TİROİT CERRAHİSİNDE GAMMA PROB KULLANIMININ YERİ, ALINAN SONUÇLARA GÖRE TEDAVİNİN PLANLANMASI

T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Mehmet Emin İRFANOĞLU TİROİT CERRAHİSİNDE GAMMA PROB KULLANIMININ YERİ, ALINAN SONUÇLARA GÖRE TEDAVİNİN PLANLANMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Hüseyin ÖNER EDİRNE - 2008

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve becerilerimi geliştirmemde bana emeği geçen değerli hocalarım Prof. Dr. Mehmet Emin İrfanoğlu, Prof. Dr. Aydın Altan, Prof. Dr. Zeki Hoşcoşkun, Prof. Dr. İrfan Coşkun, Yrd. Doç. Dr. Ahmet R. Hatipoğlu ve tüm çalışma arkadaşlarıma, ayrıca tezimin hazırlanmasında yardımlarından ötürü Yrd. Doç. Dr. A. Cem İbiş'e teşekkürü bir borç bilirim.

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 TARİHÇE. 3 EMBRİYOLOJİ 4 ANATOMİ.. 4 HİSTOLOJİ.. 6 FİZYOLOJİ.. 7 TİROİT BEZİ HASTALIKLARI... 8 TİROİT BEZİNİN SELİM TÜMÖRLERİ... 9 TİROİT KANSERLERİ. 9 MALİGN VE SELİM TİROİT NODÜLLERİNİN AYRIMINDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERİ 10 TİROİT MALİGNİTELERİ ve TEDAVİLERİ... 12 TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİNİN YERİ.. 18 CERRAHİ GAMMA PROB 20 GEREÇ VE YÖNTEM.. 22 BULGULAR.... 26 TARTIŞMA... 32 SONUÇLAR. 38 ÖZET. 40 SUMMARY 41 KAYNAKLAR. 42 EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR DİT : Diiyodotirozin DTC : Differentiated Thyroid Carcinoma (Diferansiye tiroit karsinomu) FT4 : Free T4 (Serbest T4) H 2 O 2 : Hidrojen peroksit I-131 : İyot 131 İİAB : İnce iğne aspirasyon biyopsisi LAP : Lenfadenopati MİT : Monoiyodotirozin RAI rt3 T3 T4 : Radyoaktif iyot : reverse T3 : Triiodotironin hormonu : Tetraiodotironin hormonu TBG : Tiroksin bağlayan globulin Tg : Tiroglobulin TPO : Tiroit peroksidaz TR : Tiroit hormon reseptörleri TRH : Tirotropin releasing hormon TSH : Tiroit stimulan hormon USG : Ultrasonografi

GİRİŞ VE AMAÇ Tiroit kanserleri en sık rastlanan habis endokrin organ tümörü olmakla beraber tüm kanserlerin %1 ini oluşturacak kadar ender görülür. Genelde sürvileri iyi olmakla birlikte, tüm endokrin organ kanserlerinden daha çok ölüme sebep olurlar (1). Diferansiye tiroit kanserlerinin en etkili ve kabul edilen cerrahi tedavi yöntemi total tiroidektomi ve lenf bezi metastazı varsa modifiye radikal boyun diseksiyonudur. Ameliyat esnasında frozen section sonucunda okült karsinom saptanmış olanlarda bile total tiroidektomi uygulanmaktadır. Preoperatif tanı yöntemlerinden ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ve ameliyat anında yapılan frozen section incelemeleri diferansiye tiroit kanserlerinin varlığını saptamada zaman zaman yetersiz kalmaktadır. Özellikle şüpheli olgularda ve fonksiyonel olmayan soliter tiroit nodüllü hastalarda peroperatif uygulanan frozen section patolojik incelemeleri yanlış tedavi sonuçları doğurmaktadır (2). Bu tür karsinomlarda l,5 cm den büyük olgularda ameliyat sonrası iyot 131 (I- 131) ile ablatif tedavi cerrahi tedaviye rutin olarak ilave edilmektedir. Gerek kanser olduğu bilinen olgularda, gerek frozen section incelemeler sonucu ortaya çıkan tiroit karsinomu olgularında bakiye dokunun büyüklüğü ablatif tedavi için yetersiz sonuçlar doğurmaktadır (2). Reoperasyon olgularında sadece palpasyon ve diseksiyonla kalan dokuyu ortaya çıkarmak oldukça zordur. Tiroit önü kaslarına ileri derecedeki yapışıklıklar nedeniyle bakiye doku kalması kaçınılmazdır. Gamma prob ile kalan bakiye dokunun tespit edilmesi, morbiditeyi artırmadan, ameliyat sahasında belli bir bölgeye dikkati toplayarak gerçek anlamda total tiroidektomi yapılmasını sağlamaktadır (2). 1

