Doküman No:BİY.PR.02 Yayın Tarihi: 18.09.2007 Revizyon Tarihi: 30.05.2013 Revizyon No: 02 Sayfa: 1 / 7 1.0 AMAÇ: Biyokimya Laboratuarlarında pre-analitik, analitik ve post-analitik süreçlerde hasta/numune güvenliğini sağlamak. 2.0 KAPSAM: A Blok Biyokimya Laboratuvarı, B Blok Laboratuvarı, Acil Servis, Tüm Klinik ve Yoğun Bakım Üniteleri 3.0 SORUMLULAR: Başhekim Yardımcısı, Laboratuvar Sorumlu Hekimi, Biyokimya Uzmanları, Doktorlar, Hemşire/sağlık memuru/att/ebe, Acil ve klinik sekreterleri, Laboratuvar Teknisyenleri, Laboratuvar Sekreteri, Taşıma Personeli, Bilgi işlem Merkezi 4. 0 UYGULAMA Karacabey Devlet Hastanesi poliklinik ve kliniklerinde hastaların HBYS de (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi) biyokimya testlerinin istemlerinin yapılmasıyla laboratuvar süreci başlar. Poliklinik Hastalarının T.C.nosu ile laboratuara müracaatı, Klinik hastalarının numune barkotlu numunelerinin laboratuvar numune kabul bankolarından numunelerin teslim alınmasıyla laboratuvar preanalitik süreç başlar. Biyokimya Laboratuvar Testlerinin çalışma süreci üç aşamadan oluşur: -Preanalitik süreç -Analitik süreç -Postanalitik süreç 4.1 PREANALİTİK SÜREÇ -Preanalitik süreçte, tüm sağlık çalışanları biyokimya laboratuvarı test rehberi deki bilgi ve kurallara göre hareket etmelidir. -Kliniklerden üzerinde hastanın adı-soyadı, numune alım saati ve klinik adı yazılı olacak şekilde görevlendirilmiş numune taşıma personeli tarafından laboratuvar personeline teslim edilir. -Kliniklerden gelen hasta numuneleri laboratuvar test rehberine göre uygunsa numune kabulü yapılır. Laboratuvar sekreteri tarafından barkod basılır. -Klinik hastalarının barkotlu numuneleri laboratuvar numune kabul bankolarından teslim alınır. -Poliklinik Hastaları T.C.nosu ile laboratuvar veznesine(kayıt-kabul) müracaat eder. -Örneğin alınması Laboratuvar Test Rehberine göre yapılır. -Örneklerin kontrol ve kabulü Laboratuvar Test Rehberine göre yapılır. Reddedilen numuneler HBYS de (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi) kayıtlıdır -B Blok laboratuvarında alınan numunelerin transferi Laboratuvar Test Rehberine uygun olarak yapılır. -Servislerden gelen ve bilgisayar girişi olmayan tüm örnekler reddedilir. NOT: HOS de hasta detay menüsünde bulunan laboratuvar teslim saati preanalitik sürecin bitiş, analitik sürecin başlangıcıdır. 4.1.1 Hastanemizde Çalışılmayan Dış Testlerle İlgili Numune Toplanması Ve Gönderilmesi -Poliklinik ve kliniklerden istenen hastane dışında çalışılacak testlerin istemi yapılarak Hastane Bilgi Yönetim Sistemine (HBYS) kaydı Dış Laboratuvar olarak yapılır. Numune barkotu çıkarılarak kimliklendirme yapılır. -Hastane dışında çalışılmak için gönderilecek poliklinik ve klinik numunelerinin tamamı kan alma laboratuarında: a)mustafakemalpaşa Devlet Hastanesinde çalışılacak testler (AFP, Anti-Rubella IGG, AntiRubellaIGM, Folat, B12Vitamini, Ferritin, TotalIGE, DHEASO4, Parathormonu, Anti-TPO, AntiTG) için Perşembe günleri saat 16:00 ' ya kadar kan alımı yapılmaktadır.
