HİPERTİRODİ TEDAVİSİ Dr.Nuri ÇAKIR Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma B.D 2.Tekirdağ Endokrinoloji Günleri 22-23 Kasım 2013-Tekirdağ
Sunu akışı Tirotoksikozis nedenleri Tedavi -Antitiroid ilaç -RAİ tedavisi -Perkutan etanol tedavisi -Cerrahi Olgular Gebelikte tedavi Tedaviler ++++/------- Sonuç
Olgu 1 33 yaşında kadın hasta 3 aydır titreme,terleme çarpıntı, iştaha rağmen 8 kg zayıflama,adet gecikmesi Eforla çabuk yorulma,sıcaktan bunalma Çabuk sinirleniyor
Tirotoksikozis nedenleri-a Tiroid hormon yapım artışı Otoimmün tiroid hastalıkları - Graves hastalığı - Hashitoksikozisi Otonom tiroid dokusu - Toksik nodül (adenom) - Toksik multinodüler guatr TSH fazlalılığı - TSH salgılayan hipofiz adenomu
Tirotoksikozis nedenleri-b hcg aracılı Hipertiroidizm - Hiperemezis gravidarum - Molar gebelik
Tirotoksikozis nedenleri-c Aşırı tiroid hormonu salınımı veya alımı Tiroiditler - Subakut granülamatöz tiroidit (de Quervain) - Subakut lenfositik tiroidit ağrısız,postpartum tiroidit - Amiodaron a bağlı tiroidit -Radyasyon ve palpasyon tiroiditi
Tirotoksikozis nedenleri-d Dışardan tiroid hormonu alımı - Tiroid hormon replasmanında aşırı doz - Tirotoksikozis faktisya Ektopik tirotoksikozis - Struma ovari - Metastatik tiroid ca
Olgu-2 35 yaşında kadın, 7-8 gündür boyun sağ yarısında ağrı Yutkunmakla artıyor,çeneye vuruyor Ateş,sıcaktan bunalma,kırgınlık Çarpıntı,titreme,kas güçsüzlüğü var Antibiyotik kullanmış,yanıt yok TSH <0,01 st3 ve st4 düzeyleri yüksek Ne istersiniz?
Hipertiroidizm-Tiroid Sc A. Normal B. Graves C. Toksik Multinodular Guatr D. Toksik Adenom E. Tiroidit http://embryology.med.unsw.edu.au/notes/endocrine8.htm
Tedavi
TEDAVİ İlaçlar RAI tedavisi Perkütan etanol tedavisi Cerrahi tedavi
Tedavi Tedavi hedefi Beklenti Süre Başarı şansı Remisyon oranı Yan etki Komplikasyonlar Maliyet
TEDAVİ İlaç tedavisi - Tiroid hormon sentezini engelleyenler - Propiltiyourasil - Metimazol - İyopanoik asit,sodyum iyopodat - Lityum - Deksametazon - Beta-blokörler - Propanolol
Beta-adrenerjik blokerler Propanolol (10-40mg/ günde 3-4 kez) Atenolol (20-100mg/günde 1-2kez) Metoprolol (25-50mg günde 1kez) Β-Bloker kontrendike ise verapamil,diltiazem
Anti-tiroid ilaçlar Thionamidler - Methimazol Doz: 20-30 mg/g idame 5-10 mg/g - Propiltiyourasil Doz: 50-150mg 3x/g idame 25-50mg 2-3 kez/g
Anti-tiroid ilaç DİKKAT!!!!!! Başlangıçta; -Nötrofil <500/mm3 -KC transaminazlar 5x VERİLMEMELİ Tedavi izleminde yüksek ateş ve/veya faranjitte Dr. Başvurmalı,lokosit bakılmalı Rütin lokosit sayımı gereksiz!!!!!!!
