Akciğerin Nadir Tümörleri

Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme Akciğerin Nadir Tümörleri Ertan Aydın, Nurettin Karaoğlanoğlu Dünya Sağlık Örgütü nün (WHO) raporuna göre akciğer kanseri tüm dünyada kanser türleri arasında, erkeklerde en sık ölüme neden olan birinci, kadınlarda ise ikinci kanser türü olup tüm dünyada her yıl yaklaşık 1.3 milyon ölüme neden olmaktadır[1,2].kansere bağlı ölümlerin yaklaşık üçte biri akciğer kanseri nedeniyledir. Bununla beraber ABD de hem kadın hem de erkeklerde ölüme sebep olan kanser türleri arasında 1. sıradadır. Ancak ABD de sigara içiminin azalması ile akciğer kanseri sıklığı da azalmaya başlamıştır. Buna karşılık Türkiye de sigara içimi arttığı için artmaya devam etmektedir. Ancak, başka yönlerden sağlıklı olan ve hayatı boyunca sigara kullanmamış olan insanlar da akciğer kanserine yakalanabilmektedir. Akciğer kanserlerinin neredeyse tamamı karsinomlardır ( % 1 den az kısmını diğer histolojik tipler oluşturur).tüm akciğer kanserlerinin %20 i küçük hücreli, %9 u büyük hücreli/ undifferensiye karsinomlar, %25-44 ü epidermoid karsinom, %28-42 i adenokarsinom ve % 1-2 ini karsinoid tümörler oluşturur. Geri kalan % 2 den az kısım ise akciğerin nadir tümörleridir[3] (Tablo 1.). Bronkioalveoler karsinom (BAK): BAK primer akciğer adenokarsinomunun alt grubu olup nadir görülür. Tüm akciğer karsinomlarının % 1-9 unu oluşturur. Kadın erkek dağılımı eşittir. Stromal, vasküler ve plevral invazyon varlığı olmaksızın alveoler yapılar boyunca neoplastik hücrelerin büyümesi (lepidik büyüme) ile karakterizedir. Müsinöz, non-müsinöz ve mikst tipleri bulunur. Non-müsinöz tipte sklerozis ile birlikte septal genişleme sıktır. Tipik olarak Clara hücreleri ve/veya Tip 2 hücre farklılaşması gözlenir. Müsinöz tipte ise çevreleyen alveoler boşluklar içinde müsin üretimi ile saptanır. Sitolojik atipi genellikle minimaldir [4] Radyolojik olarak periferal soliter pulmoner nodül, havayolu boyunca yayılım ve multiple nodül görünümü veya bunları birleşiminin aynı hastada bulunması karakteristik özelliğidir. En sık SPN formunda saptanması diğer primer KHDAK lerden ayrımını güçleştirir. Buna rağmen nodül gözlenen psödokavitasyon ve hava bronkogramları tanı koymada yardımcıdır[ 5]. Geniş konsolidasyon alanları sık gözlenir bazen lober veya pnömoni şeklinde de olabilir. Akciğer Tablo tümörlerinin 1. Akciğer Dünya tümörlerinin Sağlık Örgütü dünya histolojik sağlık klasifikasyonu[3] örgütü histolojik klasifikasyonu: Malign epitelyal tümörler Epidermoid karsinom Küçük hücreli karsinom Adenokarsinom Adenokarsinom mikst subtip Asiner adenokarsinom Papiller adenokarsinom Bronkioalveoler karsinom Müsin üreten solid adenokarsinom o Fetal adenokarsinom Büyük hücreli karsinom Adenoskuamöz karsinom Sarkomatoid karsinom o Pleomorfik karsinom o İğsi hücreli karsinom o Dev hücrel karsinom o Karsinosarkom o Pulmoner blastom Karsinoid tümör o Tipik karsinoid o Atipik karsinoid Tükrük bezi tümörleri o Mukoepidermoid karsinom o Adenoid kistik karsinom o Epitelyal-myoepitelyal karsinom Preinvaziv lezyonlar o Epidermoid karsinoma in situ o Atipik adenomatöz hiperplazi o Diffüz idiopatik pulmoner nöroendokrin hücre hiperplazisi Mezenkimal Tümörler o Epiteloid hemanjioendotelyoma o Anjiosarkoma o Plöropulmoner blastom o Kondroma o Konjenital peribronşial myofibroblastik tümör o Diffüz pulmoner lenfanjiomatozis o İnflamatuar myofibroblastik tümör o Lenfanjioleiyomyomatozis o Sinovial sarkoma o Monofazik Bifazik o Pulmoner arter sarkomu o Pulmoner ven sarkomu Benign epitelyal tümörler Papillomlar o Skuamöz hücreli papillom o Glandüler papillom o Mikst Adenomlar o Alveoler adenom o Papiller adenom o Tükrük bezi tipi adenomlar Müköz bez adenomu Pleomorfik adenom Diğerleri o Müsinöz kistadenom Lenfoproliferatif tümörler o MALT lenfoma o Diffüz büyük B hücreli lenfoma o Lenfomatoid granülomatozis o Langerhans hücreli histiositozis Sınıflandırılamayan tümörler o Hamartom o Sklerozan hemanjiom o Berrak hücreli tümör o Germ hücreli tümörler Teratom,matür İmmatüre Diğer germ hücreli tümörler o İntrapulmoner timoma o Melanom Metastatik tümörler Corresponding Author: Ertan Aydın, Atatürk Göğüs hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye. Phone: +903123552110 E-mail: dr_ertan@mynet.com DOI: 10.4328/JCAM.480 Received: 11.11.2010 Accepted:15.11.2010 Published Online: 18.11.2010 58 Journal of Clinical and Analytical Medicine

Küçük hatta milimetrik çapta lezyonlarda öncelikle müsinöz tip düşünülmelidir. Akciğer adenokarsinomlarının çoğu BAK komponenti içerir. Bunlar mikstsubtip adenokarsinom grubunda sınıflandırılır. Histolojik subtiplerin karışımından oluşur ve invazivdir. Küçük biopsi örneklemeleri veya sitolojik inceleme BAK komponentin tanımlanması için yeterlidir. Küçük, soliter ve periferal BAK ta 5 yıllık sağkalım % 100 dür [6]. Lokalize hastalık veya nonmusinöz tip daha iyi prognoza sahiptir. Fetal Adenokarsinom Fetal akciğere benzer şekilde glikojenden zengin, siliasız hücrelerden oluşan tübüller içeren salgı bezi elemanları içerir. Ortalama 40 yaşlarında görülür. Çoğu iyi differansiyedir. Çoğunlukla bronş ile iştirakli olmayan iyi sınırlanmış, kapsülsüz kitlelerdir. Sarkomatöz elemanlar içerdiğinde pulmoner blastom olarak adlandırılır [7]. Pleomorfik karsinom Pleomorfik karsinom (PK) nadir görülen, kötü prognoza sahip malign epitelyal tümördür. Tüm malign akciğer tümörlerinin % 0.1-0.4 ünü oluşturur [8]. Bu gruptaki tüm tümörler sarkoma veya sarkoma benzeri ( spindle ve/veya dev hücreli) differansiyasyon komponenti içeren çok kötü differansiye küçük hücreli dışı karsinomlardır (KHDAK). Pleomorfik karsinom skuamöz, adenokarsinom veya büyük hücreli karsinomla birlikte iğsi ve/veya dev hücre içerir. Sarkomatöz komponent pleomorfik karsinomun en az % 10 unu oluşturmalıdır. Ortalama tanı koyma yaşı 6.dekat olup diğer KHDAK göre erkek kadın oranı daha yüksektir. Pleomorfik karsinomlar akciğer dışında larinks, oral kavite, tiroid, meme, pankreas, böbrek ve mesaneyi de kaynaklanabilir ve hepsinde de prognozu genellikle kötüdür.