Dr. Hüseyin Kazim Bektaşoğlu
SUNUM ŞEMASI Giriş Kanın depolanması Depolanan kandaki değişiklikler Kan ve kan ürünleri Transfüzyon endikasyonları Hasar kontrol resüsitasyonu Masif Transfüzyon Transfüzyon komplikasyonları Albümin tedavisi
GİRİŞ Bir canlıdan başka bir canlıya kan veya kanı oluşturan komponentlerin aktarılması 1665 -> hayvandan hayvana 1667 -> hayvandan insana 1818 -> insandan insana 1930 -> Landsteiner -> A,B,O grupları 1939 -> Landsteiner ve Wiener -> Rh antijeni ve crossmatch 1937 -> ilk kan bankası kurulması (Chicago)
GİRİŞ KANIN FONKSİYONLARI: - Gaz transportu: O2 ve CO2 - Hücre metabolizması için kimyasal maddelerin taşınması ve atıkların uzaklaştırılması - Hemostaz - Hücresel ve humoral imünite birimlerinin taşınması - Hormon ve mediatörlerin taşınması - Termoregülasyon
GİRİŞ CROSS MATCH -Major cross match: Alıcı serumu ile verici eritrositleri karşılaştırılır. -Minor cross match: Verici serumuyla alıcı eritrositleri karşılaştırılır. Mümkün olduğu kadar grup ve rh uyumuna dikkat edilmelidir. Acil durumlarda O kan grubu transfüze edilebilir.!! Rh negatif hastalara acil durumda Rh pozitif kan verilebilir ancak Rh negatif kadınlara kesinlikle Rh pozitif kan verilmemelidir.
KANIN DEPOLANMASI ACD: asit, sitrat, dekstroz. Trisodyum sitrat halindedir. +4 derecede 21 gün saklanabilir. CPD: sitrat, fosfat, dekstroz. Raf ömrü 28-35 gündür. Heparin: 48 saat (rutinde kullanılmaz) CP2D-A: günümüzde sitrat, fosfat, çift dekstroz, adenin kullanılarak raf ömrü 40 güne kadar uzamıştır.
KANIN DEPOLANMASI CPD (sitrat, dekstroz, fosfat) -Sitrat, Kalsiyumu bağlayarak pıhtılaşmayı önler -Dekstroz, eritrositlere enerji sağlar. -Fosfatlı tampon, asiditeyi tamponize eder.
DEPOLANAN KANDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Eritrosit yaşam süresi: - Normalde 100-110 gündür. - Depolanan kanda bu süre azalır. - ACD ile 21 günün sonunda %70-75 i canlı kalır. - CPD ile 35 günün sonunda %70 i canlı kalır. - 28 günlük banka kanı transfüzyonunda 60. günde eritrosit sağ kalımı ancak %25 dir. - Bu durumda transfüzyonun pratik yararı yok kabul edilir. - CPD li kanlar 30-35 günden sonra transfüzyon için kullanılmaz.
DEPOLANAN KANDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Hb-O2 disosiasyonunda sola kayma: Depo kanında ATP ve 2,3 DPG düzeyleri azalır, Hgb nin O2 affinitesi artar, doku düzeyinde Hgb O2 yi bırakmaz. ph düşmesi: Banka kanında ph ilk günde 7 dir. Ama anaerobik metabolizma sonucunda bu ph 21. günde 6,68 e iner. Laktik asit birikimi olur. Trombosit kaybı: Banka kanında ilk 24 saatten sonra trombosit yok kabul edilir.
DEPOLANAN KANDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Koagülasyon faktörleri azalır: Fibrinojen 24 saat stabildir. F5 ve F8 labil faktörlerdir. Depolamada azalırlar ve yok kabul edilirler. F2, F7, F9, F11 banka kanında stabil faktörlerdir. Postasyum seviyesi artar: CPD ile 21. günün sonunda potasyum seviyesi 32 meq/l olur. Bunun nedeni, eritrosit yıkımı ve intraselüler potasyumun hücre dışına çıkmasıdır. Bu nedenle hiperkalemik veya oligürik hastalara banka kanı verilmez veya dializ sonrası verilir.
DEPOLANAN KANDAKİ DEĞİŞİKLİKLER NH3 (Nitrat) birikir: 120 gamadan 21. günün sonunda 370 gama üniteye ulaşır. Özofagus varis kanamalarında ve karaciğer yetmezliği olanlarda banka kanı kullanılmaz. Ozmotik frajilite artışı: aşırı ozmotik duyarlılığa bağlı olarak hemoliz zamanı kısalmıştır.
