AKCİĞER TRANSPLANT HASTASI Dr. Şükrü GÜRBÜZ F.Ü. HASTANESİ ACİL TIP A.D. İlk başarılı tek taraflı AC transplantasyonu 1983 İlk başarılı iki taraflı AC transplantasyonu 1986 AC transplantasyonu son dönem AC hastalıklarında uygulanabilir bir tedavi modalitesidir. 1 2 Akciğer ve kalp transplantasyonunda en sık nedenler* Amerika da 75 merkez AC transplantasyonu gerçekleştirmektedir. 2003 yılında USA da kayıtlı AC transplantasyon sırası bekleyen 3843 hasta mevcutken bunların 481 tanesi ölmüştür.* Kistik fibrozis İdiyopatik pulmoner fibrozis Amfizem Antitripsin eksikliği Primer pulmoner hipertansiyon Konjenital kalp hastalıkları Eisenmenger sendromu *United Network for organ sharing:homepage.accessed on April 30,2003.Avaliable at www.unos.org 3 *DeoMeo DL,Ginns LC:Clinical Status of lung transplantation. Transplantation 72:1713, 2001 4 Transplantasyon öncesi hastaların yönetimi Hastaneye yatış endikasyonları: Pretransplant hastalar Solunum yetmezliği Sistemik enfeksiyonlar Dekompanse KKY ve pulmoner ödem Pnömotoraks Posttransplant hastalar Solunum yetmezliği Akut rejeksiyon Hızlı ilerleyici havayolu sınırlaması(fev fall >%10 48 h) Sistemik enfeksiyon Febril nötropeni Pnömotoraks 5 6 1
Diğer önemli özellikler Solunum hızı so2 ölçümü Siyanoz Diaforez Yardımcı solunum kaslarının kullanımı KKY bulguları Periferal perfüzyon bozukluğu O2 başlanmalı, I.V damar yolu açılmalı, kardiyak monitörizasyon sağlanmalı. Akciğer grafisi infiltrasyon ve pnömotoraks açısından çekilmeli. Arteryel kan gazı analizi yapılmalıdır. B2 agonistler, antikolinerjikler ve antibiyotikler bu hastalarda endikedir. 7 8 Önceleri kortikosteroidlerin bu hastalara verilmesi kontraendike iken şu anda bu görüş değişmiştir. Prednizon günlük 0.2-0.3 mg/kg kullanılmaktadır. Akut kötüleşmelerde bu dozdan daha fazlasını kullanmak gerekiyorsa, transplant koordinatörü ile görüşülmelidir. Primer pulmoner hipertansiyonu ve eisenmenger kompleksi olan hastalarda pulmoner vasküler direnci azaltmak için morfin sülfat, nitratlar ve furosemid kullanılabilir. 9 10 Ventilatör desteği, akciğer transplantasyonunda bir relatif kontraendikasyondur. Transplantasyon sonrası ventilator desteği alanlarda mortalite daha çok artmıştır.* İdiyopatik pulmoner fibrozis transplantasyon için sık bir endikasyondur ve diğer hastalıklara göre transplantasyon sonrası 1-5 yıl daha kötü bir surveyi vardır. *Meyers BF,Lynch JP,Battafarano RJ,et al: lung transplantation is warranted for stable, ventilator-dependet recipients. Ann Thorac Surg 70:1675, 2000 11 12 2
En sık karşılaşılan organizmalar Kronik enfeksiyon, kistik fibrozisli hastalarda multiple organizmalar tarfından olur ve transplantasyonun uygunluğu için dikkate alınmalıdır. Pseudomonas spp. Burkholderia cepacia Aspergillus Nontuberküloz mikobakteriler 13 14 Potansiyel donör yönetimi Pseudomonas spp., Burkholderia cepacia ile olan enfeksiyonları bazı merkezler transplantasyon için kontraendikasyon olarak kabul etmektedir. Potansiyel donör adlandırılması ve erken yönetimi acil servislerde yapılmalıdır. Çünkü acil servislerde henüz beyin ölümü gerçekleşmemiştir. Uygun donör bulununca transplantasyon organizasyonu ile iletişime geçilmeli ve aile ile görüşülmelidir. 