[8]. Asbest maruziyetine bağlı gelişen yayınlanmış nadir vakalar [9] dışında pleomorfik kanserli hastaların çoğunda major etken faktör olarak sigara suçlanmaktadır. Hastaların büyük çoğunluğu ağır sigara içicisidir. Pleomorfik karsinom, bifazik komponent içermesi ve periferik yerleşim eğiliminde olmasından dolayı sitoloji veya küçük biopsiler nadiren tanı koydurucudur. Sadece iğsi veya dev hücre içeren gruba göre epitelyal ve sarkomatoid komponenti birlikte içeren grubun prognozu daha iyi gözükmesine rağmen genel sağkalım oranı NSCLC e kıyasla oldukça kötüdür. Ortalama sağkalım süresi 8-22.8 ay arasındadır [8,10]. İğsi hücreli karsinom ( Spindle cell carsinoma ) İğsi hücreli karsinom ( İHK ) tümüyle iğsi hücrelerden oluşan bir küçük hücreli dışı akciğer kanseridir. Çok nadir bir tümör olmakla birlikte akciğerlerde en sık rastlanan iğsi hücreli malignitedir. Akciğerlerde bu patern de bir tümörle karşılaşıldığı zaman primer pulmoner sarkoma tanısından önce mutlaka düşünülmesi gereklidir. İHK ların klinikleri, demografik özellikleri, tedavi ve prognozları PK lardan farklı değildir (11,12). Dev hücreli karsinom ( Giant cell carcinoma ) Dev hücreli karsinom ( DHK ) multinükleer ve mononükleer dev hücrelerden oluşan bir küçük hücre dışı akciğer kanseridir. Son derece agresif bir klinik davranış sergiler. Tanı anındaki metastaz varlığı nedeni ile çoğu kez cerrahi ile tedavi edilemez (11). Histolojik kesitlerde nukleuslar büyük, pleomorfik ve lobulasyonludur, mitotik aktivite çok fazladır. Genellikle nötrofillerden zengin, yoğun bir inflamatuar infiltrasyon mevcuttur ve tümör hücrelerine invazedirler. İnflamasyona genellikle nekroz eşlik etmez ve bu inflamasyon metastaz alanlarında da gözlenebilir. Dev hücreli karsinomanın ayırıcı tanısını sadece diğer akciğer kanserleri değil, aynı zamanda primer ve metastatik malign fibröz histiyositom, metastatik adrenokortikal karsinom ve diğer pleomorfik malign tümörler oluşturur. Ayrım bu tümörlerin çoğuna özel biyobelirteçlerin varlığı ile sağlanır. DHK un prognozu son derece kötüdür. Adjuvan kemoterapi ve radyoterapinin yararı kanıtlanmamıştır(11,12). Karsinosarkom Karsinosarkomlar (KS) hem epitelyal hemde mezankimal doku komponentlerini bir arada bulunduran akciğerin nadir görülen tümörleridir. Mezankimal komponent kemik, kartilaj ve çizgili kas gibi heterolog mezankimal doku örneklerini içerir fakat fibroblastlar bu komponent içinde yer almazlar (12). KS lar benzer olarak üst gastrointestinal sistemde en çok da özofagusta, ürogenital organlarda, memede ve tiroid dokusunda da tanımlanmışlardır. Genellikle yaşlı ve orta yaşlı sigara içen bireylerde gözlenirr. Kadın erkek oranı 7:1, ve median yaş 65 tir (13). Olguların 2/3 sinde tümör büyük hava yollarından kaynaklanır ve polipoid tipte endobronşiyal olarak büyür. Geri kalan tümörler büyük intrapulmoner kitleler meydana getirirler ve göğüs duvarını infiltre ederler (14). Santral tümörler öksürük, hemoptizi ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarına neden olurken periferik lezyonlar asemptomatik ve sessiz kalabilir. Bu tarz tümörlerin varlığı plevraya eriştiklerinde meydana gelen plörezi ve şiddetli göğüs ağrısı ile fark edilir, bunun yanı sıra pulmoner osteoartropati de bildirilmiştir. KS lar çoğunlukla yavaş büyüyen tümörlerdir. Bölgesel lenf bezlerine, özellikle de santral sinir sisteminin içinde bulunduğu uzak organlara metastaz sıktır. En sık rastlanan epitelyal element skuamoz hücreli karsinomdur. Bunu adenokarsinom, büyük hücreli karsinom, küçük hücreli karsinom ve karsinoid tümör izler (14). Mezankimal komponentler içerisinde rabdomiyosarkom ilk sıra içerisinde yer alırken bunu sırası ile osteosarkom, kondrosarkom ve osteosarkom-kondrosarkom kombinasyonu takip eder (12). Metastatik odaklar hem epitelyal hem mezankimal komponentleri birlikte içerirler bununla birlikte metastatik bir lezyon sadece bir tek komponentten ibaret olabilir. Cerrahi rezeksiyon en uygun tedavi seçeneğidir. Bununla birlikte hastaların çoğu rezeksiyondan sonra ilk yıl içerisinde hayatlarını kaybederler. Olguların yaklaşık % 16 38 i 5 yıl sağ kalım gösterebilir. Bununla birlikte 5 yıllık sağ kalımın % 6 ile sınırlı olduğu seriler mevcuttur. KS da kemoterapi ve radyoterapi ile ilgili bilgiler umut verici değildir. Pulmoner Blastom Pulmoner blastoma ismi, ilk trimestirdeki fetal akciğer dokusuna benzerliğinden dolayı verilmiştir. Her yaş grubunda gözlenmesine karşın 4.dekatta sıktır. Morfolojik olarak karsinosarkomların bir varyantıdır. Genellikle periferik, düzgün sınırlı kitlelerdir. Kistik değişiklikler ve hemoraji içerirler. Bronkoskopik biyopsi veya iğne biyopsisi ile olguların ancak 1/ 3 inde tanısaldır [15]. Pulmoner blastomların tedavisi cerrahidir. Cerrahiye adjuan kemoterapi ve radyoterapi eklense de, her ikisi de bu tümörlerde etkili görünmemektedir. 5 yıllık sağkalım %16 dır [16]. Mukoepidermoid karsinoma Mukoepidermoid karsinoma (MEK); akciğerin en sık primer tükrük bezi tümörüdür. Bronşial mukozadaki salgı kanallarından Journal of Clinical and Analytical Medicine 59

köken alır. En sık erişkin yaşta gözlenir ve hemoptizi ile birlikte klinik bulgu verir. Çocukluk ve genç erişkin döneminde ise primer malign akciğer tümörlerinin % 10 unu oluşturur. Bu dönemde tekrarlayan pnömoni ve öksürük başlıca semptomlardır [17]. Düşük dereceli malignite olmalarına rağmen lokal invaziv davranış gösterir, komşu kartilaj ve akciğer dokusunu tahrip eder. Genelde BT de segment bronşu seviyesinde düzgün oval veya yuvarlak kitle şeklinde saptanır. Kavitasyon gözlenebilir. Bazı olgularda RusselI cisimcikleri gözlenebilir. Tedavisi cerrahidir. 5 yıllık sağkalım % 85-90 arasındadır [17]. Adenoid kistik karsinom Çoğunlukla trakea veya ana bronş lokalizasyonunda endobronşial kitle lezyonu şeklinde gözlenir. Ortalama 5. Dekatta ve her iki cistte eşit oranda görülür. Bronşial bezlerden köken alır. Kribriform, tübüler veya solid yapılar oluşturur. [18]. Kitlenin proksimalindeki obstrüksiyona bağlı olarak nefes darlığı, öksürük, balgam, wheezing, hemoptizi ve göğüs ağrısı semptomları ön plandadır. Bronş lümeninden ziyade mukozaya doğru büyüme eğilimindedir. Komşu akciğer veya hiler lenf nodlarına direk invazyon yoluyla yayılır. Perinöral invazyon karakteristik özelliği olup olguların %40 ında saptanır. Komplet rezeksiyon en etkili tedavi seçeneğidir. Tam rezeke edilmeyen olgularda stent, lokal abrazyon ve radyoterapi alternatif tedavi seçenekleridir. Yaklaşık %40 oranında uzak metastaz saptanır [18]. Epitelyal-myoepitelyal karsinoma Bronşial bezlerden kaynaklanan nadir tümördür. Çoğunlukla primer tükrük bezi, ter bezi ve meme kaynaklı olsa da nadiren akciğerlerden köken alır. 30-70 yaşları arasında sık gözlenir. Nefes darlığı ve öksürük en sık gözlenen semptomlarıdır. Yüksek mitoz oranı, tümöral nekroz varlığı ve nükleer pleomorfizm negatif prognostik faktörlerdir. Negatif cerrahi sınır ile birlikte lobektomi kesin tedavidir [19]. Preinvaziv epitelyal lezyonlar Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bronş epitelinin 3 farklı preneoplastik lezyonunu tanımlamıştır [20]. 