TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KEMOTERAPİ SERVİSİ BÖLÜM UYUM EĞİTİMİ REHBERİ Eğitim Koordinatörlüğü
İÇİNDEKİLER 1 ÖNSÖZ 2. BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI 3. BÖLÜMÜN FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ 4. BÖLÜMÜN FİZİKİ YAPISI 5. ÇALIŞANLARIN MESLEKİ KATEGORİLERİNE GÖRE GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI 6. BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER 7. HİZMET KALİTE STANDARTLARI 8. ÇALIŞACAĞI BÖLÜM İLE İLGİLİ EĞİTİMİ a) Kemoterapi hastalarını bilgilendirme b) Kliniğin tedavi protokolleri c) Ekstravazasyon hemşirelik girişimleri d) Likit İlaçları hazırlama, saklama ve uygulama e) Toz ilaçları hazırlama, saklama ve uygulama f) Acil dökülme anında yapılması gerekenler g) Port bakımı ve infüzör hazırlama, uygulama
ÖNSÖZ Sağlık hizmetlerinin kaliteli sunulması, kaliteli bilgi ve deneyimle gerçekleşmektedir. Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi kuruluşundan bu yana kaliteli hizmeti önemsemiş ve Sağlık Bakanlığının Hizmet Kalite Standartlarını uygulamaya çaba göstermiştir. Her alanda yenilenen eğitim çalışmalarıyla, personel verimi en üst düzeyde tutulmaya çalışılmaktadır. Sağlık kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek çok faktör bulunmaktadır. Sağlık kuruluşlarının süreçlerdeki basit hataları hastaya zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları ve hataların hastaya ulaşmadan önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaları gerekmektedir. Bilinmelidir ki yapılan küçük hatalar zamanla alışkanlık haline gelmekte ve hizmet kalitesini düşürmektedir. Ayrıca çağımızda hasta bakım hizmetleri ile ilgili yeni bilgiler üretilmekte ve anlayışlar geliştirilmektedir. Bu ve benzeri sebepler sürekli eğitimi kaçınılmaz kılmaktadır. Hizmet kalitesini önemseyen ve gereğini yapma hassasiyetini sürekli olarak taşıyan hastanemiz tarafından düzenlenen bu rehber kaliteli hizmet verme adına çalışmaya yeni başlayacak olan hastane personelimizin uyumunu sağlamak için hazırlanmıştır. Sağlık hizmetinin odak noktası insandır ve sunulan hizmetlerde gerek hasta ve yakınlarının gerekse çalışanların memnuniyeti esastır. Bu ilke idaresiyle birlikte tüm çalışanlarımızın ilke edineceği temel koşuldur. Başarı dileklerimizle.
MİSYONUMUZ Sağlık hizmetinde insan odaklı, güvenilir, çevreye duyarlı, hasta güvenliğini ve hastaların sosyal değer yargılarını önemseyen, personelinin çalışma koşulları ile ilgili taleplerini göz önünde tutan, yenilikçi ve sürekli kendini geliştiren yönetim anlayışını kurum kültürü haline dönüştürmektir. VİZYONUMUZ Sunduğumuz Sağlık Hizmeti Standartlarının yükseltilmesi için, tecrübeli ve uzman eğitim kadromuzla, tıbbi ve teknolojik gelişmeleri takip ederek, elde ettiğimiz bilgi ve deneyimlerimizi, hastalarımızın ve çalışanlarımızın hizmetine sunarak, bilimsel çalışmalarla bölgemizin referans hastanesi olmaktır. POLİTİKAMIZ Sağlık Bakanlığı mevzuatları doğrultusunda Hizmet Kalite Standartlarının şartlarına uyarak etkinlik ve verimliliğin sürekli olmasını sağlamak Çalışan memnuniyetini göz önüne alarak hastaların ihtiyaç ve beklentilerini karşılamak Kaynaklarımızı en iyi şekilde kullanarak güler yüzlü, yetenekli, bilgili ve deneyimli ekiplerimizle güvenilir sağlık hizmeti vermek Sosyal dayanışma sağlanarak, temiz, güvenli, düzenli ve katılımcı bir çalışma ortamı sağlamak Birimler arasında koordinasyonu sağlamak, personelimizin gelişmesini sürekli kılmak ve motivasyonunu artırmak amacıyla eğitimler düzenlemek. Değişime açık olmak ve sürekli kendimizi geliştirmek.
BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI Sorumlu Hekim Hekimler Sorumlu Hemşire Hemşireler Kat Sekreteri Temizlik Personelleri Tıbbı Onkolog Uz. Dr. Özlem SÖNMEZ Tıbbi Onkolog Uz. Dr. Meltem BAYKARA, Tıbbi Onkolog Uz. Dr. Erkan ARPACI, Hemotoloji Uz. Dr. Demet ÇEKDEMİR Ayten TAŞTAN Sevil KÖSE, Selda DAŞDEMİR, Çiğdem YÖRDEM Büşra DENİZ Nurten KESKİN
BÖLÜMÜN FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ Sakarya EAH Korucuk Kampüsü Gündüz kemoterapi Ünitesi Ayaktan tedavi ünitesi:hasta hakları ve etik ilkeler doğrultusunda hastanın günlük yaşam gereksinimlerinin karşılanması,- yaşam kalitesinin arttırılması,hasta ve yakınlarının memnuniyetinin sağlanması için gerekli hemşirelik uygulamalarını belirli bir sistem dahilinde kesintisiz ve aynı kalitede yapılmasını esas alır. Onkoloji hastaları tanıları ve tedavileri ve bu aşamaların yaşantılarına yansıması bakımından psikolojik,fiziksel ve sosyal yönden nitelikli ve kapsamlı hemşirelik bakımına gereksinim duymaktadırlar.onkoloji hemşiresi multidisipliner ekip yaklaşımı ile bakım gerektiren hastaların tedavisinde nitelikli hemşirelik hizmetinin verilmesi ve sürekliliğinin sağlanmasında önemli bir rol oynar. Hemşireler haftalık rotasyonla kemoterapi banko,kemoterapi hazırlama, kemoterapi ve premedikasyon uygulama, bölümlerinde çalışırlar bu amaçla kimin hangi işi yapacağı ve hangi alanda çalışacağı klinik içi çalışma planı ile belirlenir. 08:00 mesai başlama saatidir. Tedavi saatleri Dr. orderlarına göre düzenlenir. Hasta koltuk düzeni sağlanır. Hastaların ilaçları tedavi ordürlerine göre ilaç teslim tutanaklarıyla teslim alınır. Teslim alınan ilaçlar ilaç hazırlama odasına etiketleri ile birlikte verilir. Etiketler dr.ordürüne göre hemşireler tarafından ilaç adı,ilaç dozu,hazılama mayisi,uygulama süresi,uygulama sırası,uygulama yolu bilgileri ile düzenlenir. Yapılan işlemler ve girişimler hemşire gözlemine ve otomasyon sistemine kayıt edilir. Hastaların tedaviyi kabul ettiğine dair rıza formları imzalattırlır. ANTA takipleri alınır.gün içinde düzenli olarak hastaların takiplerine belirli aralıklarla devam edilir. Hazılanan ilaçlar uygulama odasında kimlik doğrulama yöntemi ile hastaya uygulanır.. Kemoterapi uygulama hemşiresi bire bir hastaların tedavi bakım ve takiplerinden sorumludur. Tedavisi biten hastalara bir sonraki randevuları verilir. Kemoterapi ünitesini düzenini ve temizliğinin yapılmasını sağlar. Kemoterapi hemşireleri yerini kesinlikle terk edemez.. Kemoterapi seans uyguları haricinde ünitede port bakımı,parasentez,kan ve kan ürünleri tranfüzyonu,ıv,sc,ım,sıvı replasmanı gibi işlemlerde uygulanmaktadır. BÖLÜMÜN FİZİKİ YAPISI Ünitemiz hastanenin 1. katında yer almaktadır. Kemoterapi ünitesinde 20 adet koltuk,1adet sedye 1 hemşire odası, 1ilaç hazılama odası.
YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI İŞLETME YÖNETMELİĞİ Servis Şef ve Uzmanlarının Görev ve Yetkileri : Madde 114 Servis şef ve uzmanları: a) Servislere kabul edilen hastaları uzmanlıkları çerçevesinde muayene ve tedavi eder. Kendi servisinin polikliniğini yaparlar. Ayrıca çeşitli uzmanlık dalları bulunmayan küçük yataklı tedavi kurumlarında Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun hükümleri çerçevesinde diğer uzmanlık şubelerine ait hastaları da muayene ve tedavi etmekle yükümlüdür. Ancak ilk tedaviden sonra mutlaka ilgili dal uzmanının görmesi gereken vakaları, gereği yapılmak üzere baştabibe bildirir. Şef ve uzmanlar, hasta müşahade ve tabelalarının düzenli ve usulüne uygun olarak yazılmasından sorumludurlar. b) Her ne zaman olursa olsun şubelerinde çıkan önemli ve acil vakalar nedeniyle kurumca kendilerine yapılan davete gelmek ve gereken muayene ve tedaviyi yapmakla yükümlüdürler. Herhangi bir hasta hakkında konsültasyon için diğer şubelerden gelen davetleri kabul ve görüşlerini bildirmek zorundadırlar. Aynı şubeden birçok uzman bulunan kurumlarda bu çeşit hizmetler baştabibin düzenleyeceği sıraya göre nöbetleşe yapılır. c) Poliklinik ve servislerinde ihbarı mecbur bir bulaşıcı hastalık görüldüğünde, ihbar vesikasıyle durumu baştabibe bildirirler. d) Orijinal çalışmalara esas teşkil edebilecek nadir vakalara rastladıkça, hastane bilimsel konseyine sunulmak üzere bütün belgeleri ile beraber baştabibe verirler. Servis şef ve uzmanları, servis istatistiklerinin düzenlenmesi ve zamanında idareye verilmesi ile servis protokol defterinin usulüne uygun olarak tutulmasından sorumludurlar. e) Kurum içinde yapılacak ameliyatlarda; 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun aşağıda belirtilen 70. maddesine uymaları zorunludur. (Tabipler, diştabipleri ve dişçiler yapacakları her nev i ameliye için hastanın, hasta küçük veya tahtı hacirde ise veli veya vasisinin evvelemirde muvafakıtını alırlar. Büyük ameliyei cerrahiyeler için bu muvafakatın tahriri olması lazımdır. Veli veya vasisi olmadığı veya bulunmadığı veya üzerinde ameliyat yapılacak şahıs ifadeye muktedir olmadığı takdirde muvafakat şart değil-
dir.) Ameliyatı yapan uzman, ameliyatın sonunda yaptığı ameliyatı ameliyat kayıt defterine kaydeder (Ek 52 Form 11) f) Poliklinik ve servislerde geçen önemli fenni ve idari vakaları baştabibe bildirirler. g) Servislerine lüzumlu alet, ilaç ve sıhhi malzeme için örneğine uygun birer istek belgesi (Ek 37 Form 88) düzenleyerek baştabibe havale ettirdikten sonra bunların cinsine göre imza mukabilinde eczane veya depodan alınmasını sağlar. h) Servislerine ait bütün demirbaş eşyanın bakımı, muhafazası ile tüketim maddelerinin yerinde ve ekonomik kullanımından sorumludur. i) Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile aile planlaması kursu görmüş diğer tabipler aile planlaması uygulamaları yapmak ve kendi birimleri içinde bu çalışmaları düzenlemekle yükümlüdürler. Servis Sorumlu Hemşirelerinin Görev ve Yetkileri : Madde 131 Hemşire adedi müsait olan kurum ve servislerde, servisler, ameliyathane ve hemşirelik hizmeti bulunan diğer ünitelerdeki hizmetlerin sürekliliğini sağlamak için Baştabiblikçe servis veya bölüm sorumlu hemşirelikleri kurulabilir. Bu servis sorumlu hemşireleri nöbete girmezler. Hafta tatillerini cumartesi, pazar günleri yaparlar. a) Başhemşirenin o servisteki yardımcısı olup, servisinde bulunan bütün hemşire, ebe, hemşire yardımcısı, hasta bakımında çalışan yardımcı hizmetler sınıfı personelinin iş bölümünü yapar, bunların çalışmalarını izler. b) Servis hemşirelerinin hizmette birinci derecede amiri olup servis şef ve uzmanlarının ve baş hemşirenin direktifleri ile hasta tedavi bakımının en iyi şekilde yapılmasıyla ve servisindeki düzen ve disiplini sağlamakla yükümlüdürler. c) Servis demirbaş ve tüketim maddelerini teslim alır. Bunların muhafazasından ve yerinde kullanılmasından sorumludurlar. d) Servisin temizliğini, yatan ve çıkan hastaların işlemlerini, hemşire ve diğer hizmetlilerin görev taksimi ve düzenlenmesini bizzat yapar ve bunların çalışmalarını denetler, yemek dağıtımının, acil ilaç dolabının işlerliğini düzenler. e) Ameliyathane sorumlu hemşiresi, ameliyathane hemşirelerinin birinci derecede amiri olup buradaki hemşirelik hizmetlerinin düzenli yürütülmesinden ameliyathane sorumlusuna
ve başhemşireye karşı sorumludur. f) Servis eczacısı bulunmadığı hallerde ona ait görevleri yapar veya yaptırır. g) Servis istatistiklerinin idareye zamanında verilmesini sağlar. Hastane Hizmetlilerinin Görevleri : Madde 135 Hastane hizmetlileri, hastanenin temizliği, hastaların laboratuvar vesair yerlere götürülüp getirilmesiyle ilgili her türlü hizmetleri yapan yardımcı hizmetler sınıfı personelidir. Servis sorumlu hemşiresi ve hemşirelerinin direktif ve sorumluluğu altında, servislerin genel temizliklerini yapar ve hasta yemeklerini mutfaktan getirirler, Hemşirelerin dağıttığı yemek servisini yaparlar, hastaları bir yerden bir yere (Laboratuvar, servislere) götürüp getirirler. Laboratuvara gidecek muayene materyelini götürürler ve kendilerine verilen saatte neticelerini alırlar. Bizzat hasta bakımı ve hemşirelik hizmetleriyle ilgili olmamak üzere tabib, çalıştığı servis veya laboratuvarların hemşire, ebe ve tıbbi teknisyeni tarafından verilen emir ve görevleri yerine getirirler. Hastaların istek ve ihtiyaçlarını, servisteki önemli olayları,ağırlaşan hastaların ıstırablarını nöbetçi hemşireye derhal bildirirler, kendilerine teslim edilen hasta ve kurum eşyasından sorumludurlar. Hastane hizmetlilerinin kendilerine verilen görevlere uyumunu ve bu konularda eğitimini ilgili tabib, hemşire ve tıbbi teknisyenler sağlar. BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER Bölüm ile ilgili kullanılan onamlar, formlar vb. düzenlemeler Bölüm Hizmet Kalite Dosyası, Enfeksiyon Kontrol Programı Dosyası ve Hasta Dosyalarında mevcuttur. HİZMET KALİTE STANDARTLARI Sağlıkta Dönüşüm Programının ana hedeflerinden biri de sağlık hizmetlerinde sürekli kalite gelişimini sağlamaktır. 2003 yılında ülkemize özgü bir uygulama olarak performansa dayalı ek ödeme sistemi geliştirilmiş, ikinci bir aşama olarak da bu sisteme 2005 yılında sağlık hizmet sunumunda kaliteyi esas alan Kurumsal Performans ve Kaliteyi Geliştirme çalışması
