e r Ar þ t ý r m Eş zmnlı Bilterl Spontn Pnömotorks: 11 Olgunun Retrospektif Anlizi l n i j ri O O i g in Simultneus Bilterl Spontneus Pneumothorces: A Retrospective Anlysis of 11 Cses h c r s Re l Bilterl Spontn pnömotorks / Bilterl Spontneus Pneumothorx Ufuk Çobnoğlu 1, Fut Syır 1, Bünymin Sertoğullrındn 2, Duygu Mergn 1, İrfn Aydın 3 1 Göğüs Cerrhisi An Bilim Dlı, 2 Göğüs Hstlıklrı An Bilim Dlı, 3 Acil Tıp An Bilim Dlı, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fkültesi Vn, Türkiye. Özet Amç Spontn pnömotorks (SP) klinik prtikte nispeten sıktır ve dh çok ince, uzun boylu erkeklerde ve sigr içenlerde görülür. Anck eşzmnlı bilterl pnömotorks (EBSP) önemli solunum sıntısı ile orty çıkn ndir bir klinik durumdur. Sıklıkl tehlikeli bir durum olduğundn cil olrk göğüs tüpü uygulnmlıdır. Bu çlışmd eş zmnlı bilterl spontn pnömotorkslı hstlr iki grub yrılrk yş, cinsiyet, tnı yöntemleri, uygulnn tedvi yöntemleri ve sonuçlrı çısındn geriye dönük olrk değerlendirildi. Gereç ve Yöntemler Ock 2006 ile Myıs 2009 trihleri rsınd EBSP nedeniyle tedvi edilen 11 hst çlışmy dhil edildi. Hstlrın yşı, cinsiyeti, ltt ytn pulmoner hstlık, sigr öyküsü, semptomlr, teşhisi, tedvi biçimi, cerrhi endiksyonlr, nüks, morbidite ve mortlite ornlrı ile göğüs tüpü klış süresi ve postopertif hstne ytış süreleri gözden geçirildi. Primer ve sekonder spontn pnömotrkslı olgulrd rteriyl kn gzı değerleri (girişim öncesi ve sonrsı) incelendi. Bulgulr Olgulrın 7 si (%63.63) erkek, 4 ü (%36.37) byn, ortlm yşlrı 34,5±6.81 idi. Hstlrın 4 ü (%36.37) primer SP li, 7 si (%63.63) sekonder SP li idi. Sekonder SP li hstlrd kronik obstrüktif kciğer hstlığı (KOAH) en sık sebepti. İki (%18.18) olgu rekürrens pnömotorks idi. Sekiz (%72.72) olgud sigr öyküsü pozitifti. Her iki grupt d en sık sptnn belirti nefes drlığı idi. Acilen eşzmnlı olrk sğ ve sol torks yrı yrı tüp torkostomi uygulndı. Olgulrın tedvisinde tüp torkostomi, video yrdımlı torkoskopik cerrhi (VATS), ksiller torkotomi ve kimysl plöredez uygulndı. Üç (%27.27) olgud postopertif morbidite tespit edildi (1 olgud uzmış hv kçğı, 1 olgud mpiyem ve 1 olgud pnömoni). Mortlite görülmedi. Bu seride üç (%27.27) olgud nüks gelişti. Sonuç Eşzmnlı bilterl SP li hstlr cil ve etkili tedvi gerektirir. Tüp torkostomi EBSP li hstlrd uygun ve etkili bir tedvi yöntemi olbilir. Bununl berber tüp torkostominin bşrısız olduğu ve/vey SP nin nüks ettiği hstlrd cerrhi yöntemler güvenle ve düşük nüks ornlrı ile uygulnbilir. Anhtr Kelimeler Eşzmnlı Bilterl Spontn Pnömotorks, Tnı, Tedvi. Abstrct Aim Spontneous pneumothorx (SP) is reltively common in clinicl prctice nd occurs more frequently in young, tll thin men, nd in smokers. However, simultneous bilterl spontneous pneumothorx (SBSP) is rre clinicl condition tht often presents with significnt respirtory distress. It is often dngerous; therefore, the chest drin should be inserted immeditely. In this study, simultneus bilterl spontneus pneumothorces cses were divided into two groups nd retrospectively evluted ccording to ge, sex, dignostic methods, tretments, nd results. Mteril nd Methods Between Jnury 2006 nd My 2009, 11 ptients with SBSP were enrolled into our study. Age, gender, underlying lung disese, smoking history, symptoms, dignosis, tretment type, surgicl indiction, morbidity, recurrence, mortlity, durtion of chest tube nd postopertive hospitl sty of the ptients were reviewed. Arteril blood gs vlues (before nd fter intervention) in ptiens with primry nd secondry spontneous pneumothorx were evluted. Results 7 ptients (63.63 %) were mle nd 4 ptients (36.37 %) were femle nd their men ge ws 34,5±6.81 yers. There were 4 (36.37%) primry SP nd 4 (36.37%) secondry SP ptients. Chronic obstructive pulmonry disese (COPD) ws the most common cuse in secondry SP ptients. In two (18.18%) ptients recurrency were observed. Eight (72.72%) ptients hd smoking history. The most common symptom in both groups ws dyspne. All ptients hd immedite bilterl chest tubes on dmission. We treted these ptients with chest drin insertion, VATS (Video-Assisted Thorcoscopic Surgery), xillry thorcotomy, nd