.6) sosyal güvecesi vardı. Kadıları, doğum, yaşaya çocuk, istemli düşük ve kediliğide düşük ortalamaları Tablo 1'de görülmektedir. Ayrıca toplam 11 kadıı birer kez ölü doğum yaptığı görülmüştür. Kadıları, bu so doğumları icelediğide; 109'uu (43.6) ormal doğum, 136'sım (54.4) sezarye, 5'ii (2.0) vakum-forsepsli doğum yaptıkları saptamıştır. Araştırmaya katıla kadılarda 15'ide (63.2) gebelik sırasıda soru yaşamazke geri kala 92'side (36.) çeşitli sorular olmuştur. Doğum sırasıda ise, 19'ide (79.2) herhagibir soru yaşamadığı, 52'side (20.) soru yaşadığı görülmüştür. gebelikte 'ii ikiz olması edeiyle 25 bebek doğmuştur, bu bebekleri de 201'ide(77.9) herhagi bir soru görülmezke 57'side (22.1) çeşitli sorular saptamıştır. Gebelik sırasıda, doğumda ve bebekte görüle sorular ve dağılımları Tablo 2'de verilmiştir. Bebekleri ortalama doğum ağırlıkları 3151 ± 34.12 (mi:, max:4600, mode:3000gr) bulumuştur. Doğum ağırlığı belirlemiş ola bebekte 9.6'sı ( bebek) düşük doğum ağırlıklı (0 gr'ı altıda), 2'si (5 bebek) iri bebek (4000 gr'ı üzeride)'dir.
Meltem Çöl, Sibel Kıra, Deiz Çalışka, Recep Akdur 73 Tablo 2:.Araştırmaya Katılalarda Gebelik Sırasıda, Doğumda ve Bebekte Saptaa Soruları Dağılımı Gebelik Sırasıda Saptaa Sorular Doğumda Bebekte Soru (=92) Sayı* Soru (=52) Sayı* Soru (=52) Sayı* - Sistemik Hastalık - Düşük Tehdidi - Rh Uyuşmazlığı - Hiperemezis -Çoğul Gebelik - Erke Doğum Eylem - Pre-Eklampsi - Poli-Oligo Hıdramios - Placetal Aomali 17 7 7 5 5 -Geliş Aomalisi -Erke Membra Rüp. - Fetal D i stres - Erke Doğum Eylemi - Kordo Aomalisi - Ölü Doğum - Baş-Pelvis Uygusuzluğu - Uterus Rüptürü 10 9 4 2 1 1 -Düşük Doğum Ağırlığı - Efeksiyo/Riski - Doğum Travması (Sefal Hematom, Asfiksi) - Erke Doğum - Kojeital Aomali - Diğer 17 9 5 3 Bir kişide birde fazla soru olabildiğide soru toplamı kişi sayısıda fazladır. Sağlık Ocağıda Yaradaım: Kadılara bağlı buludukları sağlık ocağı sorulduğuda; 20'sii (.0) sağlık ocaklarıı bilmediği, 33'üü (13.2) bağlı oldukları herhagibir sağlık ocağı olmadığıı belirttiği, 197'sii ise (7.) bağlı buludukları sağlık ocağıı bildiği görülmüştür. Gebelikleri sırasıda, sağlık ocağıda evlerie ziyaret yapıla veya kedisi yokke hemşirelerii geldiklerii bileler so derece azdır.sadece 50 kadı (21.6) bu soruya evet yaıtı vermiştir. Geri kala 192 kadı (7.4) ebeler tarafıda ziyaret edilmediklerii belirtmişlerdir (Bakıız tablo 3). Tüm kadıları ebe tarafıda evde ziyaret edilme ortalaması 0.54+0.0 olarak bulumuştur. Ebelerce ziyaret edilmiş olalardaki ebe ziyaret ortalaması ise 2.54±0.26'dır. Kadıı çalışma durumu ile ebe ziyaretii olup olmaması arasıda alamlı bir ilişki bulumamıştır(x2=0.30 p>0.05). Kadıları, sağlık ocağıa gitme durumları değerledirildiğide; 56'sı (22.6) sağlık ocağıa kotrole gitmiş ike, 'ü (77.4) sağlık ocağıa gitmemiştir. Tablo 