NÖROBEHÇET TEDAVİ ALGORİTMASI Prof. Dr. SABAHATTİN SAİP İ.Ü.CERRAHPAŞA T.F. NÖROLOJİ AD TND NÖROBEHÇET ÇALIŞMA GRUBU
BenediktosAdamantiades (1875 1962)
BEHÇET HASTALIĞI TANI KRİTERLERİ A.Tekrarlayıcı oral ülserler; B1.Tekrarlayıcı genital ülserler; B2. Göz tutulumu; B3. Deri lezyonları; B4. Pozitif paterji testi. Klinik kesin BH tanısı için: A +; en az 2 B +; başka açıklaması olmayacak *Lancet 1990;335:1078-80
BH KLİNİK % Oral aft 97-100 Genital ülser 85 (%50 skar) Papülopüstüler lezyonlar 85 Eritema nodosum 50 Paterji reaksiyonu 60 Üveit 50-70 Artrit 30-50 Subkutan tromboflebit 25 Derin ven trombozu 5 MSS tutulumu 5-10 Epididimit, GİS, Arteriyel tutulum (anevrizma)...
BH- Epidemiyolojisi Dünya ABD 0.33* İngiltere 0.64 İskoçya 0.27 İsveç 0.95 Almanya 2.26 (Türk:20.75,Alman:0.55) *1/100000 Portekiz 1.5-2* İtalya 2.5 Türkiye 30-400 İran 100 Kuveyt 2.1 Çin 2.62 Japonya 13.5
BH- Epidemiyolojisi Türkiye Demirhindi Silivri 1981 80* KA Yurdakul Fatsa 1988 370 KA İdil Ankara 2002 110 ŞM Azizerli İstanbul 2003 420 ŞM Çakır Havsa 2004 20 KA *(1/100000)
Viral,bakteriyel antijenler,otoantijenler HLA-B51 MICA... T TNF INF-γ IL-12 IL-18 IL-18,IL12 APC IL-8, IL-17 N İnflamasyon, tromboz ve doku hasarı Endotel disfonksiyonu, Koagülasyon ve fibrinolitik Sistem anarmallikleri
BH-Nörolojik tutulum (Nöro-Behçet sendromu-nbs) Başağrısı Subklinik NBS SerebralVenöz Sinüs Trombozu (extra-aksiyal NBS) MSS-parenkimal tutulumu (intra-aksiyal NBS) (Neuro)-Psiko-Behçet Sendromu PSS tutulumu (!) BH tedavilerinin nörolojik komplikasyonları Sekonder veya rastlantısal nörolojik tutulum
NBS prevelansı Sınırlı sayıda hasta içeren klinik serilerde: % 2.2 49 Geniş hastalara dayalı klinik serilerde *: % 4.8 5.4 Uzun dönem (20 yıl) izlenen serilerde **: % 13 E ; % 5 K *Akman-Demir et al;*1999; Siva et al 2001;**Kural-Seyahi et al 2003
BH/NBS BS E / K : 1.4 / 1 NBS E / K :1.6-3.8 / 1 Ortaya çıkma yaşı BS: 25.8±7.8-26.7±8.0 NBS: 31.5±8.9-34.26±8.79 Parenkimal NBS: 32.0 +7.5 % 75-80 VST: 23.1+8.8 ( %10 spinal) %10-15
NBS da belirti ve bulgular Sık Baş ağrısı!!!!!! Piramidal / motor bulgular (hemiparezi!) Serebellar (ataksi; dizartri) Beyinsapı (kraniyal nöropatiler; dizartri) [Bilişsel & davranışsal] Nadir Optik nörit Sensoryel Ekstrapiramidal Afazi Epileptik nöbet Periferik nöropati
NBS PROGNOSTİK FAKTÖRLER OLUMLU Kadın Başlangıç smpt. Tanı:VST izole BA NBS: Tek atak BOS: İnflamatuar değişiklik olmaması OLUMSUZ Erkek Başlangıç semp. serebellar±piramidal Tanı:Parenkimal NBS NBS: sık atak veya ilerleyici seyir BOS: İnflamatuar değişiklikler
Olgu 1 T.K.; 25y.;E. Haziran 2006 da kliniğimize başağrısı ve çift görme nedeniyle yatırılmış.
TK;25y;E 06/2006 başağrısı, çift görme BOS: 300hücre/mm3 Proteini hafif yüksek OKB(-)
T.K., 25yaşında, E. Haziran 2006 da kliniğimize başağrısı ve çift görme nedeniyle yatırılmış. Bilinen başka bir hastalığı yok. Ancak sorgulayınca aralarla tekrarlayan oral aftları, 2 kez genital ülseri ve zaman zaman artraljisi olduğu öğrenildi. Romatoloji Behçet hastalığı tanısı koydu.