1. Skuamöz displazi (SD) ve Karsinoma insitu (CIS) 2. Atipik adenomatöz hiperplazi (AAH) 3. Difüz idiopatik pulmoner nöroendokrin hücre hiperplazisi (DIP-NECH) Skuamöz displazi ve karsinoma insitu Epidermoid karsinomun öncül lezyonu olarak bronş epitelinden köken alır. Ağır sigara içicilerin ancak %10 unda akciğer kanseri geliştiği düşünülmektedir. Araştırmacılar pek çok lezyonun klinik olarak akciğer kanserine ilerlemediğini düşünmekle birlikte, bu lezyonları taşıyan bireylerin yüksek akciğer kanser riskine sahip olduğu yapılan çalışmalarla ortaya konmuştur. Trakeobronşial ağaç boyunca özellikle büyük hava yollarında tek veya multifokal lezyonlar şeklinde gözlenir. Displazi; atipik hücre dağılımı ve mitoz sayısına göre hafif,orta, şiddetli şeklinde sınıflandırılır. Hafif Displazide yapısal ve sitolojik değişiklikler minimaldir. Hücre yoğunlaşması epitelin alt 1/3 lük kısmında sınırlıdır. Mitoz yoktur. Orta Displazide daha fazla sitolojik atipiler izlenir. Mitoz vardır. Bazal tabaka epitelin alt 2/3 lük kısmını oluşturur. Epitelin yalancı çok katlı yapısı devam eder. Şiddetli Displazide hücresel polimorfizm mevcuttur, mitoz artmıştır Ağır sigara içimine bağlı ( 30 paket/yıldan fazla) havayolu obstrüksiyonu oluşturan vakalar dışında neredeyse tamamı asemptomatiktir. Erkeklerde daha sıktır. Balgam sitolojik incelemesi tanıda kullanılabilecek non-invazif metoddur. CIS vakalarının yaklaşık %40 ı beyaz-ışık yansıtan bronkoskopi ile saptanabilir. Kalan %25 vakada ise nodüler veya polipoid yapı gözlenir. Genellikle bronşial bifurkasyon mukozasında nonspesifik düzensizlik ve kalınlaşmaya rastlanır [21]. Bifurkasyon civarındaki karsinoma odağı çoğunlukla proksimaldeki komşu lob bronşuna veya distaldeki subsegmentlere doğru ilerler. Nadiren trakeada gözlenir. Makroskopik olarak lökoplakiyi andıran tarzda gri renkte fokal veya multifokal plak tarzı lezyonlar, nonspesifik eritem ve nodüler veya polipoid lezyonlar şeklindedir. Sadece preneoplastik lezyonlara işaret etmeyecek şekilde goblet ve bazal hücre metaplazisi, immatür skuamöz metaplazi ve skuamöz metaplazi gözlenir. Stroma sağlamdır ve bazal membran intaktır..karsinoma insitu Evre 0 hastalık olarak değerlendirilir. Lezyonların rezeksiyonu ile tedavisi %100 dür [22]. Atipik adenomatöz hiperplazi Son yıllarda akciğer adenokarsinomu, en sık rastlanılan akciğer kanseri histolojik tipi olmuştur [23]. AAH alveollerde bazende repsiratuar bronşlarda orta-hafif ağır derecede atipik hücrelerin lokalize proliferasyonudur. Genellikle intersitisyel inflamasyon ve fibrozis olmaksızın 5 mm den küçük fokal lezyonlar şeklindedir. Periferik adenokarsinom öncesi lezyonlardır. Kanser saptanmayan hastaların otopsilerinde %2-4 oranında saptanır. AAH işaret edecek klinik bulgu ve semptomlar yoktur. Çoğunlukla akciğer dokusunun mikroskopik incelemesi sonucunda teşhis edilir. Radyolojik olarak küçük non-solid nodüller veya buzlu cam manzarı şeklinde opasiteler gözlenir. Özellikle üst loblarda plevraya yakın multipl lezyonlar şeklindedir. Cerrahi ve medikal tedaviye gerek yoktur [24]. Diffüz idiopatik pulmoner nöroendokrin hücre hiperplazisi (DIPNECH) Normal erişkin akciğerinde az sayıda nöroendokrin hücre bulunur. DIP-NECH de hava yolu nöroendokrin hücrelerinde hiperplazi bazal membrana invazyon olmaksızın gelişir. Apse, bronşektazi, KOAH gibi kronik inflamasyon veya fibrozise eşlik edebilir. Nöroendokrin hücrelerce salınan sitokin ve büyüme faktörleri fibrozise neden olurlar ve preinvaziv lezyon olarak değerlendirilmezler. Eğer pulmoner nöroendokrin hücre proliferasyonu 0.5 cm den küçükse tümörlet, büyükse karsinoid olarak isimlendirilir. Her yaşta gözlenebilir, 5-6.dekatlarda ve kadınlarda sıktır. Yıllar içinde yavaş ilerleyen nefes darlığı saptanır [25]. Pulmoner epiteloid hemanjiyoendotelyoma Epitelioid hemanjiyoendotelyoma, endotelyal hücrelerden köken alan, orta dereceli malign vasküler tümördür. Akciğer dışında karaciğer, kemik, beyin, tiroid bezi, kolon gibi organlarda görülebilir. Hastaların büyük çoğunluğu kadındır ve yaklaşık yarısı 40 yaşından küçüktür. BT de tek veya multipl ve/veya bilateral, iyi veya kötü sınırlı, 1-2cm çapında, küçük nodüllerin görülmesi karakteristiktir. Nodüller genellikle küçük ve orta çaplı damarlar ve bronşlar ile komşudur [26]. Tümör hücreleri bronşiyal duvarı, pulmoner arterlerin, venlerin ve lenfatiklerin duvarlarını veya lümenini invaze etmiş olabilir. Cerrahi, tek ve/veya multipl nodülleri olan hastalarda endikedir. 60 Journal of Clinical and Analytical Medicine

Bilateral multipl nodülü olan hastalarda ise etkili tedavi şekli yoktur. Asemptomatik olup bilateral, multiple lezyonları olan hastalarda sadece takip önerilmektedir. Ancak agresif vasküler tümörü olan, hemorajik plevral efüzyonu ve anemisi olan hastalar akciğer transplantasyonu açısından değerlendirilebilir. Beş yıllık sağkalım ortalama %60 olarak bildirilmektedir [27]. Pulmoner anjiosarkom Anjiosarkomlar, tüm sarkomların %2 ini oluşturur [28]. Endotelyal hücrelerden köken alan, yüksek dereceli malign vasküler tümörlerdir. Polyvinyl chlorid, thorotrast maruziyeti, mastektomi, radyoterapi ve bakır maruziyetinin anjiosarkom gelişimine neden olduğu belirtilmektedir. Nadiren mediasten ve akciğerde görülmektedir. 6.-7.dekatlarda sık görülür. En sık gözlenen semptom hemoptizidir. Karaciğer, lenf nodu, cilt ve kalp anjiosarkomları sıklıkla akciğere metastaz yapar. Bu nedenle akciğerde anjiosarkom saptandığında diğer organlar da taranmalıdır. Çoğunlukla akciğer grafisinde, multipl nodüller şeklinde görülür. Kalsifikasyon yoktur. BT de, karakteristik olarak; etrafında halo (akciğer dokusundaki hemoraji sonucu) şeklinde buzlu cam tarzında yoğunluk artışı olan nodül görünümü saptanır [29]. EM de intraarterial ve periarteriolar tutulum ve yaygın yeni ve eski hemoraji alanlarının varlığı saptanır. Von Willebrand faktör çoğu olguda pozitiſtir. Tedavisi cerrahidir. Radyosensitif olduğundan adjuvan radyoterapi önerilmektedir [30]. Plöropulmoner blastom İnfant ve erken çocukluk döneminde gözlenen solid ve/veya kistik malign sarkomatöz tümördür. Çoğunlukla akciğer, nadiren de pariyetal plevra kaynaklıdır. Tip-1: kistik, Tip-2: kistik ve solid ve Tip 3: solid patern içerir [31]. Olguların yaklaşık %25 inde eşliğinde familyal kanser sendromu saptanmıştır (kistik nefroma, over teratomu, multiple intestinal polipozis, lösemi, tiroid karsinomu vb). Kadın erkek dağılımı eşit olup ortalama tanı koyma yaşı 2 dir [32]. Pnömotoraks gözlenebilir ve solunum sıkıntısı en sık gözlenen semptomdur. Tek taraflı, nadiren bilateral, lokalize hava ile dolu kistler saptanır. Akciğer veya plevranın primitif mezenkimal hücrelerinden köken aldığı düşünülmektedir. 