4'de gebeleri sağlık ocağıa kotrole gitme durumları verilmiştir. Tüm kadıları sağlık ocağıda kotrole gitme ortalaması sadece 0.64+0.12, sağlık ocağıda kotrol olaları gidiş ortalaması ise 2.7±0.40'dır. Sağlık ocağıda kotrole gitme ile ilişkili olabilecek faktörler değerledirildiğide, Tablo 5'de görüldüğü gibi, evde ziyaretii yapılmış olup olmaması sağlık ocağıı kullaımıı etkilemiştir. Sağlık ocağıda kotrole gitme ile öğreim düzeyi ilişkisie bakıldığıda, öğreim düzeyi yükseldikçe sağlık ocağıda yararlama azalmaktadır (Tablo 6) Doğum sayısı birde fazla olalarda da sağlık ocağıda yararlama artmıştır (Tablo 7) Tablo 3: Araştırmaya Alıa Kişilerde Ebe Ziyaretii Yapılmış Ebe Ziyareti Hiç gitmemiş 1 kez 2 kez 3 kez 4 kez 5 kez 6 kez ve üzeri TOPLAM Olma Durumu Sayı 196 22 12 7 6 2 5 7.4. 4. 2. 2.4 0. 2.0 Tablo 4: Araştırmaya Alıa Kişileri Sağlık Ocağıa Kotrole Gitme Durumlarıı Dağılımı Sağlık Ocağı Kotrolü Hiç gitmemiş 1 kez 2 kez 3 kez 4 kez 5 kez 6 kez ve üzeri TOPLAM Say. 15 23 7 4 1 6 77.4 6.0 9.2 2. 1.6 0.4 2.4 Ayrıca doğum sayılarıı ortalamalarıa göre de bakılmış, sağlık ocağıda kotrole gitmiş olalarda doğum sayısı ortalaması 2.23±0.15, gitmemiş olalarda 1.64±0.06 bulumuş olup bu fark alamlıdır (t=4. p<0.001). Sosyal güvecelerii olup olmaması da sağlık ocağıa kotrole gitmeyi etkilemiştir (Tablo ). Sağlık ocağıda kotrol oralarıı düşüklüğüe karşılık, hastaede veya özel muayeehaede kotrol
74 BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİNDE DOĞUM YAPAN KADINLARDA DOĞUM ÖNCESİ BAKIMIN DEĞERLENDİRİLMESİ Tablo 5: Araştırmaya Katılaları Ebe Ziyareti Yapılması ile Sağlık Ocağıda Kotrole Gitme Durumlarım Dağılımı Ebe Ziyareti Yapılma Durumu Sağlık Ocağıda Kotrole Gitme Durumu Gitmiş Gitmemiş Yapılmış Yapılmamış 30 55.6 26 13.3 56 22.4 44.4 170 6.7 77.6 54 196 21.6 7.4 x2=43.56 p<0.001 Tablo 6: Araştırmaya Katılaları Öğreim Düzeylerie Göre Sağlık Ocağıı Kullama Durumlarıı Dağılımt öğreim Durumu Sağlık Ocağıda Kotrol ilkokul ve altı Orta-Lise Yüksekokul 35. 23 22.1 9 11.4 56 22.4 43 64.2 1 77.9 70.6 77.6 67 104 * 79 26. 41.6 31.6 < 2 =12.45 p<0.01 Tablo 7: Araştırmaya Katılaları Doğum Sayılarıa' Göre Sağlık Ocağıı Kullama Durumlarıı Dağılımı Doğum Sayısı Sağlık Ocağıda Kotrol Bir İki ve üzeri 17 13.9 39 30.5 56 22.4 105 6.1 9 69.5 77.6 122 12 4. 51.2 x 2 =9.2 p<0.01 Tablo : Araştırmaya Katılaları Sosyal Güvece lığıa Göre Sağlık Ocağıı Kullarım; ı Durumlarıı Dağılımı Sosyal Güvece Sağlık Ocağıda Kotrol 41 19.2 15 41.7 56 22.4 173 0. 21 5.3 77.6 214 36 5.6 14.4 x 2 =.9 p<0.01 olma oraları daha yüksek bulumuştur. Kadıları 93'ü (37.2) gebelik kotrolü içi özel muayeehaeye giderke, 157'si (62.)gitmemiştir. Özel mu- ayeehaelerde kotrole gitme ortalaması tüm kadılar içi 1.63±0.1, kotrole gitmiş olaları kişi başı- a kotrol ortalaması ise 4.39±0.32'dir.