T.K., 25yaşında, E. Haziran 2006 da kliniğimize başağrısı ve çift görme nedeniyle yatırılmış. Bilinen başka bir hastalığı yok. Ancak sorgulayınca aralarla tekrarlayan oral aftları, 2 kez genital ülseri ve zaman zaman artraljisi olduğu öğrenildi. Romatoloji Behçet hastalığı tanısı koydu. TEDAVİ: 7X1gr/gün İVMP,sonrasında 6 aya kadar aralarla azaltarak oral MP + 2.5mg/kg/gün Azathioprine
T.K., 25yaşında, E. Haziran 2006 da kliniğimize başağrısı ve çift görme nedeniyle yatırılmış. Bilinen başka bir hastalığı yok. Ancak sorgulayınca aralarla tekrarlayan oral aftları, 2 kez genital ülseri ve zaman zaman artraljisi olduğu öğrenildi. Romatoloji Behçet hastalığı tanısı koydu. TEDAVİ: 7X1gr/gün İVMP,sonrasında 6 aya kadar aralarla azaltarak oral MP + 2.5mg/kg/gün Azathioprine İZLEM: Yaklaşık 5 yıldır AZA kullanıyor, YE ve yeni atak yok NE YAPALIM?
Olgu 2 H.Ö.;25y;K 5 yıldır BH tanısıyla izleniyor. 2 yıldır göz tutulumu nedeniyle siklosporin kullanıyor. Temmuz 2008 de çift görme yakınmasıyla Afyon Kocatepe Ü. Nöroloji kliniğine başvurmuş. Orada yatırılarak tetkik tedavi edilmiş.
Olgu 2
Olgu 2 Siklosporin altında nörolojik tutulum gelişmiş!!!!!!. Siklosporin NBS için riski artırıyor. Bu nedenle CTF Behçet hastlığı polikliniği konseyinde tartışılarak, 6 ay süreli oral steroid + AZA tedavisine geçildi.
Olgu 3 H.K.;30y;E. 10 yıldır oral aft, genital ülserleri, artralji yakınmaları var. Ancak iki yıl önce BH tanısı almış ve CTF, BH polikliniğince izleniyor. Sistemik yakınmaları, bulguları nedeniyle 150mg/gün AZA tedavisi alıyor. 18 Eylül 2008 de şiddetli başağrısı, hemen ardından konuşma ve yutma zorluğu, bilinç kapanması gelişmiş. Bakırköy RSH nöroloji servisine yatırılmış ve NBS tanısı alarak tedavisi yapılmış.
Olgu 3 10X1gr/gün ivmpz
Olgu 3 AZA altında nörolojik tutulum gelişmiş!!!!!!!!. Bu nedenle CTF Behçet hastlığı polikliniği konseyinde tartışılarak anti-tnf monoklonal antikor olan imfliksimab başlanmasına karar verildi.
Olgu 3 (2009)
Akut MSS-parenkimal tutulumu (intra-aksiyal NBS)
Akut MSS-parenkimal tutulumu (intra-aksiyal NBS) 5-10 gün, 1gr/gün İVMP
Akut MSS-parenkimal tutulumu (intra-aksiyal NBS) 5-10 gün, 1gr/gün İVMP Oral MP (60-80mg/gün) + Azathioprine 2.5mg/kg/gün MP yi haftada 8mg azalt 32mg/gün ile 3ay devam
Akut MSS-parenkimal tutulumu (intra-aksiyal NBS) 5-10 gün, 1gr/gün İVMP Oral MP (60-80mg/gün) + Azathioprine 2.5mg/kg/gün MP yi haftada 8mg azalt 32mg/gün ile 3ay devam 4 hafta, haftada 1gr İVMP + Pulseler arası 32mg/gün oral MP + Azathioprine 2.5mg/kg/gün 6 ay, ayda 1gr İVMP + 3 ayda oral MP yi 8mg/gün azaltarak kes
Akut MSS-parenkimal tutulumu (intra-aksiyal NBS) 5-10 gün, 1gr/gün İVMP Oral MP (60-80mg/gün) + Azathioprine 2.5mg/kg/gün MP yi aralarla 8mg azaltarak 6ay devam 4 hafta, haftada 1gr İVMP + Pulseler arası 32mg/gün oral MP + Azathioprine 2.5mg/kg/gün 6 ay, ayda 1gr İVMP + 3 ayda oral MP yi 8mg/gün azaltarak kes Yeni atak ve progresyon yok azathioprine 2.5mg/gün yıllarca devam *AZA yı tolere edemez ise Mikofenalat mofetil
Akut MSS-parenkimal tutulumu (intra-aksiyal NBS) 5-10 gün, 1gr/gün İVMP Oral MP (60-80mg/gün) + Azathioprine 2.5mg/kg/gün MP yi haftada 8mg azalt 32mg/gün ile 3ay devam Yeni atak ve progresyon yok azathioprine 2.5mg/gün yıllarca (5yıl) devam *AZA yı tolere edemez ise Mikofenalat mofetil veya aylık 1gr siklofosfamid Gulsen Akman-Demir, Sabahattin Saip, Aksel Siva. Behçet s Disease Current Treatment Options in Neurology 2011 4 hafta, haftada 1gr İVMP + Pulseler arası 32mg/gün oral MP + Azathioprine 2.5mg/kg/gün 6 ay, ayda 1gr İVMP + 3 ayda oral MP yi 8mg/gün azaltarak kes Yeni atak ve progresyon var AZA yı kes + Atak tedavisi uygula + İnfliksimab veya interferon alfa başla
Olgu 4 F.E;y25;E. OA,GÜ,Artralji ve Üveit nedeniyle BH tanısı almış. Aralarla tekrarlayan gerilim tipi baş ağrıları var. 1 ay önce bir günde şiddetlenmiş ve tüm başına yayılmış olan israrcı baş ağrıları nedeniyle hastaneye başvurmuş.
