Akut Vertebral Baziler Arter Tıkanmaları Doç.Dr.Semih Giray Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Araştırma ve Uygulama Hastanesi Nöroloji Anabilimdalı
Ön ve arka sistemler arasında belirgin anatomi farklılıkları var. VB strok tüm iskemik strokların %20 sini oluşturuyor. Rekürren strok riski, ön sistemden daha fazla: OXFORD VASKÜLER ÇALIŞMASINDA, akut evrede rekürren riski OR:9.29(%95 CI=2.31-33.27) p<0,001; 90 günlük risk ise OR:3.2 (%95 CI=1.4-7.0) p=0,006. Ölüm riski Baziler Arter oklüzyonunda %30-75, rekanalize edilmezse % 100 e yaklaşır. Brain 2009; 132:982-988 Stroke 2009; 40:134-139 Stroke 2009; 40: 2732-2737
VERTEBROBAZİLER (VB) ANATOMİ FARKLILIKLARI Tüm serebral kan akımının beşte birine sahiptir. VB dolaşımın büyük bir kısmını PENETRAN ARTERLER oluşturur.
VB ANATOMİ FARKLILIKLARI PICA ile sonlanan VA dikkat Basiler fenestrasyon ERT için zor Yüksek oranda; hipoplazik Vertebral Arter ve Fötal Arterial kominikasyonun devam etmesi gibi konjenital anatomiye rastlanır. İki yanlı arter birleşip ortada tek bir ana damar oluşturur (BA, ASA).
VB ANATOMİ FARKLILIKLARI VA, subklavian arterden çıktığı andan itibaren 90 açı ile distale uzanır ve daha incedir. VA boyunda tiroservikal ve eksternal karotid arterden zengin kollateraller alır.
Posterior dolaşım Küçük damar oklüzyonu Büyük arter aterosklerozu Kardiyoembolik Diğer ----Diseksiyon en sık Penetran arterlerle beslenen bölge çok
Küçük damar hastalığı Medulla-pons Pür motor hemiparezi Bakış anormallikleri olb Ataksik hemiparezi Dizartri-beceriksiz el sendromu
Büyük arter aterosklerozu Subklavian/İnnominat arter; çok nadir Ekstrakraniyal VA (V1); en sık Genellikle tromboembolik, hemodinamik pek beklenmez; kollateral dolaşım açısından çok zengindir. Ekstrakraniyal VA (V3); nadir Diseksiyon, FMD, temporal arterit İntrakraniyal VA (V4); sık En sık Wallenberg (proksimal-orta V4 tıkanması)
Baziler arter oklüzyonu Proksimal-orta BA oklüzyonu (aterotrombotik ise) Hemiparezi/tetraparezi Psödobulber paralizi Göz hareketi bozuklukları olur, TİA eşlik eder
Baziler arter oklüzyonu Distal BA oklüzyonunda (çoğu embolik) Bilinç bozukluğu Bellek bozukluğu (talamik lezyona bağlı) Pupil anormallikleri Vertikal bakış anormallikleri sık
PCA oklüzyonu Genellikle embolik (%82) Proksimal damarlardan veya kalpten
PSI de inmelerin %59 u TIA olmadan, %24 TIA sonrası, Embolik olaylar %40
VBS İSKEMİK İNME MEKANİZMALARI *NEMC-PCR : (n:87) (%) Büyük Arter Atherosklerozu => Hemodinamik 65 % 74.7 Büyük Arter Atherosklerozu => Arterden artere 5 % 5.7 emboli Kardioembolik 8 % 9.2 Küçük damar hastalığı = lipohyalinozis 3 % 3.4 (Dal penetratör) *Arch Neurol. 2004;61:496-504
VBS İskemi Mekanizmaları: Büyük Arter Aterosklerozu Büyük serilerde de izlendiği gibi VBS iskemisinde en önemli mekanizmayı oluşturuyor: 1) Ateromatöz Dal oklüzyonu (Penetran Arter) 2) Hemodinamik 3) Arterden artere emboli
VBS İskemi Mekanizmaları: KARDİAK EMBOLİZM Kalpten kopan her beş emboliden biri VBS e ulaşır. Bu oran VBS sulayan serebral kan akımı ile aynı orandadır.