5 yıllık sağkalım Tip 1 de %80-90 iken Tip 2 ve 3 de % 50 den azdır [33]. Kondrom Hyalin veya miksohyalin kıkırdaktan oluşan, benign bir tümördür (osteokondrom). Benign mezenkimal pulmoner tümörler arasında ikinci sıklıktadır [34]. Kondromlar çoğunlukla endobronşiyal yerleşimlidir ve büyük bronşların kıkırdak duvarı ile ilişkilidirler. Erkeklerde ve özellikle 4. dekatta daha sık görülür. Parankimal yerleşimli kondromlar daha çok genç kadınlarda görülür. Gastrik leiyomyosarkom ve ekstra adrenal paragangliom ile birlikte Carney triadı nı oluşturur [35]. Genelde soliter nodül olarak gözlenirken Carney triadın da bilateral ve multiple nodüller saptanır. Tedavisi cerrahidir. Konjenital peribronşial miyofibroblastik tümör Histolojik bulguları sarkomla uyumlu olmasına rağmen klinik davranışı benign bir tümördür. Genellikle doğumdan kısa bir süre sonra tespit edilir. Hamilelik sırasında yapılan ultrasonografide fetal kalp yetmezliği bulguları ( intratorasik basınç artışına bağlı olarak vena cava inferiorda kompresyon meydana getirmesine bağlı) plevral sıvı ve asit tespit edilebilir [36]. Parsiyel veya total olarak bir hemitoraksta opasifiye görünüme yol açan ve mediasteni karşıya iten büyük kitle saptanabilir.tedavi tutulan akciğerin veya lobun cerrahi rezeksiyonudur [37]. Diffüz pulmoner lenfanjiyomyomatozis Plevra, mediasten ve akciğer lenfatiklerinin diffüz proliferasyonu ve genişlemesidir Çocuk ve genç erişkinlerde daha sıktır [38]. Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma, hemoptizi görülebilir. Plevral effüzyon ve şiloptizi görülebilir. Bu bulguların yanı sıra nadir de olsa şilotoraks olguları bildirilmiştir. Şilöz akümülasyonun mediastene yönelmesi ile mediastinal kompresyon meydana gelebilir. Sıklıkla alt loblara lokalize, artmış bilateral interstisyel infiltrasyon gözlenir [39]. Hastalık progressif gidişlidir. Prognoz genellikle kötüdür. Ölüm sebebi infeksiyonlar sonrası solunum yetmezliği ve şilöz akümülasyona sekonder mediastinal kompresyondur. Erken tanı konulan, lokalize formunda cerrahi rezeksiyon sonrası prognoz iyidir [40]. İnflamatuar miyofibroblastik tümör Akciğerin iyi huylu nonneoplastik, inflamatuar orijinli tümörüdür. Beyin, spinal kord, boyun, meme ve karaciğer gibi diğer organlarda da gözlenebilir [41]. Çoğunlukla 40 yaş altında saptanır. Histopatolojik özelliklerine göre bu lezyonlar üç alt gruba ayrılır. Bunlar organize pnömonik, fibröz histiyositik ve lenfohistiyositik paterndir. Etyolojisinde EBV ve Herpes virüs sorumlu tutulmaktadır. Çoğunlukla asemptomatiktir. Öksürük, ateş, kilo kaybı ve halsizlik gözlenebilir. Soliter nodül şeklinde saptanır. Çocuklukta endobronşiyal mezenkimal lezyon şeklinde sık görülür [42]. Komplet cerrahi rezeksiyon tedavi seçeneğidir. İnkomplet rezeksiyon sonrası rekürrens sıktır. Lenfanjiyoleyomiyomatozis (LAM) Abdominal ve mediasten lenf bezleri, lenf ve kan damarları, akciğerdeki peribronşiyal, perivasküler ve perilenfatik alandaki düz kas hücrelerinin neoplastik olmayan bir şekilde anormal proliferasyonu ile karakterize tümördür. Oluşan kistik lezyonlar akciğer dokusunda harabiyet meydana getirir. Plevral lenfatiklerin ve akciğerlerin tutulumu lenfatik kanalların dilatasyon ve obliterasyonuna neden olur. Bunun sonucunda şiloptizi, lenfatik staz oluşur [43]. Sıklıkla üreme çağındaki kadınlarda görülür. Tuberoskleroz hastalarının % 2-3 ünde LAM semptomları görülmektedir. Dispne en önemli semptomdur. Değişik sayı ve boyutlarda kistler görülür. Bu kistler bleb ve pnömotoraks oluşumuna yol açar. Pnömotoraks sıktır ve tekrarlayıcı özelliktedir [44]. Şilotoraks genellikle unilateraldir. Klasik radyolojik bulgusu yaygın, bilateral, simetrik, retikülonodüler interstiyel infiltrasyonlardır. 10 yıllık sağkalım oranlarının % 55-71 arasındadır. Hamilelik, östrojen içeren preparatların kullanılması, sigara içimi, çok sayıda kistik formasyon izlenmesi, FEV1/FVC oranının düşük saptanması kötü prognoz işaretidir. Cerrahi sadece pnömotaraks ve plevral effüzyonlarda endikedir [45]. İlerlemiş olgularda tek akciğer transplantasyonu tercih edilir. Sinoviyal sarkom Tüm yumuşak doku sarkomlarının %5-10 unu kapsar. Sinoviyumdan veya immatür mezenkimden köken alır. Genellikle ekstremitelerde görülür, pulmoner sinoviyal sarkom nadirdir. Genellikle genç ve orta yaştaki erişkinlerde görülür. Kadın- Journal of Clinical and Analytical Medicine 61

erkek oranı eşittir Başlıca semptomlar göğüs ağrısı, dispne ve öksürüktür [46]. Santral yerleşimli vakalarda obstrüktif pnömoni semptomları ve hemoptizi görülebilir. Bu tümörler, akciğer grafisinde, rastlantısal saptanır [47]. Prognoz genelde kötüdür, ortalama sağkalım süresi 5 yıldan azdır. Cerrahi rezeksiyon ile birlikte kemoterapi ve radyoterapi uygulanır [48]. Pulmoner arter sarkomu İki tiptir. 1.İntimal sarkomlar: Fibroblastik ve miyofibroblastik diferansiyasyon sergiler ve lümen içi polipoid büyüme gözlenir. 2.Mural sarkomlar: Damarların mediasından köken alır (Leiomyosarkom) [49]. Ortalama 50 yaşında gözlenir, kadın-erkek dağılımı eşittir. Çoğunlukla Pulmoner Emboli ile karıştırılır. Pulmoner trunkusta, sıklıkla sağ pulmoner arter, sol pulmoner arter, pulmoner kapakçık ve daha az sıklıkla sağ ventriküler çıkışında görülür. Nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi, kilo kaybı, senkop, ateş ve nadiren ani ölüm saptanır. Fizik muayenede sistolik ejeksiyon üfürümü, siyanoz, periferal ödem, juguler venöz distansiyon, clubbing ve hepatomegali saptanabilir. Radyolojik olarak pulmoner nodüller, kardiak genişleme ve vaskülaritede azalma sık gözlenir. Tanıda BT, MRI ve ekokardiyografi faydalı olsa da kesin tanı anjiografi ile konur [50]. Çoğu vakada bir taraf daha fazla etkilenmiş olsa da bilateral pulmoner arterler etkilenir. Yüzde elli oranında akciğer ve mediastene, %16 oranında ise uzak metastaz yapma eğilimindedir. Cerrahi rezeksiyon kısa süreli palyasyon sağlar. Ortalama sağkalım süresi kısadır (14-18 ay )[51]. Pulmoner ven sarkomu Çoğunlukla leiomyosarkom özellikleri taşır[52elli li yaşlarda gözlenir, kadınlarda daha sıktır. Dispne, hemoptizi ve göğüs ağrısıdır sık gözlenir. Çoğu vakada sol atriyal veya ackciğer tümörü şeklinde saptanır. Etkilenen damarın lümeninde oklüzyon oluşturma eğilimindedir, çapı 