Terminal Yaşlı Hastaya Yaklaşım

Terminal Yaşlı Hastaya Yaklaşım M. Akif KARAN, Sibel AKIN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Giriş Terminal dönem, akut ve kronik hastalıklar veya doğrudan yaşa bağlı olarak, haftalar ya da aylar içinde ölümün söz konusu olduğu zamandır ve tıbbi girişimler bunu önleyememektedir. Terminal dönemdeki bir yaşlıda semptomların tedavisi gençlerden farklı değildir. Ancak yaşlılığın getirmiş olduğu bir takım fizyolojik değişiklikler veya komorbiditeler nedeni ile yaklaşımımızda modifikasyonlar gerekebilir. Terminal hastada, semptomların etyolojisini belirlemek anamnez ve fizik muayene ile sınırlı kalabilir, radyoloji ve diğer tanı koydurucu değerlendirmeler ağır hastalarda rahatsız bir durum haline gelebilir. Bu dönemde, hastaların beklentileri başta ağrı olmak üzere mevcut şikâyetlerinin giderilmesi, yaşam kalitesinin düzeltilmesi, ailesine fazla yük olmamak, sevdikleriyle birlikte olmak ve kontrolü elinde tutmaktır. Bu derlemede, terminal dönem hastasında sıkça görülen ağrı, nefes darlığı, bulantı-kusma, ağız kuruluğu, beslenme ve depresyonun tanısı ve tedavisi ile hayat kalitesini artırmak için yapılabilecek yaklaşımlar özetlenmiş, dikkat edilmesi gereken noktalar vurgulanmıştır. Ağrı Terminal hastalar arasındaki sıklığı değişmek ile birlikte, ilerlemiş kanser olgularında %36-90 oranında şiddetli ağrı görülmektedir. Hastanın semptomlarının etyolojisini daha iyi anlayabilmek amacı ile ağrı, patofizyolojisine göre kategorize edilmektedir. Ağrı; nosiseptif ve nöropatik ağrı olarak sınıflandırılmaktadır. Nosiseptif ağrı primer afferent nosiseptörlerin mekanik, kimyasal veya termal etkenlerle uyarılması sonucu oluşan ağrıdır. Nosiseptörler, sinir sistemi dışındaki tüm doku ve organlarda bulunan reseptörlerdir. Nosiseptif ağrı, somatik ağrı ve visseral ağrı olarak iki alt gruba ayrılır. Somatik ağrı daha yoğun ve acı vericidir; visseral ağrı ise yaygın ve zor tarif edilebilen bir ağrı olduğundan değerlendirilmesi daha güçtür. Bu ikisi arasındaki temel farklılık somatik ağrının duyusal liflerle, visseral ağrının ise sempatik liflerle taşınmasıdır. Nöropatik ağrı, nörolojik bir yapı veya işlevin değişmesiyle ortaya çıkar; yanıcı, şok şeklinde bir ağrıdır. İnme sonrası ağrı, brakial pleksusa tümör invazyonu ve herpetik nevralji bu ağrıya örnek olarak verilebilir. Ağrının tipi (yanıcı, zonklayıcı), sıklığı (devamlı ya da alevlenmelerle seyretmesi), lokalizasyonu, yoğunluğu, etkileyen faktörler, tedavinin etkinliği, fonksiyonelliğe etkisi, hasta üzerindeki etkisi değerlendirilmelidir. Son dönemdeki bir yaşlıda ağrının kontrol altına alınması terminal bakımın temelini oluşturmaktadır. İlaçlarla kontrol edilemez ise nonfarmakolojik olarak; radyoterapi, periferik sinir blokajı, epidural ilaç tedavileri uygulanabilir. 1 Tedavide Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün önerisine göre üç aşamalı yaklaşım uygulanır. Tedaviye önce nonopiyoidlerle [asetaminofen, aspirin, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), metamizol ve tramadol] başlanması, kontrol edilemez ise opiyoid analjeziklerin ve adjuvan (yardımcı) ilaçların eklenmesi önerilmektedir. 2,3 Yaşlıda farmakolojik tedavinin temel ilkesi düşük dozlarda başlayıp yavaş titre etmektir. Yaşlıda hepatik ve renal fonksiyonlardaki fizyolojik değişiklikler ve vücut yağ dağılımında oluşan değişiklikler nedeni ile gençlerde kullanılan dozlarla yüksek serum seviyelerine ulaşılabilir. Bu nedenle yaşlılar istenmeyen ilaç etkilerine daha duyarlıdırlar. 