Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2008 Cilt 4 Sayý 1 ISSN 1305-4708 www.hpb.org.tr TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) 584 20 58 (3 hat) Faks: (0212) 584 20 61 www.istanbultip.com info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18-0532 410 77 19 Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13 Baský ve Cilt / Ekspres Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 671 61 51 Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Bilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa 34390 ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: 0212 6312113 / 0212 4142000/31259 Faks: 0212 6353082 hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge www.icmje.org adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. www.tdk.org.tr Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntem-
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi ler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr. Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86:2189-91. Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdülkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Sayýn okurlar, Türk HPB Dergisi'nin bu sayýsýný canlý vericiden karaciðer transplantasyonuna ayýrdýk. Akut ya da kronik karaciðer yetmezliðinin en etkin ve kendisini kanýtlamýþ tedavi yönteminin karaciðer transplantasyonu olduðu günümüzde tartýþma götürmez bir gerçektir. Prosedüre ait baþlangýç dönemlerinde yaþanan teknik komplikasyonlar da aþýldýktan sonra karaciðer nakli oldukça sýk uygulanýr olmuþtur. 5 yýllýk saðkalým %70-90'lar düzeyinde olup karaciðer kanseri gibi kötü prognozlu bir hastalýkta bile kür þansýný %80'lere çýkarmýþtýr. Baþarýlý sonuçlar beraberinde transplantasyon bekleyen hasta sayýsýndaki artýþý getirmiþtir ve organ sýkýntýsý yapýlacak nakilleri kýsýtlar olmuþtur. Karaciðer yetmezliði olan hastalarda transplantasyon beklerken geliþen mortalite, transplant sonrasý mortalitenin çok üzerindedir. Organ sýkýntýsýný aþmak için geliþtirilen en önemli yöntem canlý vericili karaciðer nakilleri olup özellikle kadavra organ sýkýntýsý bulunan ya da acil nakil yapýlmasý gereken hastalar için umut ýþýðý olmuþtur. Burada göðüslenen en büyük sorun major hepatektomi gibi ciddi bir ameliyatýn vericiye yüklediði risktir. Ancak son yýllarda hepatobiliyer cerrahideki geliþmeler ile de major hepatektominin mortalite riski %1'in altýna indiðinden yöntem yaygýn olarak kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Ülkemizde de karaciðer naklinde aðýrlýk canlý vericilere kaymýþ ve son yýllarda yapýlan nakillerin %65'i canlý vericilerden olmuþtur. Türkiye'de karaciðer nakli yapýlan 18 merkezin 11'inde canlý vericili nakiller yapýlmaktadýr. Bu aktivite ülkemizi canlý vericili karaciðer nakilleri sayýsýnda dünyadaki önemli ülkelerden biri konumuna getirmiþtir. Avrupa Karaciðer Nakli Birliði'ne üye 130 merkezin 71'inde (%55) canlý vericiden nakil yapýlmaktadýr ve ülkemiz bu coðrafyada canlý vericili nakillerde lider konumundadýr. Dergimizin bu sayýsýnda alýcý ve verici ameliyatlarý yaný sýra eriþkin ve pediatrik hastalarýn endikasyonlarý ve transplant zamanlamasý, etik sorunlar ve komplikasyonlar ayrý ayrý ele alýnmýþtýr. Böylesine önemli bir konunun tüm detaylarý ile irdelenmesi için bu sayýsýný ayýran Türk HPB Dergisi'ne teþekkür ediyorum, Saygýlarýmla, Dr. Murat Kýlýç
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 7 Canlý Vericili Karaciðer Nakilleri ve Etik Ata Bozoklar 13 Eriþkinde Canlý Vericiden Karaciðer Nakli Endikasyonlarý Rukiye Vardar, Zeki Karasu 20 Pediatrik Karaciðer Transplant Alýcýlarýnýn Deðerlendirilmesi ve Ýzlemi Çiðdem Arýkan, Sema Aydogdu 29 Canlý Vericiden Karaciðer Nakli; Donör Seçimi, Cerrahi Prosedürü, Postoperatif Ýzlem Murat Zeytunlu, Mustafa Özsoy 41 Eriþkinden Eriþkine Canlý Vericili Karaciðer Sað Lob Transplantasyonu Eriþkinden Eriþkine Canlý Vericili Karaciðer Sað Lob Transplantasyonu 47 Pediatrik Canlý Vericili Karaciðer Transplantasyonu Mircelal Kazými, Murat Kýlýç 52 Canlý Vericili Karaciðer Transplantasyonunda Alýcý Komplikasyonlarýnda Giriþimsel Radyoloji Mustafa Parýldar, Ahmet Memiþ VI
Türk HPB 2008 Cilt 4 Sayý 1 Canlý Vericili Karaciðer Nakilleri ve Etik Ata Bozoklar Türk HPB Ege Üniversitesi Organ Nakli Koordinatörü, ÝZMÝR Özet Canlý vericili karaciðer nakilleri tüm hýzýyla devam ederken, bir yandan da sorunlarýný ve sorularýný beraberinde getiriyor. Donör hepatektominin riskleri düþünüldüðünde bu sorularý haklý bulmamak da mümkün deðil. Yakýn gelecekte kadavra organý bulma konusunda çok ciddi bir geliþme beklemediðimize göre, canlý vericili karaciðer nakillerinin giderek artacaðý da açýk. Böyle olunca, cerrahinin en seçkin ameliyatlarý arasýnda yer alan bu uygulamanýn esaslarýný belirleyebilmek bir kat daha önemli bir hale geliyor. Biz de bu makalede bu esaslar arasýnda önemli olduðunu düþündüðümüz etik kavramýný tartýþmaya açtýk. Anahtar kelimeler: canlý vericili karaciðer nakli, etik Living Donor Liver Transplantation and Ethics Summary While living donor liver transplantation (LDLT) is increasing day by day, there are still many questions to be answered. All of these questions are concerned with the risks involved in donor operation. Despite all these risks, LDLT offers the only option to save lives of cirrhotic patients because of the shortage of cadaveric organ donors worldwide. The neccessity of taking this risk must depend on some basic criteria. In this paper, we focused on the ethical aspects of the issue which is one of the most important of these criteria. Key words: living donor liver transplantation, ethics Giriþ Karaciðer nakli, günümüzde, yetmezlikle sonlanan akut ve kronik karaciðer hastalýklarýnýn en önemli tedavi seçeneði olma özelliðini sürdürmektedir. Karaciðer naklinin baþladýðý günden bu yana hýzla yükselen baþarý grafiðinin en önemli nedeni hiç kuþkusuz hayat kurtarýcý bir prosedür oluþudur. Bu çerçeve içinde endikasyonlarý da giderek geniþlemiþ ve nihayet, seçkin vakalarda karaciðer kanseri tedavisinde bile önemli bir tedavi modeli haline gelmiþtir 1,2. Teknikteki ilerleme ve merkez sayýsýndaki artmaya raðmen ne yazýk ki bu geliþmeler, henüz bekleme listelerine ümit ettiðimiz þekilde yansýyamamýþtýr. Bu problem hepimizin de bildiði gibi kadavra organý bulmak konusundaki güçlükler nedeniyle yeterince karaciðer nakli yapýlamamasýndan kaynaklanmaktadýr. Kadavra donörlerinin son on yýlda dünya genelinde plato yapmasý ve sýkýþan bekleme listelerindeki ölümlerin artmasý bütün merkezleri baþka çareler aramaya yöneltmiþtir 3. Dünyanýn en iyi kadavra organý bulma organizasyonlarýndan (OPO) birisine sahip olan ABD'de bile her sene bulunan 7412 kadavra organýna karþýlýk bekleme listelerinde 16408 hastanýn karaciðer bekliyor olmasý buna iyi bir örnektir 4. Karaciðer nakli az önce de ifade ettiðimiz gibi yaþam kurtarýcý bir müdahaledir. Ayrýca nakil yapýlmýþ hastalarýn yaþam konforunun saðlýklý insanlarla kýyaslanabilecek düzeyde olduðu da 5,6 dikkate alýnýrsa, takýlacak bir organýn bulunmasý veya bulunamamasý ortaya "olmak ya da olmamak" kadar ciddi bir fark çýkarmýþtýr. Ýþte "yaþam ya da ölüm" diye de ifade edilebilecek olan bu büyük fark, kendi çözümünü yaratarak tüm risklerine raðmen canlý vericili karaciðer nakillerini, trans- Ata Bozkolar, Ege Üniversitesi, Týp Fakültesi, Organ Nakli Koordinatörü. ÝZMÝR 7