Meltem Çöl, Sibel Kıra, Deiz Çalışka, Recep Akdur 75 Tablo 9: Araştırmaya Katılaları Doğum Öcesi Kotrol Sayılarıı Dağılımı Doğum öcesi Kotrol 5 ve daha az 6-10 kez 11 ve daha fazla TOPLAM Sayı 52 135 63 20. 54.0 25.2 Hastaede kotrol orala daha da yüksektir. Kadıları 226'sı (90.4) hastaede kotrol olmuş ike 'ü (9.6) hastaede kotrole gitmemiştir. Hastaede kotrol ortalaması 6.33+0.25 olup, hastaede kotrole gitmiş olaları kişi başıa kotrol ortalaması 7.00±0.23'e yükselmektedir^ DÖB Sayıla Ve Souçları: Araştırmaya katıla kadıları herhagi bir yerde (sağlık ocağı, hastae veya özel muayeehae) kotrole gitme, yai ortalama DÖB alma sayısı ise.70±0.2'clir (Bu toplama evde ebe ziyareti eklememiştir). kotrol sayısıa göre dağılım Tablo 9'da verilmiştir. Kadılarda sadece ikisi hastae-özel-sağlık ocağı vb. bir yerde kotrole gitmemiştir. Acak bu iki kadıı evde ebeler tarafıda dörder kez ziyaret edildiği belirlemiştir. kotrol sayılarıyla doğum sırasıda veya bebekte bir soru olup olmaması arasıda alamlı bir ilişki bulumamıştır (p>0.05). Bua karşılık gebelik sırasıda soru yaşayalar daha fazla doğum öcesi bakım almıştırlar (Tablo 10). Gebelik sırasıda soru yaşaya kadıları ortalama kotrol sayısı 9.73±0.4 ike soru yaşamayalarada bu sayı.11±0.33'e düşmektedir (t=2.1 p<0.01). APGARIarı bilie 6 bebeği APGAR 1 ve 2 skorla'ı dağılımı Tablo 11'de verilmiştir. Doğumda bebekte veya gebelik sırasıda soruu olalarda ve olmayalarda APGAR 1 ve 2 ortalamaları Tablo 12'de görülmektedir. Souçta doğumda ve bebekte soru olup olmaması ile APGAR 1 ve 2 skorları alamlı ölçüde etkilemektedir.gebelikte yaşaa soruları APGAR skorua etkisi daha azdır. DÖB'da Yapıla Muayee ve İcelemeler: Kadıları toplam 5'i hastae veya özel muayeehaede DÖB almış olup, aldıkları hizmet değerledirildiğide; buları 59.'ii ağırlık ölçümlerii 95.9'uu tasiyo ölçümlerii, 94.3'üü karı muayeelerii, 6.5'ii ödem kotrollerii, 95.5'ii ÇKS kotrollerii, 93.9'uu ka tabiilerii, 93.0'üü idrar icelemelerii ve 99.2'sii ultrasoografik icelemelerii yapıldığı Tablo 10: Araştırmaya Katılaları Gebelik Sırasıda Soru Olmasıa Göre Kotrol Sayılarıı Dağılımı Kotrol Gebelik Sırasıda Soru 5 ve daha az 6-10 kez 11 ve daha fazia 12 23.0 50 37.0 30 47.6 92 36. 40 77.0 5 63.0 33 52.4 15 63.2 52 135 63. 20. 54.0 25.2 x 2 =7.3 p<0.05 Tablo 11: Araştırmaya Katıla Kadıları Bebeklerii APGAR Skorlarıı Dağılımı: APGAR-1 Sayı Bebekleri Apgar Skorları APGAR-2 Sayı 0-3 4-6 7 ve üzeri 9 14 223 6 3.7 5.7 90.6 0-6 7 ve üzeri 23 6 3.2 96.