Doküman No:BİY.PR.02 Yayın Tarihi: 18.09.2007 Revizyon Tarihi: 30.05.2013 Revizyon No: 02 Sayfa: 2 / 7 b) Bursa Zübeyde Hanım Kadın Doğum Hastanesinde çalıştırılan Üçlü Tarama Testleri için Çarşamba ve Perşembe saat 16:00 'ya kadar kan alımı yapılmaktadır. -Dış tetkik için alınan numuneler Laboratuvar Test Rehberinde belirtilen numune kaplarına uygun olarak alınır. -Kan alma laboratuarına gelen kan numunelerinin serum ve plazmalarının ayrıştırılarak +2 - +8 0 C de buzdolabına konulur.48 saatten fazla bekleyecek numuneler -20 C'de muhafaza edilir. -Numunelerin transferi görevli personel tarafından kan taşıma çantasıyla dış tetkik laboratuvarına ulaştırılır. 4.2 ANALİTİK SÜREÇ -Analitik süreç numunelerin laboratuara teslimiyle başlar. -Kabul edilen örneklerin çalışma birimlerine göre ayrılması (Tam Kan Sayımı, Koagülosyon, Sedimantasyon, Rutin Biyokimya, Hormon ve Tümör markırlar, Kardiyak markırlar, HbA1c, İdrar ) ve ilgili birimlerin örnekleri alması ve çalışma için hazırlık yapılması bu süreçtedir. -Cihazlar çalışmaya hazır hale getirilir. -İnternal kalite kontrolleri, gerekirse kalibrasyon yapılır. -İnternal kalite kontrolü ve kalibrasyon değerleri geçerli ise; kanların veya diğer numuneler cihaza yüklenir ve çalışma başlatılır. -Cihazlar çalışırken takip yapılır, böylece eksilen solüsyon vs. ihtiyaçların zaman kaybetmeden giderilmesi ve çıkabilecek sorunların engellenmesi sağlanmış olur. -Bu süreçte İnternal ve external kalite kontrolleri aşağıda belirtilen plana göre çalışılmaktadır. 4.2.1 Laboratuvar İnternal Kontrol Ve External Kontrol Testleri Ve Çalışma OTOANALİZÖR İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL Kan Şekeri, Üre, Kreatinin, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR Ü.A,T.Protein, Alb, AST, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR ALT, LDH, ALP, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR CK, CK-MB, Amilaz, Ca, P, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR Na, K,Cl, T.Bil, D.Bil, T.Kol, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR HDL-Kol, LDL-Kol, Trig, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR H Fe, TIBC, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR HORMON İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL TSH,FT3,FT4,Prolaktin, FSH, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR LH, Prog,E2,Ca19-9,Ca15-3, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR Ca-125,CEA, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR T.PSA, HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR F.PSA HAFTADA İKİ KERE AYDA BİR İDRAR HAFTADA İKİ KERE İKİ AYDA BİR
Doküman No:BİY.PR.02 Yayın Tarihi: 18.09.2007 Revizyon Tarihi: 30.05.2013 Revizyon No: 02 Sayfa: 3 / 7 KARDİYAK MARKIR İNTERNAL KONTROL EKSTERNAL KONTROL Troponin, HAFTADA İKİ KERE ÜÇ AYDA BİR Kütle CK-MB HAFTADA İKİ KERE ÜÇ AYDA BİR Sedimantasyon HAFTADA İKİ KERE ALTI AYDA BİR -Sonuçların kontrolü ve sonuçlar test tekrar kriterlerinde çıkarsa numune tekrar çalışılır. -HOS ta hasta detay ekranında görülen sonuç tarihi analitik sürecin bitiş, postanalitik sürecin başlangıcıdır. 5.0 POSTANALİTİK SÜREÇ -Postanalitik süreç HOS de hasta detay menüsündeki sonuç tarihi ile başlar. -Sonuçların kontrolü Biyokimya Uzmanları tarafından yapılır. -Laboratuar Kritik/Panik değerleri Laboratuvar Test Rehberine göre yapılır. -Sonuçların kontrolü ve uzman onayının yapılması ile hasta detay ekranında görülen onay tarihi laboratuvar postanalitik sürecin bitiş zamanıdır. 