Anti-tiroid ilaç yan etkileri Yan etki - Ürtiker,kızarıklık, - Bulantı,karın ağrısı - Ateş,artralji,halsizlik - Hepatotoksisite PTU daha belirgin, MMI(kolestatik) ilk 6 ayda daha sık - SLE benzeri, - Agranülositoz (% 0,2-0,5) MMI daha az - MMI (aplazia kutis,koanal,özafagal atrezi)
İlaç tedavisi Tedavi ile ötiroidizm sağlanamıyor ise 1.NEDEN hasta UYUMU
Anti-tiroid ilaç izlem İlk olarak 4-8. haftada, - TFT (st3,st4,tsh),kcft Ötiroid hale gelene kadar 4-8 haftada bir Daha sonra 2-3 ayda bir TSH düşüklüğü uzun sürebilir Tedavi süresi 12-18 ay TR- ab+ Nüks açısından izlem -İlk 6 ay ayda bir,daha sonra 3 ayda bir
TEDAVİ İlaç tedavisi - Tiroid hormon sentezini engelleyenler - Propiltiyourasil - Metimazol - İyopanoik asit,sodyum iyopodat - Lityum - Deksametazon
İlaç tedavisi uygun olanlar Kadın cinsiyet Tiroid bezi küçük,tirotoksikoz hafif TR-Ab negatif veya düşük Sigara içmeyen,stressi düşük Cerrahi riski yüksek Daha önce tiroid cerrahisi geçirenler Boyna eksternal radyoterapi almış olanlar
Anti-tiroid tedaviden sonra nüks TR-Ab pozitifliği Büyük guatr Genç yaş Erkek cinsiyet Ciddi hipertiroidi Sigara içme Postpartum dönem
RAİ Tedavisi Kısa zamanda gebelik planlamayan (RAİ tedavisinden 6 ay sonra gebe kalınabilir) Cerrahi riski olanlar Daha önce guatr nedeni ile operasyon Antitiroid tedavinin kullanılmadığı durumlar
RAİ tedavisi düşünülmez Çocukluk çağı Gebelik,laktasyon veya erken dönemde gebelik beklentisi Tiroid malingnitesi veya şüphesi Büyük guatr veya bası belirtisi Aktif oftalmopati
RAİ öncesi antitiroid ilaç İleri yaş KVS morbiditesi olan İleri derecede semptomatik ST4 düzeyi normalin 2-3 katı yüksek olan Atriyal fibrilasyon,kalp yetmezliği,pulmoner HT,KBY,enfeksiyon travma,kontrolsüz DM,SVH veya Akc hastalığı ilaç tedavisi 3-5 gün önce kesilmeli,3-7 gün sonra tekrar başlanmalı
RAİ sonrası-a Çocuklarla 5 gün temastan kaçınılmalı,kısa görüşmelerde mesafe 1,8 m tutulmalı Gebelerden 10 gün uzak durulmalıdır Erişkinlerden 5 gün süreyle,1,8m mesafe içinde 2 saatten fazla durulmamalıdır Toplu taşım araçlarında bu mesafeyi ve süreye dikkat edilmelidir Sık banyo yapılmalı,mümkünse 5 günlük süreyle olgu ayrı banyo ve tuvalet kullanmalıdır
RAİ sonrası-b İdrar oturularak yapılmalı,sifon en az iki kez çekilmeli ve el sık yıkanmalıdır Beş gün süre ile vücut sıvılarının bulaşmasına olanak sağlayacak yakın temastan kaçınılmalı(öpüşme ve cinsel ilişki gibi) Diş fırçası, temizlik malzemesi havlu başkaları ile paylaşılmamalı,tabak kaşık çatal gibi eşyalar ayrı tutulmalı,temizlenmelidir (Mümkün olduğu kadar kullan-at ürünler tercih edilmelidir) A dan Z ye Klinik Tiroidoloji ( DoçDr.Alptekin Gürsoy,Prof.Dr. Murat Faik Erdoğan) alınmıştır)
RAİ tedavisi Emziren annelerde,laktasyon kesildikten sonra en erken 6 hafta sonra verilmeli ( RAİ memede birikmemesi için)
RAİ sonrası Sonrası 4-8 haftada ötiroid 2-6 ayda hipotiroidi ( ilk yıl %10-20) İlk bir yılda 2 ayda bir testler (TSH yanında st4) % 80-90 hipotiroidi % 14 nüks Oftalmik Graveste; 30-60mg (0,4-0,5mg/kg) prednizolon 1-2 ay
CERRAHİ TEDAVİ
Cerrahi tedavi uygun olanlar Büyük guatr(>80gr), bası belirtisi Anti-tiroid tedaviye ciddi yan etki Anti-tiroid tedaviye rağmen nüks Malignite veya malignite riski olanlar 6 aydan kısa sürede gebelik isteyenler Gebelikte yüksek doz ATİ gerekenler TR- ab çok yüksek olanlar Ciddi aktif Graves oftalmopatisi?
