MİDE KANSERLERİNİN ERKEN TANISINDA SİTOLOJİNİN YERİ THE.ROLE OF CYTOLOGY IN THE DIAGNOSIS OF EARLY CARCINOMAS OF STOMACH Dr. Nafi ORUÇ (*) Dr. ihsan KAYNAR (*) Semptomlarının uzun müddet gizli kaım-ası nedeniyle mide.. kanserleriıain erken belirtileri hakkında çok az şey bilinmektedir. Bu hastalar doktora başvurduklarında genellikle anoreksi, mide dolgunluğu, kilo kaybı, melena, anemi ve aklorhidri gibi semptomlar ortaya çıkmıştır. Semptomlar görülmeye başladığında tümör, yayılmaya başlamış, lenf düğümüne ve karaciğere metasta~ yapmış olabilir. Tümör, akciğer, beyin, kemik ve bilhassa kadınlarda ovaryuma yayıldıktan sonra, primer odağın midede olduğunu saptamak oldukça zordur. Virchow lenf düğümünde tümörün görülmesi, muhtemelen primer tümörün midede_ olduğu kanısını uyandırır. Fakat bu da -.... kesin bir kriter değildir. Bir çok ol- gularda, mide tümörleri gizli' devrede supraklavikuler ve skalen lenf düğümlerine yayılırlar. Bu nedenle bir mide kanseri şüphesi varsa, skalen lenf düğümünün ele gelmediği hallerde dahi biopsi bir çok yazarlar tarafından önerilir. Tümör tanısı konulduğunda lezyonların büyük bir kısmı inoperabldır ve 5 sene yaşama süresi ise ancak % 10 kadardır (1). Bu nedenlerle mide kanserlerinin erken tanısı konulabilirse ölüm oranı da azalmış olur. Bunun için de, elimizdeki tek olanak, uygun şekilde alınmış ve hazırlanmış mide sekres: yon unun sitolojik tetkikidir. Tecrübeli bir gözle mide kanserlerinin sitolojik olarak erken tanısı % 70-90 olguda mümkündür (1, 2; 3, 4; 5). Mide kanserleri en sık görülen (*) Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Patoloji - Patolojik Anatomi Kürsüsü -65-
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ kanserlerden olup, tüm kanserler içinde beşinci sırayı almaktadır. Erken devrelerde semptom vermemesinden dolayı tedavisi de zamanınds yapılamamaktadır. Bu tümörlerin genellikle pilorda ve küçük kurvatür., de lokalize olmalarından dolayı da büyük bir kitle yapıncaya kadar tıkanma semptomları görülmez. Erken devrelerde röntgen bulgul~rı da kesin kanser tanısının konulmasında yeterli değildir (1, 4). Mide sekresyonunun elde edilmesinde bir takım zorlukların olma~ sı ve uzun süren tarama metodları~ na rağmen bugün için sitoloji midf' kanserlerinin ve hatta in situ kan~ serlerinin tanınmasında önemli rol oynamaktadır. Bilhassa pernisioz anemilerde ve röntgende dahi hiç bir belirti yermeyen kronik gastritlerde sitolojik tetkikin yapılması birçok klasik kitaplarda önerilmektedir (4). (Şema: 1 ve 2) Büyük seriler halinde analiz raporları yayınlayan birçok yazarlar karsinomlu midelerde büyük oranlarda pozitif sonuç almışlardır. Bu yazarların yanlış yorumladıkları olgu sayısı oldukça azdır. Mide karsinomu olmayanlarda yapılan tetkiklerde ise yanlışlık % 1 'den daha azdır. Epitelyal kaynaklı olmayan tümörler hariç bırakıldığında, habaset tanısının doğruluk oranı % 86 gibi yüksek bir orandıt. (8). Schade, bu oranı cerrahi girişim yapılmış hastalarda % 97,6 olarak saptamıştır. Yine cerrahi girişimde bulunulmuş selim hastalıklarda doğru negatif sonuç % 94,8 olarak bulunmuştur. Schade karsinomlu serisindeki 29 ol~ gunun radyolojik olarak farkedilmediğini rapor etmiştir. Bunların