76 BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİNDE DOĞUM YAPAN KADINLARDA DOĞUM ÖNCESİ BAKIMIN DEĞERLENDİRİLMESİ Tablo 12: Araştırmaya Katılaları Gebelik Sırasıda, Doğumda veya Bebekte Soru Olup Olmamasıa Göre APGAR 1 ve 2 Skor Ortalamalarıı Dağılımı Gebelikte Soru istatistik Aaliz APCAR-1 APCAR-2 7.59±0.1 9.40±0.17 7.75±0.92 9.72±0.06 t=0.7 p>0.05 t=1.99 p<0.05 APCAR-1 APCAR-2 6.6+0.34.2+0.32 Doğumda Soru 7.91 ±0.06 9.0±0.03 t=5.o3 p<0.001 t=5.46 p<0.001 APGAR-1 APCAR-2 7.17±0.32 9.04+0.32 Bebekte Soru 7.1 ±0.07 9.73+0.5 t=2.2 p<0.01 t=3.54 p<0.01 Tablo 13: Araştırmaya Alıa Kadılarda Doğum Öcesi Doğum Öcesi Bakımda Yapıla icelemeler - Ağırlık Ölçümü - Tasiyo Ölçümü - Karı Muayeesi - Ödem Kotrolü - ÇKS Kotrolü - Ka Tahlili - İdrar icelemesi - Ultrasoografi Bakımda Yapıla icelemeleri Oraı. İceleme Yapılma Hastae+özel =5 5.6 94.0 92.4 4.7 93.6 91.4 92.1 97.2 Oraları () Sağlık Ocağı =56 64.3 3.9 64.0 50.0 5.9 25.0 19.6 görülmüştür. Ayrıca, kadıları 45.0'ide bular dışıda birtakım ileri tetkikler de yapılmıştır. Sağlık ocağıda yapıla kotroller icelik yöüde yetersiz olmaı yaısıra itelik olarak da yetersiz kalmıştır. Sağlık ocağıda kotrole gide 56 kadıı; 64.3'üü ağırlık ölçümlerii 3.9'uu tasiyo ölçümlerii, 64.3'üü karı muayeelerii, 50.0'sii ödem kotrollerii, 5.9'uu ÇKS kotrollerii, 25.0'ii ka tahillerii, 19.6'sıı idrar icelemelerii yapıldığı saptamıştır (Tablo 13). Ayrıca, tüm kadıları 25.0'i Tetaoz Aşısı yaptırmış olup, aşılamaları büyük kısmı (95.0) sağlık ocağıda olmuştur. (Sağlık ocağıda kotrole gideleri yaısıra az sayıda sadece Tetaoz aşısı içi sağlık ocağıa gide kadı da mevcuttur). Yapıla tetkikleri, kadı üzeride, yapıldığı yere göre ortalamaları Tablo 14'de gösterilmektedir. Souçta araştırmaya katıla kadıları doğum öcesi bakımlarıda 3.2'sii (kişi) hiç tasiyou ölçülmemiş, 36.'i (92kişi) herhagibir sağlık kuruluşuda tartılmamış, 6.4'üü (16 kişi) ka tahlilli ve 7.6'sııda (19kişi) idrar tahlilleri hiç yapılmamıştır. TARTIŞMA Araştırma süresice A.Ü.T.F. Kadı Hastalıkları ve Doğum Kliiği'de doğum yapmış ola kadıı sosyodemografik özelliklerie bakıldığıda; yaş ortalamasıı 2 olduğu, 3.4'üü çalıştığı, 31.6'sıı yüksek öğreimli kişiler olduğu ve 5.6 oraıda sosyal güveceye sahip oldukları belirlemiştir. Ayrıca bu kadıları ortalama doğum sayıları 1.77, yaşaya çocuk sayıları 1.72, istemli düşük sayıları 0.33, kediliğide düşük sayıları da 0.22 olarak tespit edilmiştir. Kadıları, çalışma kousuu oluştura so doğumları, doğum şekli yöüde değerledirildiğide yarıda fazlasıı (54.4) sezarye olması dikkat çe- Tablo 14: Araştırmaya Katılaları Hastae+Özelde Veya Sağlık Ocağıda Yapıla Tetkiklerie Ait Ortalamaları Dağılımı Yapıla Tetkikler Ağırlık Ölçümü Tasiyo Ölçümü Karı Muayeesi Ödem Kotrolü ÇKS Kotrolü Ka Tahlili İdrar icelemesi Ultrasoografi Hastae+özel 3.3 7.5 7.07 6.49 7.25 4.19 4.07 5.19 Sağlık Ocağı 0.52 0.59 0.40 0.35 0.40 0.11 0.09 3.90.17 7.47 6.4 7.65 4.30 4.16 5.19