Cerrahi tedavi Tedavi öncesi mutlaka ötiroid olmalı Lugol sol,10 gün önce 5-7 damla/3kez/gün Total veya totala yakın tiroidektomi ( subtotal de nüks % 8) Cerrahi sonrası L-tiroksin 1,7µg/kg başlanmalı
Cerrahi tedavi yan etkiler Kanama Yara yeri enfeksiyonu Larengeal sinir hasarı Hipoparatiroidi
Olgu- 3-65 yaşında kadın hasta.yaklaşık üç aydır sinirlilik ve zayıflaması mevcut.bu süre içerisinde iştahının iyi olmasına rağmen 12 kg. zayıflamış.ayrıca aşırı terleme ve çarpıntıdan yakınıyor. Fizik muayenesinde:ince,nemli,sıcak cildi mevcut.n:120/dk,k.b:130/60mmhg İnce tremor,tiroid bezinde sağ lobda 4x3cm nodül palpe ediliyor.
Olgu-3 ( devam ) Laboratuvar incelemelerinde: TSH düzeyi çok düşük,st3 ve st4 düzeyleri yüksek.tiroid sintigrafisinde palpe edilen nodül hipoaktif olarak görülüyor.
Olgu - 4 52 yaşında kadın hasta.askh bilinen hasta angina pectoris ve boyunda nodül yakınması ile başvuruyor.daha önceden tiroid hastalığı öyküsü yok.iki yıl önce kroner anjioplasti uygulanmış,bu tedavi sonrası düzelen hastanın,son zamanlarda eforla göğüs ağrıları çıkmış,çarpıntı, sıcak entoleransı ve kilo kaybı yok.
Olgu- 4-( devam ) Fizik muayenede N: 80/dk,KB:140/90 tiroid bezinde sol lobda nodül ele geliyor Tedavi olarak beta-blokör ve Ca kanal blokörü alıyor. Laboratuvar incelemelerinde: st4: 13,2 ( 5-12 ),TSH:<0,05 ( 0,3-5 ) RAIU % 61 ( 10-25 ) Tiroid SC : hiperaktif nodül TEDAVİ NE OLMALI?
Gebelik ve hipertiroidi Gebelerin %0,05-3 hipertiroidi Graves sık Tiroid SC, İ 131 uptake kontrendike Oftalmopati,TR-ab önemli İlk 3 ayda PTU tercih edilir -PTU 100-200mg/g,MMI 10-20/mg Yüksek doz gerekenlerde 2.trimestrde cerrahi Gebeliğin %20-30 unda,3 trimestrde tedavi kesilebilir (TSH-res ab yüksek olanlarda dikkat) Laktasyonda,PTU<150-300mg/g,MMI<15-30mg/g
Tedavi seçenekleri; ++++++/--------- Tedavi Yararlı yönleri Sakıncalı yönleri -Anti-tiroid ilaç -Geleneksel -Yatış gerekmez -Hipotiroidi riski -Radyasyon (-) -GO olumsuz etki (-) -Gebelik ve laktasyonda güvenilir -Yüksek nüks -Sık izlem -Hasta uyumu az -Yan etki (önemli yan etki az)
Tedavi seçenekleri; ++++++/--------- Tedavi Yararlı yönleri Sakıncalı yönleri - İ 131 tedavisi -Kalıcı etkisi (+) -Yatış gerekmez -Cerrahi ve anestezi riski (-) -Düşük fiyat? -Kalıcı hipotiroidi -Radyasyon -Hipertiroidinin yavaş kontrolu -Graves Oftalmopatisi?
Tedavi seçenekleri; ++++++/--------- Tedavi Yararlı yönleri Sakıncalı yönleri - Cerrahi -Kalıcı etkisi (+) -Radyasyon(-) -Hızlı kontrol -Kalıcı hipotiroidi -Anestezi ve cerrahi riski -Yatış -Kalıcı skar -Yüksek fiyat
Sonuç Hastaya uygun tedavi seçimi Her tedavi seçeneğinin yararları-zararları İlaç tedavisinde ilk tercih MMI Başlangıçta,t.kan sayımı,kcft Ötiroid hal sağlanana kadar yüksek doz Daha sonra idame doz Komplikasyonlara dikkat Tedavi süresi en az bir yıl Gebelerde ilk 3 ay PTU,
TEŞEKKÜRLER
BİZİ İZLEMEYE DEVAM EDİNİZ