Olgu 4 Behçet hastalığı var, yeni ortaya çıkmış başağrısı var...bu nedenle kranyal MR yapılmış. Kranyal MR:Normal.
Olgu 4 Behçet hastalığı var, yeni ortaya çıkmış başağrısı var...bu nedenle kranyal MR yapılmış. Kranyal MR:Normal. Yeterli mi?
Yeni ortaya çıkmış,israrcı başağrısı söz konusu olduğunda sinüs trombozu akla gelmeli ve tetkiklere israr etmeli ve mutlaka kontrastlı venografi yapılmalı. Ted:5gün 1gr. ivmpz sonrasında oral+düşük moleküllü heparin(10gün) +AZA 2.5mg/kg/gün Olgu 4
SerebralVenöz Sinüs Trombozu (extra-aksiyal NBS) 5-10 gün, 1gr/gün İVMP + 1hafta-10gün düşük moleküllü heparin Oral MP (60-80mg/gün) + Azathioprine 2.5mg/kg/gün + ASA MP yi haftada 8mg azaltarak 6ay devam
Olgu 5 Z.E.;31y.,K. BH tanısıyla izleniyor. 5-6 yıldır aralarla tekrarlayan, 1-2 gün süren zonklayıcı, genellikle yarım başağrıları var. Ağrıya bulantı ve fotofobi eşlik ediyor. Benzer ağrıları son zamanlarda sıklaşmış. (ayda 3-4)
Olgu 5 Z.E.;31y.,K. BH tanısıyla izleniyor. 5-6 yıldır aralarla tekrarlayan, 1-2 gün süren zonklayıcı, genellikle yarım başağrıları var. Ağrıya bulantı ve fotofobi eşlik ediyor. Benzer ağrıları son zamanlarda sıklaşmış. (ayda 3-4) TANI??
Olgu 5 Z.E.;31y.,K. BH tanısıyla izleniyor. 5-6 yıldır aralarla tekrarlayan, 1-2 gün süren zonklayıcı, genellikle yarım başağrıları var. Ağrıya bulantı ve fotofobi eşlik ediyor. Benzer ağrıları son zamanlarda sıklaşmış. (ayda 3-4) TANI?? GÖRÜNTÜLEME??
Olgu 5 Z.E.;31y.,K. BH tanısıyla izleniyor. 5-6 yıldır aralarla tekrarlayan, 1-2 gün süren zonklayıcı, genellikle yarım başağrıları var. Ağrıya bulantı ve fotofobi eşlik ediyor. Benzer ağrıları son zamanlarda sıklaşmış. (ayda 3-4) TANI?? GÖRÜNTÜLEME??
Olgu 5 Z.E.;31y.,K. BH tanısıyla izleniyor. 5-6 yıldır aralarla tekrarlayan, 1-2 gün süren zonklayıcı, genellikle yarım başağrıları var. NBS?? Ağrıya bulantı ve fotofobi eşlik ediyor. Benzer ağrıları son zamanlarda sıklaşmış. (ayda 3-4)
Behçet Hastalığında Başağrısı Headache in Behçet s Syndrome S Saip,A Siva,A Altintas, A Kiyat,E Seyahi,V Hamuryudan,H Yazici Headache 2005 Headache in Behçet s disease E Aykutlu,B Baykan,G Akman-Demir,B Topcular&M Ertaş Cepalalgia 2006
CTF İTF TBAEÇ BA %66.2 %83 %64.7 Migren %14 %46.4 %16.4 Olası M %18.4 GBA %23.6 %26.8 %31.7
BH BA Tedavi MİGREN Seyrek (ayda 2-3) Sadece ağrıya yönelik olarak bir antiemetik ile basit analjezikler / NSAİ/ Triptan? Sık (Ayda 3 ataktan fazla) Trisiklik AD Beta bloker SSRI/SNRI Na Valproat, Topiramat.. GERİLİM BA Seyrek (ayda 2-3) Sadece ağrıya yönelik olarak basit analjezikler / NSAİ Sık (Ayın 3 te 1 i ağrılı) Trisiklik AD SSRI/SNRI Na Valproat..
CTF BH Çalışma grubu Romatoloji H.Yazıcı V.Hamuryudan G.Hatemi I.Fresko M.Melikoğlu E. Seyahi S.Yurdakul Dermatoloji C.Mat & Y Tuzun Oftalmoloji Y.Özyazgan Nöroloji S.Saip & A.Siva