4 Asetaminofen yaşlıda hafif ve orta şiddetteki ağrının tedavisinde tercih edilmelidir. NSAİİ lerden daha güvenlidir ve kronik ağrılı durumlarda diğer ilaçlarla kombine edilebilir. Karaciğer fonksiyonları normal ise toplam 4 gr/gün dozun geçilmemesi tavsiye edilmektedir. 1 Karaciğer fonksiyonları metastaz ya da diğer nedenlerle bozulmuş hastalarda veya yoğun alkol alımı olan hastalarda doz azaltılmalıdır. 5 NSAİİ ler inflamasyonu azaltmaları ve santral yoldan olan direkt etkileri ile ağrıyı kontrol altına alabilir. 6 Ancak yaşlılarda böbrek ve gastrointestinal yan etkileri devamlı ve yüksek dozda kullanımlarını sınırlamaktadır. 7 İbuprofen 1600 mg/gün iki doz şeklinde uygulama gastrointestinal kanama ve böbrek fonksiyonlarında bozulma riskinin daha düşük olması nedeni ile iyi bir başlangıç tedavisi olabilir. Gastrointestinal kanama öyküsü olan hastalarda kaçınılmalıdır. Yaşlılarda gastrointestinal yan etkilere karşı koruyucu amaçla birlikte proton pompa inhibitörü verilmelidir. Tedaviye oral yol ile başlanmalıdır. Yutma problemi olan hastalarda rektal yol izlenecek noninvazif yöntem olarak seçilebilir. 8 Parenteral yol dışında terminal dönem yaşlıda transdermal, sublingual ve submukozal ilaç tatbik yolları tercih edilebilir. 90

M. A. KARAN, S. AKIN Nonopiyoidler ile ağrı kontrol edilemez ise opiyoid ajanlar kullanılabilir. Dünya Sağlık Örgütü nün önerisi kanser dışı kronik ağrıda, ağrı çok şiddetli ise doğrudan opiyoidler ile tedaviye başlanmasıdır. Opiyoidler yaşlılarda gençlerde kullanıldıkları dozlardan daha düşük dozda fayda sağlar, ancak bu düşük dozlarda dahi yan etkileri görülebilir. Başlangıçta zayıf etkili opiyoid olan kodein denenebilir. Ağrı artarsa ya da rahatlama olmaz ise daha güçlü bir opiyoid olan morfine geçilir; 5-10 mg /4 saat ara ile uygulanabilir. Morfin renal yoldan atıldığından böbrek yetersizliğinde doz ayarlaması yapılması gerekir. Nonopiyoidler, ek olarak verilebilir ve opiyoidlerin etkinliğini artırır. 1 Opiyoidler bulantı, konstipasyon, kaşıntı, sedasyon, konfüzyona neden olabilir. Ancak, yaşlıda dışkı tıkacı ve üriner retansiyon daha sık görülen yan etkilerdir ve önem arz eder. 9 Methylnaltrexone (Relistor ), periferik opiyoid reseptörleri bloke ederek opiyoidlerin neden olduğu konstipasyonu önler, santral reseptörler üzerinde etkisi olmadığından analjeziyi etkilemez. 10 Subkutan olarak uygulanır ve 24 saat içinde laksatif etkisi başlar. Başlangıçta bulantı ve kusma yapabilir, ancak bir hafta içinde tolerans gelişir. Bu bir haftalık süre içinde hastalara metoklopramid veya serotonin antagonistleri verilebilir. 1 Olanzapin, bulantıyı önleyici özelliğinin yanında, deliryum ile anksiyetenin tedavisinde etkili olması ve kilo alımı gibi olumlu etkisi göz önüne alınarak opiyoid kullanan hastalara verilebilir. Sersemlik hissi, opiyoidlerin yaygın bir yan etkisidir, bir hafta içinde azalır. 1 Bu sırada psikositümülan ajanlar (dekstroamfetamin, metilfenidat veya modafinil) kullanılabilir. Pilot çalışmalarda donepezil tedavisinin opiyoidlerin neden olduğu sersemlik hissinde de uygulanabileceği ve yorgunluk, anksiyete üzerinde de olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. 11 Adjuvan analjezikler, opiyoidlerin analjezik etkinliğini artıran nonopiyoid ilaçlardır. Özellikle nöropatik ağrının kontrol edilmesinde kullanılır. Gabapentin, nöropatik ağrıda ilk basamak tedavisidir. 100-300 mg/gün başlanır, 3 günde bir doz artırılarak 900-3600 mg/gün dozuna çıkarılır. Yaşlılarda daha belirgin olmak üzere konfüzyon ve sersemlik yapabilir. Pregabalin, gabapentin ile aynı mekanizma üzerinden etki gösterir ve gastrointestinal sistemden (GİS) daha iyi emilir. Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan gabapentin ve pregabalin yaşlı popülâsyonda önemli bir sorun olan ataksi ve somnolansa neden olabilir. İstenmeyen bu yan etkiler özellikle geceleri düşük dozlarda başlanarak ve doz yavaş artırılarak önlenebilir. 9 Lamotrijin, etki mekanizması bilinmeyen bir adjuvan analjeziktir. 25-50 mg/gün dozunda başlanıp 100 mg/gün dozuna çıkarılır. Karbamazepin ve topiramat gibi diğer antikonvülzanlar da nöropatik ağrı tedavisinde etkili olduğu gösterilmiş ajanlardır. Bir başka adjuvan analjezik olarak glukokortikoidler (GK), özellikle dexametazon günde bir kez verilir. Ağrıya sebep olan inflamasyonu azaltır, duygu durumu düzeltir ve iştahı artırır. Bu olumlu etkilerinin yanında konfüzyon, uyku sorunları ve sıvı retansiyonu yapabilir. GK özellikle kemik ağrılarında, GİS ve karaciğerin gerilmesi sonucu oluşan karın ağrılarında etkilidir. Radyasyon tedavisi kemik metastazına bağlı olan ağrı tedavisinde kullanılır. Kemik metastazlarında bifosfonatlar ve kalsitonin ağıyı azaltabilir. 1 Ağız Kuruluğu Kserostomi, terminal dönem yaşlıda sık görülen bir semptomdur. Ağızdan nefes almak, ileri yaş, kanser hastalarında baş ve boyuna radyasyon tedavisi almış olmak ağız kuruluğu risk faktörleri arasında sayılmaktadır. Sjögren sendromu, diyabetes mellitus ve anksiyete durumları bu semptomlara katkıda bulunabilir. Oral alımın azalması ile birlikte ortaya çıkan dehidratasyon ağız kuruluğuyla ilişkili iken, rehidratasyon terminal bakım verilen hastalarda semptomları düzeltemez. Ağız kuruluğu hastalarda dilde yanma, tat duyusunda azalma, yutma ve konuşmada güçlük gibi yakınmalara yol açabilir. 1 İlaçlar, ağız kuruluğunun en sık nedenlerindendir. Muayene sırasında kuru dudaklar ve mukoza, çürük dişler, paslı dil ve yapışkan tükürük bize ağız kuruluğunu düşündürmelidir. Ağız kuruluğunun objektif olarak değerlendirebilmesi için tükürük üretiminin ölçülmesi gerekir. Herhangi bir stimülasyon olmadan tükürük akım hızı ve yemekten sonra ölçülen tükürük akım hızı değerlendirilir. Bu testler daha sıklıkla araştırma amaçlı kullanılmaktadır. 12,13 Ağız mukozasının nemlendirilmesi, hastanın rahatlamasını sağlar. Ağız mukozasının çok kuru olması, hastanın konuşma güçlüğünü artırır. Her 30 dakikada bir bikarbonatla ya da temiz su ile ağzı silmek gerekir. Bulantı ve Kusma Bulantı, hoş olmayan bir his olup kusma her zaman eşlik etmeyebilir. Kanser olsun ya da olmasın son dönemde bulantı hissi vardır. Hoş olmayan bu his yaşlının beslenmesini olumsuz etkileyebilir. Bu semptomların etkin bir şekilde tedavi edilebilmeleri için bulantı ve kusmaya neden olabilecek faktörlerin gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bulantı ve kusmanın en yaygın görülen nedenleri, sindirim sistemi hastalıkları (gastroparezi, gastrik kompresyon, motilite bozuklukları, konstipasyon, barsak obstrüksiyonları), santral sinir sistemi problemleri (beyin metastazı, anksiyete, vestibuler disfonksiyon), karaciğer ve böbrek hastalıkları ve bazı kemoterapötikler ve opiyoid gibi ilaçlardır. Göğüs ve üst abdomene radyoterapi alanlarda da bulantı ve kusma görülebilir. Bulantıya sebep olabilecek düzeltilebilir faktörlerin tedavisiyle bulantı önlenebilir. Örneğin bulantı hissi yaratabilecek ilaçlar kesilebilir ya da dozu azaltılabilir; konstipasyon tedavi edilebilir; üremi ve hiperkalsemi gibi metabolik patolojiler tedavi edilebilir; barsak obstrüksiyonları cerrahi olarak düzeltilebilir. Tedavide ilaçlar ve ilaç dışı uygulamalar yapılabilir. Çevresel düzenlemeler örneğin, temiz havaya çıkarılması, kıyafetlerinin gevşetilmesi, alnına, boynuna ve el bileklerine nemli bez uygulanması, bakım veren kişinin yoğun parfüm uygulamaması gibi bir takım önlemler bulantıyı azaltabilir. Kusmayı azaltmak amacıyla, hastanın iki saat ara ile az az beslenmesi sağlanabilir ve yemekle birlikte sıvı alması kısıtlanabilir. Kusma refleksini baskılamak için yutma ve derin nefes alma egzersizleri yapılabilir. İlaç tedavisinde, antieme- 91