3-20 cm arasında değişir [53]. Prognozu kötüdür. Benign epitelyal lezyonlar Bu grup içinde papillomlar (skuamoz hücreli, glandüler ve mikst papillomlar), alveolar adenom, papiller adenom, tükrük bezi adenomları (müköz bez ve pleomorfik adenomlar) ve müsinöz kist adenom bulunmaktadır. -Papillomlar Skuamöz hücreli Papillom: Soliter veya multipl, eksofitik veya inverted olabilir. Nadiren solunum sistemi kaynaklıdır. En sık larinkste izlenir [54]. Soliter skuamöz papillomlar erkeklerde daha fazladır. Jüvenil ve adült laringotrakeal papillomatozis ile ilişkili olabilir. Etyolojide Human Papilloma Virüs (HPV) suçlanmaktadır. Çoğunlukla endobronşiyal yerleşimlidir. Öksürük en sık semptomdur. Sıklıkla lezyonun yerine bağlı olarak obstrüksiyona ait klinik ve radyolojik bulgular gözlenir. Alt loblarda daha belirgin olmak üzere bilateral, multipl ince duvarlı kistler şeklinde nodüllere rastlanabilir [55]. Bronkoskopik biopsi ile tanı konulur. Nadiren malign dejenerasyon gelişebilir. Nadir vakalarda endobronşial lazer kullanılsa da kesin tedavisi cerrahidir. Nüks gelişebilir. Glandüler Papillom: Sıklıkla endobronşiyal lezyonlardır. Benign tümörlerdir. Cinsiyet dağılımı eşittir. Wheezing ve hemoptizi sık gözlenir[54]. İnkomplet rezeksiyonlardan sonra tekrarlayabilirler; ancak malign dejenerasyon gözlenmez. Mikst Skuamöz Hücreli ve Glandüler Papillom: Tipik olarak 0.5-2.5 cm boyutlarında kırmızı renkte polipoid endobronşial lezyonlar şeklindedir. Obstrüksiyona bağlı semptomlar verir [54]. Tanı bronkoskopi ile konur ve cerrahi tedavi küratiſtir. -Alveoler adenom Periferik, soliter ve iyi sınırlı benign akciğer tümörleridir. Kadınlarda ve 40-60 yaşları arasında daha sıktır. Çoğunlukla asemptomatiktir, radyolojik olarak SPN şeklinde görüntü verir. Bronkoskopi ve TTİB in tanıda yeri azdır [56]. Tedavisi cerrahidir. -Papiller adenom Erkeklerde daha sık gözlenir. Bronş sisteminden ziyade akciğer parankimi yerleşimlidir. Sıklıkla asemptomatiktir ve tesadüfen çekilen akciğer grafisinde iyi sınırlı pulmoner nodül olarak izlenir [57]. Benign tümörlerdir ve cerrahi olarak tam eksize edilir. -Mukus bezi adenomu Trakeobronşiyal sistemdeki serömüsinöz bezlerin, ekzofitik benign kaynaklı tümörüdür. Cinsiyet dağılımı eşittir ve ortalama görülme yaşı 52 olmasına rağmen çocuk yaştada gözlenebilir. Çoğunlukla santral yerleşir. Obstrüksiyona ait bulgu ve belirtiler ön plandadır. Cerrahi kesin tanı ve tedavi metodudur. Endobronşial lezer tedavisi denenebilir [58]. -Pleomorfik adenom Tükrük bezlerinin en sık rastlanılan tümörleri olmasına rağmen, akciğerde çok nadiren bulunurlar. En sık 6-7. dekatlarda görülürler. Her iki cinste de saptanırlar. Etyolojisi bilinmemektedir. Çoğu kez santral yerleşim gösterseler de periferik lezyonlar da görülebilir. Obstrüksiyona bağlı semptomlar ön plandadır [59]. Makroskopik olarak çeşitli boyutlarda, santral bir bronşla ilişkili, polipoid bir tümör görülür. Pleomorfik akciğer adenomları klinikte hem benign hem de malign davranış gösterirler [60]. Tedavide tümörün cerrahi olarak çıkarılması çoğu kez yeterlidir. Malign davranış gösterme potansiyelinden dolayı hastaların takibi gereklidir. -Müsinöz kistadenom Fibröz bir kapsül ile çevrelenmiş, içi müsin ile dolu lokalize benign kistik kitlelerdir. 6-7. dekatlarda sık gözlenir. Genellikle akciğerin periferinde görülürler ve bir bronş bağlantısı izlenmez. Asemptomatik olup radyolojik incelemeler sırasında tesadüfen saptanan yuvarlak, iyi sınırlı kitlelerdir [61]. Cerrahi tedavi küratiſtir. Malt lenfoma (BALT lenfoma) Bronş mukozası altında yer alan lenfoid dokunun lenfomaları MALT lenfoma olarak adlandırılır. En sık midede görülmesine rağmen tükrük bezi, konjuktiva, tiroid, orbita, akciğer, meme, böbrek, deri, karaciğer, uterus ve prostatta da tanımlanmıştır [62]. Düşük grade li lenfomaların yaklaşık %90 ını oluşturur. 50-60 yaşlarında ve erkeklerde sıktır[63]. MALT mukozal defans için özelleşmiş lenfoid dokudur. Normalde mide ve akciğer dokusunda yoktur. Helicobacter pylori enfeksiyonu gibi kronik stimülasyonlar sonucunda mide de MALT gelişebilir. Akciğerde de hangi antijenin rol oynadığı bilinmemektedir (SLE, MS, Hashimoto, Sjögren, HIV ve AİDS suçlanmaktadır). Matür B hücrelerinden oluşur. Olguların çoğunda mü ağır zinciri eksprese edilir [64]. Çoğunlukla asemptomatiktir. Göğüs ağrısı, öksürük ateş ve dispne şikayetleri ön plandadır. Periferal soliter pulmoner nodül 62 Journal of Clinical and Analytical Medicine

şeklinde prezente olur. Yaklaşık % 65 bilateral ve %75 oranında multipldir[64]. Tanı için bronşiyal, transbronşial, transtorasik biyopsilerin veya cerrahi biyopsi gereklidir. Nadiren difüz büyük hücreli lenfomaya progrese olabilmektedir. Tüm lenfomalar içinde en iyi prognoza sahip gruptur. 60 yaş üstü, yüksek β2 mikroglobülin düzeyi kötü prognostik faktörlerlerdir. Güncel tedavi cerrahi, kemoterapi ve radyoterapidir. Cerrahi lokalize tümörde tercih edilir. Tam rezeksiyonda 5 yıllık sağ kalım %80 den fazladır [64]. Primer pulmoner diffüz büyük B hücreli lenfoma Non-Hodgkin lenfomanın (NHL) agresif seyreden tipidir. Erişkin non-hodgkin lenfomaların % 30-40 ını meydana getirir. 5 ve 6. dekatlarda, kadın ve erkeklerde eşit olarak görülür. Genelde ön ve orta mediastendeki yapılara bası yapan hızla büyüyen kitle şeklinde klinik bulgular verir [65]. Sıklıkla hiler lenf nod tutulumu vardır. Semptomlar ve radyolojik görüntü MALT lenfomadakine benzerdir. Beş yıllık sağkalım %0-60 arasındadır. Tedavi kemoterapi, mümkünse kombine kemoradyoterapidir[66]. Lenfomatoid granülomatoz Akciğer yanısıra deri, böbrek, periferik ve santral sinir sistemini tutabilen bir hastalıktır. Tanı koyma yaşı 30-50 arasında değişmektedir. Erkeklerde daha sıktır. Etyolojide EBV ve HIV suçlanmaktadır. Hastaları çoğunda öksürük ve dispne, göğüs ağrısı ve şiddetli hemoptizi şikayetleri mevcuttu r[64]. Deride eritem, nodül yanısıra santral defisit (körlük, hemiparezi, ataksi, konvülziyolar, koma, başağrısı, konfüzyon vs ) artralji, oküler veya gastrointestinal tutulum gözlenebilir. Genelde alt loblarda kaviteleşme eğilimi gösteren nodül şeklinde radyolojik bulgu verir. Lokalize pulmoner formda cerrahi ve /veya radyoterapi, difüz ve /veya ekstratorasik formlarda, özellikle de serebral tutulum varlığındaise radyoterapi tercih edilen tedavi yöntemidir. Prognoz kötüdür, ortalama yaşam süresi 4 yıldır. Pulmoner Langerhans hücreli histiyositozis (Eozinofilik granülom) Letterer Siwe hastalığı ve Hand-Schuller-Christian sendromu hastalığın erken yaşlarda