chemicl pleurodesis. Postopertive morbidity ws detected in 3 (27.27%) ptients (prolonged ir lek in 1 cse, empyem in 1 cse nd pneumoni in 1 cse). No mortlity ws observed in lll cses. Recurrence developed in 3 (27.27%) ptients in this series. Conclusions An urgent nd effective tretment requires in the ptients with SBSP. We think tht tube dringe cn be pproprite nd effective for most cses of SBSP. Surgicl procedures cn be pplied sfely, with low recurrence rte, when the tube thorcostomy remins unsuccessful nd/or SP recurs. Keywords Simultneus Bilterl Spontneus Pneumothorces, Dignosis, Mngement. DOI: 10.4328/JCAM.419 Received: 23.09.2010 Accepted: 09.10.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anl Med 2011;2(3):69-74 Corresponding Author: Ufuk Çobnoğlu, YYÜ Tıp Fkültesi Arştırm Hstnesi, Göğüs Cerrhisi AD. Vn, Türkiye. Phone: +904232150473 Fx:+904322168352 GSM: +905362199397 E-mil: drucobnoglu@hotmil.com 69 Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine
Giriş Plevrl boşlukt hv birikmesi ve bun sekonder gelişen kciğer kollpsı pnömotorks olrk tnımlnır [1]. Spontn pnömotorks (SP), primer ve sekonder olrk iki grub yrılır. Primer spontn pnömotorksın (PSP) en sık nedeni pikl subplevrl bleblerin yırtılmsıdır. Hstlr genellikle genç, uzun boylu ve ince erkeklerdir. Bzı yzrlr PSP nin bu hstlrd dh sık görülmesini pikl plevrl negtif bsıncın yüksek olmsın bğlmktdırlr. Sekonder spontn pnömotorks (SSP) ise kronik obstrüktif kciğer hstlığı (KOAH), tüberküloz, edinsel immun yetmezlik sendromu (AIDS), srkoidoz, pnömoni y d kistik fibrozis gibi ltt ytn bir kciğer hstlığı nedeni ile orty çıkr [2,3]. Eş zmnlı bilterl spontn pnömotorks (EBSP) ornı tüm SP lrın %1.3 ü kdrdır [4]. Tek trflı SP lrın ksine EBSP li hstlrd ltt ytn kciğer hstlığı bulunm insidnsı dh fzldır [5]. Spontn pnömotorks klinik prtikte sık görülen bir ptolojidir. Bun krşın bilterl SP ndir görülür ve dh fzl hytı tehdit edici özellik tşır. Bu nedenle zmnınd, uygun tnı ve tedvi bu hstlrd hyt kurtrıcıdır. Biz bu çlışmd EBSP nin klinik değerlendirmesini, etyolojisini ve tedvisini irdeleyerek 11 olgu ile ilgili deneyimlerimizi sunmyı mçldık. Gereç ve Yöntem Ock 2006- Myıs 2009 yıllrı rsınd Göğüs Cerrhisi ve Göğüs Hstlıklrı kliniklerine mürct etmiş EBSP bulunn 11 olgu çlışmy dâhil edildiler. Olgulrd tnı; öykü, fizik muyene ve rk-ön kciğer grfisi ile konuldu. Tnının tm olrk kesinleştirilemediği durumlrd ve etiyolojiyi ydınltmk mcıyl gerekli olgulrd torks bilgisyrlı tomogrfi (BT), yüksek çözünürlüklü bilgisyrlı tomogrfisi (YÇBT) ve /vey torkoskopik kciğer biyopsisi ypıldı. Rhe ve rk. nın yöntemi kullnılrk kollps derecesi değerlendirildi [6]. Kollps derecesi; pnömotorksın genişliği %20 den z ise küçük, %20-40 rsınd ise ort, %40 dn fzl ise büyük olrk sınıflndırıldı. İlk gelişte hstlrın tümüne bilterl tüp torkostomi (24-32 F polyetilen dren) uygulndı. Tüp torkostomi uygulnn olgulrın 9 und (%81.81) tüp ucunun pekse doğru yönlendirilmesinin dh koly olmsı, kozmetik olmsı ve vrs plevrl sıvıyı dh iyi drene edebilmesi nedeniyle girişimin ort ksiller ht üzerinde 4. interkostl rlıktn uygulnmsı tercih edildi. Lterlde göğüs duvrınd ypışıklıklrı oln, nonkomplike ve pekse sınırlı pnömotorks ship 2 (%18.19) olgud ise göğüs tüpü midklviküler htl 2. interkostl rlıktn uygulndı. Dren mlpozisyonu oln 3 (%27.27) olgud dren geri çekilerek yeri değiştirildi. Hv drenjının devm etmesi ve/vey re-ekspnsiyonun sğlnmmsı durumund göğüs dreni 5-15 cmh20 lik negtif bsınç içeren göğüs spirtörüne bğlndı. Akciğerin ekspnse olmmsı, hv kçğının yedi günden uzun sürmesi, torks bilgisyrlı tomogrfide bül vrlığı hlinde ve kesin tnı için çık kciğer biyopsisi gereken durumlrd hstlr cerrhi prosedürler uygulndı. Bilterl bül ve belebleri oln 4 PSP li olgu (%36.37) ve kesin tnısı konulmk üzere kciğer biyopsi plnlnn 2 SSP li olguy (%18.18) (milier tüberküloz ve kistik fibrosiz) video yrdımlı torkoskopik cerrhi (VATS) ypıldı. Primer spontn pnömotorks nedeni ile VATS uygulnn dört olguy büllektomi ile berber, plörektomi ve plevrl brzyon uygulndı. VATS uygulnn iki SSP lı olgudn kistik fibrosizli hstd ileride