Case Report (Olgu Sunumu) Göğüs Hast Yoğun Bak Derg 2014;1(1):35-40 DOI : 10.15197/sabad.4.1.07 J Chest Dis Crit Care Med 2014;1(1):35-40 Micronodular Metastasis in Lung Cancer Durdu Mehmet Yavşan, Gülseren Pamuk, Rukiye Metin Eren, Turgut Teke, Emin Maden, Kürşat Uzun ABSTRACT The metastasis of lung cancer is seen frequently, but the milier metastasis to the parenchyma is rare.we reported 3 patients having the diagnosis of small cell and non small cell lung cancer along with miliary metastasis to lung parenchyma. Key words: Lung cancer, micronudular, metastasis ÖZET Akciğer Kanserlerinin Mikronodüler Metastazları Akciğer kanserlerinde metastaz sıklığı fazla olmakla birlikte akciğer parankimine milier metastazları nadir bir durumdur. Bu çalışmamızda küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tanıları konulan; akciğer parankimine milier yayılım yapan 3 olgumuzu sunduk. Anahtar kelimeler: Akciğer kanseri, mikronodüler, metastaz Giriş Akciğer kanseri hem insidans hem de mortalite açısından dünyada başta gelen malignitedir ve 2002 yılı itibarı ile 1.35 milyon yeni vaka ile tüm yeni saptanan kanserlerin % 12,4 ünü temsil etmektedir. Aynı zamanda 1.18 milyon ölüm ile kanserden ölümlerin de en sık nedenini oluşturmaktadır (1). Dünya Sağlık Örgütü nün (WHO) 1997 deki sınıflamasına göre akciğer kanseri histolojik olarak küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olmak üzere iki tiptedir (2). KHDAK i tüm akciğer kanseri olgularının %80-85 kadarından sorumludur. Skuamöz hücreli kanser, adenokanser ve büyük hücreli akciğer kanseri bu grup içinde yer alır. Adeno karsinomların erkek ve kadınlarda görülme sıklığı eşit olup, sigara ilişkisi skuamöz hücreli kansere göre daha azdır. Genellikle periferde yerleşir, birçoğu da N.E Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi 1 Göğüs Hastalıkları ve 2 Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Konya, Türkiye Received: 21.06.2012, Accepted: 07.08.2012 periferal akciğer skarlarından çıkar. Genel olarak bu tümörler yavaş büyür, daha küçük kitle yapar ve diğer alt tiplere göre daha erken safhada metastaz yaparlar. KHAK, akciğer kanserlerinin %15-25 ini oluşturur. KHAK nin dubling time i çok yüksektir; bu nedenle çok hızlı büyür. Erken dönemde uzak organ metastazı yaptığı için sistemik bir hastalık olarak kabul edilir. Küçük hücreli akciğer karsinomu erkeklerde kadınlara oranla daha sık olup sigara içimi ile çok yakın ilgileri vardır. Santral lokalizasyonda kitleler olup hiler ve mediastinal lenf nodlarını erken fazda tutarlar. Hızlı büyüyen, geniş infiltrasyon yapan ve erken metastaz yapan lezyonlar olup nadiren rezeke edilebilir durumda yakalanır (3). KHAK kemiğe, karaciğere, sürrenale ve karşı akciğere sıklıkla metastaz yapar. Ayrıca KHAK yaklaşık %40 beyin metastazı yapar (4). İletişim Yazarı: Dr. Mehmet Yavşan N.E Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi *Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya, Türkiye E-mail: drdmy46@yahoo.com Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (1): 35-40