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ Tam kan: kullanımı azalmıştır. Öncelikli endikasyonu akur masif kanamadır. Taze tam kan: alındıkta 24 saat içinde alıcıya verilen kandır. Trombositler ve F5, F8 yeterli düzeylerdedir.!! Koagülasyon yönünden taze tam kanın ayrı ayrı komponentler verilmesine göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Özellikle savaş cerrahisinde kullanımı avantajlıdır.
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ Eritrosit süspansiyonu: ekonomiktir. Plazması ve trombositleri başka hastalara verilebilir. Yıkanıp da konursa antijenite özellikleri azalır. Alerjik reaksiyonlar minimal olur. Volümü azdır. Bu nedenle Kalp ve böbrek yetmezliğinde güvenle kullanılır. Lökositten arındırılmış / yıkanmış eritrosit süspansiyonu: hemen hemen bütün febril ve non hemolitik reaksiyonları önler. Rutin kullanılmasını öneren merkezler vardır. Donmuş eritrosit süspansiyonu: ATP ve 2,3 DPG düzeyleri daha iyi korunur. Acil durumlarda kullanmaya uygun değildir. Önceden sensitizasyonu bulunan hastalara kan saklamak amacıyla kullanılır.
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ Taze plazma: ABO uyumluluğu gerekir. Taze donmuş plazma: Faktörler için kullanılır. Enfeksiyon geçiş riski tam kan veya eritrosit süspansiyonu ile hemen hemen aynıdır.!! TDP F5 için tek kaynaktır. Trombosit süspansiyonu: trombositten zengin plazma veya trombofarez şeklinde hazırlanır. Tam kana benzer alerjik reaksiyonlar ve enfeksiyonlara neden olabilir. Kriyopresipitat: Fibrinojen ve F8 den zengindir. Uzun süre saklanabilir.
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ Albümin: hepatit riski yoktur. %5 lik ve %25 lik çözeltiler halinde bulunur. Faktör konsantreleri: rekombinant faktör konsantrelerinin olması enfeksiyon riskini sıfıra indirmiştir. İnsan polimerize hemoglobini (Polyheme): Enfeksiyon ve transfüzyon riski yoktur. Ancak kandaki ömrü kısadır ve kardiyovasküler sorunlara yol açar. Henüz kullanımı onay almamıştır. Otolog transfüzyon: Hgb>11 veya Hct>34 ise hastalar rahatlıkla kan verebilirler. Planlanan girişimden 40 gün önceden kanlar alınmaya başlar ve en son girişimden 3 gün önce alınır. Ameliyatta reaksiyon riski olmadan hastanın kendi kanı kullanılır.
TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI Oksijen taşıma kapasitesinin artırılması: -Preoperatif hgb<10 hct<30 ise özellikle kardiopulmoner fonksiyonları bozuk, yaşlı hastalarda transfüzyon gerekliliği doğabilir. -Akut veya kronik anemili hastalarda, kardiopulmoner problem yoksa hgb düzeyi 7 gr/dl nin altına inmediği sürece transfüzyon endikasyonu yoktur. Kardiopulmoner problemi olan hastalar için eşik netleşmemiş olmakla birlikte hgb>10 olması tercih edilir. -!! Anemi ile ameliyat sonrası yara ayrışması veya yara enfeksiyonu gelişmesi açısından direk ilişki yoktur.
TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI Volüm replasmanı: Cerrahi hastada kan ve kan ürünü transfüzyonun en sık sebebi kan volümünün yerine konmasıdır. -Sağlıklı bir erişkinde 1 litreye kadar olan kan kayıplarında transfüzyona ihtiyaç duyulmaz. Trombositlerin yerine konması: akkiz veya konjenital trombositopenilerde gerekir. Pıhtılaşma faktörleri replasmanı: PT, aptt monitörizasyonu ile kullanılır. En sık kullanılan ürün taze donmuş plazmadır.
HASAR KONTROL RESÜSİTASYONU Travmalı ve kanamalı hastalarda koagülopati, asidoz ve hipotermi ölüm triadı ve kısır döngüsü kırılmalıdır. Major kanamalı hastaların tamamına yakınında koagülopati mevcuttu. Bu hastalarda kan verilecekse 1:1:1 oranı korunmalıdır ve sağ kalımı artırır. 1 eritrosit: 1 taze donmuş plazma : 1 trombosit süspansiyonu. Fibrinojen düşükse kriyopresipitat verilmelidir.