5.1 Mesai saatleri içinde ve dışında Merkez Laboratuvarında testlerin çalışma yerleri ve zamanları -Hastanenin bütün birimlerden hafta içi her gün saat 16:00 ya kadar gelen tüm Biyokimya Testleri Merkez Laboratuarda (İDRAR-RUTİN-KARDİYAK MARKIRLARI, TAM KAN SAYIMI, SEDİMANTASYON, KOAGÜLOSYON, GGK) çalışılmaktadır. -Biyokimya Acil Testleri: Tam Kan, Tam idrar, PT, GGK, Kardiyak Markırları, Glukoz, Üre, Kreatinin, T.Bilüribin, ALT, AST, Ca, P,LDH, CK, CKMB, Na, K,Cl, Amilaz Merkez laboratuvarda 24 saat çalışılmaktadır -Hastanenin bütün birimlerden gelen tüm hormon, tümör markırlar merkez laboratuarda saat 08:00-16:00 saatlerinde çalışılmaktadır. 5.1.1 Acil Test Sonuç Verme Süreleri: 24 saat AKŞ, Üre, Kreatinin, AST, ALT, Amilaz, T.Bil, Na, K,Cl, Ca, CKMB, Troponin-I,PT 1 saat sonra 24 saat Tam İdrar, Tam Kan Sayımı, GGK 1 saat sonra 24 saat Tam Kan Sayımı 30 dakika sonra 24 saat Tam İdrar 30 dakika sonra 5.1.2 Laboratuvar Sonuç Verme Saatleri: 08:00-11:00 Biyokimya, Tam Kan Sayımı, Tam İdrar Tahlili,HbA1c, Sedimantasyon 14:30:00 08:00-11:00 Koagülasyon Testleri 14:30:00 08:00-11:00 Kan Grubu, Antikor Tarama 14:30:00 08:00 11:00 Hormon ve Elisa Testleri 1 gün sonra saat 09:00 11:00 16:00 Hormon ve Elisa Testleri 1 gün sonra saat 14:30 08:00-16:00 Tam Kan Sayımı, Tam İdrar Tahlili 1 saat sonra 11:00-16:00 Kan Grubu, Koagülasyon Testleri, Rutin Biyokimya,HbA1c, Sedimantasyon 1 gün sonra saat 09:00
Doküman No:BİY.PR.02 Yayın Tarihi: 18.09.2007 Revizyon Tarihi: 30.05.2013 Revizyon No: 02 Sayfa: 4 / 7 Not: Cihaz arızası,personel yetersizliği,doğal afetlerden(sel,yangın vb.) kaynaklanan sebeplerden dolayı sonuç verme süreleri uzayabilir. -Dış laboratuarda çalışılan testlerin sonuçları elektronik ortamdan Hastane Bilgi Yönetim Sistemindeki (HBYS) ilgili alanlara otomatik olarak aktarılır. 6.0 LABORATUVAR İŞLEYİŞ SÜREÇLERİNDE GÖRÜLECEK AKSAKLIKLARIN ÇÖZÜM YOLLARI 6.1. PREANALİTİK SÜREÇ -Doğru hastanın kaydına doğru test işlemleri girilmelidir. -İstenen testler için hastanın doğru bilgilendirilip bilgilendirilmediğine, diyetine, açlık saatine, postürüne, temizliğine, vs. dikkat edilir. -Doğru numune türleri (Kan, idrar, bos vs.) doğru numune kap/ tüplerine alınır. -Biyokimya rutin testleri, hormon testleri, kardiyak markır testleri için kırmızı veya sarı kapaklı tüpler kullanılır. -HbA1c testleri için MOR kapaklı tüpler kullanılır. -Sedimantasyon için numuneler siyah kapaklı tüplere alınır. -Diğer dış laboratuvar testleri için dış laboratuvar test rehberine göre numune kabı seçilir. -Numunelerin yeterli miktarda, uygun ısı ve süre içinde laboratuara transportu sağlanır. -Preanalitik süreçteki hataları engellemek için çalışanlara, numune alınmadan önce hastalardan istenilen testlere göre yapılması gerekli ön hazırlıkla ilgili, numunelerin alınması, toplanması, taşınması ve laboratuar işleyişi hakkında eğitim verilir. -Çalışanların, ön hazırlık gereken testlerle ilgili hastayı bilgilendirmesi sağlanır. NOT: Bu basamaktaki aksaklıklar analitik ve post analitik evreleri tümüyle etkilemektedir. 6.2 ANALİTİK SÜREÇ -Laboratuar cihazlarının yönetimine ilişkin düzenleme ve cihaz kullanım talimatlarına göre hareket edilir. -İnternal ve external kalite kontrol programları laboratuar uzmanlarınca değerlendirilip düzeltici, önleyici faaliyetler başlatılır. 6.3 POST ANALİTİK SÜREÇ -Laboratuvarda çalışılan testlerde hasta güvenliği açısından önemli olan panik/kritik laboratuar değerleri HBS üzerinden onaylanır ve ilgili hekimin ekranında gözükür. -Tekrarlanması gereken testler tekrar çalışılır. -Otomasyon sisteminin aksaklığında cihazlarda manuel olarak çalışılmaya devam edilir. Sonuç raporları cihazların kendi yazıcılarından verilir. -Sonuç vermede herhangi bir gecikme olması durumunda telefon ve otomasyonla iletişim sağlanmalıdır. Tıbbi cihazların arızalarında: a)çalışan personel kullanım klavuzuna göre arızayı gidermeye çalışır.