Akciğer Kanserinde Mikronodüler Metastaz Olgu 1 Yetmiş üç yaşındaki erkek hasta nefes darlığı, öksürük, hemoptizi ve göğüs ağrısı şikâyetleri ile başvurdu. Öz geçmişinde 50 paket/yıl sigara kullandığı öğrenildi. Solunum sistemi fizik muayenesinde her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyordu. Diğer sistem muayenelerinden ise bilateral servikal lenf adenopatileri mevcuttu. Hastanın posterior-anterior (P-A) akciğer grafisinde alt zonda kalbin sol kenarında dansite artışı görüldü (Resim 1). Toraks BT de sol akciğer üst lob lingular segmentte parakardiak alanda yaklaşık 3x4 cm boyutunda lezyon saptandı (Resim 2). Hastanın 3 kez istenen balgam Asido Rezistan Bakteri (ARB) sonucu D/T negatif idi. Leuveinstein Jensen (L-J) kültüründe Mycobacterium Tübercülozis üremeleri olmamıştı. Bronkoskopide sağ akciğerin tüm lob ve segment ağızlarının açık ve mukozasının doğal olduğu sol akciğerde ise alt lob süperior segment girişinin, medialde dıştan bası ile daralmış olduğu görüldü. Buradan bronş mukoza biyopsisi alındı. Histopatolojik sonuç kronik bronşit olarak rapor edildi. Sol akciğerdeki lezyon için transtorakal iğne aspirasyon biyopsisi (TTİAB) planlandı ancak yapılamadı. Hastanın sol servikal lenfadenopatisinden biyopsi yapılarak patolojiye gönderildi. Biyopsi sonucu metastatik küçük hücreli akciğer kanseri rapor edildi. Tarama amaçlı yapılan Pozitron emisyon tomografi (PET BT) sinde sol akciğerde, supraklaviler, servikal, mediastinal ve intraabdominal lenf nodlarında artmış metabolik aktivite tutulumu ile yaygın kemik metastazları izlendi. Tiroid dokusunda SUV max normal rapor edildi. Toplam 6 kür sistemik kemoterapi verildi. Yaygın metastazları nedeniyle palyatif amaçlı radyoterapi yapıldı. Son kemoterapiden yaklaşık 3 ay sonra çekilen kontrol P-A akciğer grafisinde her iki akciğerde tüm zonlarda milier tarzda dansite artışları ile sol akciğer alt zonda parakardiak dansite artışı izlendi (Resim 3). Toraks BT sinde ise önceden mevcut olan sol akciğer alt lobda düzensiz spiküle konturlu 3x2 cm boyutundaki soliter nodüler lezyona ek olarak akciğer parankiminde milier tarzda metastatik mikro nodüler opasiteler görüldü (Resim 4). Akciğer parankimindeki mikronodüler lezyonlar için bronkoskopi yapıldı. Transbronşial biopsi (TBB) alındıktan sonra bronş lavajı yapılarak işleme son verildi. Histopatolojik sonuç nonspesifik iltihap ve bening sitolojik bulgular olarak raporlandı. Bronş lavajında Aside Rezistans Bakteri (ARB) sonucu D/T negatif idi. Leuveinstein Jensen (L-J) kültüründe Mycobacterium Tübercülozis üremesi olmamıştı. Lezyonlar 1 cm den küçük olduğundan TTİAB yapılamadı. Resim 1. Hastanın posterioranterior (P-A) akciğer grafisinde alt zonda kalbin sol kenarında dansite artışı Olgu 2 Altmış yaşında erkek hasta nefes darlığı, öksürük, hemoptizi, göğüs ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve gece terlemesi şikayetleri ile başvurdu. Özgeçmişinde 30 paket/yıl sigara kullandığı 6 yıl önce total tiroidektomi olduğu ve 8 ay önce koroner arter hastalığı tanısı ile koroner anjiografi yapıldığı öğrenildi. Solunum sistemi fizik muayenesinde her iki hemitoraks solunuma eşit ve az katılıyordu. Bilateral vibrasyon torasik azalmış olup bazallerde submatite alınıyordu. Ekspirium uzamış ve eş zamanlı hafif ronküs duyuluyordu. Sırt bölgesinde 3x3 cm boyutunda mobil, ağrısız bir kitle mevcuttu. Sternum üzerinde insizyon skarı vardı. Hastanın P-A akciğer grafisinde, bilateral hiler genişleme ile birlikte tüm zonları tutan mikronodüler opasiteler gözlendi (Resim 5). Hastaya çekilen Toraks BT de, sol pulmoner arterde dolum defekti (pulmoner emboli), bilateral minimal plevral effüzyon, mediastende multiple lenfadenopatiler, sağ akciğer üst lob anterior segmentte 3x3 cm boyutlarında ve orta lob medial segmentte 4.5x2.5 cm boyutlarında düzensiz konturlu nodüler lezyonlar ile bilateral akciğer parankiminde sağda daha belirgin mikro ve makro nodüler opasiteler bildirildi (metastatik odaklar) (Resim 6). Hastanın sol pulmoner arterinde dolum defekti olduğu için Pulmoner Emboli tanısı ile antikoagülan tedavi başlandı. 36 Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (1): 35-40