1960 yılında kullanıma giren gamma prob tekniği, ilk kez kullanıldığı kolon kanseri vakasında başarılı olmuştur (3,4). Günümüzde özellikle meme kanseri, malign melanom, iyi diferansiye tiroit kanseri ve paratiroit patolojilerinin cerrahi tedavisinde kullanılmaktadır (5-9). Bu çalışmada amaç, iyi diferansiye tiroit kanserli hastalarda totale tamamlayıcı tiroidektomi operasyonlarında gamma prob kullanımının avantajlarını incelemektir. Gamma prob ile kontrol edilerek bakiye dokunun saptanması ve etkili bir cerrahi tedavi yapılması son derece yararlı olacaktır. 2

GENEL BİLGİLER TARİHÇE M.Ö. 1600 kadar eski çağlarda Çinliler, yanmış sünger ve deniz yosununu guatr tedavisinde kullanmışlardır. Ancak guatrın ilk yazılı tarifini Galenus (130-200) brokosel olarak isimlendirerek yapmıştır. Celsus a göre tiroit cerrahisi Albucasis, diğer adı ile Abulqasim Al-Zahravi (963-1013) ile başlamıştır (10). Tiroit bezi adı ilk kez Bartholomeus Eustachius tarafından kullanılmış, ancak onun çalışması on sekizinci yüzyıla kadar yayınlanmadığı için, yazılı kayıtlarda tiroit adı ilk kez Thomas Wharton un Adenographia adlı eserinde (1656) kullanılmıştır (11). On dokuzuncu yüzyıl başlarında tiroidin medikal ve cerrahi tedavisi yeni bir ivme kazanmıştır. 1820 de Coindet, deniz mahsullerinin guatra faydalarının iyoda bağlı olabileceğini öne sürerek ve guatr hastalarının tedavisinde tentürdiyot kullanarak başarılı sonuçlar elde etmiştir. 1836 da King, tiroit bezindeki kolloidi, depolanışını ve gereğinde sistemik dolaşıma geçişini tarif etmiştir (10). Emil Theodor Kocher (1841-1917), modern tiroit cerrahisinin babası olarak sayılmış, halen standart cerrahi prosedür olarak kabul gören tekniği tarif etmiştir. İlk tiroidektomisini 1878 yılında yapmış, ancak 1901 yılına gelindiğinde 2000 ameliyatta %4,5 mortalite oranına ulaşmıştır. Tiroit cerrahisinde güvenliğe katkılarından ötürü 1909 yılında Nobel ödülüne layık görülmüştür (10). 1923 te Hevesey, bitkilerde radyoaktif kurşunun emilmesiyle ilgili bir çalışma yaparak, radyonüklidlerin biyolojik kullanımının öncüsü olmuştur. I-131 in beta emisyon özelliğine dayanan terapötik etkisi 1940 lı yıllarda anlaşılmış ve beraberinde rektilineer tarayıcı ve gamma kameralar geliştirilmiştir (10). 3

EMBRİYOLOJİ Tiroit bezi dil kökünde foramen cecum bölgesinden köken alır. Embriyolojik olarak primitif mide barsak sistemiminin bir uzantısıdır. Faringeal anlaj tabanının medialindeki endoderm hücreleri genişler ve kaudale, boyna doğru göç eden tiroit anlajını oluşturur. Aşağı doğru inerken dördüncü ve beşinci faringeal poşların ultimobranşial cisimlerinden köken alan lateral komponentler katılır (11). Gebeliğin 7. haftasından itibaren tiroidin folliküler yapısı gelişmeye başlar ve yaklaşık 16. haftada tamamlanır. Bu devrelerde 12S yapısında olan tiroglobulinler (Tg) 28. haftadan sonra 19S yapısına kavuşur ve tiroit kıkırdağı altına yerleşir. Son trimesterin ikinci yarısına gelindiğinde TSH, T4, FT4 ve rt3 yüksekken T3 düşüktür (12). Erişkinlerde tiroitteki düzen, büyük oranda hipotalamus-hipofiz-tiroit eksenindeki etkileşimlere bağlıdır. İntrauterin hayatta her üç organ başlangıçta birbirlerinden bağımsız gelişir. Daha sonra bu üç sistemin birbirleri ile olan ilişkileri başlar ve eksenin tam olgunlaşması doğumdan sonraki ilk iki ay içinde tamamlanır (12). Tiroidin gelişimindeki kritik devre yedinci haftaya kadar olan devre olup, gelişim anomalilerinin çoğu bu sıralarda ortaya çıkar. Anomalilerden en sık rastlanılanı ektopik tiroit ve tiroglossal kisttir. Tiroglossal kanal, çoğunlukla dejenerasyona uğrayarak kaybolur, ancak epitelin anormal çoğalması sonucu lümeni kapanarak piramidal lob haline döner ya da epitelinin salgıladığı proteinden zengin sıvıyla dolup tiroglossal kist adını alır (12). Diğer az rastlanan bir anomali, ultimobranşial cismin medyan tiroit ile birleşememesi sonucu ortaya çıkar. Bu durumda normalden fazla C (parafolliküler) hücrelerinden oluşan doku kalır, bu doku ilerde neoplastik değişime uğrayabilir (12). ANATOMİ Normal erişkin tiroit bezi açık kahverengi renkte, sert, 15-20 gr ağırlığındadır. Ortada isthmusla birleşen iki lateral lobdan oluşur. Loblar yaklaşık 4 cm uzunlukta, 2 cm genişliktedir. Tiroidin kalınlığı loblarda 20-40 mm, istmusta 2-6 mm dir. Lateral loblar trakeanın iki yanında, önde yer alır ve üstte tiroit kıkırdağına kadar uzanır. Yaklaşık %80 inde piramidal lob vardır, genellikle orta hattın biraz solunda kraniyale uzanır (11). Loblardan biri, genelde sağ taraf, diğerinden daha küçük olur (%7) veya tamamen gelişmemiştir (%0,7). İstmus %10 kişide bulunmaz. Tiroit bezi beşinci servikal vertebra ile birinci torasik vertebra düzeyinde yer alır (13). 4