ile kalite boyutu eklenmiştir. Böylece sağlık hizmetine erişim, hizmet alt yapısı, süreçlerin değerlendirilmesi, hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve belirlenen hedeflere ulaşma derecesinin ölçümüne dayalı kapsamlı bir hastane değerlendirme sistemi hayata geçirilmiştir. 2005 yılında kamu hastanelerinde hayata geçirilen Kurumsal Performans ve Kaliteyi Geliştirme çalışmasının en önemli parametresini kalite kriterleri oluşturmaktadır. 100 sorudan oluşan kalite kriterleri, 2007 yılı başında yapılan revizyonla 150 sorudan oluşan bir set halini almıştır. 2008 yılında yapılan revizyonda ise 150 sorudan oluşan kalite kriterleri tamamen revize edilerek hem yapısal, hem dizayn hem de metodolojik açıdan yeniden düzenlenmiştir. Kalite kriterleri Hizmet Kalite Standartları adını alarak toplam 354 standart ve yaklaşık 900 alt bileşenden oluşan bir set halini almıştır. 2009 yılı içinde özel hastane ve üniversite hastanelerine yönelik olarak toplam 388 standart ve yaklaşık 1450 alt bileşenden oluşan Özel Hastane Hizmet Kalite Standartları hazırlanarak yayınlanmıştır. Hizmet Kalite Standartları pek çok uzman tarafından ulusal ve uluslararası kaynaklar doğrultusunda farklı kurumsal yapılanmalar, problemli alanlar, ülke koşulları dikkatle alınarak hazırlanmıştır. Değerlendiricilerin, hastane kalite temsilcilerinin, farklı çevrelerden çeşitli uzmanların geri bildirimleri, görüş ve önerileri değerlendirilmekte ve nihayetinde Başkanlık ekibinin bugüne kadar edindiği tecrübe de kullanılarak son derece titiz bir çalışma ile hastanelerimiz için tüm süreçlere ışık tutan bir değerlendirme aracına ulaşılmaktadır. Hizmet Kalite Standartları ve birlikte yayımlanan rehberler, sağlık hizmeti sunanlara uygulamalarında yol göstermek misyonuna sahip olduğu gibi bu uygulamaların yerinde değerlendirilmesi aşamasında da bir çizelge fonksiyonu görmektedir. Bakanlığa biçilen bu rol ve görevler ışığında geliştirilen bu standart ve rehberlerle birlikte hem uygulayıcıların hem de uygulamaları değerlendirecek olan Bakanlık ekiplerinin eğitilmesi sistemin bütüncül anlamda olumlu ve etkin bir yapıya bürünmesini sağlamaktadır. BÖLÜM İLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI Hasta odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır. Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır. Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır. Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır. Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/ yatak bulunmalıdır. Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır. Ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıkların kontrolüne ilişkin düzenleme bulunmalıdır. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir. İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir. HBTC nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir. HBTC nin envanteri tutulmalıdır. HBTC nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır. HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı, o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır. HBTC yi kullanacak çalışanlara; Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir. HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir. Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı, Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı, Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalı, Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır. Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı,
Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır. İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı, Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır. Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı, Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir. Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir. Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı, Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır. İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır. İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, Listeler kullanım alanında bulunmalıdır. Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır. Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır. Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır. Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılmalıdır. Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli, Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında; İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, İlacın kullanıldığı tarih, İlacı kimin uyguladığı, Kime kaç adet ilaç teslim edildiği, Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir. Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Sözel istem uygulama sürecinde; İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, Yazılan kişi tarafından yazılı istem geri okunmalı, Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmeli, İstemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır. Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır. Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir. Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır. Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda; Hastanın; Adı ve soyadı, Protokol numarası, Tedavi gördüğü bölüm, Tanısı, Kan grubu, Transfüzyon endikasyonu, Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı, Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı, Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi, Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, Planlanan veriliş süresi, Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır. Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanmalıdır. Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından; Hastanın kimliği, Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır. Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir. Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir.
Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır. Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli, Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalı, Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır. Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır. Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalı, Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır. Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli, Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, Tedavi planında; Uygulamanın başladığı tarih ve saat, Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği, Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir. Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir. Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir. Bu eğitim; Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar, El hijyeni, Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır. Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır. Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir. Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır. Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. Acil müdahale seti bulunmalıdır. Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır. Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.
İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir. Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir. İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır. Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır. Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; Kalibrasyonu yapan firmanın adı, Kalibrasyon tarihi, Geçerlilik süresi, Sertifika numarası bulunmalıdır. Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır. Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir. Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir. Kontrol aralıkları, Kontrol sorumluları belirlenmelidir. Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır. Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır. Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır. Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır. Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır. Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır. Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfları temiz ve ütülü olmalıdır. Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir. Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır. Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını;
Kahvaltı ve yemek saatleri, Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları, Ziyaret saatleri ve kuralları, Telefon kullanımı, Tuvalet-banyo kullanımı, Hemşire çağrı sistemi kullanımı, Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir. Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/hasta yakınına kendini tanıtmalıdır. Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir. Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir. Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir. Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır. Hemşire bakım planına; Hastanın bakım gereksinimleri, Bakım gereksinimlerine yönelik hedefler, Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar, Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir. Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Nöbet teslimleri, Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalı, Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı, Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır. Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim tarafından bilgilendirilmelidir. İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır. Enfekte veya kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır. İzolasyon odasının giriş kapısında uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir tanımlayıcı bulunmalıdır. Solunum izolasyonunda sarı yaprak, Damlacık izolasyonunda mavi çiçek, Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları kullanılmalıdır. El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır. Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır.
Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır. Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Her bölüm için atıklar belirlenmelidir. Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır. Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir. Örnekler düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir. ÇALIŞACAĞI BÖLÜM İLE İLGİLİ EĞİTİM KEMOTERAPİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ ( HEMŞİRE) Hasta değerlendirmesi yapılacak olan odanın temizliği, tibbi araç ve gerecin kontrolünün yapılması. Hasta kemoterapi öncesi kemoterapi onayı almış şekilde tedaviye kabul edilir. Hemşire kendisini hastaya tanıtır. Hastanın ilaç protokolu hemşire tarafından incelenir. Protokolda yer alan tedavi ile ilgili hasta bilgilendirilir. Hastanın tedaviyi almaya hazır olup olmadığı değerlendirilir. Kilo takibi yapılır. Vital bulguları alınır. Vital bulguları değerlendirilir. Önceki tedavileri değerlendirilir. Alerji öyküsü değerlendirilir. Rutin olarak kullandığı ilaçlar kaydedilir. Yaşlı hastalar yan etkiyi ya da toksisiteyi arttırabilecek ilaç kullanabilirler bu ilaçların kemoterapi ajanları ile etkileşimleri değerlendirilir. Hastalıkla ilgili belirti ve bulgular tedavi öncesi değerlendirilir (ateş, bulantı, kusma, ishal, kabızlık, yorgunluk, bilişsel iletişim, tat değişimi, görme, işitme, mukozit, kan değerleri). Kemoterapi ve diğer tedavilerle ilişkili semptomların kontrolunun iyi sağlanmaması hastanın yaşam kalitesini etkileyecektir. KEMOTERAPİ ÖNCESİ HAZIRLIK 1. Hasta hazırlığı Hasta ve ailesine kemoterapiyi kimin uygulayacağı, uygulama yolu ve sırası konusunda açıklama yapılır. Semptom yönetimine ilişkin bir plan belirlenir. Hastaya bilgi verilir. Bilginin içeriğinde:
Premedikasyonlar Hidrasyon Laboratuar izlemleri Kemoterapi süresince diyeti Kemoterapötik ve ek olarak kullanılan ilaçların olası yan etkileri Gerektiğinde yaşam bulgularının kontrolleri nin yapılacağı yer almalıdır. 2.Personel hazırlığı Doktor isteminin tümü incelenir Gerektiğinde kullanılmak üzere dökülme kiti, ekstravazasyon önlemleri ve acil ilaç/malzemeler hazır bulundurulur. Gerektiğinde kullanılmak üzere acil ilaç dozları önceden hesaplanır. Gerekli durumlarda monitorizasyon için malzeme sağlanır Gerekli infüzyon pompası ve diğer malzemeler hazırlanır. UYGULAMANIN YAPILMASI Hazırlanan ilaç; kurum prosedürlerine göre hasta ismi, protokol numarası, uygulama yolu, kemoterapi ajanı, dozu, infüzyon süresi, ilacın son kullanma tarihi ve isteme uygunluğu kontrol edilir. Kemoterapi ajanı uygulanmadan önce kemoterapi gömleği giyilir. Pudrasız tek kullanımlık cerrahi eldiven giyilir. Çalışma alanında dökülmelerde kontaminasyonu engelleyen ve çevreye maruziyette kontrolü sağlayabilecek üst tarafı emici, altı geçirgen olmayan tek kullanımlık örtüler kullanılır. Kemoterapi ajanlarının uygulanmasında luer-lock özellikli (kilitli) iğne uçları, enjektörler ve setleri kullanılır. Antineoplastik ilaçlar genellikle IV yolla uygulanır. İlaç uygulaması periferal yoldan yapılacaksa; Açılmış damar yolu yoksa hastanın el ve kolları aşağıdan yukarıya doğru değerlendirilerek en uygun bölge seçilir. Hematom, ödem, bozuk lenfatik drenaj, flebit, enflamasyon, indürasyon ve gözle görülebilen infeksiyon bulgusu olan bölgeler ya da 24 saat öncesinde uygulanmış anjioket ve giriş bölgesine yakın alanlar kullanılmamalıdır. Kullanılmaması gereken diğer bölgeler ince venler, önceden radyoterapi uygulanan bölgeler, bileğin iç kısmı ve antekübital fossadır. Damar dolgunluğu yoksa ya da görülemiyorsa sıcak uygulama yapılabilir ve hastanın rahatlaması sağlanır. Eğer hiçbir şekilde damar girişi sağlanamıyorsa implante port takılması için hasta cesaret-