Meltem Çöl, Sibel Kıra, Deiz Çalışka, Recep Akdur 77 kicidir. Sezarye uygulamalarıı giderek yaygılaştığı fikrii vermektedir. Kadıları 36.'i, gebelikleri sırasıda, sistemik hastalık, düşük tehdidi, Rh uyuşmazlığı, hiperemezis, çoğul gebelik, erke doğum eylemi, preeklampsi, poli-oligo hidramios, plasetal aomali gibi sağlık sorularıyla karşılaşmıştır. Doğum sırasıda da 2'ide; geliş aomalisi, erke membra rüptürü, fetal distres, erke doğum eylemi, kordo aomalisi, ölü doğum, bas-pelvis uygusuzluğu ve uterus rüptürü gibi sorular yaşamıştır.bebekleri 22.Tide görüle sorular da sırasıyla; düşük doğum ağırlığı, efeksiyo-efeksiyo riski, doğum travmasıa bağlı sorular, erke doğum, köjeital aomaliler olmuştur. Gebelikleri 'ii ikiz olması edeiyle 25 bebek doğumu olmuş ve bu bebekleri ortalama doğum ağırlığı 3151 gr bulumuştur. Çalışmada temel olarak kadıları DÖB içi e ölçüde birici basamak (sağlık ocağı) hizmetleride yararladığı saptamak istemiştir. Kadıları 7.'i bağlı buludukları bir sağlık ocağı olduğuu bildiklerii belirtmiştir. Sağlık ocağı hizmetlerii e öemli bölümüü ev ziyaretleri (gebe ziyaretleri) oluşturmasıa karşı, sadece 50 kadıı (21.6 ) evde ziyaret edilebildiği görülmüştür. Evde ziyaret göre bu 50 kadıdaki ziyaret sayısı ortalaması da acak 2.5'a ulaşmıştır. Bu sayılar (souçları geelliyemememizle birlikte) ketsel bölgelerde ev ziyaretlerii yetersiz kaldığıı düşüdürmektedir. Bu durum üzeride pekçok faktör etkili olabilir. Ayrıca Akara merkezde çoğu bölgede aktif sağlık ocağı çalışmasıı yürütülmediği de bilimektedir. Kadıları sadece 22.6'sı sağlık ocağıa gebelik kotrolü amacıyla gitmiştir.sağlık ocağıa gide kadılarda da ortalama sayı 2.7 civarıdadır. Ketsel bölgelerde bazı ruti tetkikler (hemoglobi, idrar tahlili vb.) sağlık ocağı içide yapılmaktadır. Bu edele kadıı sağlık ocağıa kotrole çağrılması ev ziyareti kadar öemlidir. Ebelerce kadıı evde ziyaret edilmiş olması sağlık ocağıa kotrole gitmeyi etkileye bir faktör olarak bulumuştur (Tablo 5. X2=43.56 p<0.01) Bu souçlar, üzeride çalışıla grup içi, birici basamak hizmetlerii çok yaygı, ulaşılabilir yada talep edilebilir olmadığıı göstermektedir. Bua karşı pekçok ülke öreği,hem yakı hem de ekoomik olmaları edeiyle DÖB'da birici basamak merkezleri tercih edildiğii göstermektedir (6,7). Gebelik kotrolü içi, sağlık ocağıa gitme öğreim düzeyi ile de ilişkili bulumuştur. Öğreim düzeyi düştükçe sağlık ocağıda yararlama artmıştır(bkztablo.6 X2-12.45 p<0.01). Bu durum keti sosyoekoomik düzeyii düşük olduğu bölümleride daha faal çalışa sağlık ocaklarıı bulumasıda kayaklaabilir. Ayrıca, öğreim düzeyi yüksek olaları geel olarak daha yüksek sosyoekoomik düzeyde olmaları edeiyle hastae veya özel muayeehaelere daha kolay ulaşma imkaları ve buraları daha güveli görme eğilimleri de etkili olabilir. İlk doğumu olalar sağlık ocaklarıa daha az başvururke iki ve üzeri sayıda doğumu olalar sağlık ocağıa daha çok başvurmuşlardır. İlk doğumu olalar kedilerii daha fazla riskte hissederek, sağlık ocağı dışı yerleri tercih etmiş olabilirler. Sosyal güvecesi olmayalar da