görülen multisistemik formlarıdır [67]. İnfant ve çocuklukta multifokal ve sistemik tutulum, erişkinlerde ise tek organ tutulumu sıktır 20-40 yaşlarında pik yapar. Hastaların %95 ve daha fazlasında sigara öyküsü mevcuttur [66]. Öksürük ve dispne yakınmaları sıktır. Subplevral kistik lezyonların rüptürü sonucu pnömotoraks gelişebilir. İlerlemiş pulmoner hasar sonucu Pulmoner Hipertansiyon gelişebilir ve kötü prognoz işaretidir [68]. Erken evrede nodül ve retikülonodüler infiltrasyon, ilerlemiş dönemde ise kist ve bal peteği görünümü yanında volümün korunmuş olması oldukça spesifiktir. Tanıda BAL, transbronşial biyopsi ve cerrahi akciğer biyopsisi kullanılır [69]. Sigara bıraktırılmalıdır. Kortikosteroidler, düzeltici etkileri konusunda çok sınırlı veri olmakla birlikte, medikal tedavinin temelini oluşturmaktadır. Ciddi solunum yetmezliği olan olgularda transplantasyon adayıdır [70]. Hamartom Kartilaj, yağ, konnektif doku ve düz kas gibi mezenkimal dokular içeren benign karakterde tümördür. Erkeklerde daha fazla olmak üzere en sık 6. dekatta görülür [71]. Çoğunlukla periferik bir tümör olmasına rağmen, %10 oranında endobronşiyal yerleşebilir. Periferik tipte asemptomatik olabilirken, endobronşial yerleşimde öksürük, balgam, ateş, nefes darlığı, göğüs ağrısı, hemoptizi ve tekrarlayan pnömoniler gibi obstrüksiyona bağlı semptomlar görülebilir. Radyolojik olarak; soliter, iyi sınırlı, homojen veya heterojen dansite artışı olan nodüller olarak görülürler. %4,2 ile %30 oranında tipik popcorn kalsifikasyonlar saptanır. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografide (YRBT) periferik soliter nodül içinde yağ dansitesi tespit edilmesi hamartom lehinedir. Makroskopik olarak beyaz veya gri, lobule, çevre parankimden kolayca soyulabilen, sert tümörlerdir. Bunların çevresinde yağ, düz kas, kemik ve fibrovasküler doku gibi diğer yumuşak mezenkimal dokular bulunur. Carney triadı, gastrointestinal stromal tümör, pulmoner kondrom ve ekstra adrenal paragangliomadan oluşan bir hastalıktır. Cowden hastalığı ektodermal, mezodermal ve/veya endodermal kaynaklı neoplastik lezyonlar ve hamartomlar ile karakterize sistemik, kalıtsal ve otozomal dominant bir hastalıktır. Tedavisi cerrahidir. Enükleasyon veya wedge rezeksiyon, endobronşiyal lezyonlarda bronkoplastik rezeksiyon uygulanabilir. Literatürde hamartomun malign dönüşümüne dair tek bir olgu bildirilmiştir [72]. Sklerozan hemanjiom Damarsal yapılar ön planda olduğu için vasküler kaynaklı olduğu düşünülerek bu isim verilmiştir. Ancak daha sonra primitif solunum epitelinden köken alan çok düşük dereceli bir malignite olduğu görüşü kabul edilmiştir. Hastaların % 80 i asemptomtomatiktir. Hemoptizi, öksürük ve gögüs ağrısı en sık gözlenen semptomlardır. Daha çok alt loblarda yerleşen düzgün sınırlı nodül şeklinde saptanır. Çoğunlukla periferik yerleşimlidir. BT de düzgün sınırlı, homojen veya heterojen kontrast tutulumu gösteren kitle lezyonu olarak görülürler [73]. Makroskopik olarak iyi sınırlı, kapsülsüz tümörlerdir. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Berrak hücreli tümör Damardan zengin, intrasitoplazmik bol miktarda glikojen içeren, bu nedenle sugar hücreli diye adlandırılan bir tümördür. Ortalama 40-60 yaşları arasında görülür. Her iki cinste görülme sıklığı eşittir. Genellikle akciğer radyografilerinde tesadüfen saptanırlar. En sık görülen semptom kanla karışık balgam veya hemoptizidir. Ayrıca nefes darlığı, öksürük ve göğüs ağrısı da görülebilir [74]. Benign karakterdedir. Radyografik olarak genellikle düzgün sınırlı periferik parankimal lezyonlar olarak izlenirler. Enükleasyon, wedge rezeksiyon ve segmentektomi gibi parankim koruyucu prosedürler tercih edilir. Pulmoner teratom Birden fazla germ hücre serisinden gelişmiş dokulardan oluşan nadir tümörlerdir. Tanı için gonodal veya gonadlar dışı herhangi bir bölgede teratom varlığı bulunmamalıdır. Hastalar produktif veya non-produktif öksürük, bol miktarda olabilen balgam, göğüs ağrısı, halsizlik, ateş, nefes darlığı, hemoptizi, kilo kaybı, anoreksi, trikofitisis (kıl ekspektore etmek) ile başvurabilir. En sık 1. ve 2. dekatta tanı konur. Kadın ve erkek cinsiyette eşit oranda görülür [75]. Akciğer tomurcuğunun oluşumu sırasında timik dokunun erken ayrılması veya yer değiştirmesi sonucu oluştuğu ileri sürülmektedir. Keratinize çok katlı yassı epitel, ekrin, apokrin ve sebase bezler, kartilaj doku, meme asinüsüne benzer doku, kemik iliği, pankreas dokusu, timik doku, kıl folikülleri ve kıllar, immatur bronş, damarlar, leyomiyom, periferik sinir, lenf nodu, kas, kemik, intestinal dokular gibi ektoderm, mezoderm ve Journal of Clinical and Analytical Medicine 63

endoderm türevi bir çok dokuyu birarada içerebilir [76]. Akciğer grafisinde düzgün sınırlı, lobüle kontürlü olabilen, kalsifikasyon, kavitasyon veya periferal translüsen alan içerebilen kitle şeklinde görülürler. Kalsifikasyon ve çevresinde yağ dansitesinde kapsül olabilir. Hastaların yaklaşık %30 unda malign dejenerasyon görülebilir. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur. İntrapulmoner Timoma Anterior superior mediastende bileşeni bulunmayan, viseral plevra veya akciğer parankimi ile sarılmış lezyonlardır. Mediastinal timomanın akciğer içine göçünün arkasından viseral plevra ile sarıldığını veya akciğerde bulunan kök hücrelerin farklı değişimi sonucu meydana geldiğini ileri sürülmüştür [77]. Daha çok sağda, üst loblarda ve periferal yerleşimlidir. Kitle etkisine bağlı olarak pnömoni, hemoptizi, öksürük, göğüs ağrısı oluşabilir. Miyastenia gravis, Good s sendromu (timoma ile ilişkili hipogamaglobulinemi) gibi otoimmun paraneoplastik sendromlara bağlı semptomlar da görülebilir. Tedavi cerrahidir [78]. Melanoma En sık ciltte gözlenir. Primer akciğer melanomu nadirdir. Göz, oral mukoza, genital ve perianal bölgeler, mesane, ösefagus, karaciğer, adrenal bezler, over, serviks ve uterusta da görülebilir. Öksürük, hemoptizi, kilo kaybı, gece terlemesi, ateş başlıca semptomlardır. Ortalama tanı koyma yaşı 5. Dekattır [79]. Genelde SPN şeklinde prezente olur. Lobektomi tercih edilen cerrahi yöntemdir. Buna rağmen 5 yıllık sağkalım yaklaşık % 25 dir. Kaynaklar 1. World Health Organization. (2004) The World Health Report. 2. World Health Organization. (July 2008) Cancer. 3. Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC, eds. World Health Organization Classification of Tumours, Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. IARC Pres, Lyon, 2004:12 4. Brambilla E, Travis WD. Adenosquamous carcinoma. In: Travis WD, Brambilla E, Müler-Hermelink HK, Harris CC. Eds. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon:IARC Press, 2004; 38 5. Sabloff BS, Truong MT, Wistuba II, Erasmus JJ. Bronchioalveolar cell carcinoma: radiologic appearance and dilemmas in the assessment of response. Clin Lung Cancer. 2004.2:108-12. 6. Travis WD, Garg K, Franklin WA, Wistuba II, Sabloff B, Noguchi M, Kakinuma R, Zakowski M, Ginsberg M, Padera R, Jacobson F, Johnson BE, Hirsch F, Brambilla E, Flieder DB, Geisinger KR, Thunnissen F, Kerr K, Yankelevitz D, Franks TJ, Galvin JR, Henderson DW, Nicholson AG, Hasleton PS, Roggli V, Tsao MS, Cappuzzo F, Vazquez M. Bronchioloalveolar carcinoma and lung adenocarcinoma: the clinical importance and research relevance of the 2004 World Health Organization pathologic criteria. J Thorac Oncol. 2006.9:13-9. 7. Nakatani Y, Kitamura H, Inayama Y, Kamijo S, Nagashima Y, Shimoyama K, Nakamura N, Sano J, Ogawa N, Shibagaki T, Resl M, Mark EJ. Pulmonary adenocarcinomas of the fetal lung type: a clinicopathologic study indicating differences in histology, epidemiology, and natural history of low-grade and high-grade forms. Am J Surg Pathol. 1998.4:399-411. 8. Fishback NF, Travis WD, Moran CA, Guinee DG, McCarthy WF, Koss MN. Pleomorphic (spindle/giant cell) carcinoma of the lung. A clinicopathologic corelation of 78 cases. Cancer. 1994;73:2936-2945. 9. Farrell DJ, Cooper PN, Malcolm AJ. Carcinosarcoma of lung associated with asbestosis. Histopathology. 1995;27:484-486. 10. Mochizuki T, Ishii G, Nagai K, Yoshida J, Nishimura M, Mizuno T, Yokose T, Suzuki K, Ochiai A. Pleomorphic carcinoma of the lung: clinicopathologic characteristics of 70 cases. Am J Surg Pathol. 2008;32:1727-1735. 11. Pelosi G, Sonzogni A, De pas T et al. Pulmonary sarcomatoid carcinomas: A practical overview. Int J Surg Pathol 2009; 14: 1 12. Corrin B, Chang YL, Rossi G et al.sarcomatoid carcinomas. In. Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HC, Harris CC.Pathology and genetics. Tumours of the lung, plevra, thymus and heart.. World Health Organisation Classification of Tumours. IARC pres, Lyon, 2004, 53 58 13. Koss MN, hochholzer L, Frommelt LA. Carcinosarcomas of the lung: a clinicopathologic study of 66 patients. Am J Surg Pathol 1999; 23: 1514 1526 14. Kim K, Flint JDA, Müller NL. Pulmonary carcinosarcoma: Radiologic and pathologic findings in three patients. AJR 1997; 169: 691 694 15. Robinson PG, Shields TW. Uncommon primary malignant tumour of the lung. In. Shields TW, Lo Cicero III J, Pom Rb, Rusch VW ( Eds ). General thoracic surgery. 6 th edition, Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005, 1810-1812 16. Pulmonary blastoma--a rare tumor with variable presentation. Eur J Cardiothorac Surg. 2006.2:236-9. 17. Ghraïri H, Kartas S, Ammar J, Abid H, Ayadi A, Kilani T, Hamzaoui A. Prognosis of mucoepidermoid carcinoma of the bronchi. Rev Pneumol Clin. 2007.1:29-34 18. Chon SH, Park YW, Oh YH, Shinn SH. Primary pulmonary adenoid cystic carcinoma: report of a case diagnosed by fine-needle aspiration cytology.diagn Cytopathol. 2004 1:51-6. 19. Chao TY, Lin AS, Lie CH, Chung YH, Lin JW, Lin MC.Bronchial epithelial-myoepithelial carcinoma. Ann Thorac Surg. 2007.2:689-91. 20. Brambilla E, Travis WD, Colby TV, et al. The new world health organisation classification of lung tumours. Eur Respir J 2001; 18: 1059-1068. 21. Chiyo M, Shibuya K, Hoshino H, et al. Effective detection of bronchial preinvasive lesions by a new autofluorescence imaging bronchovideoscope system. Lung Cancer 2005; 48: 30-313. 22. George PJ, Banerjee AK, Read CA, et al. Surveillance for the detection of early lung cancer in patients with bronchial dysplasia. Thorax 2007; 62: 43-50. 23. Travis WD, Travis LB, Devesa SS. Lung cancer. Cancer 1995; 75: 191-202. 24. Brambilla E, Travis WD. Adenosquamous carcinoma. In: Travis WD, Brambilla E, Müler-Hermelink HK, Harris CC. Eds. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon:IARC Press, 2004; 73-75 25. Brambilla E, Travis WD. Adenosquamous carcinoma. In: Travis WD, Brambilla E, Müler-Hermelink HK, Harris CC. Eds. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon:IARC Press, 2004; 76-77 26. Weiss SW, Enzinger FM. Epithelioid hemangioendothelioma: a vascular tumor oſten mistaken for a carcinoma. Cancer 1982;50:970-981. 27. Amin RMS, Hiroshima K, Kokubo T, et al. Risk factors and independent predictors of survival in patients with pulmonary epithelioid haemangioendothelioma. Review of the literature and a case report. Respirology 2006;11:818-825. 28. Patel AM, Ryu JH. Angiosarcoma in the lung. Chest 1993;103:1531-1535. 29. Kim Y, Lee KS, Jung KJ, et al. Halo sign on high resolution CT: findings in spectrum of pulmonary diseases with pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 1999;23:622-626. 30. Pandit SA, Fiedler PN, Westcott JL. Primary angiosarcoma of the lung. Ann Diagn Pathol 2005;9:302-304. 31. Robinson PG, Shields WT. Uncommon primary malignant tumors of the lung In: Shields WT, Locicieno J, Ponn RB, Rusch VW (eds). General Thoracic Surgery. 6th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005:1801-1830. 32. Miniati DN, Chintagumpala M, Langston C, et al. Prenatal presentation and outcome of children with pleuropulmonary blastoma. J Pediatr Surg 2006;41:66-71. 33. Indolfi P, Casale F, Carli M, et al. Pleuropulmonary blastoma: management and prognosis of 11 cases. Cancer 2000;89:1396-1401. 34. Allan JA. Rare solitary benign tumors of the lung. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2003;15:315-322. 35. Carney JA, Sheps SG, Go VLW, Gordon H. The triad of gastric leiomyosarcoma functioning extra-adrenal paraganglioma and pulmonary chondroma. N Engl J Med 1977;296:1517-1518. 36. Horikoshi T, Kikuchi A, Matsumoto Y, et al. Fetal hydrops associated with congenital pulmonary myofibroblastic tumor. J Obstet Gynaecol Res 2005;31:552-555. 37. Alobeid B, Beneck D, Sreekantaiah C, et al. Congenital pulmonary myofibroblastic tumor: a case report with cytogenetic analysis and review of the literature. Am J Surg Pathol 1997;21:610-614. 38. Tran D, Fallat ME, Buchino JJ. Lymphangiomatosis: a case report. South Med J 2005; 98: 669-671. 39. Faul JL, Berry GJ, Colby TV, et al. Thoracic lymphangiomatosis, lymphangiectasis, and lymphatic dysplasia syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1037-1046. 40. Casero EJB, Poce RM, Avecilla AFR, et al. Diffuse thoracic lymphangiomatosis: Diagnosis and treatment. Arch Bronchoneumol 2004; 40: 599-601. 