Aydın ÇAKIR,Ph.D. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
Size IMRT yapalım mı? Ben bilbem...beyim bilir...
1-Hangi hastalar için meme IMRT sine ihtiyaç var? 2- Bu olgular için IMRT-dışı teknikler var mı? 3- Neden IMRT ye karşıyız? İ stenmeyen M eme R adyoterapi T ekniği
Meme IMRT si rutin bir uygulama değildir. Göğüs duvarı deformitesi Akciğer-kalp dozları konformal tekniklerle düşürülemeyen olgular Büyük meme cilt-cilt altı toksisitesini azaltmak
Doz sınırlayıcı organlar: Akciğer Kalp (Sol Meme) Yan etki: Pnömoni, fibrozis Perikardit, Koroner Arter Hastalıkları İkincil kanser
Eksternal Radyoterapi 3D Konformal IMRT Inverse planning IMRT (Static veya Dynamic) IMAT (Volumetric meme tedavisi) Non IMRT _Konformal teknikler Forward planning IMRT (Field in Field) DAO (Direct Aperture Optimizasyon) Hybrid IMRT
Kalp dozu Akciğer dozu Cilt ve yumuşak doku Homojenite (HI=D%2-D%98)/D%50) Simultane Boost ile birlikte fraksiyon sayısını azaltmak
Radyasyona bağlı kalp hasarların temelinde ışınlanan kalp volumü ve verilen doz vardır. sol memenin tanjansiyel ışınlamalarından en çok sol ön inen koroner arter etkilenir.
Normal solunum Derin nefes tutma
Mart 2000-Mart 2007 ; WBI 916 hasta 50 Gy ;25 Frk (±boost) %0.2 WBI + RNI 916 hasta 45 Gy;25 Frk % 1,3 WBI+RNI de grade 2 ve üzeri pnömoni görülme sıklığı %1,3
Meme kanserli hastalarda prone pozisyon akciğer dozlarını belirgin şekilde azaltmaktadır. Sol memenin prone pozisyonda ışınlamasında kalbin toraks ön duvarına yaklaşmasından dolayı kalp dozunda düşme görülmemiştir.
Büyük memelerde memenin üst ve alt kısmındaki sıcak bölgeleri önleyebilir, Meme ışınlamasında tanjansiyel alanlar risk altındaki organları önleyebilir, IMRT ile cilt reaksiyonları azaltılabilir, Bölgesel lenfatik IMRT si ile ilgili çalışma yok, Pektus ekskavatum (toraks şekil bozukluğu)
pectus excavatum (gögüs duvarı yapı bozuklukları:kunduracı hastalığı)
Lateral Decubitus
IMRT- 3D Konformal Karşılaştırmalı Çalışmalar
Metod Işın açıları 3D CRT (300-310) ve ( 120-125) 2F IMRT (300-310) ve ( 120-125) 4F IMRT 300-310) ve ( 120-125) (330-340) ve (150-155) 6F IMRT (305,330,355,125,150,175) 9F IMRT (180,220,260,300,340,20,60,100,140) Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Volume (%) Doz (cgy) PTV(Sol meme) 95 50 PTV (IMN) 95 50 PTV(SCN) 95 50 PTV (AXN) 95 50 Kalp 50 5 30 10 10 20 3 30 Sol Akciğer 50 0 30 5 10 20 Karşı Akciğer 0 0 Karşı Meme 0 2.5 Özofagus 0 30 Tiroid 50 20 Humerus Başı 0 40
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Humerus Başı 9F IMRT 3D CRT Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Karşı meme 9F IMRT Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Karşı Akciğer 9F IMRT Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Tiroid 6F IMRT 9F IMRT 3D CRT Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Kalp 6F IMRT 3D CRT Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
MEME IMRT@3D KONFORMAL IMRT V20<10Gy 3D CRT V20<18Gy
3D Konformal RT %1.7 IMRT %2.1
IMAT IMRT 3B KRT
AAPM TG 74
MlC ler arası MLC altında
IMRT daha fazla tedavi alanını gerektirir, IMRT ile büyük hacimler küçük dozlar almakta, 3B KRT IMRT
Field in Field (Forward planlama) Direct Aperture Optimizasyon Hybrid IMRT (Az IMRT-Ortaya karışık)
İphone çantada ( IMRT) Ahize (3D Konformal)
DAO-IMRT Beamlet IMRT
Konformal mi olsaydım acaba? Larry Marks, Duke Aydın Çakır,İ.Ü
4x4 alanlar Lateral elektron dengesizliği İyon odası hacmi alan boyutuna yakın
Yüksek hassasiyet Küçük boyut Hızlı dinamik cevap Kısa ve uzun dönem kararlılık (radyasyona dayanıklılık) Enerjiden bağımsız Doz hızından bağımsız Doku eşdeğeri Yüksek uzaysal ayırma gücü Kolay kullanılabilirlik ve farklı fantomlara uyum
ALAN 30x30 ALAN 10X10 ALAN 2X2
<50 segment Basit plan >100 segment Complex plan 1mm. Sistematik hata; D 95 de basit planlarda: %4; complex planlarda %8
Basit plan Complex plan
Clinac Control system MLC Control Bilgisayarı MU ve Gantry açısı Ɵ, 50 ms DMLC hızı 2 cm/s 52000 MLC pozisyonu. %65 0.05 mm. %3 0.05-0.5 mm. DMLC hızı 2.76cm/s %87 0.5 mm. %7 0.5-1mm.
MLC pozisyon hataları LoSasso ve ark. dinamik modda çalışan MLC için ±1mm lik pozisyon hatasının 1cm.lik bölgede %10 doz varyasyonuna sebep olduğunu rapor etmişlerdir.
Mekanik testler Dozimetrik testler; Homojenite,simetri, doz rate,out-put Küçük MU değerlerinde Lineer Hızlandırıcı performansı MLC pozisyon doğrulanması MLC geçirgenlikleri MLC hızları (Dinamik IMRT için ).
Sonuç olarak
IMRT tedavi planlarında demet ve segment sayısının artmasına bağlı olarak hasta tedavi sürelerinin artması. Artan ışınlama süresine bağlı olarak ikincil kanser riskinin arttığını, IMRT de çoklu alan kullanmanın PTV kapsamasına faydası olduğu, buna karşın karşı meme dozlarını arttığını,
Sol meme radyoterapisinde Konformal tekniklerle beraber Nefes Tutma (Breath HOLD) kalp dozlarını azalttığını, Meme IMRT yapmasının zor olmadığını, ileri konformal tekniklerin uygulamanın deneyim gerektirdiğini,
Erken evre sol meme kanserli hastalarda hasta profili iyi değerlendirilip kullanılacak yönteme karar verilmesi gerektiğini, IMRT ile sağlıklı dokuların daha fazla küçük dozlara maruz kaldığını, bu dozların ikincil kanser riski taşıdığını, Dozimetrik problemlerin IMRT doz hatasını daha da artırdığını,
İstenmeyen Meme Radyoterapi Tekniği