Doç. Dr. Mesut Sancar Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Klinik Eczacılık Anabilim Dalı

Klinik eczacılık, ACCP ye göre eczacılığın icra edildiği her alanda akılcı ilaç kullanım (AİK) bilimi ve uygulamasıyla ilgilenen eczacılık alanı olarak tanımlanmaktadır. 2/46

DSÖ nün ilk olarak 1985 yılında Nairobi- Kenya da tanımladığı AİK, bireylerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; doğru ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleridir. DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü 3/46

İlaç kaynaklı problemleri saptar Bunların en sık görülenleri: İlaç seçimi ve dozlam hatası, ilaç-endikasyon uyumsuzluğu ve yetersiz izlem Bu problemlerin ortadan kaldırılması için çalışır Önerilerde bulunur Sorumluluk alır İzlem yapar 4/46

İlaç kaynaklı problemlerin önlenmesi ve çözülmesinde, özel eğitim almış ve klinik deneyimi olan eczacıların direkt olarak hasta bakımında yer alması gerekir. Semin Dial, 15(1):45-9.,2002 5/46

Eş zamanlı hastalık varlığı >3 Son 12 ayda 4 veya daha fazla ilaç rejim değişikliği İlaç tedavisinde 5 veya daha fazla ilacın yer alması Günde 12 veya daha fazla ilaç dozunun kullanılması Hastalarda uyunçsuzluk öyküsü Terapötik izlem gerektiren ilaç kullanımı Diyabet varlığı Am J Kidney Dis, 46(4):669-80, 2005 6/46

Güvenilir ilacın seçiminde danışmanlık yapması Uygun ilaç dozunu ayarlaması İlaç kaynaklı nefrotoksisiteyi önlemesi İlaç tedavisi hakkında hasta eğitimi vermesi Tedavi hedeflerine ulaşıldığını kontrol etmesi ve bu amaca uygun olarak hasta uyuncunu sağlaması Am J Kidney Dis, 45(6):1105-18. 2005 7/46

Kan basıncı hedeflerine ulaşılması Diyabet hastalarında glisemik hedeflere ulaşılması Proteinüri, anemi ve sekonder hiperparatiroidizm gibi komplikasyonların erken tespiti ve hastaların yönlendirilmesi Lipid hedeflerine ulaşılması Am J Kidney Dis, 45(6):1105-18. 2005 8/46

Klinik eczacılar farmakokinetik, ilaç etkileşimlerinin mekanizması ve farmakodinami konularında yeterli bilgi ve deneyime sahip olduklarından doktorlara KBY hastalarında ilaçların doz ayarı için yardımcı olabilirler. Ann Acad Med Singapore 2009;38:1095-103 9/46

Çeşitli nedenlerle KBY hastalarında mide ph sı yükselir. Fosfat bağlayıcılar, antasit, H2 blokörleri, PPİ Ketokonazol, demir sülfat, furosemid gibi ilaçların biyoyararlanımı azalır. Birçok KBY hastası gastropareziden ve dolayısıyla gecikmiş mide boşalmasından yakınır. Bu durum birçok ilacın absorbsiyonunu etkilemezken; kısa etkili olan sülfonilüreler için önemlidir. 10/46

KBY hastalarında görülen hipoalbuminemi durumunda asidik yapıdaki ilaçların serbest fraksiyonları ve dolayısıyla ilaç düzeyleri artabilir. Fenitoin, varfarin, salisilatlar, barbituratlar, penisilinler, sefalosporinler, furosemid ve valproik asit. KBY hastalarında alfa-1 asit glikoprotein miktarı arttığı için bazı alkali ilaçların dozunu azaltmak gerekebilir. Propranolol, morfin, oksazepam, vankomisin 11/46

Böbrek hastalığında yapılacak herhangi bir doz ayarlamasında gerekli dozu hesaplamak için kreatinin klerensi kullanılabilir. Çünkü ilacın renal klerensi, kreatinin klerensi ile doğru orantılıdır. Glomerüler filtrasyon hızını (GFR) tahmin etmede kullanılan kreatinin klerensi Cockroft- Gault formülü ile hesaplanır. 12/46

egfr: (140-yaş) x ağırlık (kg) 72 x serum kreatinin (mg/dl) x (0,85 kadınsa) Obez hastalarda İdeal VA kullanılmalıdır. Ann Acad Med Singapore 2009;38:1095-103 13/46

egfr: 186 x Sr Kreat -1.154 x Yaş -0.203 x Cinsiyet x Irk Cinsiyet: Kadınsa x 0,742 Irk: Siyah ırktan ise x 1,212 MDRD egfr nin hesaplanmasında yeni bir yöntemdir. Çocuklarda, hamilelerde, 70 yaş üstü hastalarda ve diğer ırklarda validasyon çalışmaları yeterli değildir. <60 ml/dak / 1.73 m2 olanlarda daha spesifik sonuçlar verir. Ann Acad Med Singapore 2009;38:1095-103 Kidney International (2011) 80, 1122 1137 14/46

egfr: 141 x min(scr/κ,1) α x max(scr/κ, 1 ) -1.209 x 0.993 Yaş x 1.018 [kadınsa] x 1.159 [siyah ırktansa] K=kadınlar için 0.7, erkekler için 0.9 a= kadınlar için -0.329, erkekler için -0.411 min=scr/k minimumu ya da 1, max=scr/k maksimumu ya da 1 MDRD formülündeki sınırlama burada çözülmüştür. Ann Intern Med 150(9):604-12. (2009) Kidney International (2011) 80, 1122 1137 15/46

egfr: (k x Boy) Cr serum k Infant (DVA < 1 yaş) 0.33 Infant (Term < 1 yaş) 0.45 Çocuk veya Adolesan Kız 0.55 Adolesan Erkek 0.70 Schwartz GJ, Gauthier B. J Pediatr 1985 Mar;106(3):522-6 16/46

Doz Ayarı Dozun azaltılması Doz aralığının uzatılması 20/46

Doz Ayarı Dozunun %60 ve üstü böbrek tarafından elimine olan ilaçlar için GFR 30-60 ml/dak olanlarda Hafif Düzeyde Doz Ayarı GFR 15-30 ml/dak olanlarda Orta Düzeyde Doz Ayarı GFR <15 ml/dak olanlarda Önemli Düzeyde Doz Ayarı 21/46

American Hospital Formulary System Drug Information 22/46

Lexicomp 23/46