Bozoklar A. plantasyonun gündemine oturtmuþtur. Bin dokuz yüz seksen dokuz yýlýndan bu yana dünya genelinde 12.000'in üzerinde canlý vericili karaciðer nakli yapýlmýþ olmasý ve 1997-2003 yýllarý arasýnda karaciðer nakli ile ilgili yayýnlar deðerlendirildiðinde canlý vericili nakillerle ilgili yayýnlarýn 7 kat artmasýna karþýlýk, diðer baþlýklarýn sadece %17 oranýnda artmasý bu geliþmenin hýzýný göstermesi açýsýndan önemlidir 7,8. Hatta tedavi konularýnda marjinallikleriyle tanýnan Jehova Þahitleri'nin kan nakline karþý olmalarýna raðmen canlý vericili karaciðer nakline sýcak bakmýþ olmalarý, olgunun sadece bilim çevrelerinde deðil toplumda kabul görme potansiyelini de açýkça ortaya koymaktadýr 9. Canlý vericili karaciðer nakillerinde en önemli problemimiz hiç kuþkusuz karaciðerin tek organ olmasý nedeniyle canlý organ vericisinin, karaciðer rezeksiyonu gibi cerrahinin en önemli ameliyatlarýndan birine maruz kalmasýdýr. Yaygýn bir þekilde canlý verici kullanýlan böbrek nakilleriyle kýyaslarsak, elimizde donor nefrektomiye göre 10 kat fazla mortalitesi olan bir cerrahi seçenek vardýr 10. Canlý vericili böbrek nakillerinde donör mortalitesi %0.03 iken, karaciðerde bu mortalite %0.28 olarak bildirilmiþtir 11,12. Genel olarak postop komplikasyon oranýnýn da %37 olduðu düþünüldüðünde, kurtarýlan hayat ve saðlanan yarar, ne kadar çok olursa olsun saðlýklý bir insanýn hayatýnýn bu ölçüde riske atýlmasý, karþýmýza dev gibi bir etik problem çýkarmýþtýr 13. Nadalin ve ark. "canlý vericili karaciðer nakilleri" için kullandýklarý "%200 lük risk" ifadesi de bu etik problemi vurgulamak açýsýndan çok önemlidir 7. Ameliyat gününün ertesinde bir ailenin, iki yakýnýný birden kaybetme riskindeki, böbrek nakline oranla 10 katý bulan artýþýn ne kadar rahatsýz edici olduðunu söylemeye sanýrým gerek yok. Bütün bu yönleriyle bakýldýðýnda "canlý vericili karaciðer nakilleri"nin etik yönü hem hasta açýsýndan, hem verici açýsýndan ve hem de ameliyatý yapan merkez açýsýndan ayrý ayrý deðerlendirilmelidir. Alýcý Yönüyle Canlý Vericili Karaciðer Nakilleri Karaciðer nakillerini bugünkü durumuna getiren en önemli faktör "alýcýnýn" yani hastanýn gördüðü büyük yarardýr. Zaten daha önce de ifade ettiðimiz gibi, bütün dünyayý canlý verici riskini almaya götüren unsur da bu olmuþtur. Bu açýdan bakýldýðýnda canlý vericili karaciðer nakilleri ile ilgili aþaðýdaki genellemeleri yapmak mümkündür. 1- Ameliyatýn, hasta dekompanse olmadan gerçekleþtirilebilme þansýnýn olmasý. 2- Cerrahi ekip ile ameliyathane donanýmýnýn en uygun olduðu zamanýn seçilebilmesi. 3- Saðlýklý vericiden alýndýðý için olabilecek en iyi koþullardaki organýn kullanýlmasýna imkan saðlamasý 14,15. 4- Minimal iskemi zamaný 16. 5- Paylaþým standartlarýna uymayan alýcýlarýn tek þansý olmasý (Bazý hepatosellüler kanser vakalarý) 16,17. 6- Akut karaciðer yetmezliði gibi acil durumlarda hýzlý nakil olabilme þansý, canlý vericili nakillerin kadavra organý beklemeye göre en önemli avantajlarýdýr. Bu makalede amacýmýz cerrahi bir kýyaslama olmadýðý için tekniðin dezavantajlarýndan ve komplikasyonlarýndan söz etmeyeceðiz. Bizi etik açýdan alýcý yönüyle en çok ilgilendiren konu; canlý vericili nakillerin bu avantajlarýný belirtirken, bir yandan da bu avantajlarýn ekipler üzerinde fazla özendirici etki yapmamasý gerektiðini vurgulamaktýr. Özellikle planlý ameliyata girme lüksü, ameliyat endikasyonlarýnda belli bir deneyime ulaþmýþ ekipleri, gereðinden fazla rahat hissettirmemeli ve bir önceki paragraftaki uyarýlar unutulmamalýdýr 7. Bu tehlikeye yönelik olarak, 2005'te Vancouver' da canlý vericili karaciðer nakillerinin uygulanmasý açýsýndan önem taþýyan bazý temel prensipler kabul edilmiþtir 7,18. 1- Nakil sonrasý, alýcýnýn kabul edilebilir bir yaþam beklentisinin olmasý gerekir 2- Alýcý ve graft açýsýndan yaþam beklentisi ayný etyoloji nedeniyle kadavradan nakil yapýlanlara yakýn hatta daha yüksek olmalýdýr. 3- Kurumsal olarak -canlý vericili nakiller için saptanmýþ özel durumlar dýþýnda- kadavra vericili nakil endikasyonlarý dýþýna çýkýlmamalýdýr. 4- Canlý vericili nakil, alýcý için uygun kadavra organý bekleme problemini ortadan kaldýrdýðýndan, alýcý, "karaciðer yetmezliðinin ciddiyeti", "kadavra bekleyebilme süresi", ve "postop yaþam kalitesi" açýsýndan çok dikkatle analiz edilmiþ olmalýdýr. Yukarda sayýlan bu kriterler her ne kadar "alý- 8
Canlý Vericili Karaciðer Nakilleri ve Etik cýya" yönelik olsalar da, canlý donörün yaþamýný riske atarken "alýcý açýsýndan nasýl bir yararý hedefliyoruz" konusunda ciddi ölçüde fikir verdiklerinden, "canlý vericinin" yaþamýnýn gözetilmesi açýsýndan da teminat sayýlabilirler. Verici Yönüyle Canlý Vericili Karaciðer Nakilleri Gelmiþ geçmiþ en hayat kurtarýcý ameliyatlar arasýnda sayýlabilecek bir müdaheleyi bu kadar tartýþýlýr kýlan, her türlü bilimsel istatistiðin üzerinde bir etik kavram oluþturan ana öðe hiç kuþkusuz canlý vericinin küçük bir oranda da olsa yaþamýnýn riske atýlýyor olmasýdýr. Bu nedenle, canlý vericinin seçimi, canlý vericili karaciðer nakillerinin bugünü kadar geleceðini de belirleyecek olan en önemli unsurdur. Bunu daha iyi anlamak için 2002 yýlýnda New York Mount Sinai hastanesinde tek bir donör kaybýnýn, sistem üzerinde yarattýðý etkiyi hatýrlamamýz yeterli olacaktýr 19. Kaybedilen vakanýn makale haline getiriliþindeki açýklýk ve dürüstlük de bu yazýya, her merkez için, zaman zaman okunmasý gereken adeta kutsal bir vasýf kazandýrmýþtýr. Bizi bu yazýda, etik baþlýðý altýnda en çok ilgilendiren canlý verici seçiminin sosyolojik, hukuki ve psikolojik yönlerini tartýþabilmektir. Bu çerçeve içinde de en önemli deðiþken kanaatimizce canlý karaciðer vericisi ve alýcýsý arasýndaki sosyal iliþkidir. "Hangi tür bir iliþki düzeyini kabul edebilir ve hangisini de kabul edemeyiz?" Cevabýný aradýðýmýz en temel sorulardan birisi kanaatimizce budur. Canlý karaciðer vericisi olabilmek için öncelikle genel kabulleri ortaya koymakta büyük yarar var. Donörün yasal ölçülerde verici olabilecek yaþta olmasý, herhangi bir baský unsurunun olmamasý, zihinsel olarak karar verme yetisinin bulunmasý, týbbi ve psikolojik açýdan uygunluðunun araþtýrýlmýþ olmasý, riskler ve yararlar konusunda azami bilgilendirmenin yapýlmasý, ve bu bilgilendirmenin bir tür kanýtý olan izin belgesinin verici adayýna imzalatýlmasý, maddi suistimallerin engellenmesi için azami dikkatin gösterilmesi genel kabule baðlanmýþ ana prensipler olarak sayýlabilirler 7,20. Ancak seçim kriterlerinin her ülkenin kendine özgü kültürel ve sosyal yapýsýna göre farklýlýklar gösterebileceðini de kabul etmek gerekir 7. Bugün için ülkemizde yürürlükte olan 2238 sayýlý Organ Nakli Kanununa göre canlý vericili nakillerde, donör açýsýndan aranan koþullar 18 yaþýný geçmiþ olmasý ve mümeyyiz olmasýdýr 21. Bu þartlara haiz vericinin en az iki tanýk huzurunda açýk, bilinçli ve tesirden uzak olarak beyan edip imzaladýðý tutanaðýn bir hekim tarafýndan onaylanmasý yeterli olmaktadýr. Ayrýca 28.06.2004 tarihinde deðiþtirilen, Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi, canlý vericiden organ ve doku nakli için alýcý ve verici arasýnda "dördüncü dereceye" kadar bir akrabalýðý þart koþmakta ve bunun dýþýnda kalan durumlar için yerel etik kurul onayýný istemektedir 22. Görüldüðü gibi; ülkemizde yürürlükte olan kanun, alýcý-verici arasýndaki iliþkiyi detaylandýrmazken, "akrabalýðýn aranmasý" ve aksi koþulda etik kurul kararýna baþvurulmasý þartý, yönerge düzeyinde sýnýrlandýrýlmýþtýr. Yönergelerin, kanunlara göre deðiþtirilebilirliðinin çok daha kolay olduðu düþünülürse, üzerinde hayli tartýþýlan böylesine hassas bir konunun hukuki boyutu açýsýndan þanslý olduðumuz söylenebilir. Gerçekten de canlý verici olmak gibi böylesine kahramanca bir giriþimin, özellikle karaciðer nakilleri söz konusu olduðunda, doðru deðerlendirmesini yapmak çok da kolay deðildir. Ebeveynlerin çocuklarýna verdikleri organlar dýþýnda, akrabalar arasý alýcý ve verici iliþkilerinde gönüllülük esasýnýn geçerlilik derecesini kestirmek güçtür. Bu açýdan akla hemen gelen sorular vardýr Kardeþler arasýnda bile rastlayabildiðimiz maddi iliþkiler, ikinci, üçüncü hatta dördüncü derece akraba iliþkilerine nasýl yansýyacaktýr?.. Alýcý ve vericinin, bu denli uzak da olsa akraba olmalarý bizi maddi çýkar olmadýðý konusunda rahatlatmalý mýdýr?.. Yoksa alýcý ve verici arasýndaki iliþkinin maddi yönü hekimi veya sistemi ilgilendirmemeli midir?.. Ýlgilendiriyorsa, akrabalar arasýndaki maddi iliþkileri hoþ görmeli miyiz?.. Ýnsanýn yaþamý boyunca kazandýðý dostlarý arasýnda, dördüncü derece akrabalarýndan daha yakýn birisi yok mudur?.. Etik kurul kimlerden ve nasýl oluþturul malýdýr?.. Bu kurul usulsüzlüðü engellemek konusunda yeterli olabilir mi?.. Etik kurulu çok objektif ve yetkin kiþilerden oluþturduðumuzu kabul etsek bile, acil þartlarda böyle bir kurulu toplayabilme þansýmýz ne kadardýr?... 9