lendirilmeli ve doktorla işbirliğine gidilmelidir. Hastanın önceden periferal damar yolu varsa; Bölge eritem, ağrı ve hassaiyet yönünden değerlendirilir. Damar yolu etkinliğinden emin olunduktan sonra uygulama yapılır, eğer etkinliği tam değilse uygulama yeri değiştirilir. Damar yolu açıklığı sağlandıktan sonra kan gelip gelmediği kontrol edilerek uygulama yolunun açıklığının tam olduğundan emin olunur. Setler, öncesinde kemoterapi ajanı içermeyen serum fizyolojik, % 5 Dekstroz gibi ilaçla uyumlu olan sıvılarla yıkanır. Tedaviden önce tedavi protokolündeki öneriye göre hidrasyon ve antiemetik ilaçlar uygulanır, gerekirse hipersensitiviteyi önlemek için önerilen premedikasyon yapılır. Sıvının akış hızı doktor istemine göre ayarlanır. Genellikle 1 saatten fazla olan ilaç uygulamalarında ve çocuklarda milimetrik infüzyon pompa kullanılması önerilir. Özellikle ilk 15 dakika hasta hipersensitivite ve allerjik reaksiyon bulguları yönünden izlenir. İnfiltrasyon bulguları izlenir. Eğer uygulama bölgesinde duyusal değişiklikler, ağrı, yanma ya da şişlik oluştu ise ya da kontrolde kan geri gelmiyorsa infüzyon durdurulur ve ekstravazasyon kontrolü sağlanır (bkz. Ekstravazasyon) Eğer vezikant ilaç puşe olarak uygulanıyorsa damar yolu açıklığının kontrol aralığına ilişkin standart bir yaklaşım olmamakla birlikte ilacı uygulama sırasında akımın hızı, şişlik, ağrı ve yanmanın varlığı ve kanın geriye dönüşü değerlendirilerek damar yolu açıklığının 2-3 cc de bir kontrol edilmesi önerilmektedir. Ayrıca vezikant ilaçların puşe olarak verildiğinde aksi durum belirtilmedikçe veriliş hızının dakikada 1-2 ml olması önerilir. Biyoterapötik ajanlar hiçbir şekilde puşe olarak uygulanmaz. Eğer uygulama santral venöz kateter yolu ile yapılacaksa (subklaviyan kateter, tünel kateter, port ve periferal santral kateter) kemoterapi verilmeden önce kateterin tipi ve yerleşimi belirlenir ve kan geri dönüşü kontrol edilerek damar yolu açıklığından emin olunduktan sonra uygulama yapılır (bkz.santral venöz kateterler) İlaç istemde belirtilen sürede uygulanır. İlacın uygulanması tamamlandıktan sonra damar, yolu serum fizyolojik benzeri uygun bir solusyonla yıkanır ve sonrasında kullanılan tüm malzemeler kurum prosedürlerine göre elimine edilir. (Kemoterapi hazırlama,uygulama ve atık talimatlarına bakınız) 4. Hasta ve ailesinin eğitimi Hasta ve ailenin eğitimi aşağıdaki konularda sağlanır. 1. İlaçlar, yan etkileri ve semptom kontrolü 2. Hemşire ve doktoru ne zaman ve nasıl arayacakları
3. Labratuvar izlem ve kontrolleri 4. Destek hizmetlere nasıl ulaşacağı Tedavi planının gözden geçirilmesi a) Yazılı istemin tamamı okunur 1. İstemde belirtilen ilacın adı 2. İlaç dozu 3. Doz belirleme yöntemi 4. Uygulama yolu 5. Uygulama hızı 6. uygulama tarihi ve sıklığı 7. Premedikasyonlar 8. Hidrasyon (uygunsa) 9. Protokol ya da referans b) İstemde herhangi bir eksiklik olup olmadığı (hidrasyon, premedikasyon gibi) değerlendirilir c) Hastanın halenki vücut ağırlığı ve boyuna göre vücut yüzeyi alanını yeniden hesapla ve karşılaştır (%5 den daha fazla fark varsa istemi yazan doktorla görüş) d) İki ayrı kişinin birbirinden bağımsız olarak ilaç dozunu hesaplaması ve istemde belirtilen doz ile karşılaştırması. Kurum politikasına göre doz hesabı ve kontrolünü yapabilecek kişileri belirle (iki hemşire, eczacı ve hemşire gibi) e) İlaç dozunun hasta, tanı ve tedavi planına uygunluğunu değerlendir. Kuşku duyulan bir durum varsa mutlaka doktor ve/ya da eczacıya danışarak açığa kavuşturulmalıdır. f) İlacın vezikan ve irritan özelliği belirlenir. g) Hastanın sitotoksik tedaviye ilişkin önceki deneyimleri tanılanır (semptom kontrolünün yeterliliği, geç yan etkiler, tedaviye devam etme isteği gibi) h) Uygulamanın hemen öncesinde doğru kişi, kemoterapinin uygulanması gereken doğru tarih, doğru ilaç, doğru doz, doğru uygulama süresi ve hızı, ilacın son kullanma tarihi kontrol edilir. BİYOLOJİK GÜVENLİK KABİNİ KULLANIM TALİMATI (BGK) Dikey (vertikal) hava akımlı biyolojik güvenlik kabinleri kullanılmalıdır.. BGK kullanımı mutlaka eğitim almış kişiler tarafından yapılmalıdır. Gerekli tüm malzemeler sulandırma başlamadan önce edinilmelidir. Kabinin çalışma alanına giriş çıkış sınırlandırılmalıdır. BGK içinde çalışmaya başlamadan önce eller yıkanmalı, birinci çift eldiven giyildikten sonra gömlek giyilerek ikinci çift eldiven giyilmelidir. BGK ön camı yüz ve gözlerin korunması için uygun seviyeye indirilmelidir. Çalışan, omuzları ön camın alt seviyesine gelmesi için oturmalıdır.
Steril kullanılan malzemeler kabin altında bulundurulmamalıdır. BGK içinde kullanılan tüm malzemeler ön bariyerden ve filtrelenmemiş havadan uzakta olacak şekilde yerleştirilmelidir. Çalışma alanı kabinin ön ile arka hava mazgalları arasıdır. Bu mazgallar hiçbir zaman tıkanmamalı ve kapatılmamalıdır. HEPA filtreli havanın kalitesi çalışma alanının yan kenarlarında en düşük seviyededir, yani işlemler yatay alanın en az 15-16 cm uzağında gerçekleştirilmelidir. BGK içinde kullanılan örtüler hazırlama işlemi bittikten sonra ve kontamine olduğunda mutlaka değiştirilmelidir. Biyolojik güvenlik kabini kullanılmadığı zaman camı kapalı olmalı, 24 saat 7 gün sürekli çalışmalıdır. Biyolojik güvenlik kabini içinde, yeterli hava akışını ve kabin işleyişini gösteren, devamlı izleme aracı bulunmalıdır. Antineoplastik ilaçları hazırlamada biyolojik güvenlik kabini ile birlikte kapalı sistem transfer cihazları (phaseal )kullanılmalıdır. BGK güvenirliği, havalandırması ve denetimin devamlılığı sağlanmalıdır. BGK teknik bakımı, bir yerden bir yere taşınırken ve düzenli olarak altı ayda bir olmak üzere bu alanda uzman bir teknisyen tarafından yapılmalıdır. Hava akışı tıkandığında ya da kazayla ilaçla kontamine olduğunda HEPA filtreler değiştirilmelidir. HEPA filtrelere bulaşma durumunda filtre değiştirilinceye ya da yetkili kişiler tarafından temizleninceye kadar kabin kullanılmamalıdır. BİYOLOJİK GÜVENLİK KABİNİ TEMİZLEME TALİMATI Temizlik işlemlerinde eldiven, gömlek ve maske giyilmelidir Temizleme işlemi temiz alandan kirli alana (dıştan içe doğru)doğru yapılmalıdır. BGK içindeki tüm malzemeler toplandıktan sonra üç kez deterjanlı su ile temizlendikten sonra 3 kez duru suyla durulanmalıdır. İlaç dökülmesi meydana gelmişse ilacı temizlendikten sonra kabinin tüm yüzeyleri de temizlenmelidir. Biyolojik güvenlik kabinlerinde alkol kullanımından kaçınılmalıdır. Sprey temizleyiciler, HEPA filtrelerinin işlevinde risk oluşturması nedeniyle kullanılmamalıdır. Germisid ajanlar (buhar yöntemi kullanılarak yapılan geleneksel temizleme işlemleriyle), ilaçları temizlemeyip, inaktif hale getirmediği için biyolojik güvenlik kabinlerinde kullanılmamalıdır.