Doküman No:BİY.PR.02 Yayın Tarihi: 18.09.2007 Revizyon Tarihi: 30.05.2013 Revizyon No: 02 Sayfa: 5 / 7 b)eğer başarılı olunmamışsa Tedarikçi firmanın teknik servisiyle telefonda görüşülüp onun direktifiyle arıza giderilmeye çalışılır. c)yine de giderilmediyse yetkili teknik servis ihalede belirtilen süre zarfında cihaz başına gelerek arızayı gidermesi veya cihazı yenisiyle değiştirmesi gerekmektedir. ANTİ-HİV İÇİN ALGORİTMA - İncelenecek kan örnekleri, santrifüj edilerek, günlük kontrol ve bakımları yapılmış ilgili cihaza konur ve test prosedürlerine uygun olarak çalıştırılır. - Çalışmanın bitiminde, anti-hiv için gösterilen sonuç, test kitinde belirtilen sınır değerin altında ise sonuç negatif olarak raporlanır. Eğer sonuç sınır değer veya sınır değerin üzerinde bir değerse aynı kan örneği, ikinci kez yüksek devirde (4000 rpm) 10 dakika santrifüj edilere, tekrar anti-hiv testi çalışılır ve Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanına haber verilir. - Aynı hastadan ikinci kez kan örneği alınır. Elde imkân varsa farklı bir ELISA cihazıyla, imkân yoksa aynı ELISA cihazıyla tekrar anti-hiv çalışılır. Çıkan sonuç, HIV doğrulama testi formunun kodlamalı olarak düzenlenmesiyle (isim ilk 2 harf, soyadı ilk 2 harf, baba adı ilk 2 harf, doğum tarihi yılının son 2 rakamı), Ankara Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezine kargo ile gönderilir. - İlgili merkezde; Western blot veya PCR ile yapılan doğrulama testlerinin sonucu, tarafımıza kargo ile veya elektronik (internet) ortamda ulaştırılmakta ve test sonucu ilgili klinisyene ve Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanına bildirilmektedir. ANTI-HCV İÇİN ALGORİTMA: - Yalancı pozitiflik oranının yüksek olmasından dolayı kan örneğinin aç iken alınması önemlidir. - İncelenecek kan örnekleri, santrifüj edilerek günlük kontrol ve bakımları yapılmış ilgili cihaza konur ve test prosedürlerine uygun olarak çalıştırılır. - Çalışmanın bitiminde anti-hcv için gösterilen sonuç, test kitinde belirtilen sınır değerin altında ise sonuç negatif olarak raporlanır. Eğer sonuç sınır değer veya sınır değerin üzerinde bir değerse aynı kan örneği ikinci kez yüksek devirde (4000 rpm) 10 dakika santrifüj edilerek tekrar anti-hcv testi çalışılır. - Aynı hastadan ikinci kez aç kan örneği alınır. Elde imkân varsa farklı bir ELISA cihazıyla, imkân yoksa aynı ELISA cihazıyla tekrar anti-hcv testi çalışılır. - O bölgeye yakın HCV doğrulama testi (HCV-RNA, NAT) çalışabilecek kurumla (Uludağ Üniversitesi, Hıfzısıhha Bölge Laboratuvarı, vs) irtibata geçilir ve serum örneği çalışılmak üzere kargo ile o kuruma gönderilir. - İlgili merkezde; yapılan doğrulama testlerinin sonucu tarafımıza kargo ile veya elektronik (internet) ortamda ulaştırılmakta ve test sonucu ilgili klinisyene ve Enfeksiyon Hastalıkları uzmanına bildirilmektedir. 7.0 GENEL KURALLAR -Biyokimya laboratuarının temizliği T-160 Laboratuvar Temizlik Talimatına göre yapılır.. -Çalışanların sağlık taramaları P-15 Sağlık çalışanlarının mesleki riskleri ve korunmasına yönelik eylem planı göre yapılır. -Birime yönelik kişisel koruyucu ekipmanlar herkesin ulaşabileceği alanlarda bulundurulur. 8.0 LABORATUVAR ATIK ENVANTERİ 8.1 Evsel Atıklar: -Gıda artıkları,