Bozoklar A. Bütün bu sorularýn arkasýndaki temel problem, hiç kuþkusuz organ satýþý nedeniyle "insan hayatýnýn suistimaline yol açma" endiþemizden kaynaklanýyor. Bu endiþemizin, ne kadar yerinde olduðunu sanýrým söylemeye bile gerek yok. Ancak, aldýðýmýz önlemlerin bu haklý kaygýmýzý giderebilme konusunda yeterli olabileceðini söylemek ayný ölçüde kolay deðil. Deneyimimiz arttýkça görüyoruz ki; "insan hayatýnýn suistimali" kavramýnýn, en önemli açýlýmý; kiþinin bu kararý verirken üzerinde baský hissetmesi ve bu kararýn özgür bir iradeyle verilememesidir. Alýcý ve verici arasýndaki maddi iliþkiye de bu nedenle karþýyýz zaten. Öyleyse, aldýðýmýz önlemlerin etkinliðini deðerlendirirken, bu maddi iliþkiyi engellemek konusundaki baþarýmýzý doðru tartmalý ve bazen aklýmýza gelmeyen diðer baský unsurlarýný da göz ardý etmemeliyiz. Bundan neyi kastettiðimizi daha iyi açýklayabilmek için "Aile içinde bir organ vericisi bulun" önermesinin, bir ailenin tam ortasýna nasýl göktaþý gibi düþtüðünü anlamak gerekiyor. Az önce de ifade ettiðimiz gibi ebeveynlerden çocuklarýna verilen organlar dýþýndaki durumlarda, organ vericisi olmak ne kadar kahramanca bir davranýþsa, verememek de o kadar alçaltýcý bir duruma düþmek anlamýna gelir. Burada sözünü ettiðimiz, bir donör adayýnýn gerçekten istekli olamama halinde týbbi gerekçe oluþturularak ekarte edilmesi hali deðildir Bunu yapabilir ve donörü koruyabiliriz, ama bulunamayan kadavra organý nedeniyle hastanýn kaybedilmesi ve donörün, kalan bütün yaþamýnda bu gerçekle yaþayacak olmasý, hangi tür bir baskýnýn unsuru olarak ele alýnmalýdýr?.., Bunun cevabýný vermek pek de kolay olmasa gerek Pek çok donörün, bu durumun idraki ve mecburiyeti nedeniyle böyle bir karar aldýðýný ve tam anlamýyla istekli olamasalar da geri dönemediklerini tahmin etmek zor deðil. Birinci derece yakýnýna organ verecek olan bir donörün, "alnýma silah dayanmýþ bir rehine gibi hissediyordum" ifadesi yeterince çok þey anlatýyor 23. Ayrýca alýcý-verici iliþkisinin sonrasý yönüyle ciddi bir çalýþma yapýlamamýþ olmasýna raðmen, kendi kliniðimizdeki deneyimimizden bir genelleme yapmak gerekirse, nakil sonrasý bu iliþkinin giderek bozulduðunu söylemek mümkün ama bunu yorumlamak o kadar da kolay deðil. Vericinin yaptýðý kahramanlýða karþý gördüðü davranýþ biçiminden tatmin olamamasý ve bu durumun da iliþkiyi olumsuz etkilemesi akla uygun gibi geliyor Ama nedeni her ne olursa olsun, burada bizi asýl ilgilendiren iliþkideki bu olumsuz geliþmenin karar aþamasý hakkýnda bize bir fikir vermesi ve yaþanmýþ baskýyý ortaya koymasý Kaldý ki hep tartýþma dýþýnda tutmamýza ve yok sayma eðilimimize raðmen, bir ebeveynin evladýna organ veriþinde bile ciddi stresler yaþanabileceðini kabul etmek gerek. Ebeveynlerin, böyle bir durumla karþýlaþtýklarý zaman karþýlarýnda tartýþamayacaklarý bir soru ve iki korkunç cevap vardýr. Ya donör olmayacaklar ve evlatlarýný ölüme terk edecekler, ya da donör olup kendi ölüm korkularýyla yüzleþecekler 23 Bütün bunlar göz önüne alýndýðýnda etik açýdan doðru kelimeleri kullanabilmenin zorluðu da ortaya çýkmýþ oluyor. Biz bu nedenle kendi merkezimizde, canlý donör seçim sürecini bir "ikna süreci" deðil, tam tersine bir "vazgeçirme" süreci þeklinde yaþýyoruz. Anlatabildiðimiz tüm risk ve koþullara raðmen "canlý donör adayýný", istekliliði konusunda bizi ikna etmesi için zorluyoruz. Ege Üniversitesi'nde 400'ü canlý vericilerden oluþan 700 vakalýk karaciðer nakil deneyimimiz bizi daha cesur olmaktan çok temkinli olmaya itiyor. Burada canlý donörün psikiyatrik bakýsýndan öteye taþacak ve ancak aylar süren analizlerle ortaya konulabilecek psikolojik baskýlardan söz ettiðimiz ortadadýr. Bu boyutta bir olgu, bizi pratik uygulama açýsýndan ilgilendirmiyor gibi görünse de etik tartýþma içinde buna yer vermemek mümkün deðildir. Böyle olunca da donör havuzunu zenginleþtirme açýsýndan, son yýllarda adýndan giderek daha sýk söz ettiren "tanýþmayan alýcý-verici" (anonim donör) kavramýný da tartýþma kapsamýna almakta yarar var gibi görünüyor 10,24,25. Bu olgunun en önemli farký, iþin içinde duygusal yakýnlýðýn olmamasý nedeniyle verici tarafýnda varolan tüm psikolojik baskýlarýn ortadan kaldýrýlmasýdýr. Vericinin, alýcýya olan uzaklýðý her hangi bir duygusal baský oluþturmamakta ve vericinin bu kararý verebilecek zihinsel durumda olduðu teyid edildiði sürece, isteklilik açýsýndan tam bir güvence oluþturulmaktadýr. Belki de bu yüzden yöntem giderek adýndan daha sýk söz et- 10
Canlý Vericili Karaciðer Nakilleri ve Etik tirmektedir. ABD'de 2007 ye kadar 402 anonim böbrek naklinin yanýna 23 adet de karaciðer nakli eklenmiþtir 10. Hollanda gibi etik konusunda ileri derecede duyarlý bir ülkenin son yýllarda, canlý vericili böbrek nakillerinde kendine özgü geliþtirdiði anonim donör arayýþlarý bu yöntemin sadece Ýran modeliyle sýnýrlý olmayabileceðini de ortaya koymuþtur 24,25. Bu yöneliþlerin boþ arayýþlar mý olduklarý, yoksa donör havuzunu arttýrmaya yönelik geleceðin çözümleri mi olacaðýný hiç kuþkusuz zaman gösterecektir. Merkezler Yönüyle Canlý Vericili Karaciðer Nakilleri Belki de her þeyden önce düþünülmesi gereken, canlý vericili karaciðer nakillerinin hangi merkezlerde yapýlabileceðine karar vermektir. Eðer bu konuda yol alýnabilirse, kanun yoluyla yapýlmaya çalýþýlan düzenlemelere de daha az ihtiyaç duyabiliriz. Hukuki uygulamalarýn deðiþtirilmesindeki zorluklarýn yanýnda, dünyada transplant konusunda yaþanan hýzlý deðiþimler göz önüne alýnýrsa, kanuni dayatmalarýn zannedilenin tersine zararlarý olabileceði de unutulmamalýdýr. Onun yerine kurallara kolay deðiþtirilebilir bir hukuki alt yapý kazandýrýlmasý (kanun yerine yönetmelik veya yönerge), konulmuþ kurallarýn çok iyi denetlenmesi, transplantasyon dinamiði açýsýndan büyük önem taþýmaktadýr. Ayrýca akla gelebilecek her türlü etik ve sosyal tartýþmanýn yapýlabileceði kurullarýn ve kurumlarýn yapýlandýrýlmasýnýn gerekliliði giderek daha belirgin hale gelmektedir. Sözünü ettiðimiz bu sosyal yapý, kongre faaliyetlerinden daha farklý olduðundan, içinde toplumun deðiþik kesimlerinin bulunmasý da söz konusu olabilir. Bu tarz bir uygulama günümüzdeki UNOS ve Eurotrans gibi sivil toplum örgütlerinin faaliyetlerine de daha uygundur. Eðer, canlý vericili karaciðer nakli yapan bir merkez, 1- Canlý verici yanýnda kadavradan organ nakli de yapýyorsa. 2- Canlý vericili serisinde akraba vericili sayýsý, akraba olmayandan çoksa. 3- Canlý vericilerin, týbbi kontrollerini sürdürüyorsa 4- Kadavra bulunmasý konusunda ulusal havuza katký saðlýyorsa. Böyle bir yapý içinde usulsüzlüklerin engellenmesi, çözümü kanuni dayatmalarda aramaktan daha gerçekçi olacaktýr. Hiç kuþkusuz bu kriterlerle yetinilmemelidir, çünkü bunlar sadece olasý suistimaller hakkýnda güvence oluþturabilirler ve böyle bir sorumluluðu alabilecek merkezin tanýmýný yapmak konusunda yetersizdirler. Bu noktada, 2002 de Paris' te gerçekleþtirilen donör transplant cerrahlarý toplantýsýnda canlý vericili karaciðer nakli yapan merkezlerle ilgili tespitleri hatýrlamakta yarar var 3. 