KEMOTERAPİ ÜNİTESİ İLAÇ HAZIRLAMA TALİMATI Eller yıkanır Eldiven, gömlek ve bone giyilir. Antineoplastik ilaçlar ön hazırlık bölümüne alınır. İlaçlar kutularından çıkartılır, son kullanma tarihi,ilaç uygulama tarihi,hasta adı ve ilaç protokolüne göre kontrol edilir. İlaç karışımı yapılacak serumlara serum seti takılır. Serumlar içinde gönderilecek ilaçlara göre etiketleme işlemi yapılır. İlaç flakonlarına kapalı sistem ilaç transfer cihazı (PHASEAL) flakon montaj cihazı ile takılır. İlaç taşıma kaplarında hazırlama alanına gönderilir İlaç BGK içinde kapalı sistem ilaç nakil cihazları (PHASEAL) ile hazırlanır. Taşıma kabına hazırlanan ilaçlar kontrol edilerek yerleştirilir. Hastaya uygulanmak üzere peysbaks a konularak kliniğe gönderilir Hasarlı ilaçlar ve serumlar sızıntı, buhar ve aeresol çıkmayacak şekilde presli atık toplama cihazına atılır. Antineoplastik ilaç hazırlamada kullanılan tüm meteryaller (eldiven, gömlek,enjektör,ilaç flakonu v.s) atık toplama cihazına atılmalıdır. ATIKLARIN TOPLAMA TALİMATI Atık toplayan personelin eğitimli olmalıdır. Atıkların kırılmayan ve parçalanmayan malzemeler olmasına dikkat edilmelidir.(örneğin;- cam yerine torba serumlar kullanmak v.s) Atıkların toplanması ve taşınması sırasında eldiven ve gömlek giyinmelidir. Tehlikeli atıklar özel atık kaplarında toplanmalıdır Özel atık kapları işareti ve uygun yerlerde bulunmalıdır. Kontamine atıklar kapaklı yırtılma delinmeye dayanıklı atık kutularına atılmalıdır. Atıkların kaza ile dökülmesi,saçılmasında dökülme prosedürü uygulanmalıdır. Tehlikeli atıklar belediyenin ilgili personeline teslim edilene kadar, hastane içinde ayrı bir bölümde ve ağzı kapalı olarak tutulmalıdır. DÖKÜLME TALİMATI Az miktardaki dökülmeler: biyolojik güvenlik kabini dışına 5ml/gr dan az ilacın dökülmesini içerir. Bu dökülmelerde gömlek, kemoterapi eldiveni ve gözlük kullanılmalıdır. Fazla miktardaki dökülmeler: Biyolojik güvenlik kabini dışında 5ml/gr dan fazla olan ilaçların dökülmesini içerir. Bu dökülmelerde dökülme seti kullanılmalıdır. HEPA filtrelere bulaşma durumunda filtre değiştirilinceye veya yetkili kişiler tarafından
temizleninceye kadar kabin kullanılmamalıdır. Dökülme setini kolay ulaşılabilir bir yerde bulundurulmalı, dökülme meydana geldiğinde kontamine alan uygun şekilde temizlenmelidir. Kontamine alan (hasta,aletler v.s) izole edilir. Hastaların ve çalışanların mutlak güvenliği sağlanır. Eğer varsa cam kırıkları fırça ve faraşla toplanır Emici pet kullanılarak sıvıların çevreye yayılması engellenir. Üç kez deterjanlı su ile temizlenmesi, Üç kez duru suyla dıştan içe doğru(temiz alandan kirli alana doğru) temizlenmelidir. Deriye maruziyette etkilenen deri su ve sabunla derhal yıkanır. Göze maruziyette göz izotonik serum fizyolojik yada çeşme suyla göz 15 dakika sürekli yıkanır,göz muayenesi sağlanır. Ayrıntılı rapor tutulmalı ve toksik ilaçtan etkilenen personele yönelik kayıt tutulmalıdır. Dökülme Seti Dökülme olduğunu belirten uyarı işareti / levhası İki çift pudrasız eldiven Bir çift latex temizlik eldiveni Bir adet disposible gömlek Koruyucu gözlük ve maske Emici özellikte iki adet örtü (30x30cm) Galoş Küçük bir adet fırça ve kürek İki adet atık torbası Temizlik deterjanı KEMOTERAPİ UYGULAMALARINDA PORT KATETERLERİ Port Kateter Sistemi: Subklavian ve juguler venler aracılığı ile vena kava superior ve sağ atriuma girişi sağlayan kateterlerdir.cilt altına yerleştirilen bir rezervuar ve buna bağlanan radyo-opak silikon veya poliüretan kateter içeren sistemdir.rezervuar slikon bir septum, onu örten bir kılıf ve hazneden oluşur. Genel anestezi altında takılması tercih edilir. Meme başının 3-4 cm üstünde cilt altında hazırlanan cebe rezervuar (port) yerleştirilerek kateterin ucu santral vene yerleştirilerek superior vena kava-sağ atrium bileşkesine veya hemen girişine kadar ilerletilir kateterin diğer ucu cilt altındaki tünel aracılığı ile rezervuara bağlanır.
Tek veya çift lümenli poliüretan veya silikondan yapılmış kateterler mevcuttur,rezervuarın çapı 17.8-39 mm arasında değişir.rezervuarın yüksekliği 9.8-14.8 mm, port ağırlığı 8.5-25 gram arasında değişmektedir. Port kullanımı ve bakımı Port yerleştirildikten sonra 5. günde kullanılmaya başlanmalı acil durumda 2.günde (steril tekniklere uyularak) tecrübeli hemşireler tarafından kullanılabilir.porta girişleri infüzyon tedavisi için 20-21-22 G özel huber iğne kullanılır IV puşe ilaç verilecek veya kan alınacaksa, 900C lik açı ile L şeklinde iğne tercih edilir Kan alınacaksa, 3-5 cc kan alınıp atılarak heparin SF karışımı uzaklaştırılır ve kan ayrı bir enjektörle alınır. Rezervuar bölgesi sıklıkla infeksiyon belirtileri yönünden kontrol edilir,deri temizliği iki kez betadine (%10 luk povidone iodine) ile yapıldıktan sonra % 70 lik alkol ile silinir. İnfüzyon tedavisi sırasında iğne en az 7 gün ara ile değiştirilir. işlem sonrası 15 cc SF verilerek kateter yıkanır heparinli SF solüsyonundan 3 cc verilerek (1 cc de 100 Ü heparin) ve klemp kapatılır ve işlemin tamamlandığından emin olduktan sonra iğne çekilmelidir.