trnsplntsyon ihtiycı olsılığın krşın, bu cerrhi işlemi zorlştırck oln plörektomi ve plevrl brzyon işlemi uygulnmdı. Prsiyel pnömotorks gelişmiş oln milier tüberkülozlu hstd ise plevrl brzyon ile meknik plöredez tercih edildi. Birisi ( %9.09) KOAH ı oln ve nüks ile gelen, diğeri (%9.09) metsttik kciğer knseri nedeni ile metsttektomi ve biyopsi ypıln toplm 2 (%18.19) SSP li olguy ksiller torkotomi ile müdhle edildi. Plevrl ypışıklıklrı olduğu için VATS ypılmyn bu olgulrdn periferl kciğer nekrozunun sonucu rüptüre lveoller yoluyl spontn pnömotorks geliştiği düşünülen KOAH lı olgud pekteki hv kçğının devm ettiği ln wedge rezeksiyon uygulndıktn sonr pikl loklizsyondki prietl plevr prsiyel olrk çıkrıldı (plörektomi). Metsttektomi ypıln hstd tüm göğüs duvrın meknik plöredez uygulndı. VATS uygulnn olgulrd opersyon genel nestezi ltınd ve çift lümenli endotrkel entübsyon uygulnrk ypıldı. Anestezi sırsınd rutin olrk pulse oksimetri, EKG, non invzif kn bsıncı ve end-tidl krbondioksit ölçümleri ypıldı. İşlem sırsınd hstlr lterl dekübit poziyon lındı. Video ekipmlrı hstnın bş trfın her iki ynınd olck şekilde yerleştirildi. Skopi olrk tüm olgulrd A 10-mm 30-degree scope (Krl Storz, Tuttlingen, Germny) kullnıldı. Öncül port girişi olrk ort ksiller htt 5. vey 6. interkostl rlık seçildi. Apikl port kostofrenik sinüslerin, diyfrgmnın ve inferior bölgenin dh iyi görülebilmesi için 3. interkostl rlığ yerleştirildi. Anterior göğüs duvrı ve medistinl ypılrın eksplorsyonu için 3. port oskültsyon üçgenine konuldu. İşlem bitiminden sonr portlr gözlemle çıkrıldı. Aksiller torkotomi teknik olrk; ort ksiller httn ön ksilly doğru, oblik bir kesi ile 3. interkostl rlıktn ve dle korunrk uygulndı. Her iki cerrhi prosedürde de mksiml hv ve sıvı drenjı için 18 yşındn küçüklerde 24-28 F, 18 yşındn büyüklerde 32-36 F göğüs tüpü yerleştirildi. VATS ile tedvi edilen PSP li dört olgunun birisinde (%25) bir trft geniş ossilsyonun uzun süre devm etmesi üzerine plöredez uygulndı. VATS ve ksiller torkotomi ile tek trf kciğerlerine müdhle edilen SSP li dört (%57.14) olgudn kistik fibrosizli olgu dışındki üç hsty krşı trf, ylnızc tüp torkostomi ile müdhle edilen üç (%42.86) SSP li olgud bilterl plöredez uygulndı. Plöredez için 7 (%63.63) olgunun 3 üne (%27.27) sterilize edilmiş, sbest liflerinden yrıştırılmış 5 g tlk (Steritlc F4) md-desi, 40 cc isotonik %0.9 NCl solusyonu ve 10 cc prilocine lokl nestezik jn ile sulndırılrk tüp torkostomi yoluyl plev rl rlığ verildi. Diğer 4 (%36.37) olgud ise hstdn lınn periferik kn (mksiml 1ml/kg) heprin eklenmeden ve hsty sedsyon y d nljezi ypılmdn 50 ml göğüs tüpü içinde uygulndı. VATS ve ksiller torkotomi ypıln olgulrd cerrhi işlemin o trf hemitorkst fibrotik değişiklikler ypmsı ve respirtuvr meknik fonksiyonlrı bozmsı olsılığı göz önüne lınrk, bu olgulrd krşı hemitorks uygulnck plöredez işlemi için ğır fibrotik değişiklikler ypm potnsiyeli oln tlk tercih edilmemiş ve plöredezde otolog kn kulnılmıştır. Ylnız tüp torkostomi ile tedvi edilen olgulrd ise plöredez işleminde tlk kullnılmıştır. Plöredez uygulnn tüm olgulrd sistem 2 st kdr klempe edildi. Bu süre içinde hsty sol lterl, sğ lterl, supin ve prone pozisyonlrı veri lerek mddenin (tlk vey otolog kn) plevrl rlıkt homojen olrk dğılmsı sğlndı. Bir gün sonrsınd kont rol posteronterior göğüs grfisi çekilerek ekspnssyon değerlendirildi ve rdındn işleme son verildi. Akciğer ekspnsiyonu, dren ve posteronterior kciğer grfisi ile değerlendirildi. Posteronterior kciğer grfisinde kciğeri ek- 70 Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine
spnse oln, drenden hv kçğı olmyn ve 24 stlik drenjı 100 ml den z oln hstlrd dren sonlndırıldı. Drenin sonlndırılmsındn 24 st sonr çekilen kontrol grfilerinde pnömotorks izlenmemesi tedvinin bşrısı olrk kbul edildi. Hstlrd müdhle öncesinde ve sonrsı 2. ve 24. stlerde rteryl kn gzı ölçüldü, PSP li ve SSP li olgulrd rteryl kn gzı değişiklikleri isttistiksel olrk krşılştırıldı. Olgulrd rteryl kn gzlrı, heprinle yıknmış enjektöre siyh uçlu iğne ile femorl rterden lınn 2cc heprinize knın hv ile temsı kesilip 2-4 dkikd rteryl kn gzı cihzı (Rdiometer ABL 700, ABD) kullnılrk ölçüldü. Olgulr demogrfik özellikleri, semptomlrı, klinik ve rdyolojik muyene bulgulrı, pnömotorks etiyolojisi, göğüs tüpü klış süresi ve hstnede klış süresi ile morbidite ve mortlite ornlrı çısındn değerlendirildiler. İsttistiksel nliz: Olgulrın isttistiksel nlizinde SPSS (versiyon 16.0) progrmınd, yş, boy, göğüs tüpü klış süresi ve hstnede klış süreleri bkımındn gruplr it prmetreler ortlm ± stndrt spm olrk verildi. Verilerin nlizinde kikre testi kullnıldı. Gruplr, sigr içme ornlrı bkımındn Fisher s Exct Testi ile krşılştırıldı. Her iki grupt kn gzı değerlerinin zmn göre (müdhle öncesi, müdhle sonrsı 2. ve 24. st) değişimi Friedmn testi kullnılrk belirlendi. p<0.05 değeri isttistiksel olrk nlmlı kbul edildi. Tblo 2. Olgulrd tespit edilen semptomlr Semptomlr n(%) Nefes dr 10 (%90.90) 9 (%81.81) Öksürük 8 (%72.72) 4 (%36.36) Morrm 4 (%36.36) Yn 6 (%54.54) Terleme 3 (%27.27) 2 (%18.18) Hlsizlik 6 (%54.54) Ajitsyon 1(%9.09) Huzursuzluk 3 (%27.27) Uykusuzluk 2 (%18.18) Tkipne 7 (%63.63) Cinsiyet Toplm (n:11) P 1(% 25) 3 (%42.85) 4 (%36.37) Erkek 3 (%75) 4 (%57.15) 7 (%63.63) 21.2±4.7 56.2±10.7 34,5±6.81 0.001 Nüks ile gelen olgulr 1/4 (%25) 1/7 (%14.28) 2/11 (%18.18) Boy (metre) 0.001 165.54 ± 6.14 160.02 ± 2.04 162.78±5.08 Erkek 174.14 ± 7.6 168.27 ± 5.74 171.20 ±6.82 Sigr 0.001 Erkek (içen) 2 (%50) 4 (%57.14) 6 (%54.54) (içen) 1 (%25) 1( %14.29) 2 (%18.18) Erkek (içmeyen) 1 (%25) 1 (%9.09) (içmeyen) 2 (%28.57) 2 (%18.18) Miniml pnömotorks(<%20) 2/4 (%50) 4/7 (%57.14) 6/11 (%54.54) Prsiyel (%20-40) 3/4 (%75) 6/7 (%85.71) 9/11 (%81.81) Subtotl (%40-60) 1/4 (%25) 3/7 (%42.85) 4/11 (%36.37) Totl (>%60) 1/4 (%25) 1/11 (%9.09) 6.7±3.1 9.2±1.3 7.7±2.74 0.001 7.6±2.8 11.2±1.3 9.36±2.73 0.001 Uyuklm 1(%9.09) 1(%9.09) Pürüln blgm 2 (%18.18) 1(%9.09) 3 (%27.27) Tblo 3. Olgulrd fizik muyene sonucund tespit edilen bulgulr Bulgulr Bulgulr Olgulrın 7 si (%63.63) erkek, 4 ü (%36.37) kdın, yş ortlmlrı 34,5±6.81 olup en genç hst 16, en yşlısı 62 yşınd idi (Tblo 1). Primer spontn pnömotorkslı olgulr, SSP li olgulr göre oldukç genç yşlrd idi. Yş ortlmsı çısındn iki grup rsındki frk isttistiksel olrk nlmlı bulundu (p=0.001) (Tblo 1). Altt ytn kciğer ptolojisi olmyn olgulr PSP, ltt ytn kciğer hstlığının kompliksyonu olrk pnömotorks gelişen olgulr SSP olrk kbul edildi. Bun göre olgulrın 4 ü (%36.37) PSP, 7 si (%63.63) SSP olrk tnımlndı. Bir PSP li ve diğeri SSP li iki (%18,18) olgu dh önce tek trflı pnömotorks geçirmiş nüsk hstlrdı. Sekonder spontn pnömotorks bğlı EBSP gelişmiş olgulrd en sık (%28.57) neden kronik obstrüktif kciğer hstlığı (KOAH) olrk sptndı (Grfik 1). Primer spontn pnömotorkslı olgulrın SSP lı olgulr göre dh uzun boylu olduklrı ve rlrındki frkın isttistiksel olrk nlmlı olduğu görüldü (Tblo 1). Tüm olgulr içerisinde sigr içenlerin ornı (8 olgu) %72.72 olup, PSP lı 3 (%75), SSP lı 5 (%71.42) hstd sigr öyküsü pozitifti (Tblo 1). Sigr içen ve içmeyen olgulrın isttistiksel krşılştırılmsınd rdki frkın nlmlı (p=0.001) olduğu tespit edildi (Tblo 1). En sık sptnn pnömotorks derecesi Tblo 1. 9 olgu ile (%81.81) prsiyel pnömotorks (%20-40) olrk belirlendi (Tblo 1). Olgulrımızd en sık görülen semptomlr sırsıyl nefes drlığı [10 olgu (%90.90)], göğüs ğrısı [9 olgu (%81.81)] ve öksürük [8 olgu (%72.72)] olrk tespit edildi (Tblo 2). Sırsıyl en sık fizik muyene bulgulrı; solunum seslerinde zlm [10 olgu (%90.90)], tşikrdi [8 olgu (%72.72)] ve hipotnsiyon [6 olgu (%54.54)] olrk sptndı (Tblo 3). Rdyolojik olrk pnömotorks dışınd en sık bulgu; kciğer prenkiminde büller [4 (%36.36)] ve KOAH bulgulrı [3 olgu (%27.27)] idi (Tblo 4). Olgulrın rteryl kn gzı değerlerinin incelenmesinde müdhle öncesinde PSP li hstlrd respirtur sidoz, SSP lı hstlrd kompnse respirtur sidoz tblosu olduğu ve rlrındki frkın ph, po2 ve pco2 için nlmlı (p=0.001), HCO3 için nlmsız (p=0.18) olduğu tespit edilmiştir. Müdhle sonrsı 2. ve 24. stte PSP li olgulrdki ph, po2, pco2 ve HCO3 değerlerinin norml sınırlr döndüğü ve müdhle öncesi değerler ile rlrındki frkın isttistiksel olrk nlmlı olduğu (p=0.001) belirlendi. Sekonder spontn