1- Canlý vericili karaciðer nakilleri sadece en iyi programlarca uygulanmalýdýr. 2- Hem verici hem de alýcýnýn kýsa ve uzun dönem sonuçlarý bildirilmeli ve denetlenmelidir. 3- Donör izni ve bilgilendirmesi cerrahi ekipten baðýmsýz bir canlý donör kurulu tarafýndan yapýlmalýdýr. 4- Alýcý ve verici operasyonlarý ve postop bakýmlarý ayrý cerrahi ekiplerce gerçekleþtirilmelidir. Sonuç Organ nakli tababetin en geliþmiþ bilimsel yapýlarýndan birine sahip olmasýna raðmen hukuki, sosyal ve etik yapýsýndaki zenginlik, bu bilimsel yapýsýný bile gölgede býrakabilir. Neyin doðru, neyin yanlýþ olduðunu kesin çizgilerle ayýrabilmenin zorluðu ortadadýr. Bizim de bu yazýdaki amacýmýz bazý cevaplar bulmaktan çok, bu karmaþýk yapýyý gözler önüne sermekten ibaretti. Bazý marjinal bakýþ açýlarýný ortaya koyarken de savunmaktan çok düþünülmesini saðlamaya çalýþtýk. Çünkü kanaatimizce "organ nakli etiði" var olan tüm kavramlarý tartýþabilecek düzeyde geniþ bir bakýþ açýsýna eriþmeli ama yazýlý hukuk oluþturulurken son derece dikkatli ve temkinli olunmalýdýr. Daha basitçe ifade etmek gerekirse belki de "bin düþünüp bir yazýlmalý" ve yazýlanlarýn da kolay deðiþtirilebilir olmasýna dikkat edilmelidir Böylelikle uygulamalarýmýz ile kurallar arasýnda olmasý gereken uyum zamanla yakalanacak, diðer yandan da organ nakli daha çok kiþi için ulaþýlabilir bir tedavi seçeneði haline dönüþecektir. Kaynaklar 1. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Liver transplantation fort he treatment of small hepatocellular carsinomas in patients with cirrhosis. N. Engl J Med 1996;334:693-9. 2. Yao FY. Selection criteria for liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma: Beyond tumor size and num- 11
Bozoklar A. ber? [Editorial]. Liver Transpl 2006;12:1189-91. 3. Cronin DC, Siegler M. Ethical issues in living donor transplantation. Transplant Proc 2003;35:904-5. 4. United Network for Organ Sharing,www.unos.org. [2008 Feb 21;6:57 am.] 5. Bravata DM, Olkin I, Barnato AE, Keeffe EB, Owens DK. Health-related quality of life after liver transplantation: a meta analysis. Liver Transpl Surg 1999;5:318-31. 6. Belle SH, Porayko MK, Hoofnagle JH, Lake JR, Zetterman RK. Changes in quality of life after liver transplantation among adults. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) Liver Transplantation Database (LTD). Liver Transpl Surg 1997;3:93-104. 7. Nadalin S, Malago M, Radtke A, et al. Current trends in live liver donation. Journal compilation, [Review]. 2006 European Society for Organ Transplantation 2007;20:312-30. 8. Clavien PA. Third forum on liver transplantation. Living donor liver transplantation. Who needs it? How to do it? Who should do it? J Hepatol 2005;43:11-2. 9. Jabbour N, Gagandeep S, Bramstedt KA, et al. To do or not to do living donor hepatectomy in Jehovah 's Witnesses: Single institution experience of the first 13 resections. Am J Transplant 2005;5:1141-5. 10. Wright L, Ross K, Abbey S, et al. Living anonymus liver donation: Case report and ethical justification. Am J Transplant 2007;7: 1032-5. 11. Trotter JF, Wachs M, Everson GT. Adult-to-adult transplantation of the right hepatic lobe from a living donor. New Eng J Med 200;346:1074-82. 12. Matas A, Garvey CA, Jacobs CL, Kahn JP. Nondirected donation of kidneys from living donors. New Engl J Med 2000;343:433-6. 13. Shah SA, Grant DR, Greig PD et al. Analyses and outcomes of right lobe hepatectomy in 101 consecutive living donors. Am J Transplant 2005;5:2764-9. 14. Nadalin S, Malago M, Valentin-Gamazo C, et al. Preoperative donor liver biopsy for adult living donor liver transplantation: risks and benefits. Liver Transpl 2005;11:980-6. 15. Nadalin S, Testa G, Malago M, et al. Volumetric and functional recovery of the liver after right hepatectomy for living donation. Liver Transpl 2004;10:1024-9. 16. Testa G, Malagó M,, Nadalin S, et al. Histidine-tryptophan-ketoglutarate versus University of Wisconsin solution in living donor liver transplantation: results of a prospective study. Liver Transpl 2003;9:822-6. 17. Malagó M, M, Sotiropoulos GC, Nadalin S, et al. Living donor liver transplantation for hepatocelluler carcinoma:a single-center preliminary report. Liver Transpl 2006;12:896-8. 18. Barr ML, Belghiti J, Villamil FG, et al. A report of the Vancouver Forum on the care of the live organ donor:lung,liver,pancreas, and intestine data and medical guidelines. Transplantation 2006;81:1373-81. 19. Miller C, Florman S, Kim- Schluger L, et al. Fulminant and fatal gas gangrene of the stomach in a healthy live liver donor. Liver Transpl 2004;10:1315-9. 20. Abecassis M, Adams M, Adams P, et al. Consensus statement on the live organ donor. JAMA 2000;284:2919-26. 21. TC. Saðlýk Bakanlýðý. 2238 sayýlý Organ ve Doku Alýnmasý, Saklanmasý ve Nakli Hakkýnda Kanun. www.saglik.gov.tr. 22. TC. Saðlýk Bakanlýðý. Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi, www.saglik.gov.tr. 23. Otte JB, Janssen M, Rosat MR, Gonze D. Parental experience with living-related donor liver transplantation. [Editorial]. Pediatr Transplantation 2004;8:317-321. 24. Zuidema W, Kranenburg LW, Tronchet N, et al. Motivations of altruistic living kidney donors. Transplant International 2007;20:333. 25. Ghods AJ, Nasrollahzadeh D.Transplant tourism and the Iranian model of renal transplantation program: ethical considerations. Exp Clin Transplant 2005;3:351-4. 12
Türk HPB 2008 Cilt 4 Sayý 1 Eriþkinde Canlý Vericiden Karaciðer Nakli Endikasyonlarý Rukiye Vardar, Zeki Karasu Türk HPB Ege Üniversitesi, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalý, ÝZMÝR Özet Canlý vericiden karaciðer nakli (CVKN) için bekleme periyodu kadaverik karaciðer nakli (KKN) için gereken süreden daha kýsa olduðundan, CVKN özellikle karaciðerin primer tümörleri, hepatorenal sendrom, pulmoner hipertansiyon vb gibi ilerleyici hastalýðý olan olgularda yaþam umudu olmuþtur. A.B.D.'de 2002 yýlýndan beri nakil kararýnda MELD skorlama sistemi zorunlu olarak kullanýlmaktadýr. Bu sistemde elde edilen sonuçlara göre karaciðer nakli MELD skoru >15 olan hastalarda daha belirgin bir sað kalým avantajý saðlamaktadýr. Anahtar kelimeler: canlý vericiden karaciðer nakli, MELD skorlama sistemi Indications of Living Donor Liver Transplantation in the Adult Summary Since the waiting period in living donor liver transplantation (LDLT) is less than waiting period of cadaveric liver transplantation (CLT), in patients with limited life expactancy such as those with primary liver tumours, hepatorenal syndrome, pulmonary hypertension, etc, LDLT is a vital option. Model for End stage Liver Disease (MELD) scoring system have been mandatory for the decision of transplantation in United States of America since 2002. According to this system it looks like liver transplantation has higher benefit for those patients with MELD score >15. Key words: living donor liver transplantation, MELD scoring system Giriþ Deðiþik nedenlerle ortaya çýkan akut veya kronik karaciðer yetmezliði durumlarýnda en etkili tedavi yöntemi karaciðer naklidir. Karaciðer transplantasyonu bekleyen hasta sayýsýnýn her yýl katlanarak artmasý, kadavradan elde edilebilen organ sayýsýnýn bu artýþý karþýlamakta çok yetersiz kalmasý nakil bekleme listesinde kaybedilen hasta sayýsýnda ciddi þekilde artmaya neden olmuþtur. Bu durum organ temini için alternatif kaynak arayýþlarýna yol açmýþ ve canlý vericiden karaciðer nakli (CVKN) yapýlmasýný gündeme getirmiþtir 1. Karaciðer nakli için endikasyonlar söz konusu olduðunda, genel olarak canlý vericiden ya da kadavradan yapýlýyor olmasýndan kaynaklanan bir fark olmamasý gerektiði kabul edilir. Yani CVKN endikasyonu ile kadaverik karaciðer nakli (KKN) endikasyonlarý benzerdir. Karaciðer nakli gereksinimi deðerlendirilirken hastalarda aranacak asgari kriterler olarak tanýmlanan "minimal listing" kriterler CVKN veya KKN için hemen hemen ayný olmalýdýr 2. Ancak CVKN ile elde edilen baþarýlý sonuçlar, son yýllarda özellikle hepatoselüler kanser (HCC) ve alkolik karaciðer hastalarý gibi bazý hasta gruplarý için kullanýlan bazý kriterlerin zorlanmasý sonucunu da beraberinde getirmiþtir. KKN ile karþýlaþtýrýldýðýnda CVKN'nin en önemli avantajý hem donör hem de hasta için en uygun zamanda nakil olanaðýnýn saðlanmasý ve kadavra bekleme listesindeyken ortaya çýkabilecek ölüm ve komplikasyon olasýlýðýnýn azaltýlmasýdýr 3. Saðlýklý donör için ortaya çýkabilen riskler (mortalite %0.23-0.5; morbidite %16) CVKN'nin kadaverik organa göre en önemli dezavantajýný oluþturmaktadýr 4. Kadave- Rukiye Vardar, Ege Üniversitesi, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalý. ÝZMÝR 13