Tiroit bezinin, organın stromasını oluşturan iki taraflı ve ortada septası olan konnektif doku kapsülü vardır. Bu, tiroidin gerçek kapsülüdür. Gerçek kapsülün dışında, pretrakeal fasyadan uzanmış ve iyi gelişmiş bir fasya tabakası vardır. Bu yalancı kapsül (pretiroit tabaka, cerrahi kapsül) tiroidektomi ile beraber çıkartılmaz. Sternohyoid adalesi daha yüzeyde olup altında sternotiroit ve tirohyoid adaleleri yer alır. Tirohyoid, sternohyoid kasın yukarı devamı gibidir. Üst paratiroit bezi, normal koşullarda, tiroidin gerçek kapsülü ile fasyal yalancı kapsül arasında yer alır. Alt paratiroitler gerçek kapsül ile yalancı kapsül arasında parankima içerisinde veya fasyanın dış yüzeyi üzerinde yer alır (13). İki çift arter (superior ve inferior tiroit arteri) ve bazen tiroidea ima arteri tiroidi besler. Üst tiroit arteri, karotik bifurkasyon civarında karotis eksternadan çıkar. Aşağı ve öne doğru inip tiroit üst lojuna ulaşır. Yolu boyunca superior larengeal sinire paralel seyreder. Ön ve arka dallara ayrılır. Arka dallardan birinden üst paratiroide bir dal ayrılır. Alt tiroit arteri tiroservikal trunkustan çıkar. Karotis arteri ve juguler ven arkasından yükselir, longus colli kasının önünde mediale ve arkaya doğru ilerler. Prevertebral fasyayı deldikten sonra iki veya daha fazla dala ayrılıp rekürren larenks sinirini çaprazlar. Sinir arterin önünden, arkasından veya dalları arasından geçer. En alt dalı alt paratiroit bezine bir dalcık gönderir. Sağda, tiroit arteri kişilerin %2 sinde, solda %5 inde bulunmaz. Nadiren arter çift olur. Tiroidea ima arteri tek olup bazen bulunmaz. Brakiosefalik arter, sağ ana karotis veya arkus aortadan çıkar (13). Tiroidin venleri, bezin içinde ve yüzeyinde pleksus oluşturur. Pleksus üç çift ven ile drene olur. Superior tiroit ven aynı adlı artere yandaşlık eder. Vena tiroidea media tiroit bezinin yan yüzeyinden (2/3 anteroposterior) çıkar. Yandaşında arter yoktur. Bazen olmayabilir, nadiren çift olur. İnferior tiroit ven en geniş olanıdır (13). Sağ rekürren larenks siniri, sağ subklavya arterini, altından önden arkaya doğru dönerek çaprazlar ve trakea-özofageal oyuk içerisinde yukarı doğru çıkar, sağ tiroit lobunun arkasından geçer ve larenkse krikotiroit artikülasyonun arkasından, tiroit kıkırdağın alt köşesinden girer. Sol rekürren larenks siniri, aortanın altından döner ve sağ sinir gibi yukarı çıkar. Her iki sinir, tiroit arterlerini tiroit bezinin 1/3 alt düzeyi civarında çaprazlar. Hastaların %1 kadarında, sağ rekürren sinir vagustan çıktıktan sonra subklavya arterinin altından dönmeksizin doğrudan larenkse yönelir. Bu durumda, sağ subklavya arteri inen aortadan çıktıktan sonra özefagusun arkasından sağa geçer. Bu anomali asemptomatik seyreder ve tiroit cerrahları nadiren durumu fark ederler. Rekürren larenks siniri yolu boyunca 1/3 alt kısımda pretrakeal fasyanın arkasında, orta 1/3 kısımda trakeo-özofageal yarık içinde veya tiroit bezi içinde seyreder (13). Rekürren larenks siniri, üstte inferior tiroit arteri ve lateralde karotisin oluşturduğu hayali bir üçgenin medial sınırını oluşturur. Sinir, larenkse girdiği yerde meydana çıkarılabilir. Eğer 5