olalara göre sağlık ocaklarıı daha fazla kullamışlardır. Burda, daha çok ekoomik edeleri etkili olduğu düşüülmektedir. Kadıları 34.2'si ortalama 4.3 kez özel muayeehaede kotrole giderke, 90.4'ü ortalama 7 kez hastaede kotrole gitmiştir. Bu sayılar DÖB'da hastaei bu kadılar içi e çok tercih edile yer olduğuu göstermektedir. Ebei ev ziyaretleri dışıda kala; sağlık ocağıözel muayeehae-hastee vb. yerlere kadıı her bir başvurusuu ruti muayee ve tekikleri yöüde eksiklikleri olsa bile DÖB olarak değerledirirsek, toplam DÖB alma sayısı (toplam kotrol sayısı) ortalama.7'dir. Ebe ziyaretleri de kadı başıa ortalama 0.5 olduğua göre bu ortalama 9.2'ye kadar çıkmaktadır. kadıda 'i (99) herhagi bir kuruluşa DÖB içi e az bir kez başvurmuştur. Geri kala 2 kişi de ebelerce 4'er kez ziyaret edilmiştir. 1993 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması'a göre DÖB almış olalarda ortaca değer 4.7'dir (4). Çalı ve Akteki'i Atalya İl Merkezii temsil ede çalışmalarıda kadıları 5.9'u e az bir kez başvuru da bulumuşlardır(). Çalışmamızda sayısal yöde DÖB oldukça iyi düzeyde gözükmektedir. Acak, sağlık ocaklarıı daha çok kullaılması gerektiği de açıktır. Altı ve üzerii yeterli kabul ettiğimizde kadıları 0'ie yakıı yeterli sayıda başvuruda bulumuşlardır. Bu koudaki diğer ülke öreklerii icelersek; Suudi kadılarda, bir çalışma grubuda ateatal bakım alma oraıı 6, Etopya'da 52.3 olduğu görülmüştür (9,10). İspaya'da da kadıları 95'i ilk üç ay içeriside kotrole gitmiştir(11). DÖB içi kliik ziyaret sayısı İsveç'te, bir grupta ortalama 12, diğer bir grupta 13 ike Scotlad'da da bu sayı 14 civarıda bulumuştur (12,13). Nijerya'daki bir çalışmada kadıları büyük kısmıı 6 aylık ve daha geç olucaya kadar başvur-
7 BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİNDE DOCUM YAPAN KADINLARDA DOĞUM ÖNCESİ BAKIMIN DEĞERLENDİRİLMESİ madıkları görülmüştür (14). Malezya'da da şehirlileri göçmelerde daha fazla bakım aldıkları saptamıştır (1 5). Değişik örekler de göstermektedir ki toplumda topluma DÖB sayıla değişebilmektedir. Bu durum verile hizmetleri kalitesi, ücreti, ulaşılabilirliği, kişileri gelir düzeyi, kültür ve eğitim farklılıklarıa bağlaabilir.kadıları DÖB içi başvuru sayıları ile doğum sırasıdaki sorular ve bebekte ortaya çıka sorular arasıda bir ilişki bulumamıştır (p>0.05). Bu hem örek sayısıı azlığıda hem de grubu DÖB sayılarıı geelde yeterli sayıda olmasıda kayaklaabilir. Bua karşı doğal olarak gebelik sırasıda soruları olalar daha fazla sayıda kotrol içi başvurmuşlardır (Bkz Tablo 10 X2=7.3 p<0.05). Gebelikte soruu olalar, ortalama 9.7, olmayalar ortalama.1 kez kotrole gitmişlerdir (t=2.1 p<0.01). Doğumda bebek içi e öemli göstergelerde birisi de APGAR 1-2 skorlarıdır. Özellikle doğumda veya bebekte soru varsa bu skorlar istatistiksel olarak alamlı ölçüde düşmüştür (Tablo 12). Kadıları aldıkları DÖB'ı iceliksel olarak icelemeside daha da öemlisi itel yöde değerledirilmesidir. Bu da yapılması gereke muayee ve icelemelere göre belirlemeye