VBS İskemi Mekanizmaları: PENETRAN ARTER HASTALIĞI İki mekanizma ile tıkanma gerçekleşiyor. 1- Penetran Arterin, intrakranial büyük damar içinde gelişen atheromatöz plak tarafından çıkışın tıkanması Paramedian pontin enfarkt 2- Lipohyalinozis ve fibrinoid nekroz sonucu lümenin tıkanması. Derin küçük medial pontin enfarkt.
Atheromatöz dal oklüzyonu Atheromatöz dal stenozu Mikroatherom
Lokalizasyon-mekanizma Aterotrombotik; V1 (en sık) ve V4 BA proksimal/orta bölümü Embolik; BA distali PSA infarktları %82 embolik Diseksiyon; V3 Caplan ve ark, Ann Neurol 2004;56:389
BA oklüzyonu 109/407 hasta BA, %21.4 ünde >%50 stenoz %26 sında kötü prognoz, embolik oklüzyonlarda %58 Caplan ve ark, Arch Neurol 2004
VBS İskemik Strok Mekanizmaları: HİPOPLAZİK Vertebral Arter (HVA): HVA, eğer VA de akım 30-40 ml/dak. nın yada VA nın çapı 3mm yada 2mm nin altındaysa tanımlanabiliyor. HVA, tarafında serebellum yada medullada küçük enfarktların görülmesi,hva de aterosklerozun geliştiğini ve arterden artere embolik mekanizmayı düşündürmüştür. Güney Kore den Park ve ark. ın çalışması, HVA da düşük kan akımı ve hızının atherosklerotik süreci başlatabileceğini göstermiştir. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:954-958 J Neurological Scienses 2009;287: 227-235
Akut tedavi Vertebrobasiler yapı beyin sapınıda içeren posterior fossa yapılarını suladığından oldukça zengin bir semptom ve bulgular ortaya çıkabilir. Akut iskemik inmede iv. trombolitik tedavi aralığının 4.5 saatle sınırlı oluşuna rağmen arka sistem tıkanıklarında bu süre vaka bazlı olmak kaydıyla bir miktar daha uzayabilmektedir.
Posterior Sistem İnme Ayrıca bu tedavinin büyük damar tıkanıklıklarında etkinliğinin çok düşük olduğu bilinmesine rağmen, arka sistem oklüzyonlarında iv. trombolitik tedavinin etkinliği nispeten daha yüksek saptanmıştır. Ayrıca endovasküler tedavilerden olan intraarteryel trombolitik tedavi penceresinin biraz daha geniş ve rekanalizasyon etkinliğinin de daha yüksek olduğu bilinmektedir.
Posterior Sistem İnme Yine arka sistem tıkanıklarında endovasküler tedavilerden bir diğeri olan mekanik yöntemlerle tedavide ise zaman penceresi daha da geniş ve rekanalizasyon oranı daha da yüksektir. Özellikle baziler arter oklüzyonlarında İV + İA farmakolojik + mekanik yön temlerin çeşitli kombinasyonlarından oluşacak multimodal rekanalizasyon tedavisi ise daha geniş zamanda tedavi penceresi ve daha yüksek oranda rekanalizasyon yüzdeleri vermektedir. Mekanik yöntemlerden Endovasküler trombektomi ile özellikle basiler arter oklüzyonlarında oldukça yüz güldürücü sonuçlar elde edilmiştir. Bu sonuçlar erken saatlerde başvurulması halinde daha da iyi hale gelmektedir.