meydana çıkarılamazsa, özellikle sağ tarafta, rekürrens yapmayan varyasyon olduğu düşünülür (13). Üst larenks siniri karotis arterin medialinden aşağıya doğru iner. Hyoid kemiğin üst boynuzu düzeyinde büyük ve küçük iki dala ayrılır. Büyük dal (internal larenks dalı) duyusal, küçük dal (eksternal larenks dalı) motor lifler ile krikotiroit kası inerve ederler. Sinirin dallanması karotis bifurkasyonu düzeyinde olur. İnternal larenks dalı cerrahlar tarafından nadiren meydana çıkarılır. Eksternal larenks dalı, superior tiroit arter ve veni ile beraber, sternotiroit kasın altından geçer ve aşağıya doğru devam edip krikotiroit kası inerve eder (13). Dil kökünde foramen çekum ve tiroit piramidal lobu, tiroglossal kanalın normal kalıntılarıdır (13). HİSTOLOJİ Tiroidin parankimini oluşturan folliküllerde, kolloid lümenle ilişkide olan folliküler hücreler (A hücreleri) ile bazal membranla ilişkide olan C hücreleri yer alır. C hücreleri bezin 1/3 üst ve orta kısmının posterolateralinde bulunur ve amiloid fibriller içerir. Follikül yapısında bulunabilen üçüncü hücre grubu az sayıda görülen Hürthle hücreleri (B hücreleri) olup fonksiyonları tam olarak bilinmemektedir (14). A ve B hücreleri tiroidin her kesiminde yaygın olarak bulunurken C hücreleri en fazla tiroidin üst 1/3 ile alt 2/3 kesimlerinin birleştiği bölgede ve posterolateralde bulunurlar. A hücresi normal follikül hücresi olup tiroit hormonlarının (T3, T4) yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH etkisi altındadır. Histolojik olarak sitoplazması soluk asidofilik boyanma özelliği gösterir. Ultrastrüktürel olarak fazla miktarda granüler endoplazmik retikulum içerir. Özellikle sekretuvar dönemde, iyi gelişmiş golgi cisimleri ve apikal yüze yakın yerleşim gösteren çok sayıda lizozom vardır. Mitokondri sayısı B hücrelerine göre daha azdır. B hücreleri, A hücrelerine göre yoğun granüler asidofilik sitoplazma içerdiğinden oksifilik hücre adını alır. Bu hücreye Askanazy hücresi, onkosit veya Hürthle hücresi adları da verilmektedir. Bu hücre ultrastrüktürel olarak daha büyüktür ve çok sayıda mitokondri içerir. B hücresinin en önemli özelliklerinden birisi çok miktarda serotonin depolamasıdır. Yine TSH reseptörü içeren bu hücrenin Tg sentezi de yapabilmesine karşın fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi, esas olarak tirokalsitonin hormonunun yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH nın kontrolünde değildir (14). 6