Yavşan ve ark. Resim 2. Toraks BT de sol akciğer üst lob lingular segmentte parakardiak alanda yaklaşık 3x4 cm boyutunda lezyon mukozası tümöral doku ile infiltre izlendi. Posterior segmenti tıkayan kitleden biopsi alındı. Histopatolojik tanı Adenokarsinom olarak rapor edildi.tarama amaçlı çekilen PET BT de sağ akciğer üst lob anterior segmentte 3x2 cm boyutunda ve sağ akciğer orta lob medial segmentte 2.5x4cm boyutunda, artmış FDG tutulumu gösteren spiküler konturlu nodüler lezyonların yanı sıra her iki akciğer parankiminde artmış FDG tutulumu gösteren multiple milimetrik nodüller izlendi. Ayrıca manubrium sterni, vertebra, pelvis ve iliac kemikte metastaz bildirildi. Olgu 3 Hastadan 3 kez istenen balgam ARB sonucu D/T negatif idi. Leuveinstein Jensen kültüründe Mycobacterium Tübercülozis üremesi olmamıştı. Bronkoskopide sağ akciğer üst lop posterior segment ağzı tümoral doku ile tam tıkalı olup apikal segment konsantrik olarak daralmış ve Altmış altı yaşında erkek hasta sol sırt bölgesinde ağrı şikayeti ile başvurdu. Özgeçmişinde 25 paket/ yıl sigara kullandığı ve 20 yıldır ex smoker olduğu öğrenildi. Solunum sistemi fizik muayenesinde solunum sesleri dinlemekle doğaldı. Hastanın akciğer grafisinde solda üst ve orta zonda 6x4 cm boyutunda düzgün sınırlı dansite artımı mevcuttu (Resim 7). Hastanın çekilen toraks BT sinde Mediastende multiple lenfadenopatiler, sol akciğer üst lobda tabanı plevraya yerleşimli, hilus bölgesine kadar uzanan yaklaşık 6x6 cm boyutunda düzensiz konturlu kitle ile parankim alanlarında yaygın mikro nodüler milier tarzda opasiteler izlenmekte idi (metastatik Resim 3. Olgu 1 in kontrol grafisinde P-A akciğer grafisinde her iki akciğerde tüm zonlarda milier tarzda dansite artışları ile sol akciğer alt zonda parakardiak dansite artışı Resim 4. Toraks BT sinde ise önceden mevcut olan sol akciğer alt lobda düzensiz spiküle konturlu 3x2 cm boyutundaki soliter nodüler lezyona ek olarak akciğer parankiminde milier tarzda metastatik mikro nodüler opasiteler Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (1): 35-40 37
Akciğer Kanserinde Mikronodüler Metastaz yayılım) (Resim 8). Hastadan 3 kez istenen balgam ARB sonucu D/T negatif idi. Leuveinstein Jensen kültüründe Mycobacterium Tübercülozis üremeleri olmamıştı. Bronkoskopide sol akciğerin üst lob apikoposterior segment ağzı tama yakın tıkalı olarak izlendi. Buradan bronş mukoza biyopsisi alındı. Histopatolojik sonuç akciğer adenokarsinom olarak rapor edildi. Tarama amaçlı çekilen PET BT sinde Sol akciğer üst lob apikoposterior segmentte 5x6.5x4 cm boyutlarında artmış FDG tutulumu gösteren (SUVmax:10,47), düzensiz sınırlı, geniş plevral tabanlı kitle lezyonu ile her iki akciğerde multipl milier nodüller izlendi. Bu nodüllerin bazılarında FDG tutulumunda artış (SUVmax:6,43) bildirildi. Mediastinal bölgede ise artmış FDG tutulumu gösteren (SUVmax:4,30) lenf nodları ile skapulada, sternumda, vertebrada, kosta arka yüzünde, bilateral iliak kemikte artmış FDG tutulumu gösteren (SUVmax:5,82) litik sklerotik kemik lezyonları izlenmiş olarak rapor edildi. Tiroid dokusu normal idi. İnoperabl kabul edilen hasta kemoterapi proğramına alındı. 