2012; 25: 90-94 tikleri seçerken, morfin ve türevi bir opiyoide bağlı ise kemoreseptör trigger zon (CTZ) üzerinden etki gösteren proklorperazin tercih edilir. Koku ve görsel yollarla serebral korteksten kaynaklanan bulantı ve kusmanın tedavisinde lorezepam kullanılabilir. İntrakranyal ödem ya da barsak duvarındaki ödemden kaynaklanan semptomlarda deksametazon, gastrik boşalmada gecikme varsa metoklopramid kullanılabilir. 5 HT3 reseptör antagonisti dolasetron, granisetron, ondansetron gibi ajanlar da kullanılabilir. 1 Dispne Dispne, solunum eforundaki artışın hasta tarafından rahatsız edici şekilde farkına varılması ve rahatsız edici şekilde nefes alıp vermenin farkında olunmasıdır. Terminal dönem yaşlılarda sık görülen sorunlardan biridir, vakaların yaklaşık %50-70 inde görülür, kronik hastalığın ileri aşamalarında eşlik eder. 14 Subjektif bir yakınmadır, PO 2, PCO 2, solunum sayısı gibi objektif verilerle teyid edilmelidir. 1 Dispnenin fizyolojik ve psikolojik komponenti vardır. Anemi, pnömoni, pulmoner emboli, ağrı, anksiyete, emosyonel stres ve kaşeksi gibi dispneye neden olacak patolojiler gözden geçirilmelidir. 15 Terminal hastada ani ortaya çıkan dispne pulmoner emboli, kardiyak aritmi ve konjestif kalp yetersizliğini düşündürmelidir. Malign ya da malign olmayan plevral efüzyon, akciğer enfeksiyonu saatler ve günler içinde dispneye neden olabilir. Yavaş gelişen bir dispne daha çok anemi, düşkünlük, hava yolunda obstrüksiyona yol açacak yavaş büyüyen primer ya da metastatik bir kitleye bağlı olabilir. Tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır. 1 Hipoksisi olan yaşlılar, oksijen tedavisinden fayda görecektir. Kısa etkili bronkodilatörleri kullanırken özellikle koroner arter hastalığı olan yaşlıda sekonder aritmilere neden olacağı bilinmelidir. 15 Salmeterol ve flutikazon özellikle reversibl dispne nedenlerinde ve KOAH hastalarında faydalı iken, kanser hastalarında kısa etkili steroid tedavisi etkili olabilir. 15 Opiyoidlerin terminal dönem hastalarda ve kardiyopulmoner hastalığı olanlarda dispneyi düzeltmede etkili olduğu gösterilmiştir. Opiyoidlerin korkulan yan etkisi ölüme yol açacak solunum depresyonu yapmasıdır. Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon ve relaksasyon tedavisi de literatürde yer almaktadır. 16 Depresyon Depresyon, terminal dönemde hastanın yaşamındaki bir takım değişikliklere (kontrol kaybı, kendini beğenme ve saygı duymada azalma, bağımlı hale gelmesi, çevresinde değişikliklerin olması), terminal hastalığın direkt ve indirekt etkileri (hastalığı ile ilgili bilginin az olması, semptomların kontrol edilmesinde zorluk, ilaçlar, metabolik anormallikler), ya da öncesinde kontrol altına alınmamış depresif semptomların alevlenmesi sonrasında gelişebilir. Terminal dönemdeki bir yaşlıda emosyonel ve psikolojik stres beklenen bir durumdur. Bu tablo anksiyete ve depresyon gibi patolojik hastalıklarla karışabilir. Depresyon ve anksiyete çoğu zaman tespit edilememekte hastalığı kabullenmeme ve uyum bozukluğu olarak değerlendirilerek atlanmakta ve tedavi edilmemektedir. İleri evre kanser hastalarının %25 inde depresif bozukluk tablosu atlanmaktadır. 