çalışılmıştır (Bkz Tablo 13 ve Tablo 14). Hastae veya özel muayeehaelere, toplam kadıda 5'i kotrole gitmiştir. Buralarda yapıla muayee ve tetkikler birlikte değerledirildiğide ağırlık ölçümü dışıdaki icelemeleri oldukça yüksek orada gerçekleştirildiği görülmüştür. Ağırlık ölçümü oraıdaki düşüklük de buu muhtemele kişileri kedi imkaları ile yapılıyor olmasıdadır. Acak yiede kotrollerde ihmal edilmemesi gereke öemli ve kolay bir icelemedir. Sağlık ocağıda kotrole gide 56 kadıda ise; muayee ve icelemeler geelde yetersiz düzeyde kalmıştır. Acak tüm kadılarda 25 gibi düşük bir orada yapıla Tetaoz Aşılarıı büyük kısmı sağlık ocağıda uygulamıştır. Yapıla icelemeler Tablo 14'de görüldüğü gibi kadı üzeride, büyük kısmı hastae ve özelde olmak üzere, ortalama 4- arasıda değişmektedir. Çalı ve Akteki'i çalışmasıda bu rakamlar biraz daha düşük düzeyde bulumuştur (). Bulduğumuz rakamlar pek çok ileri ülke öreği ile uyumlu gözükmektedir (6,16). Daimarka 'da bezer rakamlara ilavete 41 oraıda servikal smear yapıldığı görülmüştür (16). Souçlarımızı olumluluğua karşı Akara Merkezideki bir hastaede doğum yapalar üzeride oluşu dikkate alımalıdır. Özellikle de birici basamak hizmetleri değerledirildiğide, hizmet kalitesideki yetersizlikler gözde kaçmamalıdır. Bu soucu bir edei de sağlık ocağıa gide kadıları ayı zamada diğer kuruluşlarıda kullamasıda kayaklamaktadır. Bulgularda dikkat çeke bir diğer ya da, ultrasoografi icelemesii heme heme tüm kadılarda hastahe veya özelde yapılmış olmasıdır. Hekimler bu icelemeye diğer tetkiklerde de fazla başvurmaktadır. İleri ülkelerde de öreği İgiltere'de USG icelemesi ateatal bakımı ruti elemeti olarak görülmektedir (17). Acak özellikle birici basamakta çok ucuz, gerekli ve basit tetkik ve muayeeleri öcelikle ele alıması şimdilik daha alamlı olacaktır. SONUÇ VE ÖNERİLER Souçta bir üiversite hastaeside doğum yapa kadıda 21.6'sı ortalama 2.5 kez evide DÖB alamıda ziyaret edilmiş, yie bu kadıları acak 22.6'sı sağlık ocağıa gebelik kotrolü amacıyla gitmiştir. İlk doğumu olmayalar, öğreim düzeyi düşük olalar, sosyal güvecesi olmayalar sağlık ocağıı daha büyük ölçüde kullamıştır. Kadıları 37.2'si özel muayeehaeye, 90.4'ü hastaeye DÖB içi başvurmuşlardır. Çok büyük kısmı hastae olmakla birlikte kadılar daha çok hastae-muayeehae-sağlık ocağıı kombie olarak kullamışlardır. Kadıları başvuru sayısı ortalaması.7 bulumuştur. Birici basamak sağlık hizmetlerii yetersiz düzeyde kullaıldığı, bua karşı DÖB içi toplam başvuru sayılarıı oldukça iyi düzeyde olduğu görülmüştür. DÖB içi gerekli muayee ve tetkikleri de yie birici basamakta yetersiz düzeyde kaldığı acak, hastae ve özele başvurularda buları büyük ölçüde gerçekleştirildiği görülmüştür. Bu souçlar doğrultusuda; -DÖB içi sevk sistemii işletilmesi -Kette tüm bölgelerde sağlık ocağı hizmetlerii aktif hale getirilmesi, özellikle de gebe ziyaretlerie öem verilmesi -DÖB içi yapılması gerekeleri yerie getirilmesi, yai hizmeti kalitesii de gözde geçirilmesi gerekli görülmektedir.