Doküman No:BİY.PR.02 Yayın Tarihi: 18.09.2007 Revizyon Tarihi: 30.05.2013 Revizyon No: 02 Sayfa: 6 / 7 -Kullanılmış peçeteler, 8.2 Geri Dönüşümsel Atıklar: -Kâğıt, -Kutu, -Plastik ambalaj, vs. 8.3 Tehlikeli Atıklar: -Cihazların pilleri 8.4 Tıbbı ve Kimyasal Atıklar: -Cihazların atıkları, -Kesici ve delici tıbbı atıklar, -Numune Tüpleri, -Hasta çıktıları ile bulaşmış tüm malzemeler. 9.0 NÖTRALİZASYON ve DEZENFEKSİYON 9.1.Nötralizasyon 2008 CDC Rehberi, Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ve İl Sağlık Müdürlüğü Atık Yönetimi Biriminin önerileri doğrultusunda görevlendirilmiş ve koruyucu önlemler alan (koruyucu önlük, gözlük, eldiven, maske) personel tarafından yapılır. Litreye 6 gr Sodyum Bisülfat eklenerek yapılır. Nötralizasyon öncesi ve sonrası Ph değeri ölçülerek F.104 Atık Bertaraf formuna kaydedilir. 9.2.Dezenfeksiyon Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ve İl Saglık Müdürlüğü Atık Yönetimi Biriminin önerileri doğrultusunda görevlendirilmiş ve koruyucu önlemler alan (koruyucu önlük, gözlük, eldiven, maske) personel tarafından yapılır.1/10 oranında HCL(çamaşır suyu, klor) çözeltisi hazırlanır. Kimyasal tıbbi sıvı atığını 1/10 oranında dezenfeksiyonu yapılır. NOT: Her cihazın kendine özel ( wash ) yıkama solüsyonları vardır. Cihazlardan çıkan kimyasal tıbbi sıvı atıklar nötralize ve dezenfekte edildikten sonra bertaraf edilir.
Doküman No:BİY.PR.02 Yayın Tarihi: 18.09.2007 Revizyon Tarihi: 30.05.2013 Revizyon No: 02 Sayfa: 7 / 7 LABORATUVAR İŞ AKIŞI ACİL SERVİS Hekim istem yapar POLİKLİNİKLER Hekim istem yapar SERVİSLER Hekim istem yapar İstem bilgisayara girilir İstem bilgisayara girilir İstem bilgisayara girilir Numuneler alınır ve laboratuara gönderilir Hastalar kan alma birimine yönlendirilir Barkodlar yazdırılarak tüpe yapıştırılır Barkodlar yazdırılarak tüpe yapıştırılır Numuneler alınır ve laboratuara gönderilir Numuneler alınır ve laboratuara gönderilir Laboratuvar sekreteri tarafından Biyokimya Laboratuvarı Test Rehberine (BYH.RH.01) göre değerlendirilir.uygun olan numunelerin kabulü yapılır ve laboratuar içine götürülür, uygun olmayan numuneler reddedilir ve HBYS üzerine kayıt edilir.numune tüplerine (jelli, mor kapaklı ve mavi kapaklı) ve istemlerine (acil ve rutin) göre ayrılır. Jelli tüpler santrifüj edilir Mor kapaklı tüpler tetkiklere göre ayrılır Mavi kapaklı tüpler santrifüj edilir Aciller öncelikli olarak testler ile ilgili cihazlarda çalışılır Çıkan sonuçlar çalışan laborant tarafından kontrol edilir. Sonuçlarda bir anormallik veya Panik Değer saptanması durumunda ilgili hekim HBYS üzerinden bilgilendirilir Laboratuvar uzmanı tarafından tüm sonuçlar kontrol edilir. Panik Değer varsa Biyokimya Laboratuvarı Test Rehberine (BYH.RH.01) göre hareket edilir.tekrar çalışılacak test varsa ilgili laboranta söylenir ve testler tekrarlanır. Laboratuvar uzmanı tarafından sonuçlar acil önceliğine göre onaylanır. Onayı yapılan sonuçlar sonuç verme biriminden hastaya verilir.