pnömotorkslı olgulrd müdhle sonrsı 2. ve 24. stte rteryl kn gzı değerlerinin norml değerlere doğru değişme eğiliminde olduğu görülse de PSP li olgulr göre değerlerin belirgin şekilde bozuk olduğu görülmekteydi. Sekonder spontn pnömotorkslı ol- n(%) 8 (%72.72) Hipotnsiyon 6 (%54.54) Solunum seslerinde zlm 10 (%90.90) Perküsyond hiperrezonns 3 (%27.27) Sbiln ronküs 3 (%27.27) Sonor ronküs 3 (%27.27) Heptosplenomegli 1 (%9.09) 3 (%27.27) doksl içe çekilme (Hoover belirtisi) 2 (%18.18) Sntrl ve periferik siynoz 3 (%27.27) 2 (%18.18) Servikl, submndibuler, suprklvikuler Lenfdenomgli 2 (%18.18) 71 Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine
Tblo 4. Olgulrd rdyolojik bulgulr Tblo 5. Olgulrd tedvi öncesi Müdhle öncesi PSP SSP P ph 7.25 ± 0.065 7.38 ± 0.067 0.001 po2 mmhg 80.5 ± 10.96 64.85 ± 12.57 0.001 pco2mmhg 45 ± 4.32 54.85 ± 15.27 0.001 HCO3mmol/L 26.9 ± 4.75 28.17 ± 3.43 0.18 ph 7.36 ± 0.05 7.28 ± 2.10 0.001 po2 mmhg 88.25±2.62 73.42 ± 9.81 0.001 pco2mmhg 39.75 ± 4.11 41.28 ± 6.49 0.001 HCO3mmol/L 23.75 ± 1.05 25.14 ± 2.26 0.21 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4 PSP Gebelik 1 1 1 1 Milier Tüberküloz Kistik Fibrosiz Rdyolojik bulgulr n (%) Miniml pnömotorks(<%20) 6 (%54.54) Prsiyel pnömotorks (%20-40) 9 (%81.81) Subtotl pnömotorks (%40-60) 4 (%36.37) Totl pnömotorks (>%60) 1 (%9.09) 1 (%9.09) 1 (%9.09) 1 (%9.09) 1 (%9.09) 3 (%27.27) Ak 3 (%27.27) 3 (%27.27) Apekslerde büller (PSP) 4 (%36.36) Pnömomedistinum (Gebelik) 1 (%9.09), PSP) 1 (%9.09) AH) 3 (%27.27) Klp gölgesi uzun ve dr (KOAH) 3 (%27.27) SSP Metsttik Knseri ph 7.34 ± 0.045 7.29 ± 0.087 0.001 po2 mmhg 86.56 ± 11.09 76.64 ± 10.11 0.001 pco2mmhg 40.32 ± 3.78 41.22 ± 5.43 0.001 HCO3mmol/L 26.17 ± 2.56 25.18 ± 2.21 0.32 KOAH 3 gulrd 2. ve 24. stteki değerlerin müdhle öncesi değerlerle oln krşılştırılmsınd rlrındki frkın isttistiksel olrk ph,po2 ve PCO2 için nlmlı (p=0.001), HCO3 için nlmsız (p=0.21, 0.32) olduğu sptnmıştır. Olgulrd göğüs tüpü klış ve hstnede klış sürelerinin PSP li olgulrd SSP li olgulr göre belirgin olrk dh kıs olduğu ve rrındki frkın her iki süre içinde isttistiksel olrk nlmlı (p=0.001) olduğu belirlendi (Tblo 1). Primer spontn pnömotrkslı olgulr VATS ile bilterl büllektomi + plörektomi + plevrl brzyon uygulndı. Sekonder spontn pnömotorkslı olgulr ise VATS ile unilterl kciğer biyopsisi + plörektomi + plevrl brzyon opersyonu gerçekleştirildi. Birisi ( %9.09) KOAH ı oln ve nüks ile gelen, diğeri (%9.09) metsttik kciğer knseri nedeni ile metsttektomi ve plevrl biyopsi ypıln 2 (%18.19) SSP li olguy plevrl ypışıklıklrdn dolyı VATS ypılmdığı için ksiller torkotomi ile müdhle edildi (Tblo 6). Hiçbir olgud mortlite görülmezken, postopertif dönemde 1 (%9.09) olgud mpiyem, 1 (%9.09) olgud uzmış hv kçğı, 1 (%9.09) olgud pnömoni olmk üzere üç (%27.27) hstd morbidite tespit edildi. Ayrıc plöredez mçlı tlk kullnıln olgulrın üçünde de (%100) ğrı meydn gelirken, iki (%66.67) olgud teş, bir olgud (%33.33) nefes drlığı ve Tblo 6.Olgulrd uygulnn tedvi yöntemleri PSP SSP Olgulr T T VATS AT PlZ 1.olgu Bilterl Bilterl Unilterl 2.olgu Bilterl Bilterl 3.olgu Bilterl Bilterl 4.olgu Bilterl Bilterl 1.olgu (Milier tüberküloz) Bilterl Unilterl Kontrlterl 2.olgu (Kistik fibrosiz) Bilterl Unilterl 3.olgu (KOAH) Bilterl Bilterl 4.olgu (KOAH) Bilterl Bilterl 5.olgu (Gebelik) Bilterl Bilterl 6.olgu (KOAH) Bilterl Unilterl Kontrlterl 7.olgu knseri) TT:Tüp torkostomi, AT:Aksiler torkotomi, PLZ:plöredez Bilterl Unilterl Kontrlterl çrpıntı gelişti. En z 1 yıl boyunc tkipleri sürdürülen olgulrdn bilterl VATS ile büllektomi+ plörektomi ve plevrl brzyon ypıln bir PSP lı olgud üçüncü yd sğ trft ve milier tüberküloz nedeni ile VATS ypıln olgud cerrhi girişim sırsınd plevrl brzyon ypılmış olmsın krşın 9. yd VATS ypıln trft ve bilterl tüp torkostomi ve bilterl plöredez ypıln KOAH lı olgud 11. yd sol trft nüks tespit edildi (Nüks ornı %27.27/yıl). Böylece VATS uygulnn ltı (%54.54) olgudn 2 sinde (%33.33), ylnızc bilterl tüp torkostomi + plöredez ile tedvi edilen üç (%27.27) olgudn birisinde (%33.33) nüks geliştiği sptndı. Nüks gelişen her üç olgud ksiler torkotomi ile prnkim tmiri, plörektomi ve plevrl brzyon uygulndı. Trtışm Primer ve sekonder olrk iki n grupt incelenen SP insidnsı 100.000 de 9 dur. Spontn pnömotorkslr içinde eşzmnlı iki trflı spontn pnömotorks ornı birçok çlışmd %1 in ltınd gösterilirken, bzılrınd d %3-8 olrk bildirilmektedir [7-9]. Esther ve rk. [10] ile Syr ve rk. lrı [8] 12 şer det eşzmnlı iki trflı spontn pnömotorks vksı sptmışlr ve her iki çlışmd d olgulrın beşinin primer, yedisinin sekonder olduğunu bildirmişlerdir. Serimizde EBSP gelişen 11 olgu 72 Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine
incelenmiş ve bu olgulrdn dördünde (%36.37) PSP, yedisinde (%63.63) SSP tespit edilmiştir. PSP genellikle genç erkeklerde gözlenirken, SSP ort yş ve yşlı grupt sptnmktdır [11]. Çlışmmızd bun benzer olrk PSP grubund ortlm yş 21.2 ± 4.7, SSP grubund ise 56.2 ± 10.7olrk bulunmuş, rdki frkın isttistiksel olrk nlmlı (p=0.001) olduğu tespit edilmiştir. Primer SP ın genelde zyıf, uzun boylu gençlerde görüldüğü [12], htt geriye dönük ypıln incelemelerde çocukluk yşınd d boylrının dh uzun olduğu sptnmıştır [1]. Bu kişilerde torks kfesinin vertikl yönde hızl büyümesinin intrtorsik bsıncı etkileyerek kciğer peksinde subplevrl bül oluşumun neden olduğu svunulmktdır [13]. Serimizde PSP li olgulrın boylrı, SSP li olgulrdn dh uzun ve rlrındki frkın isttistiksel olrk nlmlı (p=0.001) olduğu sptnmıştır. Sigr içen kdınlrd SP oluşumu 9 kt, erkeklerde 22 kt rtmktdır [14]. Yine ypıln çlışmlrd SP lı hstlrin %75 inde sigr içme lışknlığı sptnmıştır [15]. Serimizde olgulrımızın % 72.72 sinde sigr kullnm öyküsü mevcuttu. Eşzmnlı bilterl SP çok ndir görülür ve etiyolojisinin çoğund ltt ytn bir kciğer hstlığı mevcuttur [16]. Pnömotorks neden oln lttki kciğer ptolojileri, KOAH, neoplziler, kciğer enfeksiyonlrı, AIDS, kistik fibrozis, pnömokonyoz, tüberküloz, ktmenyl (menstrüsyon zmnlrind görülen ve periyodik özellik gösteren pnömotorks) pnömotorkstır [17,18]. KOAH ın pek çok seride SSP ın ltt ytn en önemli nedeni olduğu gösterilmiştir [15,19]. Bu çlışmd d SSP grubund en sık (%42.85) nedenin KOAH olduğu sptnmıştır. Tnı ni bşlyn göğüs ğrısı ve nefes drlığı şikyeti ile bşvurn bir olgud SP ın düşünülmesi ile bşlr. Bşlıc klinik bulgulr; ni bşlyn göğüs ğrısı, solunum periyodunun kıslmsı, tşikrdi, terleme, hipotnsiyon, solukluk siynoz ve oksijen çlığının meydn getirdiği jitsyonlrdır [1,20]. Bizim olgulrımızd d bşlıc klinik şikyetin solunum sıkıntısı ve göğüs ğrısı olduğu sptnmıştır. %15 in ltındki küçük pnömotorkslrd fiziksel muyene normldir. Büyük bir SP vitl kpsitede düşmeye ve lveolerrteriyel oksijen grdiyentinde zlmy yol çbilmektedir. Tşikrdi en sık rstlnn fizik muyene bulgusudur. Perküsyond hiperrezonns sptnır, solunum sesleri zlmıştır vey hiç lınmz [21]. Çlışmmızd, sırsıyl en sık fizik muyene bulgulrı; solunum seslerinde zlm, tşikrdi ve hipotnsiyon olrk tespit edildi (Tblo 3). Özellikle SSP lı olgulrd ltt ytn kciğer prnkim dokusundki ptolojilere bğlı kn gzı ve oksijen stursyonund düşme beklenen bir tblodur [22]. Serimizde SSP lı olgulrd müdhle sonrsı 2. ve 24. stte rteryl kn gzı değerleri norml değerlere doğru değişme eğiliminde ols d PSP li olgulr göre değerlerin belirgin şekilde bozuk olduğu görüldü. Göğüs grfisi pnömotorksın tnısı için stndrt prosedürdür [23]. Anck bilgisyrlı tomogrfi; ltt ytn hstlığın teşhisi, kciğer prnkiminin değerlendirilmesi ve özellikle bleblerin (vrs büyüklük ve loklizsyonun) tnımlnmsınd önemlidir [24]. Serimizde rdyolojik olrk pnömotorks dışınd en sık bulgu; kciğer prenkiminde büller [4 (%36.36)] ve KOAH bulgulrı [3 olgu (%27.27)] idi (Tblo 4). Gözlem, oksijen tedvisi, bsit spirsyon, tüp torkostomi, sklerozn jn verilmesi, torkoskopi ve torkotomi spontn pnömotorksın tedvi seçenekleri rsınddır. Tedvinin mcı, kciğerin tm reekspnsiyonunu sğlmk ve rekürrensi önlemektir. Plevrl boşluğun interkostl tüp drenjı, genellikle kut tblonun tedvi metodudur. Pnömotorks tedvisinde uzmış hv kçğı (5-7 günden fzl), ekspnsiyon kusuru, nüks, iki trflı y d kontrlterl pnömotorks, hemopnömotorks hllerinde; pnömonektomili hstd ilk pnömotorks tğınd, pilot, dlgıç