15 16 Uygun yönetimde donör akciğerin heodinamisi optimum düzeyde tutulmalı ve aspirasyondan korunmalıdır. Temiz bir AC grafisi istenmelidir. %100 fraksiyona O2 inspire edilirken parsiyel arteriyel o2 basıncı 45 mmhg dan yüksek olmalıdır. Bronkoskobik değerlendirmede enfeksiyon olmamalıdır. Mekanik ventilasyon, PaO2 yi 80 mmhg üzerinde, PaCO2 35-45 mmhg ve ph 7.30-7.45 arasında olacak şekilde uygulanmalıdır. 17 18 3
Posttransplant hastaların yönetimi Eğer yeterli sıvı resüsitayonuna rağmen sistemik akn basıncı düşükse dopamin kullanılabilir. Htc düzeyi 30 un üzerinde olursa optimal doku oksijenizasyonu için transfüzyon düşünülebilir. Transplant takımı Transplant cerrahı Puhnonolojist Hemşire Farmakolog Fizik terapist Dietisyen Psikolog Sosyal hizmet görevlisi 19 20 İmmünsüpresifler Posttransplant hastalar altta yatan hastalıkları, ilaçların yan etkileri, immünkomprimize durumları nedeniyle risk altındadırlar. Siklosporin Takrolimus Azatioprin Mikofenolat mofetil Prednizon 21 22 Profilaksi P. Carinii pnömonisinden korunmak için profilaktik TMP-SMX bu hastalara başlanmaktadır.* HSV ve CMV içinde profilaksi uygulanır. Bronşiolitis obliterans profilaksisi için inhale siklosporin ve kortikosteroidler kullanılır. Acil servise en sık başvuru şekli enfeksiyon ve rejeksiyondur. Bu tanılar doğrulandığı zaman hastalar respiratuvar izolasyona alınmalıdır. *Fishman JA:Preventation of infection caused by P.Carinii in transplant recipients. Clin infect Dis 33:1397, 2001 23 24 4
Erken komplikasyonlar Rejeksiyon: akut rejeksiyon sıktır ve postoperatif birinci yılda 3-6 kez görülebilir. İlk yıldan sonra sıklığı azalır fakat transplantasyon sonrası birkaç yıl daha görülebilir. Rejeksiyon bulguları Öksürük Göğüste sıkışma Ateş ( bazal değerin > 0.5 derece) Hipoksemi FEV1 de % 10 dan fazla düşüş AC grafisinde infiltrasyon 25 26 Rejeksiyonla enfeksiyonu ayırmak zordur. Ayırıcı tanı için bronkoskopi ile biyopsi alınması iyi bir metoddur. Akut rejeksiyon günde 500-1000 mg IV metilprednizolon ile tedavi edilir. Takip eden 2-3. günlerde 500 mg IV verilir. 27 28 Enfeksiyon: Akciğer transplant hastalarında morbidite ve mortalitenin en sık sebebidir. Bakteri, virus ve funguslar en sık nedenlerdir. Bakteriyel pnömoni ilk 3 haftada en sık enfeksiyondur. Bakteriyel pnömoni nedenleri: Azalmış mukosiliyer aktivite Azalmış öksürük refleksi Bozulmuş lenfatikler Reperfüzyon yaralanması İmmünosüpresyon 29 30 5