MASİF TRANSFÜZYON Tek seferde 2500ml den fazla veya 24 saatte 5000ml üzerinde transfüzyon için kullanılan terimdir. Masif transfüzyon komplikasyonları: -Trombositopeni (dilüsyonel ve fonksiyonel) -Faktörlerde düşme (özellikle F5, F8, F11) - ph da düşme (rutin alkalinizasyona gerek yok) - Sitrat toksisitesi (karaciğer yetmezliğinde, çocukta, ciddi hipotansiyonda, hızlı masif transfüzyonda): sitrat karaciğerde metabolize edilemeyerek kandaki kalsiyumu bağlar ve sonuçta hipokalsemi oluşur.
MASİF TRANSFÜZYON Masif transfüzyon komplikasyonları(devamı): -Hgb-Oksijen disosiasyon eğrisinde sola kayma -Hiperkalemi: hasta oligürik değilse önemli problem yaratmaz.!! Masif transfüzyonun en tehlikeli komplikasyonudur. -Dolaşım yüklenmesi ve hipervolemi -Koagülopati ve DİK -Hipotermi: Kanın ısıtılarak verilmesi ph nın düşmesini de azaltıcı etkiye sahiptir. -Hemolitik transfüzyon reaksiyonu ve infeksiyon geçiş riski transfüzyon miktarı arttıkça artış gösterir.
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI Transfüzyon reaksiyonları %10 civarında görülür. %0,5 civarı ciddi seyreder. Transfüzyona bağlı en sık ölüm nedeni transfüzyona bağlı akut akciğer hasarıdır(trali)(%16-22). Mortalitede ikinci sırada hemolitik reaksiyonlar gelir (%12-15).
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI Hemolitik reaksiyonlar: -Sıklıkla grup uyuşmazlığı sonucu ortaya çıkar. -Taşikardi, hipotansiyon, hemostaz bozuklukları ve ATN ortaya çıkar. -En sık tespit edilen objektif bulgular hemoglobinüri ve oligüridir.
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI Alerjik reaksiyonlar: -En sık görülen gruptur. Bütün transfüzyonların %1 inde görülür. -Genelde ürtiker ve kan ürünü verilmesinden 60-90 dk sonra ortaya çıkan ateş ile hafif şiddette görülür. -Nadiren anaflaktik reaksiyonlar olabilir. -Tedavide tablonun şiddetine göre antihistaminikler, antipiretikler, steroidler veya anaflakside adrenalini gerekebilir.
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI Bakteriyel sepsis: -+4 derecede üreyebilen koliformlar veya psödomonas türleri en sık etkendir. (yersinia enterokolitica ve psödomonas) -Septik şok ve aşırı kanama tablosuna yol açabilirler. -Transfüzyona bağlı mortalitede %10 un üzerinde paya sahiptir.
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI Solunum komplikasyonu: -Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı (TRALI), non kardiak pulmoner ödem tablosudur. -Donörün kadın ve multipar olması risk faktörüdür. -Anti HNA antikorları suçlanmaktadır. -Tedavide solunum desteği verilir.
TRALI (Transfusion related acute lung injury)
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI Emboliler: -Venöz hava embolisi -Sağlıklı erişkin 200ml ye kadar hava embolisini tolere edebilir. -Ciddi hava embolisi varlığında venöz basınç artışı, siyanoz, hipotansiyon, taşikardi ve bayılma görülür. -Tedavide hasta sol yanına yatırılır. Baş aşağıda, bacaklar yukarıda tutulur. -Arteryal embolide ise tablo daha ciddidir. Retinal arterlerde hava kabarcıkları görülebilir.
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI Tromboflebit: 8 saati aşan infüzyonlar varlığında gelişme riski yüksektir. Alt ekstremitede risk kollara göre daha yüksektir. Hipotermi: soğuk transfüzyona bağlı gelişir. Isıtıcıların kullanılması bu durumu önler. Özellikle çocuklarda daha önemlidir.
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI İnfeksiyon hastalıklarının geçişi: -Viral Hepatitler: HIV->1:1,9 milyon, HBV->1:137000, HCV ->1:1 milyon. -Sıtma: kan ve eritrosit süspansiyonun yanında plazmalar ile de geçebilir. -Sifilis:özellikle trombosit süspansiyonları ile geçer. Diğer kan ürünlerinin saklama sıcaklığında spiroketler ölür. -Gram negatifler: sakalama sürecinde kontaminasyon -CMV: Açık kalp cerrahisi sonrası daha sık görülür. İntraselüler olduğundan öncelikle hücresel birimi içeren ürünlerle bulaşır. -Chagas hastalığı -Brusella
teşekkürler...