17 Depresyonun nörovejetatif semptomları olan halsizlik, iştah kaybı, kilo kaybı gibi terminal dönemde olmayan biri için güvenilir belirleyiciler olmasına karşın, terminal dönemdeki bir hastada depresyon tanısını koymada yardımcı olamaz. Majör depresyon, tedaviye uyumu ve hastalıkla mücadele gücünü azaltır, yaşam kalitesini bozar ve hastaneye yatış sıklığında artışa neden olur. Depresyonu olan terminal hastanın, intihar düşüncesi ve girişimi riski artmıştır. 18,19 Majör depresyon sıklığı terminal dönem bir kanser hastasında %38 iken, kanser olmayan bir hastada %50 sıklığında görülmektedir. 19 Geçmişte depresyon ve başka psikiyatrik problemlerin anamnezinin olması, semptomların kontrol altına alınamadığı kronik hastalıkların varlığında depresyon görülme sıklığı artar. 2,18 Depresif semptomlara yol açabilecek sekonder metabolik bir hastalık ya da terminal hastalığın progresyon gösterip göstermediğini klinisyenin değerlendirmesi gerekir. Depresif semptomları olan hastaların tüm ilaçları gözden geçirilmelidir. Örneğin, beta bloker gibi depresyonu kolaylaştırabilecek anti aritmik bir ajan, yaşamı günler ya da haftalar ile sınırlı bir yaşlıda kesilebilir. 1 Yaygın olarak reçetelenen psikofarmakolojik ajanlar serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ve trisiklik antidepresanlardır (TSA). SSRI özel bir durum olmadığı sürece ilk basamak tedavidir. TSA lar analjezik özellikleri yanında nöropatik ağrı tedavisinde oldukça etkili ilaçlardır; özellikle antikolinerjik yan etkilerinin fazla olması nedeniyle yaşlılarda tercih edilmezler. 2,18,19 Psikositümülan ajanlar (metilfenidat, dekstroamfetamin) ağır depresyonu olan ve yaşam beklentisi birkaç gün ve hafta ile sınırlı yaşlı hastalarda kullanılabilir. 20,21 Modafinil yeni psikositümülan bir ilaç, ancak metilfenidat ile etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışma bulunmamaktadır. 22 Beslenme Terminal dönem hastada, beslenme problemleri terminal hastalığına, hastalığın tedavisine sekonder ya da mevcut hastalığından bağımsız bir nedenle ortaya çıkabilir. Bu nedenle hastayı takip eden hekimin, anoreksi ve kilo kaybının nedenlerini hastanın ve ailesinin beklentilerini karşılayabilmek adına tespit etmelidir. Kanser dışında düşkün bir yaşlıda anoreksi ve kilo kaybının nedeni, kanserli hastada olduğu gibi metabolik ya da humoral faktörlerden ziyade; bağımsız yemek yememeye neden olacak fonksiyonel kısıtlılığa bağlıdır. Fonksiyonel kayıp, bozulmuş mobilite ve kognisyon, modifiye edilmiş diyet uygulamaları, üst ekstremite disfonksiyonları, anormal oral ve motor muayene; dişlerin yokluğu ya da takma dişler ve yutmanın oral ve faringeal evrelerindeki anormallikler nedeni ile yaşlıda beslenme problemleri yaşanmaktadır. Serebrovasküler hastalık, Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı ve diğer demans çeşitleri gibi kronik nörolojik hastalığı olan düşkün yaşlılarda; daha az sıklıkta ciddi KOAH veya konjestif kalp yetersizliğinin neden olduğu 92

M. A. KARAN, S. AKIN malnütre hastalar başta olmak üzere birçok hastaya nutrisyonel destek verilmesi gerekir. Beslenme desteği parenteral ya da enteral yapılabilir. Parenteral nütrisyon veya yoğun beslenme desteğinin hastanın ömrünü uzatması veya yaşam kalitesini artırması söz konusu değildir. Açlığa bağlı hafif asidoz kişinin kendisini daha iyi hissetmesine katkıda bulunur. Hastanın beklenen ölümü yakınsa, bir takım farmakolojik uygulamalar yapılabilir. Steroidler, ilerlemiş kanser olgularında ağrıyı azaltmak, bulantı ve anoreksiyi tedavi etmek için verilebilir. Bu grup ilaçlar, terminal hastada iştahı artırır ancak etki sürekliliğinin olmaması ve yan etkilerinin olması kullanımlarını kısıtlamaktadır. Megestrol acetate, kanser anoreksisi ve kaşeksisi sendromunda iştahı ve gıda alımını arttırmaktadır. Megestrol acetate 160-1200 mg /gün uygulanır. Bu tedaviler dışında metoklopramide, tetrahyrdocannabinol, siproheptadin diğer önerilen farmakolojik ajanlar arasında yer almaktadır. 