gibi mesleği olnlr ile yşdıklrı bölge nedeniyle cil koşullrd kıs zmnd bir tıp merkezine ulşmlrı zor oln hstlrd cerrhi girişim uygulnbilir [1,3]. Spontn pnömotorksın cerrhi tedvisi torkotomi, yd videotorkoskopi ile kciğer kçğının sutüre edilmesi y d bül rezeksiyonu, plörektomi ve/vey plevrl brzyondn ibrettir [1,25]. Serimizde tüm hstlr ilk gelişlerinde bilterl tüp torkostomi uygulndı. Akciğerin ekspnse olmmsı, hv kçğının yedi günden uzun sürmesi, ltt ytn kciğer ptolojisine kesi tnı konulmmsı vey torks bilgisyrlı tomogrfide bül vrlığı durumlrınd cerrhi prosedürlere bşvuruldu. Cerrhi girişimler; dört PSP li olgud bilterl VATS, iki SSP li olgud unilterl VATS, iki SSP li olgud unilterl ksiler torkotomi idi (Tblo 6). Plevrl ypışıklığı sğlyck yöntemler rsınd; gzlı bez vey Mrlex-Mesh ile meknik brzyon, tlk plöredez, lzer vey koterizsyon ile plevrl irritsyon yer lmktdır [26,27]. Tyson ve Grondll ilk olrk 1941 yılınd spontn pnömotorkslı olgulrınd nüksleri önlemek için bül rezeksiyonuyl berber plevrnın gzlı bezle brzyonu işlemini uygulmışlrdır [28]. Biz de PSP lı tüm olgulrımız, milier tüberkülozlu ve metsttektomi ypıln iki yrı SSP lı olguy primer cerrhi işlemi (büllektomi, wedge rezeksiyon) tkiben Mrlex-Mesh vey gzlı bezle plevrl brzyon işlemi uyguldık. VATS ile tedvi edilen PSP li dört olgunun birisinde (%25) bir trft geniş ossilsyonun uzun süre devm etmesi üzerine tek trflı, SSP lı ltı olgunun üçüne bilterl, üçüne kontrlterl plöredez ypıldı. VATS ın torkotomiye göre vntjlrı rsınd; cerrhi trvmnın dh z, meliyt sonrsı ğrının miniml olmsı ve kciğer fonksiyonlrının korunmsı syılbilir. Cilt kesilerinin küçük olmsı d kozmetik üstünlük sğlr. Torkoskopinin bir miniml invziv cerrhi yöntem olmsı nedeniyle hstlr dh erken tburcu edilmekte ve günlük ktiviteye dönüş hızlnmktdır [29]. Omuz hreketlerinin VATS dn bir y, posterolterl torkotomiden üç y sonr iyileştiği bildirilmektedir [30]. Bun krşılık videotorkoskopide rekürrens ve reopersyon ornlrının birz dh fzl olmsı torkotomiye göre dezvntjlr olrk bildirilmektedir [31]. Bertrnd ve rkdşlrı videotorkoskopik girişim yptıklrı primer spontn pnömotorkslı 163 olgudn ikisini uzmış hv kçğı ve ikisini de inkomplet reekspnsiyon nedeniyle olmk üzere toplm 4 olguyu tekrr torkotomi ile opere etmişlerdir [32]. Nunheim ve rkdşlrı videotorkoskopik işlemle % 4,1 ornınd rekürrens sptmışlrdır [31]. Birçok yyınd VATS tn sonr pnömotorksın tekrrlm olsılığı %2-14 rsınd bildirilirken bu orn torkotomi sonrsı % 0-7 olrk belirtilmiştir [33]. Özellik rz eden ( eş zmnlı, bilterl ) pnömotorks olgulrını içerdiğinden hst syısı sınırlı oln serimizde VATS ypıln olgulrd nüks ornlrı beklenenden yüksek bulumuştur (%33.33). Eşzmnlı bilterl spontn pnömotorks hızlı tnı konulmsı ve tedvi edilmesi gereken mortl seyredebilen bir hstlıktır. Özellikle SSP bğlı gelişenlerde hyti tehlike ornı dh yüksektir. Tedvisinde öncelikle hızlıc tüp torkostomi uygulnrk hst güvence ltın lınmlı dh sonr ise en z nüks ve en z morbiditeyi sğlybilecek tedvi seçenekleri değerlendirilmelidir. Birçok vntjın krşın VATS ın nüks ornının dh yüksek olduğunu söylemek için çok syıd hstnın, dh uzun süre tkip edildiği çlışmlr ihtiyç vrdır. Bun krşın ksiller torkotominin de ekstrtorsik delelerin kesilmemesi, geniş bir 73 Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine
plörektomi shsın olnk tnımsı, mnüplsyon kolylığı ve VATS göre dh kbul edilebilir nüks ornı nedeni SP tedvisinde göz rdı edilmemesi gereken bir cerrhi yöntem olduğunu düşünüyoruz. Kynklr 1. Beuchmp G: Spontneous pneumothorx nd pneumomedistinum. In Person FG, Desluries J, Gingsberg RJ, et l (eds): Torcic surgery. Newyork. Churchill Livingstone; 1995; pp:1037-54. 2. Fry WA, Ppe K. Pneumothorx. In: Shields TW, LoCiceroIII J, Ponn RB, Rusch VW, editors. Generl thorcic su rgery. 6th ed. Phildelphi: Lippincott Willims & Wilkins; 2005; p. 794-805. 3. Light RW. Pleurl diseses. 3rd ed. Willims& Wilkins: 1995. p. 242-52. 4.Melton IJ, Hepper NGG, Oxford KP. Incidence of spontneous pneumothorx in Olmsted County, Minnesot: 1950-1974. Am Rev Respir Dis 1979, 120:1379-82. 