Vardar R, Karasu Z. rik organ bulunmasýnýn güç olduðu ülkemizde karaciðer nakilleri içinde CVKN giderek daha önemli bir yere sahip olmaktadýr. Hastalarda karaciðer nakli gereksinimi ortaya çýkmasýna yol açan çok sayýda hastalýk vardýr. Karaciðer hasarýna yol açan etyolojik faktörler tablo 1'de özetlenmiþtir 5. Ülkemizde kronik hepatit B infeksiyonu, Avrupa ve Amerika Birleþik Devletlerinde ise hepatit C infeksiyonu ve alkol en önde gelen etyolojik sebeplerdir. Kadavradan nakillere göre organ bekleme süresinin çok kýsa olmasý sebebiyle, diðer endikasyonlara kýyasla Tablo 1. Eriþkinde karaciðer nakli gereksinimi doðuran etyolojik faktörler Kronik nonkolestatik karaciðer hastalýklarý Kronik hepatit C Kronik hepatit B Otoimmün hepatit Alkolik karaciðer hastalýðý Kolestastik karaciðer hastalýklarý Primer biliyer siroz Primer skleroan kolanjit Nonsendromik intrahepatik safra duktus yetersizliði Kistik fibrozis Progresif familyal intrahepatik kolestaz Siroza neden olan metabolik bozukluklar Alfa-1-antitripsin yetmezliði Wilson hastalýðý Nonalkolik steatohepatit ve kriptojenik siroz Herediter hemokromatozis Glikojen depo hastalýðý tip IV Ciddi ekstrahepatik morbiditeye neden olan metabolik bozukluklar Amiloidozis Tip 1 Primer Hiperoxaluri Karaciðerin primer maligniteleri Hepatosellüler karsinom Hepatoblastom Fibrolamellar hepatosellüler karsinom Hemanjioendoteliyoma Fulminan hepatik yetmezlik Çeþitli nedenler Budd-Chiari sendrom Metastatik nöroendokrin tümörler Polikistik hastalýk Retransplantasyon karaciðerin primer tümörleri, portopulmoner hipertansiyon, hepatopulmoner sendrom ve tip 1 hepatorenal sendrom gibi progresif hastalýðý olan ve kýsa süre içinde yüksek mortalite oranlarýna sahip hastalar için CVKN özellikle bir umut ýþýðý olmuþtur. CVKN yine kadavra donör beklerken klinik durumu kötüleþen olgularda da iyi bir seçenektir 6,7. Akut karaciðer yetmezliðinde de zamana karþý bir yarýþ olduðundan kadaverik donor bulunamadýðýnda CVKN gündeme gelmektedir. Altta yatan etyolojik faktör her ne olursa olsun, son tabloda karaciðer hastalýðýnýn komplikasyonlarý olarak karþýmýza bazý ortak klinik bulgular ve karaciðer nakli gerekliliði ortaya çýkmaktadýr. Karaciðer nakli endikasyonlarýný 2 genel kategoride inceleyebiliriz; karaciðer hastalýðýna baðlý ortaya çýkan ve yaþamý tehdit eden komplikasyonlarýndan olguyu kurtarmak ve olgunun yaþam kalitesini artýrmak 8. Esas olarak karaciðerin sentez yeteneðinin bozulmasý (protrombin zamanýnda uzama, serum albumininde düþme) ve portal hipertansiyona baðlý olarak ortaya çýkan yaþamý tehdit eden komplikasyonlar arasýnda hepatik ansefalopati, medikal tedaviye yanýt vermeyen varis kanamasý, assit, spontan bakteriyel peritonit, hepatorenal sendrom sayýlabilir. Kompanse sirozlu olgularda bu komplikasyonlardan herhangi biri ortaya çýktýðýnda 5 yýllýk yaþam süresi %20-50 gibi düþük oranlara inmektedir. Bunlardan en önemlileri spontan bakteriyal peritonit ve tip 1 hepatorenal sendromdur. Spontan bakteriyal peritonitli olgularýn yarýsýndan azýnda (%38) 1 yýllýk sað kalým beklenebilmektedir 9. Tip 1 hepatorenal sendromlu olgularda ise beklenen yaþam süresi 2 haftadan kýsadýr. Morbidite ve potansiyel mortalite sebepleri dýþýnda hastanýn yaþam kalitesinde düþmeye neden olabilen bazý sorunlar da karaciðer nakli için endikasyon teþkil edebilmektedir. Bunlar arasýnda belirgin halsizlik, medikal tedaviye dirençli kaþýntý veya biliyer striktürden dolayý tekrarlayan bakteriyal kolanjit ataklarý sayýlabilir. Bu grup olgularda hastalýða baðlý yaþamsal riskler deðil hastanýn yaþam kalitesinde belirgin düþme olmasý karaciðer nakli endikasyonu yaratýr. Yine primer biliyer siroz (PBS) ve primer sklerozan kolanjit (PSK) gibi kronik kolestatik karaciðer hastalýklarýnda sýk olarak görülen osteopeni, kemik mineral 14
Eriþkinde Canlý Vericiden Karaciðer Nakli Endikasyonlarý Tablo 2. Eriþkinde karaciðer naklinin klinik ve biyokimyasal endikasyonlarý Kolestatik karaciðer hastalýklarý Bilirubin 10>mg/dl Tedaviye yanýtsýz ilerleyici kemik hastalýðý Kolestaza baðlý ilerleyici kemik hastalýðý Tekrarlayan bakteriyal kolanjit ataklarý Hepatoselüler hasarýn ön planda olduðu karaciðer hastalýklarý Serum albumin <3 mg/dl Protrombin zamaný >4saniye (normale göre); INR>1.3 Bilirubin 5>mg/dl Kolestaz ve hepatoselüler hasarýn birlikte bulunduðu hastalýklar Tekrarlayan veya ciddi ensefalopati Tedaviye dirençli asit Spontan bakteriyal peritonit Tekrarlayan portal hipertansif kanama Aþýrý yorgunluk ve güçsüzlük Ýlerleyici malnütrisyon Hepatorenal sendrom Hepatopulmoner sendrom Hepatoselüler karsinom Nöroendokrin tümörler dansitesinde ciddi azalmaya yol açar ve spontan vertebra veya kosta fraktürleri geliþirse karaciðer nakli gündeme gelebilir. Terminal dönem karaciðer hastalýðýnda ortaya çýkabilen malnütrisyon ve belirgin kas atrofisi karaciðer nakli için endikasyon oluþturabilmektedir. Eriþkinde karaciðer naklinin klinik ve biyokimyasal endikasyonlarý tablo 2'de özetlenmiþtir 8. Burada vurgulanmasý gereken önemli bir nokta biyokimyasal parametrelerin hiçbirinin tek baþýna yeterli bir endikasyon oluþturmadýðýnýn bilinmesi ve hastanýn mutlaka klinik bulgular eþliðinde deðerlendirilmesi gerekliliðidir; biyokimyasal veriler ancak klinik bulgular eþliðinde bir anlam ifade eder. Karaciðer nakli kontrendikasyonlarýndan da burada kýsaca deðinilmesi yerinde olacaktýr. Karaciðer nakli kesin kontrendikasyonlarý arasýnda karaciðer dýþý kanserler (cilt kanserleri hariç), aktif doku infeksiyonu, böbrek yetmezliði dýþýndaki ciddi organ yetmezliði, aktif uyuþturucu, ilaç vs. kullanýmý, yetersiz sosyal destek ve medikal tedaviye uyumda yetersizlik sayýlabilir. Önceki yýllarda kontrendikasyon olarak kabul edilen HIV pozitifliði artýk tek baþýna transplant için bir engel teþkil etmemekte ancak klinik AIDS ortaya çýkmýþ olmasý bir çok merkez tarafýndan kontrendikasyon olarak görülmektedir. HCC varlýðý durumunda farklý merkezlerde farklý uygulamalar yapýlabilmektedir. Karaciðer dýþý metastaz varlýðý ve HCC'ye baðlý büyük damar trombozlarý hemen tüm merkezler tarafýndan kontrendikasyon olarak kabul edilirken tümör çap ve sayýsýna dayalý deðerlendirmelerde farklýlýklar görülmektedir. Karaciðer nakli yapýlan merkezlerin büyük çoðunluðunda bugün için Milan kriterleri esas alýnmakta ve bu kriterlerin dýþýndaki tümörlere nakil yapýlmamasý önerilmektedir; ancak giderek daha çok sayýdaki merkez bu sýnýrlarý zorlama eðiliminde gibi görünmektedir. Kolanjiyokarsinoma varlýðý bir çok merkez tarafýndan nakil için kontrendikasyon olarak deðerlendirilmekte, ancak bu hastalar için çok az sayýda merkezde klinik çalýþma protokollarý dahilinde karaciðer nakli yapýlmaktadýr. Yine morbid obesitenin (BMI>35) karaciðer nakli