Meltem Çöl, Sibel Kıra, Deiz Çalışka, Recep Akdur 79 KAYNAKLAR 1. Villar J, Garcia P, Walker C. "Ruti Ateatal Çare", Curr. Opi Obstet. Gyecol. 1993; 5(5):6-93. 2. Oosterbaa MM. "Guiea-Bissau Materal Mortalitiy Assesmet", World Health Stat Q, 1995; 4(1);34-. 3. Cavv Birıs A, Greewood R, Asley D et al. "Ateatal Ad Periatal Çare i Jamaika; Do They Reduce Periatal Death Rates?", Pediatr Periat Epidemiol 1994; (suppl.1): 6-97. 4. T.C.Sağlık Bak., A.Ç.S.-A.P.Geel Müd., Hac. Üiv. Nüfus Etüdleri Es.,Türkiye Nüfus Ve Sağlık Araştırması 1993" 5. T.C.Hükümeti Ve Uicef;"Türkiye'de Ae Ve Çocukları Durum Aalizi", Akara, Nisa, 1991. 6. Fatahu M, Olvvit G;"Factors Related To Ateatal Cliic Choice Ad Reported Activities Of Ateatal Çare Cliics By Pregat VVoma i Gulele District, Addis Abeba", Ethiop Med J, 1995; 33(1 );51-. 7. Al-Nasser AN, Bamgboye AA, Abdullah FA. "Providig Ateatal Servies İ A Primary Health Çare System", Commuity Health, 1994; 19(2);115-23.. Çalı Ş, Akteki M. "Gebeler Ateatal Bakımda Ne Ölçüde Yararlaıyor?", Jiekoloji Ve Obstetride Yei Görüş Ve Gelişmeler 1990; 1(1);51-56. 9. Baldo MH, Al-Mazrou YY, Farag MK, et al. "Ateatal Çare Attitudes Ad Practices", J Trop Pediatr 1995; 41(suppl1) 21-9. 10. Hailu A, Kebede D. "High Risk Pregacies i Urba Ad Rural Commuities i Cetral Part Of Ethiopia", East Afr Med J 1994; 71(10); 661-6. 11. Gobera TJ, Garcia RP, Galvez LM. "Evaluatio Of The Quality Of Preatal Çare" Ate Primaria 1996; 30; 1(2);75-. 12. Hakasso A. "Equality i Health Ad Health Çare Durig Pregacy. A Prospective Populatio-Based Study From Souther Svvede" Açta Obstet Gyecol Scad 1994; 73(9): 674-9. 13. Tucker J, Florey CD, Howie P, et al. "is Ateatal Çare Apportioed Accordig To Obstetric Risk.The Scottish Ateatal Çare Study" J Public Health Med 1994; 16(1): 60-70. 14. Brieger WR, Luchok KJ, Eg E, et al. "Use Of Matemity Services By Pregat VVome İ A Small Nigeria Commuity", Health Çare VVome It. 1994; 15(2);101-10. 15.Zulkifli SN UKM, Yusof K, Li WY. "Materal Ad Child Health i Urba Sabah, Malaysia, A Compariso Of Citizes Ad Migrats", Asia Pac J Public Health 1994; 7(3): 151-. 16. Krihese FB, Aderse KV, Aderse AM, et al; "Physical Examiatio Ad Laboratory Tests i Ateatal Çare Visits i Demark", Scad J Prim Health Çare 1995:13(1); 52-. 1 7. Dudley NJ, Potter R; "Qualitiy Assurace i Obstetric Ultrasoud", Br J Radiol, 1993; 66 (790); 65-70.