41. Cerfolio R, Allen M, Nascimento A. Inflammatory pseudotumors of the lung. Ann Thorac Surg 1999; 67: 933-936. 42. Patankar T, Prasad S, Shenoy A,Rathod K. Pulmonary inflammatory pseudotumor in children. Australas Radiol 2000; 44: 318-320. 43. Corrin B, Liebow AA, Friedman PJ. Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis A Review. Am J Pathol 1975; 79: 348-382. 44. Johnson SR, Tattersfield AE. Clinical experience of Lymphangioleiomyomatosis in the UK. Thorax 2000; 55: 1052-1057 45. Eliasson AH, Phillips YY, Tenholder MF. Treatment of lymphangioleiomyomatosis: a meta- analysis. Chest 1989; 96: 1352-1355. 46. Jiang J, Zhou J, Ding W. Primary pulmonary synovial sarcoma, a rare primary lung neoplasm: Two case reports and review of the current literature. Respirology 2008; 13: 748 750 47. Mermigkis CM, Kopanakis A, Patentalakis G et al. Primary monophasic synovial sarcoma presenting as a pulmonary mass: a case report. Journal of medical case reports 2008; 2: 18 48. Raney RB. Synovial sarcoma in young people: background, prognostic factors, and therapeutic questions. J Pediatr Hematol Oncol 2005; 27: 207 211 49. Yi JE, Tazelaar HD, Burke A, Manabe T. Pulmonary artery sarcoma. In: Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC eds. Pathology and genetics. Tumors of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon, France: IARC press, 2004; 109 110 50. Robinson FG, Shields TW. Uncommon primary malignant tumors of the lungs. In: Shield TW, Locicero III J,Ponn RB, Rusch VW eds. General thoracic surgery. 6th ed. Philadelphia: Lipincott Williams& Wilkins, 2005; 1801 1830 51. Burke AP, Virmani R. Sarcomas of the great vessels. A clinicopathologic study. Cancer 1993; 71: 1761 1773 52. Oliai BR, Tazelaar HD, Lloyd RV et al. Leiomyosarcoma of the pulmonary veins. Am J Surg Pathol 1999; 23: 1082-1088. 53. Okuno T, Mtsuda K, Ueyama K et al. Leiomyosarcoma of the pulmonary vein. Pathology Int 2000; 50. 839-846. 54. FliederDB, Thivolet-Bejui F, Popper H. Squamous cell papilloma In:Travis WD, Brambilla E, Muler-Hermelink HK, Haris CC; eds. World Health Organization Classfications. Pathology &Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Tumours. Lyon.IARC Press; 2004;78-81. 55. Williams SD, Jamieson DH, Prescott CA. Clinical and radiological features in three cases of pulmonary involvementfrom recurrent respiratory papillomatosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1994;30:71-77. 56. J.Bohm, C Fellbaum, W.Bautz et al.pulmoner nodule caused by an alveolar adenoma of the lung. Wirchows Arch 430(2).1997,181-184. 57. Mori M, Chiba R, Tezuka F, Kaji M. Papillary adenoma of type II pneumocytes might have malinant potential Virchow Arch 1996,428:195-200. 58. Flieder DB, Thivolet-Bejui F, Popper H. Mucous gland adenoma. In: Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC; eds. World Health Organization Classification. Pathology & Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Tumours. Lyon : IARC Press; 2004:85 59. Flieder DB, Thivolet-Bejui F, Popper H. Moran C. Pleomorphic adenoma. In: Travis WD, Brambilla E, Müller- Hermelink HK, Harris CC; eds. World Health Organization Classification. Pathology & Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Tumours Lyon : IARC Press; 2004:86. 60. Moran CA. Primary salivary gland-type tumors of the lung. Semin Diagn Pathol 1995;12:106-122. 61. Gao ZH, Urbanski SJ. The Spectrum of Pulmonary Mucinous Cystic Neoplasia. A Clinicopathologic and Immunohistochemical Study of Ten Cases and Review of the Literature. Am J Clin Pathol 2005;124:62-70 62. Zucca E, Conconi A, Roggero E, et al. Non-gastric MALT lymphomas: a survey of 369 European patients. The International Extranodal Lymphoma Study Group. Ann Oncol. 2000; 11:99. 63. Fiche M,et al:primary pulmonary non-hodgkin s lymphomas.histopathology.1995; 26:529 64. Cadranel J,Wislez M,Antoine M.Primary pulmonary lymphoma.eur Respir J 2002;20:750-776 65. Uncommon primary malignant tumors of the lung In: Shields T W, LoCicero J, Ponn R B, Rusch VW, eds.general Thoracic Surgery. 6 th ed.newyork: A Wolters Kluwer Company 2000:1815-1830 66. Nicholson AG, Harris NL. Lymphoid/histiocytic tumours In: Travis WB, Brambiella E, Müller-Hermelink K, Harris CC Tumours of the lung. Lyon. Oxford University Press 2004; 88-96 67. Colby TV, Lombard C.Histiocytosis X in the lung.hum Pathol 1983;14:847-856 68. Güray Y,AstanR, Gücük E ve ark. Pulmoner hipertansiyonun nadir bir nedeni:pulmoner Langerhans hücreli granülomatozis.türk Kardiyol Dern Arş-Arch Turk Soc Cardiol 2008;36:558-561 69. Green MB,allen JN. Cough, dyspnea and reticulonodular opacities in a 58 year old smoker.chest 2007;131:700-703 70. Habib SB, Congleton J,Carr D.Recurrence of recipient Langerhans cell histiocytosis following bilateral lung transplation.thorax 1998;53:323-325 71. Nicholson AG, Tomashefski Jr. JF, Popper H. Hamartoma In:Ed:Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC World health organization classification of tumors Pathology &Genetics Tumors of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon, IARC Pres; 2004:113-114. 72. Basile A, Gregoris A, Antoci B. Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax 1989;14:232-233. 73. Devouassoux-Shisheboran M, Hayashi T, Linnoila RI, et al. A clinicopathologic study of 100 cases of pulmonary sclerosing hemangioma with immunohistochemical studies. Am J Surg Pathol 2000;24:906-916 74. Adachi Y, Kitamura Y, Nakamura H, et al. Benign clear (sugar) cell tumor of the lung with CD1a expression. Pathol Int 2006;56:453-456. 75. Asano S, Hoshikawa Y, Yamane Y, et al. An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium:a case report and review of the literature. Virchows Arch 2000;436:384-388. 76. Nicholson AG. Teratoma. In: Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC.eds. World Health Organization classification of tumors Pathology &Genetics Tumors of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon, IARC Pres;2004:119. 77. Ishibashi H, Takahashi S, Hosaka T, et al. Primary intrapulmonary thymoma successfully resected with vascular reconstruction. Ann Thorac Surg 2003;76:1735-1737. 78. Myers PO, Kritikos N, Bongiovanni M, et al. Primary intrapulmonary thymoma:a systematic review. Eur J Surg Oncol 2007;33:1137-1141 79. Ost D, Joseph C, Sogoloff H, Menezes G. Primary pulmonary melanoma:case report and literature review. Mayo Clin Proc 1999;74:62-66. 64 Journal of Clinical and Analytical Medicine