FİZYOLOJİ Tiroit, T3 ve T4 sentezleyen folliküler hücreler ve kalsitonin sentezleyen C hücrelerinden oluşur. Folliküler hücrelerin polaritesi kolloid lümene doğru iken, C hücreleri bazal membran ile temas halindedir ve lümenle ilişkileri yoktur (15). Tiroit hormonunun yapımı için gerekli ilk madde iyottur. Günlük iyot gereksinimi 100-200 µg arasında değişir. İyot azlığında nodüler guatr, hipotiroidizm ortaya çıkabilir. İyot fazlalığında otoimmün tiroit hastalıkları (Graves ve Hashimoto) gelişebilir. İnorganik iyot gastrointestinal sistemden hızlıca absorbe edilerek tiroitten gelen iyodürle beraber, ekstrasellüler iyodür havuzuna girer. Bazal membrandan aktif transportla tirositlere geçen iyodür, apikal membranda tiroit peroksidaz (TPO) ve hidrojen peroksit (H 2 O 2 ) aracılığı ile organik iyot haline geçerek Tg lere bağlanır. Böylece monoiyodotirozin (MİT) ve diiyodotirozin (DİT) oluşur. İki DİT birleşerek T4, bir DİT ve bir MİT birleşerek T3 ortaya çıkar. Bu reaksiyon da TPO ve H 2 O 2 tarafından başarılır. Tiroglobuline bağlı bu hormonlar ve iyodotirozinler follikül lümeninde, kolloid içinde depo edilir. Periferde hormon gereksinimi olduğunda, Tg-hormon kompleksi kolloid damlaları ile beraber endositoz yoluyla alınır ve lizozomlara gelir. Lizozomal hidroliz ile Tg, T3 ve T4 ten ayrılır ve T3-T4 bazal membran yoluyla dolaşıma katılır. Tiroglobuinden ayrılan iyodotirozinler deiyodine olarak hormon yapımı için tekrar döngüye girerler (15). Dolaşımdaki tiroit hormonları tiroksin bağlayan globulin (TBG), tiroksin bağlayan prealbumin ve albumine bağlanarak taşınır. Tiroksin bağlayan globulin dolaşımdaki tiroit hormonlarının yaklaşık %75 ini taşır. Az miktardaki T4 ve T3 hormonları serbest halde dolaşır. Proteine bağlı hormonlar gerektiğinde serbest hale geçer ve dokuların hormon gereksinimi karşılanır. Metabolik aktiviteden serbest T3 sorumludur. Periferdeki T3 ün çoğu T4 ten deiyodinasyon yoluyla oluşur. T4 ün yarı ömrü ortalama 7 gün, T3 ün ise 1-3 gündür (15). Tiroit hormonları periferde birçok metabolik olayda rol oynayarak büyüme ve gelişmeyi sağlar. Bunu başarabilmek için T3 önce hedef organ nükleusunda bulunan tiroit hormon reseptörlerine (TR) bağlanır. T3-TR kompleksi de ilgili genin düzenleyici bölgesindeki tiroit hormon reseptör yanıt elemanlarına bağlanarak geni aktive eder. Tiroit hormonlarının miktarı TR ekspresyonunu belirler; serum tiroit hormon düzeyi azalırken, TR sayısı artar (15). Tiroit stimulan hormonun yapım ve salınması; hem hipotalamustan salgılanan TRH nın, hem de periferde dolaşan tiroit hormonlarının etkisi altındadır. TRH salınması tiroit hormonlarının negatif feed back kontrolündedir. Tirotroplardaki T3 (%50 si dolaşımdan, 7

%50 si lokal T4-T3 dönüşümünden) TSH yapımını direkt olarak inhibe ederken, tirotroplardaki TRH reseptör sayısını azaltarak bu inhibisyona katkıda bulunur. Ayrıca T3, tirotrop membranında bulunan ve TRH yı parçalayan piroglutamil aminopeptidaz aktivitesini de arttırarak TRH nın TSH üzerindeki uyarıcı etkisini önler. TSH reseptörlerindeki mutasyonlar bazı tiroit hastalıklarının ortaya çıkmasına neden olabilir (15). Hipotalamus-hipofiz-tiroit ekseni dışındaki değişkenler de tiroit hormonlarının düzenlenmesini etkiler. Gebelikte ve mol hidatiformda olduğu gibi hcg (human chorionic gonadotropin) tiroit hormon yapımını uyarabilir (15). Tiroit hormon düzenlenmesinde rol oynayan diğer faktörler, tiroit dışı hastalıklar, açlık, çevre ısı değişimleri, yaş, yükseklik, egzersiz, farmakolojik ajanlar (perklorat, perteknetat, tiyosiyanat, tiyonamid, salisilat, β-adrenerjik bloker, antiaritmik, antiepileptik ve anti tüberküloz ilaçlar) olarak sıralanabilir (15). TİROİT BEZİ HASTALIKLARI Tiroit bezi hastalıkları, tiroit fonksiyon bozuklukları ve tiroidin kitlesi ile ilgili olanlar olarak ele alınabilir. Bu iki grup problem sıklıkla bir arada olur. Fonksiyon bozukluğu ile seyreden hastalıklar; hipertiroidi ile seyreden (Graves, toksik nodül, toksik nodüler guatr), hipotiroidi ile seyreden ve inflamatuvar hastalıklar olarak incelenebilir (11). Tiroit bezindeki selim kitlesel değişikler folliküler adenomlar ve hyalinize trabeküler tümörler olarak sınıflandırılmıştır. Malign tümörler Dünya Sağlık Örgütü tarafından tabloda özetlendiği şekilde sınıflandırılmıştır (Tablo 1) (16). Tablo 1. Tiroit bezinin malign tümörleri ve görülme sıklıkları TİROİT BEZİNİN MALİGN TÜMÖRLERİ Papiller adenokarsinom %80-85 Folliküler adenokarsinom %10 İndiferansiye (anaplastik) karsinom %1-2 Medüller karsinom %3-5 Lenfoma %1 Skuamöz hücreli karsinom Mukoepidermoid karsinom Müsinöz karsinom 8