EKSTRAVAZASYON Vezikant ilaçların ekstravazasyonu, kemoterapi uygulamalarının önemli bir komplikasyonudur Kanser hastalarının kemoterapi uygulamalarında ekstravazasyonla ilgili kelime ve kavramlar aşağıda tanımlanmıştır; Ekstravazasyon: Subkutan dokuya vezikant ya da irritant ilaçların sızması; bunun sonucunda ağrı, nekroz ve/veya dokunun atılması söz konusudur. Vezikant: Doku hasarına neden olan ajan. Non-Vezikant Ajan: Damar dışına infiltre olduğunda doku hasarına neden olmayan ajanlardır. İrritant: Tahriş eden, tahrişe neden olan, enjeksiyon odağında ve/veya ven boyunca flebit, gerginlik hissi ve ağrı oluşturabilen ajan; olaya enflamatuvar bir reaksiyon eşlik edebilir ya da etmeyebilir. Kızarıklık Reaksiyonu: Genellikle antrasiklin ve nitrojen mustard uygulamalarında görülen lokal alerjik bir reaksiyondur. Ven boyunca kaşıntı ve kırmızı lekeler ile ortaya çıkar ve 30-60 dakika arasında kaybolur. Bazı sitostatik ilaçlar damar dışına infiltre olmadığı halde damarda kızarıklık reaksiyonuna neden olabilir. Bu durum ekstravazasyonla karıştırılabilmektedir. ÖNEMİ:Antineoplastik ilaç uygulamalarında %1-6 oranında ekstravazasyon görülmekte ve bu ilaçların çoğunluğunun vezikant ya da irritant özelliğe sahip olması nedeniyle ekstravazasyon sonucunda doku hasarı meydana getirebilmektedir. Bu nedenle uygulama yapan bireyin vezikant özelliği olan sitostatik ilaçları tanıması, ekstravazasyona neden olabilecek risk etmenlerini tanımlaması, ekstravazasyon oluşmaması için ve oluştuğunda alınacak önlemleri bilmesi ve hastasına ekstravazasyona yönelik eğitim vermesi gerekir. Vezikant ve irritant özelliği olan antineoplastik ilaçlar Tablo 1 de verilmiştir. Bazen irritant özellikte olan bir ilaç, çok fazla miktarda damar dışına infiltre olduğunda vezikant özellik kazanabilmektedir. RİSK ETMENLERİ: Ekstravazasyon için risk etmenlerinin bilinmesi, ekstravazasyon oluşmaması için alınacak önlemlere rehberlik eder (Tablo 1 ve 2). Hemşire antineoplastik ilaçları uygulamasından hemen önce; infüzyon odağını çevreleyen dokuların durumunu ve bütünlüğünü değerlendirir. Damar giriş yerinin ve giriş aracının tespitinin şeffaf bant kullanılarak yapılması, infüzyon odağının sürekli gözlenmesine olanak sağlaması bakımından önemlidir. Hastaya ekstravazasyona ilişkin belirti ve bu belirtileri gördüğü zaman hemen bildirmesinin önemi öğretilmelidir. Bu belirtiler intravenöz odakta,odak çevresinde ya da ven doğrultu-
sunda ağrı, yanma, batma ya da kaşınma gibi belirtilerdir. Daha öncekinden farklı bir his şeklindeki tanımlamalar dikkate alınmalıdır Antineoplastik İlaçların Vezikant ve İrritant Özellikleri Vezikant Olan Antineoplastik İlaçlar İrritant Olan Antineoplastik İlaçlar İsim Jenerik İsim İsim Jenerik İsim Daktinomisin (Cosmegen ) Bleomisin sülfat (Blenoxane ) Daunorubisin HCI (Cerubidine ) Karmustin (BİCNU ) Doksorubisin HCI (Adriamycin ) Sisplatin (Platinol ) Epirubisin (Ellence TM) Karboplatin (Paraplatin ) İdarubisin (Idamycin ) Dakarbazin (DTIC-Dome ) Meklorethamin HCI (Mustargen ) Etoposid (VePesid ) Mitomisin (Mutamycin ) 5-Fluorourasil (Adrucil ) Vinblastin Sülfat (Velban ) Mitoksantron HCI (Novantrone ) Vinkristin sülfat (Oncovin ) Docetaxel (Taxotere) Vindesine sülfat (Eldisine ) Paklitaksel (Taxol ) Sisplatin (Platinol ) İfosfamide (İfex ) Vinorelbin (Navelbine ) Doxorubisin (Doxil ) Paklitaxel(6mg/ml den fazla) (Taxol ) Plicamycin(<30mg/kg) (Mithracin) Streptozosin (Zanosar ) Teniposid (Vumon ) Menogaril (Tomosar ) Ekstravazasyon:. 1. Periferik ekstravazasyonlar 2. Santral kateter ekstravazasyonları olarak incelenir.