1 Deliryum Deliryum, terminal dönem yaşlıda sık görülen bir problemdir, son haftasında olan bir yaşlıda prevelansı %30-80 dir. 23,24 Deliryumun etyolojisi multifaktöriyeldir, ilaçlar, enfeksiyonlar, organ yetersizliği, intrakranyal nedenler ve metabolik bozukluklar etyolojiden sorumlu olabilir. 25 Tedavi ederken amaç altta yatan nedenin tedavi edilmesidir. Son haftasında olan bir yaşlıya tanı amaçlı testlerin yapılmasının hastaya getireceği külfet dışında faydası yoktur. 26 Yazarlar, son dönemdeki bir yaşlıda deliryum olmasının yaşlıya acı verdiğini bu nedenle tedavi edilmesi gerektiğini düşünmektedirler, ancak yaşlılarda deliryumun farmakolojik tedavisi ile ilgili prospektif çalışma yoktur. 27 AIDS li terminal genç hastalarda yapılan bir çalışmada haloperidol ya da klorpromazin ile tedavi edildiğinde deliryum düzeldiği, ancak lorezepam ile yapılan tedaviden fayda görmediği tespit edilmiş. 28 Terminal dönemde, yeni antipsikotik ilaçların kullanımına ait nitelikli bir çalışma yoktur, ancak yaşlı popülâsyonda deliryum tedavisi için en uygun ilaç grubu olarak gözükmektedirler. 29 Ağrı ya da deliryum gibi yaşlı üzerinde sıkıntı yaratan bir durum mevcudiyetinde kısa etkili lorezepam, midazolam ve ya propofol gibi ilaçlar sorunu çözmede etkili olmaktadır; bununla birlikte benzodiazepin grubunun yaşlıda kullanımı uygun ilaçlardan olmadığı bilinmelidir. 30,31 Resusitasyon Yapmama Kararı Resusitasyon yapmama ( do not ressuscitate = DNR) olarak da adlandırılan kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) u başlatmama istemleri hasta veya yakınlarının isteği olabilir. Doktorlar, bilgilerine dayanarak KPR nin hastanın yaşamını sürdürmesi konusunda başarılı olmayacağı düşünülüyorlar ise DNR uygulamasını düşünebilirler. Türkiye Cumhuriyeti yasalarına göre DNR kabul edilemez, DNR uygulaması suçtur ve cezai yaptırım gerektirir. Yasaların izin verdiği Belçika, Hollanda gibi bazı ülkelerde hasta ve yakınlarının bu istemi, ilgili forma standart bir şekilde yazılmakta, nedenin açıklandığı ve alınan kararların yer aldığı not hasta dosyasına konulmaktadır. 32 Kaynaklar 1. Kinzbrunner BM, Weinreb NJ, Policzer JS. Common symptoms near the end of life. 20 Common Problems in End-of-Life Care. New York, NY: McGraw-Hill; 2002:89-224. 2. Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J, et al. Depression in advanced disease: a systematic review. Part 1. Prevalence and case finding. Palliat Med 2002; 16:81-89. 3. Tulsky JA. Beyond advance directives: importance of communication skills at the end of life. JAMA 2005; 294:359-365. 4. Goldstein NE, Morrison RS. Treatment of pain older patients. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 54:157. 5. Sandler DP, Smith JC, Weinberg CR, et al. Analgesic use and chronic renal disease. N Engl J Med 1989; 320: 1238-1243. 6. Roth SH. Merits and liabilities of NSAID therapy. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15:479-498. 7. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50:S205. 8. Hanning CD. The rectal absorption of opioids. In: Benedetti C, Chapman CR, Givon G (eds). Advances in Pain Research and Therapy. New York: Raven Press, 1990: 259-269. 