TİROİT BEZİNİN SELİM TÜMÖRLERİ Tiroit nodülü, yapılan çalışmalarda normal popülasyonda %4 oranında görülmekte olup bunların %50 si soliterdir. Tiroit nodülleri genellikle asemptomatik seyrederler. Yavaş bir büyüme süreci içindedirler. Çoğu insidental olarak saptanırlar (17). Adenomlar, sitolojik inceleme ile saptanan spesifik olarak yeni ve selim bir dokunun hiperplazisi sonucu oluşurlar. Kolloid adenomlar, multinodüler guatr lezyonlarına benzerler, malignite potansiyeli taşımazlar. Folliküler adenomlar, iyi sınırlı soliter lezyonlar olup genellikle kapsüllüdür. Hürthle hücreli adenomların malignite potansiyellerini saptamak zor olduğundan neoplazm olarak adlandırılan patolojik terim kullanılır. Fetal adenomlar, küçük, folliküler tiroit adenomu olup malignite potansiyelleri oldukça düşüktür. Bazen adenomlarda malign dejenerasyon sonrasında mikroinvazyon gelişebilir. Özellikle sellüler adenomlarda bu oran yüksektir. Mikrofolliküler ve Hürthle hücreli adenomlarda %10 oranında vasküler ve kapsüler invazyon vardır (17). Tiroit adenomları değerlendirilirken malignite ayrımı en önemli faktördür (17). TİROİT KANSERLERİ Tiroit kanserleri, over kanserinden sonra en sık görülen endokrin sistem kanseridir. Tüm kanserlerin %1 inden azdır. Tüm kanser ölümlerinin ise %0,5 ini oluşturmaktadır. Kadınlarda erkeklere oranla üç kat fazladır (11). Erişkin Amerikan popülasyonunun %4-7 sinde klinik olarak belirgin tiroit nodülü vardır ve bu nodüllerde malignite gelişme oranı yaklaşık %5 tir (18). Hastaların preoperatif tanılarına göre multinodüler guatr, toksik multinodüler guatr, rekürren multinodüler guatr ve Graves hastalıklı olarak gruplandırıldığı bir çalışmada, bu gruplarda sırasıyla %16.62, %9.09, %3.03, %5.73 oranında kanser saptanmıştır (19). Diferansiye tiroit karsinomlarında (DTC) yaşam beklentisi yüksektir. Hastaların çoğu başka hastalıklar nedeni ile kaybedilmektedir (20). Tiroit karsinomlarında klinik bulgular kanser türüne ve hastalara göre oldukça geniş bir alanda farklılık gösterir. Genellikle iyi diferansiye tiroit karsinomları uzun süreden beri var olan ve gelişme göstermeyen asemptomatik kitleler halinde başvururlar. Nadiren, tam tersi bir durumda, mevcut olan tiroit kitlesinde hızlı bir büyüme veya uzun süreden beri sessiz duran guatrda hızlı bir gelişme asıl şikayet olabilir. Diğer klinik belirtiler disfaji, ses kısıklığı, Horner sendromu olabilmekle birlikte esas olarak papiller ve folliküler karsinomların %70 i, 9

medüller karsinomların %50 si asemptomatik seyreder. Folliküler, papiller ve Hürthle hücreli karsinomlar primitif dokulardan kaynaklanırlar. Medüller karsinomlar nöral krestten kaynaklanırlar (20). Otopsi raporlarında insidental olarak rastlanabilen tiroit karsinomları, yaşam süresinin uzun olabileceğini akla getirmektedir. Okült diferansiye karsinomlar (0,1-10 mm) genelde benign davranışlıdır. Anaplastik tip tiroit karsinomunda ise ortalama yaşam beklentisi 1 yıldır (20). Radyoaktiviteye maruz kalma öyküsü olanlarda özellikle tiroit papiller kanserde artma eğilimi gözlenmiştir. İnsidansı artma eğiliminde olan kanserler arasında adı geçmektedir (20). Etiyolojik faktörler: - Çevresel faktörler özellikle radyoaktiviteye maruz kalma, - Terapötik ve diagnostik amaçlı kullanılan I-131, - Beslenme faktörleri, - Hormonal faktörler, - Alkol, - Selim tiroit hastalıkları, - Eksternal radyoterapi olarak sıralanabilir (18). MALİGN VE SELİM TİROİT NODÜLLERİNİN AYRIMINDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERİ Nodülü olan hastalarda tanı için başlanacak yöntem tartışmalıdır. Ayırıcı tanıda en önemli faktör histolojik tanıdır. Her olguda İİAB yapılarak sitopatolojik tanıya gidilmelidir. Tiroit hastalarının değerlendirilmesinde anamnez, fizik muayene, İİAB, tiroit fonksiyon testleri, ultrasonografi (USG) ve sintigrafi büyük önem taşır. Gerekli olgularda ileri radyolojik ve laboratuvar tetkiklerine başvurulur. Hastalara tiroit kanseri tanısını koyabilmek için ise sintigrafi, USG ve İİAB yaklaşım triadı çok önemlidir. Komplike vakalarda boyun ve toraksa manyetik rezonans çalışmaları giderek değer kazanmaktadır. İyi diferansiye bir tiroit karsinomu radyasyon etkisi ile kötü bir yaşam sürecine girebilir. Bu nedenle tiroit karsinomlarında gereksiz ve anlamı az olabilecek görüntüleme yöntemlerinden kaçınılmalıdır (18). İİAB kolay uygulanabilir ve ucuz bir yöntemdir ve komplikasyon oranları düşüktür. 1 cm den küçük ve 4 cm den büyük semisolid nodüllerde İİAB ultrasonografi eşliğinde 10