için kontrendikasyon oluþturduðu düþünülmektedir. Sayýlan endikasyonlar arasýnda yer alan, ancak hasta yaþamýný ciddi þekilde tehdit ettiði ve mümkün olduðunca kýsa bir süre içinde nakil gereksinimi ortaya çýktýðý için CVKN gündeme gelmesine neden olan spontan bakteriyal peritonit (SBP), HCC, portopulmoner hipertansiyon, hepatopulmoner sendrom, akut karaciðer yetmezliði (AKY), tip 1 hepatorenal sendrom gibi klinik tablolardan biraz daha ayrýntýlý olarak bahsedilecektir. Spontan Bakteriyal Peritonit (SBP): SBP intraabdominal bir olay ya da infeksiyon kaynaðý olabilecek cerrahi giriþim olmaksýzýn assit sývýsýnda bakteriyal üreme ve polimorfonükleer lokosit sayýsýnýn <250 hücre/mm 3 olmasý ile karakterize klinik tablodur. SBP saptandýðýnda zaman geçirilmeden ampirik antibiyoterapiye baþlanmasý önerilmektedir 10. Asit sývýsýnda albumin düzeyinin 1 mg/dl'den az olduðu olgularda daha sýk SBP ortaya çýktýðý bilinmektedir. Yine tedaviye dirençli asiti olan olgularda da SBP geliþme riski yüksektir. O nedenle asit sývýsýnda albumin düzeyi düþük ya da rezistan assitli olgular SBP açýsýndan dikkatli takip edilmelidir. SBP tanýsý alan olgularda uzun süreli (transplant olana dek veya yaþam boyu) norfloksasin veya trimetoprim/sulfa- 15
Vardar R, Karasu Z. metoksazol ile proflaksi yapýlmasý önerilmektedir. Spontan bakteriyel peritonit geliþtikten sonra 1 yýllýk yaþam süresinde belirgin düþme olduðundan bu olgular karaciðer nakli açýsýndan öncelikli olarak deðerlendirilmelidir. Hepatoselüler Karsinom (HCC): HCC'li olgularýn prognozu hem tümörün yaygýnlýðýna hem de karaciðer fonksiyon bozukluðunun derecesine baðlýdýr. Rezeke edilebilir durumdaki HCC'ler için hepatik rezeksiyon önerilebilse de 5 yýllýk tümörsüz yaþam %50 den azdýr 11. Bundan da önemlisi refere edildiðinde çoðu olguda tümör rezeke edilebilir sýnýrlarý aþmýþ olmakta veya karaciðer rezervinin yetersiz olmasý nedeniyle rezeksiyon yapýlamamaktadýr. Portal hipertansiyon bulgularý ortaya çýkmýþ veya serum bilirubin düzeyi yükselmiþ hastalarda cerrahi rezeksiyon sonrasý perioperatif mortalite oldukça yüksektir 12. Karaciðer rezervi iyi olan hastalarda RF ablasyon ve perkütan alkol enjeksiyonu 3 cm altýndaki tümörlerde etkilidir; fakat daha büyük tümörlerde baþarý oranlarý çok düþüktür. Görece karaciðer fonksiyonlarý korunmuþ baþka tedavi yöntemleri ile tedavi edilemeyen seçilmiþ olgularda kemoembolizasyonun yaþam süresini artýrdýðý gösterilmiþtir 11. Bununla birlikte bu olgular cerrahi rezeksiyon veya ablasyon tedavilerine göre çok daha düþük yaþam süresine sahiptirler. Ýlk yýllarda anrezekabl HCC'li olgulara yapýlan karaciðer nakli deneyimleri cesaret kýrýcý olmuþtur. Kýsa vadede ve perioperatif dönemde yaþam süresi ve hayat kalitesi dekompanse sirozlu olgulardan çok daha iyi olsa da 2 yýl içinde HCC nüksü geliþme riski %90'larda bulunmuþtur. Tersine özellikle nakil sýrasýnda tesadüfen bulunan küçük HCC'lerde sonuçlar yüzgüldürücü olmuþtur. Bu erken sonuçlarýn ýþýðý altýnda yýllarca HCC karaciðer nakli için kontrendikasyon olarak deðerlendirilmiþtir. Günümüzde HCC'li olgularýn karaciðer nakli için oluþturulan "Milan kriterlerine" göre 5 cm'den küçük tek lezyon veya en büyüðü 3 cm'den küçük en çok 3 lezyon ve ekstrahepatik hastalýk kanýtlarý olmayan olgularda yapýlmasý için fikir birliði vardýr. Ýdeal olaný bu koþullarý taþýyan olgularda 6 ay içinde nakil yapýlmasýdýr 11. San Francisco'dan yapýlan bir çalýþmada Milan kriterlerinin biraz daha geniþletilebileceði öne sürülmüþtür; 6.5 cm veya küçük tek nodül, en büyüðü 4.5 cm'yi geçmemek ve total tümör boyutu 8 cm'yi aþmamak üzere 2 veya 3 nodül þeklinde belirlenen kriterler ile 5 yýllýk sað kalým %74 olarak verilmiþtir 13. Bununla birlikte AASLD tarafýndan HCC tedavisi için CVKN yapýlacak olgularda Milan kriterlerinin dýþýna çýkýlmamasý önerilmektedir 11. UNOS (United Network for Organ Sharing) sisteminde, HCC'si olan olgulara MELD skoruna ek olarak puan verilmeye baþlandýktan sonra total transplant olgularý arasýndaki HCC oraný %7'den %22'ye çýkmýþtýr. HCC olgularýnda bekleme süresi de 2.3 yýldan 0.69 yýla inmiþtir 14. Portopulmoner hipertansiyon (PPH): PPH sirozlu olgularýn %2-4'ünde görülür. Ardýþýk karaciðer nakli uygulanan 1205 olgunun retrospektif olarak incelendiði bir çalýþmada operasyon öncesinde 81 olguda (%7) ýlýmlý pulmoner hipertansiyon (SPAP 30-44 mmhg), 14'ünde (%1) orta derecede pulmoner hipertansiyon (SPAP 45-59 mhg) ve 7 olguda (%0.5) ciddi pulmoner hipertansiyon (SPAP >60 mhg) olduðu gözlenmiþtir. Ilýmlý ve orta pulmoner hipertansiyon postoperatif mortaliteyi fazla etkilemezken ciddi pulmoner hipertansiyonu olan olgularda postoperatif mortalite 9 ayda %42 ve 36 ayda %71 saptanmýþtýr. Yedi olgunun sadece 2'si uzun süreli sorunsuz yaþam sürmüþlerdir. Diðer 5 olguda pulmoner hipertansiyon düzelmemiþ ve sað kalp yetmezliði ilerlemiþtir. Ciddi pulmoner hipertansiyon nakil sonrasýndaki yüksek mortalite beklentisi nedeniyle karaciðer nakli için kontrendikedir. Ciddi pulmoner hipertansiyonu olup nakil öncesi medikal tedaviye iyi yanýt veren olgularda postoperatif dönemde ciddi sorun yaþanmadýðý ve bu olgularda postoperatif 4-6 ayda pulmoner hipertansiyonun düzeldiði bildirilmiþtir 5. PPH hýzlý ilerleme gösteren bir klinik tablodur. Hastalýðýn doðal seyrinde kötü prognoz göstergesi olduðundan ve karaciðer nakli sonrasý düzelme beklendiðinden portopulmoner hipertansiyonu ortaya yeni çýkan ve þiddetli olmayan olgularda karaciðer nakli hýzlandýrýlmalýdýr 5. Ancak özellikle ortalama pulmoner arter basýncýnýn >35 mmhg olduðu hastalarda transplant sonrasý mortalite oranlarýnýn yükselmeye baþladýðý, bu deðerin >50 mmhg olarak saptandýðý hastalarda ise karaciðer nakli sonrasý hasta sað kalýmlarýnýn kabul edilemeyecek denli düþük bulunduðu akýlda 16
Eriþkinde Canlý Vericiden Karaciðer Nakli Endikasyonlarý Tablo 3. Karaciðer yetmezliðinde King's College kriterleri Asetaminofen zehirlenmesine baðlý AKY: - Koma derecesinden baðýmsýz arteriyal ph<7.3 (yeterli sývý replasmanýný takiben) Veya - Grade III/IV komada PZ>100 saniye (INR>6.5) + serum kreatinin>300µmol/l (3,4 mg/dl) Asetaminofen zehirlenmesi dýþý nedenlere baðlý AKY: - Koma derecesinden baðýmsýz PZ>100 saniye veya aþaðýdakilerde herhangi üç tanesinin varlýðý AKY nedeni olduðu belirsiz ilaç toksisitesi Yaþ <10 veya >40 Sarýlýk ile koma arasýndaki süre >7 gün PZ >50 saniye (INR >3,5) Serum bilirubini >300 µmol/l (17.5 mg/dl) tutulmalý ve bu deðerlerin üstündeki hastalara karaciðer naklinden sakýnýlmalýdýr. Hepatopulmoner sendrom (HPS): Klinik olarak kronik karaciðer hastalýðý, arteriyal deoksijenizasyon ve yaygýn intrapulmoner vasodilatasyonun oluþturduðu triad HPS olarak tanýmlanýr. Karaciðer nakli öncesinde HPS araþtýrýlmalýdýr. Arteryal kan gazý, kontrast ekokardiyografi, %100 oksijen verilmesine arteriyal oksijen yanýtý ve makroagregated albumin (MAA) scan kullanýlarak intrapulmoner þant varlýðýnýn araþtýrýlmasý yararlý olabilmektedir. Tek baþýna preoperatif PaO2 <50 mmhg olmasý veya MAA ile %20 veya daha çok þant saptanmasý en güçlü postoperatif mortalite göstergesidir 15. Sirozu ve HPS'u olan olgularda ortalama yaþam süresi 12 aydan azdýr. Bu durum karaciðer nakli sonrasýnda düzelebildiðinden HPS acil transplantasyon endikasyonlarý içindedir 5. Klinik olarak HPS varlýðý ve oda havasýnda PaO2<60 mmhg olmasý durumunda aciliyet arttýðý için CVKN þansý olan vakalarda bu þans deðerlendirilmelidir. Akut Karaciðer Yetmezliði (AKY): AKY, önceden bilinen karaciðer hastalýðý yokluðunda, semptomlarýn baþlamasýný takiben 8 hafta içinde hepatik ensefalopati geliþmesi þeklinde tanýmlanýr ve tabloya belirgin koagülopati eþlik eder. Hepatit A, B, Wilson hastalýðý, gebeliðin yaðlý karaciðeri, parasetamol