9. Bishop TF, Morrison RS. Geriatric palliative care Part I: Pain and symptom management. 2007;15(1):25-32. 10. Yuan CS, Foss JF. Methylnaltrexone: investigation of clinical applications. Drug Dev Res 2000; 50:133-141. 11. Ishida T, Suga A, Akagi M, et al. Effects of anti-dementia drugs on morphine-induced somnolence. Biol Pharm Bull 2009; 32:1862-1865. 12. Sweeney MP, Bagg J. The mouth and palliative care. Am J Hosp Palliat Care 2000; 17:118. 13. Davies AN, Broadley K, Beighton D. Xerostomia in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2001; 22:820. 14. Reuben DB, Mor V. Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest. 1986; 89:234-236. 15. Suissa S, Hemmelgarn B, Blais L, et al. Bronchodilators and acute cardiac death. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:1598-1602. 16. Lanken PN, Terry PB, DeLisser HM, et. al. An official American Thoracic Society clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory disease and critical illness. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:912-927. 17. Wilson KG, Chochinov HM, Graham Skirko MG, et al. Depression and anxiety disorders in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2007; 3392:118-125. 18. Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J, et al. Depression in advanced disease: a systematic review. Part 1. Prevalence and case finding. Palliat Med 2002; 16:81-89. 19. Akechi T, Okuyama T, Sugawara Y, et al. Major depression, adjustment disorders, and post- traumatic stress disorder in terminally ill cancer patients: associated and predictive factors. J Clin Oncol 2004; 22:1957-1965. 20. Morrison RS, Meier DE. Palliative care. N Engl J Med 2004; 350:2582-2590. 21. Rozans M, Dreisbach A, Lertora JJ, et al. Palliative uses of methylphenidate in patients with cancer: A review. J Clin Oncol 2002; 20:335-339. 22. Lyness JM. End-of-life care: Issues relevant to the geriatric psychiatrist. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12:457-472. 23. Plonk WM Jr, Arnold RM. Terminal care: the last weeks of life. J Palliat Med 2005; 8:1042-1054. 24. Conill C, Verger E, Henriquez I, et al. Symptom prevalence in the last week of life. J Pain Symptom Manage 1997; 14:328-331. 93

2012; 25: 90-94 25. Michaud L, Burnand B, Stiefel F. Taking care of the terminally ill cancer patient: Delirium as a symptom of terminal disease. Ann Oncol 2004;15(suppl 4):iv,199-203. 26. Casarett DJ, Inouye SK. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine End-of-Life Care Consensus Panel. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001; 135:32-40. 27. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2):CD004770. 28. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153:231-237. 29. Daniel DG. Antipsychotic treatment of psychosis and agitation in the elderly. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 14):49-52. 30. Quill TE, Byock IR. Responding to intractable terminal suffering: The role of terminal sedation and voluntary refusal of food and fluids. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Ann Intern Med 2000; 132:408-414. [Erratum in: Ann Intern Med 2000; 132:1011.] 31. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients: We turn to it when everything else hasn t worked. JAMA 2005; 294:1810-1816. 32. Luce JM, Alpers A. Legal aspect of withholding and withdrawing life support from critcally ill patients in the United States and providing palliative care to them. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:2029-2032. 94