Geç yada rekürren enfeksiyonlar artmış bronşiolitis obliterans riski ile beraberdir. Pseudomonas spp. ve B.cepacia enfeksiyonları morbidite ve mortaliti ile ilişkilidir. P.carinii pnömonisi nadirdir ve TMP-SMX ile profilaksisi yapılır. Diğer sık enfeksiyon oluşturan ajanlar: Gram ve gram + bakteriler Mikobakteriler Aspergillus CMV HSV EBV 31 32 CMV, posttransplant akciğer enfeksiyonu oluşturan en sık viral ajandır. Gansiklovir, asiklovir ve IV immünoglobulin ile profilaksisi yapılmalıdır. Tedavide de gansiklovir ve foskarnet kullanılır. CMV pnömonisi, akut rejeksiyon yada bakteriyel ve fungal pnömoni ile komplike hale gelebilir. 33 34 HSV de CMV ile aynı şekilde kendini gösterir. Tedavi asiklovir ile olur. EBV de posttransplant lenfoma görülür. Fungal enfeksiyonların sıklığı azdır fakat mortalite ve morbiditede önemli bir sebeptir. C.albicans havayolunda kolonize olan bir patojendir. Uzamış geniş spekturumlu antibiyotik kullanımı sonucu sistemik kandidiyazis oluşabilir. 35 36 6
C.albicans, flukanazol ile diğer candida türleri ise amfotersin B ile tedavi edilir. İtrakonazol ile amfoterisin B erken enfeksiyonları önlemede mükemmel ajanlardır. Diğer pulmoner komplikasyonlar: havayolu darlığı çok sık olmayan postoperatif komplikasyonlardır. Pnömoni ve bronşiyal sekresyonlar ile bronşiyal stenoz oluşabilir. Stent uygulaması ve lazer terapisi ile tedavi edilir. Pnömotoraksta diğer bir komplikasyondur. 37 38 İlaç etkileri Periopertaif ve post operatif çeşitli ajanlar kullanılır. Bunlar; Steroid T hücre yıkan antitimosit globun Poliklonal timosit OKT-3 En sık posttransplant kullanılan ajanlar Siklosporin Azatioprin Prednizon Takrolimus Moikfenolat mofetil (MMF) 39 40 Takrolimus ve siklosporin aynı yolla etki gösterirler. Akut rejeksiyondan korunmak için verilen immunsupresif tedavide takrolimus siklosporine göre daha effektif olarak bulunmuştur.* MMF; Purin sentzeini inhibe ederek lenfosit prolifersyonunu önler. Azatiopurinle beraber kullanılır. Akut rejeksiyon ve bronşiolitis obliterans oluşmasından korur. *Speich R,Boehler A,Zalunardo MP,et al:improved results after lung transplantation-analysis of factors.swiss Med Wkly 131:238,2001 41 42 7
Fenitoin, rifampisin, fenobarbital; düşük siklosporin ve takrolimus düzeylerinde rejeksiyona yol açabilirler. Eritromisin, ketokonazol, simetidin, kalsiyum kanal blokörleride siklosporin ve takrolimus düzeylerini arttırırlar. Azatiopurinin induklediği kemik gelişimi supresyonunda allopurinol kullanılır. MMF absorbsiyonu antiasid ve kolestiraminden etkilenir. 43 44 Geç komplikasyonlar Broşiolitis obliterans: posttransplant ikinci yıldaki ölümlerin en sık nedenidir. Tanıda bronkoskopi ve biopsinin değeri azdır. Büyük havayollarında bronşiektazi, küçük havayollarını yok eder ve bakteriyel bronşit sıktır. AC grafisinde infiltrasyon yoktur. Bronşiolitis obliteransın tedavisi immünsüpresyonun arttırılmasıdır. Bu hastalık pulmoner fonksiyonları bozar, solunum yetmezliği ve ölüme yol açar. 45 46 Posttransplant lenfoproliferatif hastalık: uzun dönem siklosporin kullanımına bağlı olarak T hücre süpresyonuna bağlı olarak oluşur. Tüm transplant hastalarında insidansı % 8 dir. Transplant sonrası hastalarda primer EBV enfeksiyonu ile meydana gelir. İzole lenfadenopati, ağrılı otitis media yada viral benzeri semptomlarla kendini gösterir. Tedavide immünsüpresanların dozu azaltılır ve yüksek doz asiklovir kullanılır. 47 48 8
TEŞEKKÜRLER 49 9