3. ay kontrol değerlendirmesinde çekilen P-A akciğer grafisinde eski lezyonlara göre artış gösteren milier tarzda dansite artışları izlendi (Resim 9). Toraks BT sinde ise önceden mevcut olan sol akciğer üst loptaki lezyona ek olarak her iki akciğerde yaygın mikro nodüler milier tarzdaki opasitelerde artış izlendi (Resim 10). Resim 6. Sağ akciğer üst lob anterior segmentte 3x3 cm boyutlarında ve orta lob medial segmentte 4.5x2.5 cm boyutlarında düzensiz konturlu nodüler lezyonlar ile bilateral akciğer parankiminde sağda daha belirgin mikro ve makro nodüler opasiteler Tartışma Resim 5. Hastanın P-A akciğer grafisinde, bilateral hiler genişleme ile birlikte tüm zonları tutan mikronodüler opasiteler Akciğer kanseri, diğer birçok solid tümörde olduğu gibi genellikle geç tanı konulan bir hastalıktır. 5 yıllık mortalite, tanı konduğu andan itibaren %85-90 dır. Akciğer kanseri tanısı alan hastaların % 80 i tanı konduğu anda inoperabldır ve yaklaşık % 20 si rezeksiyona adaydır (5). Akciğer kanseri olgularında yaklaşık %80 oranında uzak metastaz gelişebilmektedir. Beyin, karaciğer, sürrenal bezler, kemikler, kemik iliği, karşı akciğer ve böbrekler en sık metastaz görülen organ ve bölgeler olmakla birlikte, vücudun her yerine metastaz olabilir. Akciğerlerde mikronodüler tarzda dansite artımı gösteren patolojiler arasında; Metastatik tümörler, miliyer tüberküloz ve miliyer mantar enfeksiyonları sayılabilir. Bu hastalıklarda pulmoner nodüller bilateral, simetrik ve yaygındırlar (6-7). Akciğerin metastatik tümörleri; akciğer dışı herhangi bir organdan hematojen, lenfojen, aerojen ve direk invazyon yoluyla yayılan tümörlerdir. Metastatik akciğer kanserleri tüm akciğer kanserlerinin %5 den azını oluşturur ve akciğerlerin en çok bazallerini ve periferal bölümlerini etkilerler. Miliyer metastazlara en çok yol açan tümörler arasında baş-boyun kanserleri, renal hücreli kanser ve testis tümörleri ilk sırayı alıyorken kolorektal, meme ve 38 Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (1): 35-40
Yavşan ve ark. Resim 7. Hastanın akciğer grafisinde solda üst ve orta zonda 6x4 cm boyutunda düzgün sınırlı dansite artımı Resim 8. Sol akciğer üst lobda tabanı plevraya yerleşimli, hilus bölgesine kadar uzanan yaklaşık 6x6 cm boyutunda düzensiz konturlu kitle ile parankim alanlarında yaygın mikro nodüler milier tarzda opasiteler izlenmekte idi (metastatik yayılım) malign melanomlarda bunları izler (8-9). Pulmoner metastazlar soliter, multiple ya da diffüz, milier opasiteler şeklinde görülebilir. İki ya da daha fazla nodülü olanlarda bu nodülün metastatik akciğer kanseri olma olasılığı daha yüksektir (10). Differansiye tiroid karsinomunda ise tüm metastazların %49 unu akciğer metastazları oluşturur (11). Papiller tiroid karsinomunda akciğer metastazlarının yaklaşık yarısı akciğer grafisinde tanı konulamayacak kadar küçük kitlelerden (milier mikro nodüler )oluşmaktadır (12). Bu nedenle akciğer grafisinde gözlenen milier mikro nodüler tarzdaki dansite artımları milier akciğer tüberkülozu ile karıştırılabilir (13). Follikuler tiroid karsinomları ise akciğer metastazlarını hematojen yolla yaparlar ve metastazları genellikle büyük nodüller şeklindedir (14). Bizim olgularımızdan birincisi KHAK tanılıydı ve