5.Druepple LG, Cox WA. Simultneous bilterl spontneous pneumothorx. Mil Med 1974, 296-9. 6.Rhe JT, De Luc SA, Greene RE. Determining the size of pneumothorx in the upright ptient. Rdiology 1985;144:733 6. 7.Skuri H, Hd M, Miyshit Y, Tsukmoto K, Oym T, Ashizw I. Simultneous bilterl spontneous pneumothorx secondry to metsttic ngiosrcom of the sclp: report of cse. Surg Tody 2006; 36: 919-22. 8.Syr A, Turn A, Metin M, Küçükyğcı N, Solk O, Gürses A. Simultneous Bilterl Spontneous Pneumothorx Report of 12 Cses nd Review of the Literture. Act Chir Belg 2004;104:572-6. 9.Sunm G, Gok M, Cern S, Solk H. Bilterl pneumothorx: retrospective nlysis of 40 ptients. Surg Tody 2004;34: 817 21. 10.Grf-Deuel E, Knobluch A. Simultneous bilterl spontneous pneumothorx. Chest 1994;105: 1142-6. 11. Seton A, Seton D, Leitch AG. Pneumothorx. In: Crofton nd Dougls Õs Respirtory Diseses. 4th ed. Oxford: Blckwell Scientific Publictions; 1989;761-84. 12. Shn SA, Heffner JE. Spontneous pneumothorx. N Eng J Med 2000; 342: 868-74. 13. Fujino S, Inoue S, Tezuk N, Hnok J, Swi. S, Ichinose M et l. Physicl developm ent of surgiclly treted ptients with primry spontneous pneumothorx. Chest 1999;116: 899-902. 14. Light RW. Mnegement of spontneous pneumothorx. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 245-8. 15. Sdikot RT, Greene T, Medows K, Arnold AG. Recurrence of primry spontneous pneumothorx. Thorx 1997;52: 805-9. 16. Metersky ML, Colt HG, Olson LK, Shnks TG. AIDS-relted spontneous pneumothorx. Risk fctors nd tretment. Chest 1995;108:946-51. 17. Ilce Z, Gundogdu G, Kr C, Ilikkn B, Celyir S. Which ptients re t risk? Evlution of the morbility nd mortlity in newborn pneumothorx. Indin Peditr 2003; 40:325-28. 18.Cgirici U, Shin B, Ckn A, Kybs H, Buduneli T. Autologous blood ptch pleurodesis in spontneous pneumothorx with persistent ir lek. Scnd Crdiovsc J 1998; 32: 75-8. 19. Sssoon CS. The etiology nd tretment of spontneous pneumothorx. Curr Opin Pulm Med 1995;1:331-8. 20. Bozkurt K. Pnömotorks. Solunum. 4. cilt. Syı: Ek 1 2002. s. 206-9. 21. Willrd A. Fry, Kerry Ppe. Pneumothorx. IN: Shields T, ed. Generl Thorcic Surgery. Phildelphi: LWW; 2000; 675-86. 22.Çobnoğlu U, Göktş U. Subklvin kteter uygulnmsın bğlı iytrojenik pnömotorks: 13 olgunun nlizi. Solunum 2008; 10: 192-7. 23. Vn Schil PE, Hendriks JM, De Meseneer MG, Luwers PR. Current mngement of spontneous pneumothorx. Monldi Arch Chest Dis 2005;63:204-12. 24. Wrner BW, Biley WW, Shipley RT. Vlue of computed tomogrphy of the lung in the mngement of primry spontneous pneumothorx. Am J Surg 1991; 162: 39-42. 25.Weeden D, Smith G. Surgicl experience in the mngement of spontneous pneumothorx, 1972-82. Thorx 1993;38:737-43. 26. Ayed AK, Al-Din HJ. The results of thorcoscopic surgery for primry spontneous pneumothorx. Chest 2000; 118: 235-8. 27. Ayed AK. Suction versus wter sel fter thorcoscopy for primry spontneous pneumothorx: Prospective rndomized study. Ann Thorc Surg 2003; 75: 1593-6. 28. Lng-Lzdunski L, Chpuis O, Bonnet PM. Videothorcoscopic leb exision nd pleurl brsion for the tretment of primry spontneous pneumothorx: Long-term results. Ann Thorc Surg 2003; 75: 960-5. 29. Mssrd G, Thoms P, Wihlm JM. Minimlly invsive mngement for first nd recurrent pneumothorx. Ann Thorc Surg 1998;66:592-9. 30. Bernrd A, Bélichrd C, Goudet P, Lombrd JN, Vird H. Spontneous pneumothorx. A comprison of thorcoscopy nd thorcotomy. Rev Ml Respir 1993;10:433-6. 31.Nunheim KS, Mck MJ, Hzelrigg SR, Ferguson MK, Ferson PF, Boley TM et l. Sfety nd efficcy of video-ssisted thorcic surgicl techniques for tretment of spontneous pneumothorx. J Thorc Crdiovsc Surg 1995;109:1198-204. 32. Ptrick C. Bertrnd, Jen-Frncois Regnrd, Lorenzo Spggiri. Immedite nd long-term result fter sugicl tretment of primry spontneous pneumothorx. Ann Thorc Surg 1996;61:1641-5. 33.Noppen M, Alexnder P, Driesen P, Slbbynck H, Verstreten A. Mnul spirtion versus chest tube dringe in first episodes of primry spontneous pneumothorx: multicenter, prospective, rndomized pilot study. Am J Respir Crit Cre Med 2002;165:1240-4. 74 Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine