Bilateral plevral tutulum ile başvuran multipl miyelom olgusu

Bilateral plevral tutulum ile başvuran multipl miyelom olgusu Şebnem YOSUNKAYA 1, Emin MADEN 2, Hatice TOY 3, Raziye YAZICI 4, Faruk ÖZER 2, İsmail REİSLİ 5 1 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı, 3 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, 4 Meram Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 5 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Pediatrik İmmünoloji Bilim Dalı, Konya. ÖZET Bilateral plevral tutulum ile başvuran multipl miyelom olgusu Multipl miyelomda plevral efüzyon nispeten nadir bir bulgudur; miyelomatöz tutuluma bağlı malign plevral efüzyon ise çok daha nadir görülür. Biz bilateral miyelomatöz plevral efüzyonu olan bir olgu sunduk. Miyelomatöz etyoloji plevral sıvı protein elektroforezinde gammopatinin gösterilmesi ve plevral sıvı sitolojisinde bol miktarda atipik plazma hücrelerinin gösterilmesiyle kondu. Multipl miyeloma bağlı plevral sıvılar genellikle IgA tipi multipl miyelomlarda görülmektedir. Sunulan olgunun plevral sıvının akım sitometrik çalışmasında CD-138 pozitif hücre yüzeylerinde IgG olduğu gösterildi. Daha önce multipl miyelom tanısı almamış olan bir hastanın plevra tutulumu ile başvurabileceği, tutulumun bilateral olabileceği, tanıda akım sitometrinin kullanılabileceği vurgulandı. Anahtar Kelimeler: Multipl miyelom, plevral efüzyon. SUMMARY A multiple myeloma case presenting with bilateral pleural involvement Şebnem YOSUNKAYA 1, Emin MADEN 2, Hatice TOY 3, Raziye YAZICI 4, Faruk ÖZER 2, İsmail REİSLİ 5 1 Department of Chest Diseases, Meram Faculty of Medicine, Selçuk University, Konya, Turkey, 2 Division of Allergic Diseases, Department of Chest Diseases, Meram Faculty of Medicine, Selçuk University, Konya, Turkey, Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Emin MADEN, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Meram 42060 KONYA - TURKEY e-mail: eminmaden@yahoo.com 285 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 285-289

Bilateral plevral tutulum ile başvuran multipl miyelom olgusu 3 Department of Pathology, Meram Faculty of Medicine, Selçuk University, Konya, Turkey, 4 Meram Education Hospital, Konya, Turkey, 5 Division of Pediatric Immunology, Meram Faculty of Medicine, Selçuk University, Konya, Turkey. Pleural effusion is a relatively infrequent finding in multiple myeloma (MM) and malign effusions due to myelomatous effusion is seen very rarely. In this article we reported a case with bilateral myelomatous effusion. Myelomatous etiology was detected by demonstrating gammopaty in pleural fluid protein electrophoresis and demonstrating abundant number of atypical plasma cells in pleural fluid cytology. Pleural fluids due to MM are usually seen in IgA type of MM s, IgG on the surface of CD-138 positive cell was demonstrated in flow cytometric study of the pleural fluid of the reported case. In conclusion we mentioned that a patient who does not have diagnosis of MM before may present with pleural involvement, the involvement may be bilateral and flow cytometry can be used in diagnosis. Key Words: Multiple myeloma, pleural effusion. Multipl miyelom plazma hücrelerinin malign proliferasyonudur, genellikle kemik iliğini tutar ve immünglobulin üretir. Bu üretilen immünglobulinler ve sitokinler anemi, kemik ağrısı, hiperkalsemi, renal yetmezlik ve infeksiyonlara neden olabilir, fakat kemik iliğinden başka bölgeler de tutulabilir (1). Toraks tutulumuna bağlı olarak torakal vertebra ve kostalarda lezyonlar görülebilir, plazmositomalar (intramedüller ve ekstramedüller), akciğer infiltrasyonları ve plevral efüzyonlar (miyelomatöz ve nonmiyelomatöz) olabilir (2,3). Multipl miyelomlu hastaların yaklaşık %6 sında hastalık seyrinde plevral efüzyon gelişir. Bu efüzyonlar genellikle benign karakterdedir; hipoalbuminemi, infeksiyon, amiloidoza bağlı kalp yetmezliği veya böbrek yetmezliği gibi sebeplerle gelişir (4-11). Miyelomatöz tutuluma bağlı malign efüzyonlar ise %1 oranında nadirdir ve ilerlemiş hastalığın bir bulgusu olarak hastalığın ileri döneminde ortaya çıkar (2,4,5,8). Plevral efüzyon nadiren hastalığın başlangıç bulgusudur (2). Miyelomatöz plevral tutulum tanısı plevrada protein elektroforezi ile saptanan monoklonal protein artışı, plevral sıvıda plazma hücre miktarının artışı, plevra biyopsisi ile atipik plazma hücrelerinin tespiti ile konur. Sitoplazmik immünglobulinleri gösteren (hafif zincir) akım sitometrik çalışmalar, sitolojisi negatif hastalarda veya plevral biyopsisi ile tanı konamayan hastalarda önemli bir destekleyici testtir (12). Bu makalede, daha önce multipl miyeloma ait bir yakınması olmayan ve böyle bir tanı konmamış, bilateral plevral sıvı bulguları ile başvuran bir hastada multipl miyelomun nadir bir tutulum bölgesi olan plevral tutulumu saptandı ve konuyla ilgili literatür eşliğinde sunuldu. OLGU SUNUMU Altmış sekiz yaşında erkek hasta, kliniğimize bir aydır süren egzersiz dispnesi, öksürük ve halsizlik yakınmalarıyla başvurdu. Fizik muayenede, ateş 37 C, nabız 100/dakika, solunum sayısı 20/dakika ve arteryel kan basıncı 120/80 mmhg idi. Her iki hemitoraksta arkada skapula altında perküsyonla matite, oskültasyonla solunum seslerinde azalma tespit edildi. PA akciğer grafisinde her iki taraf alt zonlarda plevral sıvı görünümü mevcuttu. Toraks bilgisayarlı tomografi (BT) de de bilateral plevral sıvı görüldü, parankimal lezyon veya plevral kalınlaşma mevcut değildi (Resim 1). Vertebrada, kotlarda, baş ve ekstiremite kemiklerinde litik lezyonlar yoktu. Başvuruda, hemoglobin 13 g/dl, hematokrit %38.6, lökosit 4000 ul ve trombosit 217 10 3 /ul idi. Total protein 12.5 g/dl, albumin 2.6 g/dl, globulin 9.9 g/dl. kan üre nitrojeni (BUN) 7.8 mg/dl, kreatinin 1.3 mg/dl, kalsiyum 7.8 mg/dl, laktat dehidrogenaz (LDH) 351 IU/L, β 2 mikroglobulin 4.3 mg/l ve C-reaktif protein (CRP) 8.6 olarak tespit edildi. Serum protein elektroforezinde gama protein artışı vardı: Albumin %25.9 (53-63), α 1 : %3.2 (1.5-4.5), α 2 : %7.1 (6-12), β: %9.8 (11-17), γ: %53.9 (12-20). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 285-289 286

Yosunkaya Ş, Maden E, Toy H, Yazıcı R, Özer F, Reisli İ. yüzeyinde IgG taşıyan plazma hücreleri olduğunu gösterdi. Monoklonal antikorlar Becton Dickenson marka, IgG-PE ve IgM-PE (Phycoeritrin) floresan boyalı idi. Papanikolou metodu kullanılarak yapılan plevral sıvının sitolojik incelemesinde, eritrositlerin de yer aldığı bir zeminde, bol miktarda büyük plazma hücreleri görüldü (Resim 2). Plevra biyopsi sonucu plazma hücrelerinin bol bulunduğu kronik nonspesifik iltihap olarak değerlendirildi. Kemik iliği aspirasyonu aşırı selülerdi ve %80 oranında immatür plazma hücreleri içeriyordu. Periferik yaymada %80 parçalı, %20 lenfosit mevcuttu. Resim 1. Toraks BT; bilateral plevral sıvı. Serum immünglobulin seviyelerinde IgG artmıştı: IgG: 49.6 g/l (normali 8-17 g/l), IgA: 0.25 g/l (normali 1-4.9 g/l), IgM: 0.18 g/l (normali 0.5-3.2 g/l). Serum immünelektroforez bulgularında IgG: 7160 mg/dl (650-1600), IgA: 20 mg/dl (45-380), IgM: 21 mg/dl (50-300), κ: 22 mg/dl (170-370), λ: 1680 mg/dl (90-210), κ/λ 0.01 (1.35-2.65) olarak tespit edildi. Bu bulgular λ paraproteinemisi ile uyumlu idi. Torasentez yapıldı ve hemorajik bir sıvı elde edildi. Sıvıda glikoz 82 mg/dl, LDH 517 IU/L, protein 9.6 g/dl ve albumin 2 g/dl olarak bulundu. Plevra sıvısı protein elektroforezinde de gama protein artışı vardı. Bulgular; albumin %27.0 (53-63), α 1 : %1.2 (1.5-4.5), α 2 : %2.8 (6-12), β: %7.2 (11-17), γ: %61.8 (12-20) şeklinde idi. Plevral sıvı immünglobulin seviyeleri serum değerleri ile aynı idi: IgG: 49.5 g/l, IgA: 0.25 g/l, IgM: 0.19 g/l. Plevra sıvısı akım sitometrik analizinde, hücre yüzey boyama tekniği kullanıldı. Bu hücreler plazma hücre belirteçlerinden CD38 ve CD138 i yüksek oranlarda (%98 ve %92) taşımaktaydı. Hücreler arasında monoklonal görüntü veren plazma hücreleri kapılanarak seçildi. Akım sitometri hücre dağılımında monoklonal görüntü veren hücre topluluğunun IgG taşıma oranı %96 iken, aynı hücre topluluğunun IgM taşıma oranı %0.79 idi. Bu oranlar bu hücrelerin, Melfalan ve prednizon ile yapılan ilk kombinasyon kemoterapisinden sonra plevra sıvı seviyesinde artış oldu. Terapötik torasentez yapıldı. Hasta tanı konulduktan üç ay sonra eks oldu. TARTIŞMA Seröz kavitelerin multipl miyeloma bağlı tutulumu nadirdir. 1990 yılında Sasser ve arkadaşlarının yapmış olduğu literatür taramasında miyelom ile seröz kavite tutulumu olan 56 olgu tespit edilmiştir. Bu olguların 30 u plevral kavite, 14 ü peritoneal kavite, ikisi perikardiyal kavite, 10 u da santral sinir sistemi (SSS) tutulumu tarzında idi (13). Dokuz yüz elli sekiz multipl miyelom olgusundan oluşan bir derlemede ise 58 hastada plevral efüzyon olup bunlarının sekizinde bizim hastamızda olduğu gibi plazma hücrelerinin plevral infiltrasyonuna bağlı efüzyon vardı (2). Resim 2. Plevra sıvısı-hematoksilen eozin boyama. Eritrositlerin bulunduğu bir zeminde atipik özellikleri olan plazma hücreleri. 287 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 285-289

Bilateral plevral tutulum ile başvuran multipl miyelom olgusu Miyeloma bağlı malign plevral efüzyonu olan yaklaşık 80 hastadan oluşan derlemede plevral sıvının en sık sol tarafta daha nadiren sağ tarafta olduğunu, az sayıda da bilateral olabileceği bildirilmiştir (8). Bu olguda olduğu gibi BT taramada kitle lezyonu olmadan sadece plevral tutulum çok az hastada bildirilmiş göğüs duvarı, mediasten veya pulmoner parankim sıklıkla tutulmuştur ve vertebra veya kostalarda litik lezyonlar genellikle görülmektedir (2,4,11,14,15). Plevranın tutulumu olan olgularda, plevral sıvı oluşturan sebep plevrada bulunan malign plazma hücrelerinden salgılanan büyük miktardaki immünglobulinlerin kolloid osmotik basıncını absorpsiyon yapılamayacak kadar arttırmasıdır (16). Literatürde, IgA tipi tüm multipl miyelomların yaklaşık %25 i olmasına rağmen, serolojik boşlukların tutulduğu olguların %50 den fazlası IgA tipidir (13). IgA nın kemik yapılar dışında bulunma eğilimi yüksek olduğundan plevral tutulumun fazla olduğu düşünülmektedir (3,17). Geri kalanların çoğu IgG ye bağlıdır, nadiren IgD ye bağlı miyelom ve plevral tutulumlar da bildirilmiştir (18,19). Bizim sunduğumuz olguda IgG tipi multipl miyelomla beraber miyelomatöz plevral sıvı vardı. Sunduğumuz olguda plevra sıvısının hemorajik oluşu, protein içeriğinin yüksek oluşu ve protein elektroforezinin serumdakine benzer şekilde bir monoklonal gammopati göstermesi, miyelomatöz bir sıvı olduğunu düşündürdü. Ancak hemorajik efüzyonlarda sık olsa da, plevral sıvının protein elektroforezi miyelomatöz plevral tutulum demek için yeterli bir metot değildir. Literatürde bildirilen hastaların çoğunda malign plazma hücrelerinin sitolojik gösterimi ile tanı konmuştur. İki olguda plevral sıvının immünfloresan tekniği ile incelenmesinde monotipik sitoplazmik hafif zincir tanımlanmıştır. Bu hastaların her ikisinde de pozitif plevral sıvı sitolojisi vardır (20,21). Olgumuzda plevral sıvı sitolojisi ve plevra biyopsisi yapıldı. Biyopsi plazma hücrelerinin de bulunduğu kronik nonspesifik iltihap olarak rapor edildi. Ancak sıvı sitolojisinde plazma hücre miktarında artış ve atipik özellik rapor edildi. Malign efüzyonların araştırılmasında eksfolyatif sitoloji halen en etkili tanı yöntemidir. Literatürde, miyelomatöz efüzyonların hepsinde plazma hücresi vardır (12). Plevral biyopsinin plazma infiltrasyonlarını göstermede tanısal değeri düşüktür. Literatürde 12 plevra biyopsisinin yedisinde pozitif sonuç bildirilmiştir (11). Sitoplazmik immünglobulinler (hafif zincir) yönünden akım sitometrik çalışmalar sitolojisi negatif hastalarda ya da invaziv plevral biyopsiye ihtiyaç olmadan tanı konmak istenen olgularda önemli bir destekleyici testtir (12). Bu açıdan incelediğimiz olguda akım sitometride T ve B-lenfosit oranları normal olduğu ancak %70 oranında plazma hücresi saptandığı ayrıca CD138 pozitif hücrelerin yüzeyinde IgG yüksek oranda tespit edildi. Kemik iliği %80 oranında plazma hücresi içeriyordu. Kemik iliğinde %10 un üzerinde plazma hücresi olması multipl miyelom için tanı koydurucudur. Kanda genellikle monoklonal plazma hücreleri bulunmaz, ancak çeşitli çalışmalarda az miktarlarda dolaşan tümör hücreleri değişik metotlarla gösterilmiştir (22). Elli altı olguluk bir literatür taramasında seröz kavitelerde multipl miyelom tutulumu olan hastaların yaklaşık %90 ının tanı konduktan sonraki bir yıl içinde öldüğü bulunmuştur (3). Bu tip malign efüzyonların ilerlemiş hastalığın seyrek ve nadir bir komplikasyonu olduğu o nedenle plevral tutulumun kötü prognozla yakın ilişkili olduğu, miyelomun başlangıcındaki değerlerle karşılaştırıldığında plevral efüzyon gelişiminden sonraki dönemde β 2 mikroglobulin, LDH ve CRP de belirgin artış olduğu ve özellikle LDH deki artışın ekstramedüller miyelomlarda kötü prognozla ilişkili olduğu bildirilmektedir (8,12,23). Malign plevral efüzyonu olan hastalarda kemoterapiye rağmen prognoz kötüdür (23). Plevral efüzyonlar malign olmayan orjinli de olabileceği için tüm efüzyonlarda sitolojik araştırma yapılmalıdır. Sonuçta, bu olguda serumda ve plevra sıvısında IgG artışı ile karakterize monoklonal gammopati saptandı ve plevral sıvıda atipik plazma hücreleri tespit edildi, bunlar olguda miyelomatöz orjinli bir plevra sıvısı olduğunu göstermektedir. Multipl miyelomda plevral efüzyon nadiren ortaya çıkar ve olguların ancak %1 kadarı miyelomatöz orjinlidir. Plevral efüzyonun multipl miyelomun ilk bulgusu olması da çok nadirdir, genellikle uzun süredir takip edilen olgularda bir ileri Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 285-289 288