zehirlenmesi, ilaca veya kimyasal maddelere baðlý toksik karaciðer hasarý AKY yapabilir. Altta yatan nedenin bulunamadýðý olgular da vardýr. AKY son derece aðýr ve mortalite oraný çok yüksek bir klinik tablodur. Karaciðer nakli öncesi hastalarýn ancak %10-20 kadarýnda medikal destek tedaviler ile sað kalým elde edilebilmiþtir. Bu durumda tipik olarak iyileþme tam olmakta, rezidüel karaciðer hasarý kalmamaktadýr. Spontan iyileþme hastanýn yaþýna, altta yatan etyolojiye, ensefalopatinin derecesine baðlýdýr. Diðer önemli prognostik parametreler, asidoz, PZ deðerlerinde uzama ve APACHE II skorunda yükselmedir. Son yýllarda AKY için yapýlan karaciðer nakli sonrasýnda yaþam süresi dramatik olarak düzelmiþtir. Karaciðer nakli endikasyonu için AKY olan olgularda King's College Hastanesi tarafýndan belirlenen kriterler son yýllarda giderek daha fazla merkez tarafýndan kullanýlmaya baþlanmýþtýr 16. Bu merkezin verilerine göre, en sýk karþýlaþtýklarý AKY nedeni olan asetaminofen toksisitesinin klinik seyri diðer nedenlerle ortaya çýkan AKY'den farklý olduðu için ayrý kriterlerin dikkate alýnmasý önerilmektedir (Tablo 3). AKY olan olgularda karaciðer nakli endikasyonu konulurken çok dikkatli olunmalý, gereksiz transplant yapýlmasýndan sakýnýlmalýdýr. Ancak donor organ bulunmasýndaki gecikmenin ölümle sonuçlanabileceði ve ayný zamanda hastalarýn ameliyat edilemeyecek denli aðýr bir tabloya girmeden transplanta alýnmasý gerekliliði de hatýrda tutulmalýdýr. AKY tablosu ile gelen Wilson hastalarý ve Budd-Chiari sendromlu hastalarýn hemen tamamý mortal seyrettiðinden ayrý bir kategoride deðerlendirilmeli ve bu hastalara acil transplant endikasyonu hemen konmalýdýr. Tip 1 Hepatorenal Sendrom (HRS): Böbreði ilgilendiren hastalýk olmaksýzýn portal hipertansiyonla birlikte akut veya kronik karaciðer yetmezliði varlýðýnda ortaya çýkan akut böbrek yetmezliðine HRS denir. Klinik seyrine göre 2 farklý tipi tanýmlanan HRS'un prognozu çok kötüdür. Tip 1 HRS varlýðýnda bir aylýk yaþam oraný %50'den azdýr 10. Olgu Seçimi ve Zamanlama Potansiyel karaciðer nakli adayý olduðu düþünülen olgularda ilk olarak operasyonun gerekliliði belir- 17
Vardar R, Karasu Z. lenmelidir. Ýkinci olarak diðer etkili tedavilerin denenmiþ olduðu doðrulanmalýdýr. Son olarak da karaciðer nakli adayý olmasý olasý hastalar karaciðer nakil merkezlerince dikkatlice deðerlendirilmelidir. Hastanýn karaciðer nakline gereksinimi olduðu ve alternatif bir tedavinin bulunmadýðý görüldüðünde hasta þu temel sorularla deðerlendirilmelidir: Operasyon sýrasýnda ve hemen operasyon sonrasýnda hasta yaþayabilecek mi? Nakil sonrasýnda gerekli medikal tedaviye uyum saðlayacaðý umulabilir mi? Hastanýn graft ve hasta yaþam süresini kötü etkileyecek ve transplantasyonun boþuna yapýlmasýna ve organýn boþa harcanmasýna neden olabilecek ek hastalýðý var mý? Tüm karaciðer nakil adaylarýnýn öncelikle kadaverik organ þansýnýn olup olmadýðý gözönüne alýnmalýdýr. CVKN'nin en önemli avantajý bekleme listesindeki mortaliteyi azaltmasýdýr. Ancak henüz karaciðer nakli için yeterli endikasyonlarýn oluþmadýðý durumlarda, CVKN'nin gerçekleþtirilebilir olmasý, gerekli olmadýðý halde çok erken nakil yapýlmasýna da olanak saðlayabilir. O nedenle CVKN'de olgu seçimi önemlidir. Karaciðer nakli sonrasýnda umulan yaþam süresi hastanýn hastalýðýnýn doðal süreci ile karþýlaþtýrýlmalýdýr. "Child-Turcotte-Pugh" (CTP) sýnýflandýrmasý sirozlu hastalarýn beklenen yaþam süreleri hakkýnda fikir verdiðinden klinisyenlerce kronik karaciðer hastalýðý olan olgularýn prognozunu belirlemek amacýyla yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. PBS için kullanýlan Mayo Klinik prognostik modeli gibi veya PSK için kullanýlan prognozunu belirleyici kriterler gibi hastalarýn beklenen yaþam sürelerini ön görebilecek çok sayýda hastalýk spesifik modeller de geliþtirilmiþ fakat bu modellerin CTP sýnýflamasýndan üstün olduðu tam olarak gösterilememiþtir 8. CTP sýnýflamasýndaki hepatik ensefalopati ve batýnda asitin deðerlendirilmesinin yeterince objektif olmamasý, az sayýda alt gruba ayrýlan hastalar arasýnda yeterince seçici ayrým yapamamasý gibi eleþtiriler alan bu skorlamanýn yerini son yýllarda "model for end-stage liver disease" (MELD) sýnýflamasý almýþtýr. MELD baþlangýçta transjuguler intrahepatik portosistemik þant yapýlacak olan olgularýn kýsa süreli prognozunu deðerlendirmek amacýyla geliþtirilmiþtir. MELD skoru serum bilirubini, protrombin zamaný (international normalized ratio:inr) ve serum kreatinin deðerlerinin bir formülde deðerlendirilmesi ile hesaplanýr (MELD skoru internet üzerinden http://www.mdcalc.com/meld sayfasý kullanýlarak hesaplanabilir). Ardýþýk çalýþmalar kronik karaciðer hastalýðý olan hasta gruplarýnýn deðerlendirilmesinde yararlý bir model olduðunu göstermiþtir. Wiesner ve ark. karaciðer nakli bekleme listesindeki kronik karaciðer hastalýðý tanýlý ve MELD skoru <9 olan olgularda 3 aylýk mortalitenin %1.9, >40 olan olgularda ise %71 olduðunu bulmuþlar ve 3 aylýk mortaliteyi belirlemede MELD skorunun güvenilir olduðunu ileri sürmüþlerdir 17. MELD skorunun uygulamaya girmesi, henüz hastalýðýn erken döneminde gereksiz yere yapýlan nakillerin önüne geçmesi bakýmýndan da çok yararlý olmuþtur. MELD skoru 6-11 olan olgularýn %75'inde 1 yýllýk takipde progresyon saptanmamýþtýr 18. Daha da önemlisi ayný çalýþmada MELD skoru <15 olan olgular gözönüne alýndýðýnda, karaciðer nakli olmadan bekleme listesinde kalanlarýn 1 yýllýk sað kalým oraný, karaciðer nakli olanlardan daha yüksek bulunmuþtur. Saðkalým açýsýndan önemli yarar sadece MELD skoru yüksek olgularda (>18) gözlenmiþtir. MELD skoru arttýkça saðkalým yararlýlýðý da artmýþ, en kötü MELD skoruna sahip olguda en yüksek saðkalým yararlanýmýnýn baþarýldýðý saptanmýþtýr. Karaciðer nakil listesindeki kronik karaciðer hastalýðý tanýlý olgularýn nakil önceliðinin MELD skoru yüksek olgulara verilmesiyle hem bekleme listesindeki ölüm oranlarýnýn düþeceði hem de nakil için erken olan olgulara gereksiz nakil yapýlmasýnýn önleneceði vurgulanmýþtýr 18. Organ takýlacak hastanýn seçimi konusunda MELD skoruna dayalý deðerlendirmenin klinik deðerlendirmeden çok daha objektif ve güvenilir olduðu da gösterilmiþtir 19. Bu çalýþmanýn sonuçlarýna göre bekleme listesinde beklerken ölen hastalarý tahmin etmede MELD skoru, klinik deðerlendirmeye göre yaklaþýk 3 kat daha baþarýlý bulunmuþtur 19. MELD skoru 2002'den beri ABD'de zorunlu olarak kullanýlmakta ve ayrýcalýklý durumlar dýþýnda MELD skoru <15 olan olgulara ulusal sistemden kadaverik organ verilmemektedir. MELD skoru uygulamasýna yönelik eleþtirilerden en önemlililerinden biri olan, bu sistemle organlarýn aðýr hastalara verilmesi ile nakil sonrasý sað kalým oranlarýnýn düþebileceði tahmini de boþa çýk- 18