Periferik Ekstravazasyonda Risk Etmenleri 1. Düşkünlük 2. Küçük çaplı narin venler 3. Damarsal bütünlüğü zayıflamış yaşlı bireyler 4. Damarsal ya da dolaşımla ilgili bir hastalığı olanlar 5. Aksillada bir cerrahi girişim sonucu ekstremite ödemi 6. Beden sıcaklığında değişmeler (venöz spazm nedeni ile) 7. Kan basıncında yükselme (venöz spazm nedeni ile) 8. Psikolojik etmenler (venöz spazm nedeni ile) 9. Ven ponksiyon odağı (el,bilek, antekübital fossa venleri kullanılmamalıdır) 10. Kateter veya iğnenin travmatik bir biçimde yerleştirilmesi 11. Daha önceden birkaç kez ven ponksiyonu yapılmış olması 12. Daha önceden radyasyon almış olma (radyasyonu hatırlama reaksiyonu nedeni ile lokal doku reaksiyonu) 13. Yerleştirilen iğne ya da kateterin yanlışlıkla oynatılması 14. Kateter ya da iğne türü 15. İlacın vezikant potansiyeli 16. İlacın konsantrasyonu 17. İnfiltrasyon yapılan ilacın miktarı 18. Doku temasının süresi 19. Sıkıntısını iletememe (çok küçük yaşta ya da komada olan hastalar). Periferik Ekstavazasyon olasılığını azaltmak için yapılacak uygulamalar Ekstravazasyon sonrası tedaviye yönelik bir çok araştırma yapılmış olmasına karşın ilaçlara yönelik etkili bir tedavi yoktur. Bu nedenle ekstravazasyon oluşmaması için alınacak önlemler çok daha önemli olmaktadır. Hemşire ekstravazasyon olasılığını azaltmak için aşağıdaki yaklaşımları bilmeli ve desteklemelidir: Vezikantları yalnız teknik yönden yeterli ve ekstravazasyon ortaya çıktığında alınacak acil önlemler ve toksik etkiler konusunda bilgi sahibi olduğunda uygulamak Hastaları tedavilerinin erken bir aşamasında bir vasküler giriş aleti yerleştirmeleri yönünde cesaretlendirmek. Kemoterapötik ajan üreticisinin özel yönergelerini (Vinkristin gibi) bilmek. Uygulama odağını gözleme kolaylığı, damar büyüklüğü ve ekstravazasyon ortaya çıktığında olası hasarı değerlendirecek biçimde seçmek. Öncelik sırası ön kol, elin sırtı ya da bilek ve en son olarak da antekübital venlerdir. Eklem, yaşamsal sinir ve tendonların yakınına kanül yerleştirmekten olabildiğince kaçınılmalıdır. El üstü ya da bilek uygulama odağı olarak kullanılacaksa deri altı yağ dokusu az olduğu için risk fazla olacağından sık izlemi gerekir. Vezikantlar alt ekstremitelere uygulanmamalıdır (ağır ekstravazasyon hasarı ya da flebit, hastanın hareketliliğini etkileyebilir.
Bazı venleri kullanmaktan kaçınmak (daha önceden ven ponksiyonu yapılmışsa, lenfödemi varsa, radyasyon teması varsa). Distalden proksimale doğru yol izlemek. İğneyi hareket etmeyecek biçimde saydam bir bantla tespit etmek. Damar giriş yerinin ve giriş aracının tespitinin saydam bant kullanılarak yapılması, infüzyon odağının sürekli gözlenmesine olanak sağlaması yönünden önemlidir. Her uygulama öncesi ve sonrası serum fizyolojik uygulamak (ven giriş kontrolü ve vendeki ilaç yoğunluğunu azaltmak için) Antineoplastik ilaç üreticisinin sulandırma ve uygulama yöntemlerine uymak. Vene giriş yapmadan önce ılık kompres uygulama, ekstremiteyi aşağı sarkıtmak, yumruk sıkar gibi eli açıp kapatmak ve sıcak içecekler içilmesi, giriş işlemini kolaylaştırmak için yapılacak uygulamalardır. Periferik Ekstevazasyonun tanılanması Ekstravazasyon sonrası yaklaşım için ekstravazasyonun tanılanması önemlidir. Hasta daha öncekinden farklı bir his diye tanımladığı ve ağrı olduğunu söylediğinde mutlaka değerlendirilmesi gereklidir. İğne giriş yerinde sızıntı ve ağrı, yanma ve arı sokması gibi belirtilerin görülmesi, kanın geri dönüşü olmaması ya da çok az ve yavaş dönmesi ekstravazasyonun tanılanmasında önemli kriterlerdir. Periferik Ekstravazasyon ve Alevlenme Reaksiyonu Arasındaki Farkın Tanılanması: Daunorubisin ya da doxorubisin uygulanan hastalarda % 3 oranında alevlenme reaksiyonu meydana gelebilmektedir. Bu ilaçlar aynı zamanda vezikant özellik taşıdıklarından reaksiyon ile ekstravazasyonun tanılanmasının iyi yapılması gerekir. Ekstravazasyon ile diğer reaksiyonlar arasındaki farklar Tablo 3 de verilmiştir. Ekstravazasyon ve Diğer Reaksiyonların Hemşirelik Tanılaması Tanılama Kriteri Ekstravazasyon Erken Belirtiler Geç Belirtiler Ven İrritasyonu Kızarıklık Reaksiyonu Ağrı Dakikalar ya da saatler süren ve sonunda azalan şiddetli ağrı ve yanma; genellikle iğnenin giriş alanında ve ilaç verilirken görülür 48 saat sonrasında gelişir. Ven boyunca ağrı ya da sızı şeklinde yanma Ağrı yoktur
Kızarıklık İğne giriş alanında yer yer kızarıklık genellikle ekstravazasyon anında gelişmez Daha geç oluşur İlaç uygulanan ven boyunca kızarıklık ya da koyuluk İlaç verilmeye başlanır başlanmaz, hemen ven boyunca lekeler ya da çizgi şeklinde kızarıklık, genellikle tedavi ile ya da tedavisiz 30 dakika içinde düzelir Ülserasyon Sinsi şekilde genellikle 48-96 saat sonrası gelişir. Daha geç oluşur Genellikle görülmez Genellikle görülmez Kaşıntı Hemen şiddetli kaşıntı meydana gelir 48 saat sonra gelişir Genellikle görülmez Genellikle görülmez; ven boyunca çizgi şeklinde kızarıklık meydana gelebilir. Kan geri dönüşü Kan geri dönüşü yoktur ya da çok yavaştır Uygulama boyunca kan geri dönüşü iyidir Genellikle kan geri dönüşü vardır. Genellikle kan geri dönüşü vardır. Diğer İnfüzyonun gidişinde sorun olması, yavaşlaması Lokal karıncalanma, hassasiyet Enjeksiyon sırasında direnç olabilir. Ürtiker Periferik Ekstravazasyonda Hemşirelik Önlemleri Antineoplastik ilaçları uygulayan hemşirelerin, ekstravazasyona yönelik yaklaşımları bilerek uygulama yapmaları ekstravazasyonun kontrolü yönünden önemlidir. Çalışmalar ve klinikler değerlendirilerek, ekstravazasyonun kontrolü için uygun yöntem ve standartlar geliştirilebilir. Tablo 5 te vezikant ilaçların ekstravaze olduğu durumlarda gerekli yaklaşımlar verilmiştir. Periferal ekstravazasyon durumunda hemşire aşağıdaki önlemleri almalıdır. Periferik Ekstravazasyon Oluştuğu Durumda Yapılacak Uygulamalar: 1. İnfüzyonun kesinlikle durdurulması. 2. İlacı mümkün olduğunca aspire edip iğnenin çıkartılması. 3. Doktora iletilmesi 4. Eğer antidotu varsa uygulanması 5. Bası uygulamaktan kaçınılması 6. Ekstremiteyi 48 saat süresince olabildiğince kalp hizasından yukarıda tutma 7. Sıcak ya da soğuk uygulama