Yosunkaya Ş, Maden E, Toy H, Yazıcı R, Özer F, Reisli İ. evre bulgusu olarak ortaya çıkar ve kötü prognoz belirtisidir. Plevrada plazma hücrelerinin artışını göstermede sıvı sitolojisi, plevra biyopsisi veya akım sitometrik incelemelerden yararlanılabilir. KAYNAKLAR 1. Witzig TE, Morie A, et al. Peripheral blood monoclonal plasma cells as a predictor of survival in patients with multiple myeloma. Blood 1996; 88: 1780-7. 2. Kintzer JS, Rosenow EC, Kyle RA. Thoracic and pulmonary abnormalities in multiple myeloma. Arch Intern Med 1978; 138: 727-30. 3. Rodriquez JN, Pereira A, Martinez JC, et al. Pleural effusion in multiple myeloma. Chest 1994; 105: 622-4. 4. Badrinas F, Rodriguez-Roisin R, Rives A, Picado C. Multiple myeloma with pleural involvement. Am Rev Respir Dis 1974; 110: 82-7. 5. Hughes JC, Votaw ML. Pleural effusion in multiple myeloma. Cancer 1979; 44: 1150-4. 6. Estrov Z, Berrebi A, Hazani E, et al. Pleural effusion andascites as presenting signs of IgA myeloma. Haematologica 1983; 68: 105-9. 7. Shoenfeld Y, Pick AI, Weinberger A, et al. Pleural effusion-presenting sign in multiple myeloma. Respiration 1978; 36: 160-4. 8. Kapadia SB. Cytological diagnosis of malignant pleuraleffusion in myeloma. Arch Pathol Lab Med 1977; 101: 533-4. 9. Rodriguez JN, Pereira A, Martinez JC, et al. Pleural effusion in multiple myeloma. Chest 1994; 105: 622-34. 10. Kyle RA. Multiple myeloma: Review of 869 cases. Mayo Clin Proc 1975; 50: 29-40. 11. Meoli A, Willsie S, Fiorella R. Myelomatous pleural effusion. South Med J 1977; 90: 65-8. 12. Tricot G, Sawyer JR, Jagannath S, et al. Unique role ofcytogenetics in the prognosis of patients with myeloma receiving high-dose therapy and autotransplants. J Clin Oncol 1997; 15: 2659-66. 13. Sasser RL, Yam LT, Li CY. Myeloma with involvement of the serous cavities. Cytologic and immunochemical diagnosis and literature review. Acta Cytol 1990; 34: 479-85. 14. Pacheco A, Perpina A, Escribano L, et al. Pleural effusion asthe first sign of extramedullary plasmacytoma. Chest 1992; 102: 296-7. 15. Ulubay G, Eyüboğlu FÖ, Şimşek A, Özyılkan Ö. Multiple myeloma with pleural involvement. A case report. Am J Clin Oncol 2005; 28: 429-30. 16. Manley R, Monteath J, Patton WN. Co-incidental presentationof IgA_ multiple myeloma and pleural involvement with IgM_ non-hodgkin s lymphoma. Clin Lab Haematol 1999; 21: 61-3. 17. Caroline C, Louis CW. Response of myelomatous pleural effusion to chemotherapy. Chest 1981; 80: 765-6. 18. Kim YM, Lee KK, Oh HS, et al. Myelomatous effusion with poor response to chemotherapy. J Korean Med Sci 2000; 15: 243-6. 19. Wing CK, Stephen Cl, Paul K. Kapa light-chain myeloma with pleural involvement. Chest 1984; 86: 494-6. 20. Kravis MJ, Hutton LC. Solitary plasma cell tumor of the pleural manifested as massive hemothorax. Am J Roent 1993; 161: 543-4. 21. Waddell CC. Response of myelomatous pleural effusion to chemotherapy (letter). Chest 1981; 80: 765-6. 22. Thomas E. Witzing, Morie A, et al. Blood 1996; 88: 1780-7. 23. Kamble R, Wilson CS, Fassas A, et al. Malignant pleural effusion of multiple myeloma: Prognostic factors and outcome. Leukemia and Lymphoma 2005; 46: 1137-42. 289 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 285-289