Eriþkinde Canlý Vericiden Karaciðer Nakli Endikasyonlarý mýþtýr. MELD uygulanmaya baþlanan 2002 yýlýndan sonra yapýlan nakillerde hasta ve graft sað kalým oranlarýnda herhangi bir azalma ortaya çýkmamýþtýr. Buna karþýlýk MELD skorunun transplant kararýný belirlemede kullanýlmasý posttransplant yaþam süresini kýsaltmadan bekleme listesindeki ölümleri azaltmýþtýr 20. Bekleme listesindeki olgularýn MELD skorlarýna göre 3 aylýk mortalite riski belirlendikten sonra özellikle kadaverik organ bulunmasýnýn güç olduðu gruptaki olgularýn CVKN'e yönledirilmesi akýlcý gibi görünmektedir. Sonuç olarak, hastalarýn prognozunu ve posttransplant mortalitesini belirlememize yardýmcý bazý objektif skorlarý da kullanarak, bilimsel verilerin ýþýðý altýnda klinisyen olarak tecrübelerimizin de yardýmýyla hastalarýmýzý karaciðer nakli için en uygun olduðunu düþündüðümüz dönemde operasyona vermeliyiz. Özellikle CVKN için canlý donor riskleri de gözönünde bulundurulmalý, erken davranýp, henüz yeterli iþlevini gören organý olan olgulara nakil uygulayarak hasta ve canlý donör gereksiz riske atýlmamalý ancak hastanýn genel durumu çok bozulup nakil sonrasý sað kalým oranlarý olumsuz þekilde etkilenecek kadar da geç kalýnmadan nakil iþlemi gerçekleþtirilmeye çalýþýlmalýdýr. Sonuç ve Özet Sirozlu olgular hepatik disfonksiyon geliþtiðinde (CTP> 7 ve MELD >10) veya assit, varis kanamasý, hepatik ansefalopati ya da spontan bakteriyel peritonit gibi komplikasyonlar ortaya çýktýðýnda transplantasyon merkezine gönderilmelidir. Kronik karaciðer hastalýðý olan olgularda hastalýða spesifik tedavi seçeneklerinin hepsi düþünülmelidir. Etkin alternatif tedavinin olmadýðý veya tedavi etkinliðinin yeterli olmadýðý durumlarda karaciðer tansplantasyonu hemen gündeme getirilmelidir. Kritik derecede hasta olgularda medikal tedavinin saðlayacaðý yarar genellikle sýnýrlý kaldýðý için, uygun tedavi baþlanmasý ile birlikte ayný zamanda potansiyel karaciðer transplantasyonu için deðerlendirmelere baþlanmalýdýr. AKY olan olgular mümkün olan en kýsa zamanda nakil merkezine nakledilmelidir. AKY'de spontan iyileþme þansý çok düþük olan olgulara olabilen en kýsa sürede karaciðer nakli yapýlmalýdýr. Kaynaklar 1. Shiffman ML, Brown RS, Olthoff KM, et al. Living donor liver transplantation: Sumary of a Conference at National Institutes of Health. Liver Transpl 2002;8:174-88. 2. Talwalkar JA, Kim WR, Rosen CB, Kamath PS, Eiesner RH. Effect of minimal criteria on waiting list registration for liver transplantation: A process-outcome analysis. Mayo Clin Proc 2003;78:431-35. 3. Living donor liver transplantation procedures and information at Mayo Clinic.www.mayoclinic.org/liver-transplant/livingdonorlivertransplant.html (31.01 2008). 4. Middleton PF, Duffield M, Lynch SV, et al. Living donor liver transplantation - adult donor outcomes: A systematic review. Liver Transpl 2006;12:24-30. 5. Murray KF, Carithers RL. AASLD pratice guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 2005;41:1-26. 6. Russo MW and Brown RS. Adult Living Donor Liver Transplantation. Minireview. Am J Transplant 2004;4:458-65. 7. Trotter JF, Campsen J, Bak T, et al. Outcomes of donor evaluation for adult-to-adult right hepatic lobe living donor liver transplantation. Am J Transplant 2006;6:1882-9. 8. Ahmed A, Keeffe EB. Pretransplant evaluation and care. Zakim and Boyer's Hepatology. A textbook of liver disease. Fifth edition. Vol. 2, Canada, Saunders Company. 2006;933-945. 9. Andreu M, Sola R, Sitges-Serra A, et al. Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1993;104:1133-8. 10. Runyan BA. Management of Adult Patients With Asites Due to Cirrhosis. AASLD Practice Guideline. Hepatology 2004;40:1-16. 11. Bruix J and Morris Sherman. Management of hepatocellular carcinoma. AASLD Practice Guideline. Hepatology 2005;42:1208-36. 12. Llovet JM, Schwartz M, Mazzaferro V. Resection and liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis 2005;25:181-200. 13. Soejima Y, Taketomi A, Yoshizumi T, et al. Extended indication for living donor liver transplantation in patients with hepatocelluar carcinoma. Transplantation 2007;83:893-9. 14. Sharma P, Balan V., Hernandez JL, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: The MELD impact. Liver transpl 2004;10:36-41. 15. Arguedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon MB. Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome undergoing liver transplantation. Hepatology 2003;37:192-7. 16. Polson J, Lee WM. AASLD Position Paper: The Management of acute liver failure. Hepatology 2005;41:1179-97. 17. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al.: United Network for Organ Sharing Liver Disease Severity Scor Committee. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003;124:91-6. 18. Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, Freeman RB, Port FK, Wolfe RA. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant 2005;5:307-13. 19. Fink MA, Angus PW, Gow PJ, et al. Liver transplant recipient selection: MELD vs. Clinical judgement. Liver Transplantation 2005;11:621-6. 20. Brown RS, Lake JR. The survial impact of liver transplantation era, and the future for organ allocatio and distribution. Am J Transplant 2005;5:203-4. 19
Türk HPB 2008 Cilt 4 Sayý 1 Pediatrik Karaciðer Transplant Alýcýlarýnýn Deðerlendirilmesi ve Ýzlemi Türk HPB Çiðdem Arýkan, Sema Aydoðdu Ege Üniversitesi, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalý, ÝZMÝR Özet Transplantasyon öncesindeki bir çocuðun durumunun optimum þartlara getirilmesi çok önemlidir. Bekleme sýrasý uzun olduðundan transplantasyona kadar olan bu dönemdeki bakým transplantasyonun da baþarýsýný etkilemektedir. Assit, varis kanamasý ve hepatorenal sendrom gibi karaciðer yetmezliðinin komplikasyonlarý medikal tedavi ile geriletilebilir. Pediatrik hepatologlara düþen önemli bir görev de karaciðer bekleyen çocuklarýn en önemli komplikasyonlarýndan biri olan malnütrisyonun giderilmesidir. Anahtar kelimeler: pediatrik karaciðer transplantasyonu Assessment and Follow-Up of Pediatric Liver Transplant Recipients Summary Optimizing the clinical status of a child on the waiting list is an essential element of pretransplantation care. Particularly because waiting times are becoming progressively longer, providing care that will maximize posttransplantation survival is essential. Aggressive medical management is frequently required to treat the major complications of liver failure, such as intractable ascites, variceal bleeding, and hepatorenal syndrome. However, the most important contribution pediatric hepatologists can make is to manage malnutrition, which is one of the most frequent complicating pretransplantation conditions in children awaiting liver transplantation and one of the few pretransplantation variables with a known detrimental impact on both pretransplantation and posttransplantation mortality that can be prevented or at least ameliorated. Key words: pediatric liver transplantation Giriþ Karaciðer transplantasyonu (KT), akut ve son dönem karaciðer yetmezliðinin kesin tek tedavi biçimidir 1-3. Geçtiðimiz on yýlda geliþen cerrahi teknik ve anestezinin yaný sýra, pre-postoperatif maksimum destek ile KT sonrasý uzun dönem greft ve hasta saðkalýmý %90'lara ulaþmýþtýr 1-5. Benzer þekilde alýcýlarýn postoperatif bakýmý kolaylaþmýþ, yýllar içinde yoðun bakýmda kalýþ süreleri kýsalarak, erken dönemde ayaktan izleme olanak saðlanmýþtýr. Bütün major ameliyatlarda olduðu gibi karaciðer transplantasyonu sonrasý postoperatif seyir, preoperatif döneme baðlýdýr. Dolayýsýyla asýl destek ve izlem preoperatif dönemde baþlamaktadýr. Preoperatif dönemde optimal beslenme desteðinin verilmesi, karaciðer yetmezliðinin komplikasyonlarýnýn ve portal hipertansiyonun tedavisi, olasý metabolik dengesizliklerinin ve enfeksiyonun erken tanýnýp müdahale edilmesinin transplantasyona baðlý mortalite ve morbiditeyi azalttýðý gösterilmiþtir 6-8. Ayrýca primer hastalýk, hastalýðýn aðýrlýðý, geçirilmiþ operasyon varlýðý da postoperatif erken dönem saðkalýma etkili faktörler arasýndadýr 9-12. Her ne kadar pediatrik karaciðer hastalarý için kabul edilmiþ hastalýk aðýrlýðýný belirleyecek skalalar olmasa da, yüksek Child-Pough-Tourcotte ve Pediatrik Son Dönem Karaciðer Hastalýklarý (PELD) skoruna sahip hastalarda, postoperatif problemler daha sýk olup, mortalite daha yüksektir 13-15. Özellikle ülkemiz gibi kadaverik organ bulmanýn sýkýntýlý olduðu ülkelerde canlý vericili organ transplantasyonunun yaygýnlaþmasý, daha uygun transplantasyon zamanlamasýna ve pretransplant mortalitenin azalmasýna katkýda bulunmuþtur. Çiðdem Arýkan, Ege Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalý ÝZMÝR 20