da 16'sı yüzeye! karsinomlar olarak piyeslerde saptanmıştır (9). R:ichir 1956'da tek başına ve 1958'de Lambing'le yaptığı yayında % 6.6 oranında yanlış tanı koyduğunu saptamıştır (10-11). Seppala 196l'de habaset kriterlerine uyarak % 46 oranında kesin pozitif sonuç % 40 şüpheli ve kesin sonuca varılamayan ve % 14 negatif sonuç almıştır. Malign olmayan grupta ise % 8 oranda şüpheli veya neticeye varmayan sonuçlar elde etmiştir (12). Bütün bu otoritelerin vardığı ortak sonuç mide kanserlerinin sitolojik olarak tanınacağı yolundadır. Mide kanserlerinde özellikler : sitolojik 1 ~ Mide kanserlerinde hücredeki genel değişiklikler : a) Normal hücrelerden farklı olarak midenin malign hücreleri, birbirlerinin üzerine binen gruplar yaparlar. b) Hücre kenarları sitoplazmaların birbirleri üzerine binmesi nedeniyle silinmiştir. c) Bir hücrenin diğer hücre tarafından fagositozu görülür. d) Hücre büyüklüklerinde artma ve eşitsizlik vardır. -66-
ORUÇ ~. KAYNAR Şema: 1-67-
ZEYNEP KAMİL TIP BtlLTENİ Şema: 2-68 --
ORUC - KAYNAR 2 - Nukleus özellikleri: a) Kromatin dağılımı eşit değildir. b) Kromatin artışına bağlı olarak hiperkromazi vardır. c) Nukleus sınırları kalın ve düzensizdir. d) Nukleus sitoplazma oranı mikleusun lehine artmıştır. e) Nukleus şekil ve büyüklükleri farklıdır, dev nukleuslar görülür. f) Nukleoluslar büyük ve belirgin olup birden fazla olabilir. g) Bir araya toplanmış ve üst üste binmiş nukleuslar gorülür. h) Mitoz vardır. 3 ~.. Sitoplazma özellikleri: a) Bazofiliktir. b) Vakuollüdür veya mukus sekresyonu ihtiva eder. c) Kenarları belirsizdir. d) Taşlı yüzük manzarasında hücreler mevcuttur. (Büyük sitoplazma vakuolü ile nukleus sitoplazma kenarına itilmiştir. Nukleus hilal şeklindedir.) 4 ~ Zemin özellikleri a) Çok kirlidir...,, b) Bakteriler genellikle polimorf nüveli lökositlerden o luşmuş iltihap hücreleri, his- tiositler, kan ve nekrotik hücre parçaları ihtiva eder, (2, 8, 4, 5), (Resim 1, 2, 3, 4). Anaplastik hücreleri histolojik olarak tanımak daha zordur. Çünkü bunlar küçük olup lenfositlerle karışabilir. Bu nedenle, anaplastik hücreleri lenfomalardan ayırmak güçtür. Stout primer mide tümörlerinde malign lenfomayı % 7.6, Nakamura ise % 2.6 oranında bulunmuştur. Sitolojik olarak lenfomayı tanımak epitelial tümörlerden daha zordur ve yanılma oranı daha fazladır (5). Bizim amacımız ana plastik tümör hücresini tanımak değil, in situ karsinom hücresini tanımaktır. Sitoloji bilgisinin ilerlemesi, bize mide tümörlerinin preinvaziv devrede daha da kolay tanı koyabilme olanağını vermektedir. Schade ve arkadaşları preinvaziv veya yüzeye! kanserlerde, sitolojik olarak kanser hücresi görmenin, invaziv nekrotik kanserlerden daha kolay olduğunu saptamışlardır. Daha sonraları Japon araştırıcıları fiberoptik gastroskopiyle mideyi daha iyi tetkik etme olanağını bulmuşlardır. Bu araştırıcılar, şüpheli olgularda mideyi serum fizyolojikle' üçten fazla yıkayarak elde ettikleri materyeli sitolojik olarak tetkik ettiklerinde çok olumlu sonuç almışlardır. Aynı zamanda sitoloji için fırçalama tekniği ile materyel aldıkları gibi yanılmamak için biopsi forsepsi kullam narak lezyondan 4 ile 6 biopsi almış ve iyi neticeler elde etmişlerdir ( 4). -69-...
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Şekil: 1 İyi dlferansiye olmamı~ hi perkromatik nüveli karsinom hiicreleri ( x 840) Şeldl: 2 Atipik hücı eler
oııuc - KAYNAR Şekil: 3 lliµorkroınatık iri nüveli l<arsinoın lıücrejeri birbirleri üzerine binen kitle yapmıştu ( x 840) Şekil: 4 Sitovlaıınasında vukııa bulurum, ntıkıeusarı kiiçiik ve pleomorfik karsiııom hücreleri. -- 71 ~
ZE'l'NEP Ieı\MİL TIP BÜLTENİ İnokuchi, 2 yıl içinde 82 adet in situ karsinom olgusuna tanı koymuş olup, bunların hepsi cerrahi yoldan tedavi edilmiştir. Ancak üç olguda nüks görülmüş ve bunların ikisi ameliyattan üç yıl sonra ölmüşlerdir. Bu sonuçlara dayanarak preinvaziv kanserlerde ı5 sene yaşam süresi yaklaşık % 90 olarak bulunmuştur. Schade ve arkadaşları preinvaziv karsinomların çok kısa zamanda invaziv ÖZET Literatür gözden geçirildi. Mide kanserlerinin erken tanısında sitolojinin büyük kıymet taşıdığı gösterildi. Bizim son çalışmalarımızda sitolojik olarak tanı konulmasının faydalı olduğu üzerinde ısrarla duruyoruz. hale gelmeyip, birkaç yıl sürdüğünü saptamışlardır (7). Bu nedenle her şüpheli gastrit, pernisiyöz anemi, mide kanseri için yapılan gastrektomiler ve polipektomilerden sonra sitolojik incelemenin gereği kanı varıln1ıştır. sına Klinik, radyoloji, endoskopi ile beraber sitolojide tetkikde kullanılırsa çok az sayıda tümörün gözden kaçacağı kanısındayız. SUMMARY Literature has been reviewed. It shows that exfoliative cytology of the stomach has a great value on diagnosis. In oiır present study we have stand on the value of the cytologic diagnosis. LİTERAT"ÜB -72-- 1 ~ Robins, S.L. : Pathologic Basis of Disease, 9 ncu baskı, W.B. Saunders comp. Philadelphia, 1974. 2 ~ Gibbs, D.D.: Exfoliative cytology of the Stomach, l baskı, Butterworth and Ca. (Publishers) Ltd., London, 1968. 3 ~Is Hizuka, Y., Dota. K., Masubuchi, K. : Practical Cytodiagnosis, 1 nci baskı Igaku Shoin Ltd. Tokyo, 1972. 4 - Koss, L.G. : Diagnostic Cytology and its Histopathologic, Bases; J.B. Lippineott Campany, Philadelphia, 1968. 5 - Takahashi, M. : Color Atlas of Cancer Cytology, 1 nci baskı, Igaku Shoin Ltd. Tokyo, 1971. 6 - Frost. J. : International Cytology Workshop and sejpinary, 1969. 7 - Lnokuchi, K., Inutsuka, S., Furusuwa, M., Soejima, M., İkeda, T.: Development of superficial carcinoma of the Stomach : report of late occurence. Ann. Surg., 164: 145-151, 1966, 8 -Taebel, D.W., Prolla, J.C., Kirsner, J.B.: Exfoliative Cytology in the Diagnosis of Stomach cancer. Ann. Intern. Med. 63: 1018, 1965. 9 - Schade, R.O.K. : Gastric Cytology, Arnold, Landon, 1960. 10 ~ Richir, C.: Le Probleme de la Cytologie Gastrique. Son interet et ses Dangers. Sem. Hop, Paris 32: 958, 1956. 11 - Richir, C., Lambling, A. : Analyse Critique du Cyto-diagnostic Gastrique a l'occa on de 163 Cas personnels Archs Mal. Apparding 47: 1153, 1958. 12 ~ Seppftla, K.: Exfoliative Cytology in Gastric malignancy, with special Reference to the Diagnostic Signeficance of Nuclear size and Mitotic Frequency. Acta Med. Scand., Suppl. 363, 1961. llt