hastaların takiplerinde akciğer parankiminde önceki lezyonlara ek olarak milier metastatik odaklar tesbit edilmiş olup tiroid incelemesinde patoloji saptanmamıştı. İkinci olgu ise KHDAK idi ve 6 yıl önce total tiroitektomi yapılmıştı. Üçüncü olgu ise KHDAK idi ve tiroid incelemede patoloji saptanmamıştı. Bu 3 olgunun balgam incelemesinde ARB görülmemiş ve Leuveinstein Jensen kültüründe Mycobacterium Tübercülozis üremesi olmamıştı. Sonuç olarak literatürde metastatik akciğer kanserinin, milier ve nodüler tutulumu ile ilgili pek çok kaynak bulunmasına karşın akciğer parankimine milier mikronodüler yayılımı ile ilgili yeterli veri yoktur. Bu 3 olgu sunumu akciğer kanserlerinin, kendi parankim dokusuna milier yayılımı olabileceği konusunda bilgi vermekte olup ayırıcı tanıda akciğer tüberkülozu ve metastatik kanserlerin yanında primer akciğer kanserleride akla getirilmelidir. Kaynaklar 1. Türk Toraks Derneği, Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu. Türkiye nin akciğer kanseri haritası projesi, 2005 (Proje Koordinatörü Tuncay Göksel den alınan yayınlanmamış veri). ) 2. American Joint Commitee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual 5th ed. Philadelphia Lippincort-Raven; 1997. p. 127-37. 3. Robbins K.(çeviri: U Çevikbas).Temel Patoloji kitabı.akciğerler ve üst solunum yolları. Altıncı Edisyon. İstanbul Nobel&Yüce ;2000: s.393-438 Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (1): 35-40 39
Akciğer Kanserinde Mikronodüler Metastaz Olgu 3 kontrol PA akciğer grafisinde eski lezyonlara göre artış gösteren milier tarzda dansite artışları 6. Silvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer. A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Jul;152(1):225-30 7. Savaş R, Alper H. Akciğer kanserlerinde radyolojik görüntüleme. ed. Haydaroğlu A; Akciğer Kanserleri: Tanı ve Tedavi. İzmir, Ege Üniversitesi Basımevi; 2000: 121-37 8. Shields TW. B. Pathology Carsinoma of the lung. İn. Shields TW, Locicero J, Ponn RB(eds). General Thoracic Surgery,5th edition. Lippincott Williams & Wilkins Philadelhia 2000; 1235-1268 9. Baumgartner W A, Mark JBD, Metastatic malignancies from distant sites to the tracheobronchial tree, J Torac Cardiovasc Surg 1980,79:499-503. 10. EnÖn S. Özdemir N. Akciğerin metastatik tümörleri. İn: Ökten İ. Güngör A. (eds). Göğüs cerrahisi Ankara 2003. 1111-1112 11. Haq M, Harmer C. Differentiated thyroid carcinoma with distant metastases at presentation: prognostic factors and outcome. Clin Endocrinol (Oxf). 2005 Jul;63(1):87-93. 12. Ilgan S, Karacalioglu AO, Pabuscu Y et al, Atac GK, Arslan N, Ozturk E, Gunalp B, Ozguven MA. Iodine-131 treatment and high-resolution CT: results in patients with lung metastases from differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004 Jun;31(6):825-30 4. Page NC. Epidemiology of SCLC, ASCO 2002 5. Scagliotti G. Symptoms, signs and staging of lung cancer. Eur Respir Mon 2001; 17:86-119 13. Samuel AM, Rajashekharrao B, Shah DH. Pulmonary metastases in children and adolescents with well-differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 1998;39:1531-1536 14. Lin JD, Chao TC, Hsueh C. Follicular thyroid carcinomas with lung metastases: a 23 year retrospective study. Endocr J. 2004 Apr;51(2):219-25.148 Resim 10. Her iki akciğerde yaygın mikro nodüler milier tarzdaki opasiteler 40 Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (1): 35-40