alınmalıdır. Meko ve Norton (21) 3 cm ve daha büyük nodüllerde, mikst nodüllerde ve 4 cm den büyük kistik nodüllerde İİAB ile yanlış negatiflik oranının %25-30 olduğunu bildirmektedir. İİAB nin negatif olması kanser olmadığı anlamına gelmez. Onüçbin yetmiş bir hastayı kapsayan bir çalışmada benign sitoloji saptanan hastaların %26 sında cerrahi sonrası malignite saptanmışken şüpheli malignite bulguları olan hastalarda bu oran %50 olarak bulunmuştur (22). Son yıllarda yapılan bir çalışmada yalancı pozitiflik %0, yalancı negatiflik %0.07 olarak bildirilmiştir (23). Ultrasonografi tiroit kitlelerinin boyutlarının belirlenmesinde giderek artan önemini korumaktadır. Günümüzde tiroit bezi hastalıklarında rutin analiz haline gelmiştir. Sintigrafi ile hiperplazik ve nodüler yapıların boyutlarını tahmin etmek zordur. Kistik kitleler oldukça kolay saptandığı için ultrasonografi tedaviden önceki basamak niteliğindedir. Solid olarak saptanan kitlelerin malignite potansiyeli yüksektir. Ayrıca lenfadenomegali kitleleri ultrasonografi ile saptanabilir. Sert nodüller etrafındaki dokulardan net olarak seçilemiyorsa malignite lehine yorumlanabilir (1). Tiroit ultrasonografisinde malign değişikliklerin gösterilmesi zordur ve ancak 0.3 cm den daha büyük çaptaki nodüller görülebilir. Renkli Doppler USG incelemelerde nodül içindeki vaskülarizasyonun artması malignite lehine yorumlanabilir. USG de nodüllerin solid ve kistik ayrımı gösterilebilir, nodül çapında olan değişiklikler izlenebilir. İİAB yapıldıktan sonra kalan dokuların takibi USG ile yapılabilir (24). Tiroit sintigrafisi, ağızdan verilen radyoaktif maddenin tiroit bezinde tutulması esasına dayanır; verildikten yaklaşık 6-24 saat sonra radyoaktif iyodun tiroitte tutulan yüzdesi hesaplanır. Normalde tutulum 24 saatte %10-35 iken şiddetli tirotoksikoz durumlarında tutulum %90 lara çıkabilir. Bazı yiyeceklerde iyot bulunması nedeni ile hastaya bir süre perhiz yaptırılıp aç iken sintigrafi planlanır. Soğuk nodüllerin, değişik yayınlara göre %6-20 si maligndir. Sıcak nodüllerde ise malignite olasılığı %2 nin altındadır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda sıcak nodülü hastalarda azımsanmayacak oranda malignite bulgusuna rastlanabilmektedir (24). Tiroit sintigrafisi, ultrasonografi ile beraber kullanılır. Sintigrafi ile selim ve habis ayrımı yapılamaz. Nodüllerin fonksiyonları ile ilgili bilgi alınır. Nodüller soğuk, ılık ve sıcak olarak üç gruba ayrılır. Beşbin hasta üzerinde yapılan bir çalışmada nodüller, %84 oranında soğuk, %10.5 oranında ılık ve %5.5 oranında sıcak olarak saptanmıştır. Malignite riski soğuk nodüllerde %16, ılık nodüllerde %9, sıcak nodüllerde %4 olarak saptanmıştır (22). 11