Akut PS inmede revaskülarizasyon stratejileri IV tpa IA tromboliz IA+IV tromboliz Mekanik revaskülarizasyon
1. Akut inme tanısı Akut İnme Tedavisi -inme etyolojisi/mekanizması 2. İnfarkt büyüklüğünü azaltmak (rekanalizasyon) 3. Sekonder komplikasyonları azaltmak 4. Sekonder koruma 5. Eğitim ve rehabilitasyon
ERT (endovascular revascularization therapy)- IA trombolizis- Class 1b ERT -mekanik trombüs parçalanması-level2b
ERT (Endovasküler revaskülarizasyon Terapileri)
BA oklüzyonu-trombolitik tedavi Tek randomize, kontrollü çalışma 16 hasta İA ürokinaz+heparin+oak vs heparin+oak 4/8 vs 1/8 hasta iyi seyir göstermiş İATT ve İVTT, daha çok ön dolaşım inmelerini içeren çalışmalardan esinlenilerek verilmiş Macleod ve ark; 2005 (AUST)
BA oklüzyonu-trombolitik tedavi 420 hasta IVTT (3 çalışma) n:76 Rekanalizasyon %53 M+M %78 Sağkalım %50 İyi seyir %22 IATT (10 çalışma) n:344 %65 *** %76 %45 %24 Rekanalizasyon ile iyi klinik seyir ilişkili, iyi klinik seyir: %38 vs %2 Lindsberg ve ark; Stroke, 2006
BASICS 2002-2007 arası: 592 semptomatik BA oklüzyonu Prospektif gözlem çalışması 1 ay sonunda; 1/3 hasta ex, 1/3 bağımlı (%68) AT tedavi %31 İVTT %14 İATT %30 İVTT+İATT %7 İATT+trombektomi %13 Mekanik trombektomi %5
BASICS <3 saatte olanlar İVTT almış Ağır defisiti olanlar İATT almış Koma/tetrapleji kötü prognozla ilişkili Hafif-orta defisit olanlarda IVTT > IATT Ciddi defisit olanlarda IVTT ve IATT >>antitrombotik tedavi, erken tedavi önemli IVTT ve IATT sonrası mortal ICH aynı oranda
Devam eden çalışmalar IMS-1, IMS-2, IMS-3: IVTT IATT ile IVTT karşılaştırıyor SYNTHESIS: IVTT ile IATT karşılaştırıyor IST-3: Arka dolaşım inmelerinde IVTT etkisi?
*Solitaire-AB (n20):m1,ica,vb bileşke (8 hasta) (rekan süresi 277 dk) *Rekanalizasyon oranı %90.9 (TICI 3-12 hastada,tici 2a-2b 8 hastada) * sich %10, mrs skor 0-2 %50
Akut iskemik inmede ERT için olası karar algoritması
ERT için triajdaki hastalarda algoritm
AIS hastasında strateji belirlemede oklüzyon tarafı ve kolleteral beslenmeye göre evreleme
Hangi ERT seçilmeli İskemik inme heterojinitesi ; Trombüs kompozisyonu, oklüzyon lokalizasyonu, trombüs volüm yükü,,kolleteral perfüzyon ERT seçiminde yönlendirici olmaktadır Baziler Proksimalde olay parsiyel ise İV veya IA, komplet ise mekanik yöntemler, mid basiler veya distalde ise kombine tedaviler veya mekanik yaklaşım öncelikle PCA larda, IA ön plana çıkarken, mekanik işlemlerin komplikasyonlarına dikkat etmek gerekir.
Teknik 4F, 5 F diagnotik kateterler kullanılır Vertebral, LIMA, safen, SIM 1 Envoy 6 F guiding kateteri girişimsel de kullanabiliriz (neuron max 6F) Görüntüleme de medrat otomatik enjek.? 10 cc bolus yeterli Dar VA de (3-5 mm) vazospasma dikkat
Teknik Distal filtre kullanımı önerilmiyor Balon anjioplastiye dikkat,yuksek atm. tehlikeli Stentler 4-9, 4-12, 5-8 mm arasında kullanılabilir İşlem sırasında heparinizasyon önemli,10 bin U ACT takibi >250 İşlemler sırasında aynı kateterden SF infuzyonu önemli
Teknik Balonlu kateterlerin yeri yok 0.014 GW, tam hidrofilik GW, Road runner Gerektiğinde basiler proksimalde PT 0.014 sert tel VA yerleşmesinde; Teleskopik yöntemler, zor arkda (5F/6F) Body wire-subklavyen desteği ile otur Derin inspirasyon ve diğer teknikler birlikte
VA de hipoplaziye dikkat etmek gerekir, dominant arteri kullanmak gerekir. İntrakraniyal segmentlerindeki ileri seviye oklüzyonlarda hemodinamik etkiler gözlenmiyorsa, akut dönemde beklemeyi seçmek daha uygun Proksimal VA Vı V2 de ve orijinde parsiyel tıkanmalarında akut dönemde stentleme daha uygun (tam okluzyonda dikkat) Midbasiler aterosklerotik darlıkda penetran dallara dikkat etmek gerekir-stentleme riskli
VA de tüm seyri boyunca wingspan/neuroform /enterprise/driver koroner stent
Preset
-distalde 2,proksimalde 1 adet radio opak marker -hücre bağlantıları nitinol yapılı, -güçlü ve stabil radial force -helikal şekilli bölmeler Preset 6x30, İCA okluzyonlarında
Trevo Pro