TİROİT MALİGNİTELERİ ve TEDAVİLERİ Papiller Tiroit Karsinomu Tüm tiroit karsinomları içerisinde en sık rastlanan tiptir. Yaş grubu olarak genç insanlarda görülme eğilimindedir. Oldukça yavaş gelişir ve yavaş seyirlidir. Uzun dönem lokalize kalma eğilimindedir. Bu nedenle de prognozu iyidir. Dışarıdan alınan radyasyon dozu ile oluşum sıklığı artmaktadır (geç dönem, en az 10 yıl). Tiroit follikül hücrelerinden köken alır. Mikroskopik olarak büyük veziküller arasında düzensiz nükleus yapıları vardır. Radyolojik tetkiklerde kitle içinde psammom cisimleri adı verilen kalsiyum artıklarının görülmesi patognomoniktir (25). Tiroit dokusu içi yayılım lenfojen yayılım şeklidir. Papiller karsinomlar multisentrik olma eğilimindedir. Uzak metastazlar lenfojen yayılımla olur. Birçok patolojik özellik göstermesine rağmen papiller tiroit karsinomları diğer subtiplere göre prognoz açısından oldukça iyi seyreder (25). Genel olarak klinik bulgu tiroitte sert ağrısız nodüldür. Servikal lenfadenopatiyle karşımıza çıkabilir. Uzak metastaz bulgusu ilk bulgu olabilir. En sık akciğer ve kemik metastazları görülür. Tanı anında ses kısıklığı olabilir. Özel bir durum olarak çocuklarda tanı anında %80 servikal lenfadenopati, %15 akciğer metastazı olabilir. Bu durumun prognoz üzerinde fazla bir etkisi yoktur (25). Yeni yapılan çalışmalarda asıl lezyonun karşı tarafında bulunan lobda mikro kanser görülme oranı %85'tir. Bu nedenle seçilecek cerrahi tedavi şekli total tiroidektomi olmalıdır ve kabul edilen ve uygulanan tedavi yöntemidir. Buna rağmen bazı yazarlar komplikasyonlar nedeni ile totale yakın tiroidektomiyi savunmaktadır. Lenf ganglion tutulumları olan vakalara da modifiye radikal boyun diseksiyonu ilave edilir. Uzak metastaz durumlarında bile total tiroidektomi yapılmalıdır (25). Ameliyattan sonra TSH'yı kontrol altında tutmak için ömür boyu tiroit hormon replasman tedavisi gerekir. Tiroit operasyonlarından sonra yapılan I-131 ablasyon tedavisi ve TSH baskılama süreci ile hastalığın sürvisi anlamlı ölçüde uzamaktadır. Metastazları da I- 131 ablasyon tedavisine çok iyi cevap vermektedir (25). Papiller tiroit karsinomlarında çoğu zaman tanı anında mikroskopik metastazlar olmasına rağmen uzun yıllar hiç ortaya çıkmayabilir. Uzak metastazı olmayan olgularda bölgesel lenf bezi tutulumu prognozu etkilememektedir (25). 12

Çapı 1 cm den küçük olan karsinomlar okült tiroit karsinomu olarak adlandırılır. Dünya Sağlık Örgütü mikropapiller karsinom deyimini kullanmıştır. Aslında tiroit okült karsinomu başka bir nedenle tiroidektomi yapılmış veya metastaz sonucu ortaya çıkmış kansere denir. Çoğu zaman papiller karsinomların tiroit içi büyüklüğü 1cm'yi geçmesine rağmen kapsül invazyonu sık değildir (25). Prognozu iyi olmayan papiller kanser tipleri uzun sellüler tip ve kolumnar tip olup hastaların çoğu 5 yıl içinde kaybedilir. Diffüz sklerozan tip lenfojen metastazları sık olmasına rağmen prognozu bu tiplerden daha iyidir (25). Diferansiye tiroit karsinomlarının primer tedavisi cerrahidir. Yapılabilecek minimum operasyon lezyonun olduğu tarafı içine alan lobektomi ve isthmusektomidir. Ancak son yıllarda birçok araştırmacı lezyonların total tiroidektomi ile tedavi edilmesinin önemini belirtmişlerdir (19,21,23,24,26). Bazı durumlarda bu tedaviye ek olarak I-131 tedavisi gerekebilir. Papiller karsinomlarda total tiroidektomi tercih edilmesinin nedeni tümörün multisentrik olma eğiliminin fazla olmasıdır. Ayrıca metastazları saptamada radyoaktif iyot ile tüm vücut taraması yapılacağı için bu çalışmadan önce mutlaka total tiroidektomi yapılmalıdır (27). Radyoaktif iyot dozunu terapötik olarak azaltmak için bakiye doku az olmalıdır. Metastazlar, ancak total tiroidektomiden sonra saptanabilmektedir (28). Cerrahi girişimden sonra kalmış bakiye doku radyoaktif iyot ablasyon tedavisi ile yok edilir. Amaç kalan dokuda hem rekürrensi önlemek hem de daha sonraki izlemlerde kullanılacak olan serum Tg ölçümlerinin ve I-131 ile yapılacak tüm vücut sintigrafisinin duyarlılığını arttırmaktır. Metastatik odakların tedavisinde de uygulanır (28). Diferansiye tiroit karsinomlarında kullanılan I-131 ile normal tiroit dokusu ve kanserli dokuların arasındaki ilişki oldukça kompleks bir ilişkidir. Bu ilişkiyi etkileyen faktörler; normal tiroit ve kanserli dokunun radyoaktif iyodu konsantre etme özelliği, radyoaktif iyodun yarılanma ömrü (yaklaşık 8 gün), beta ışınlarının dokuda dağılma özelliğidir (28). Normal tiroit dokusunun 24 saatlik radyoaktif iyot tutma oranı %25-45 tir. Kanserli dokular daha az radyoaktif iyot tuttuğu için çoğunlukla sintigrafide hipoaktif alanlar halinde gözlenirler. Tüm bunlara rağmen metastatik odakların ve bakiye tiroit kalıntılarından rekürrens gelişimini izlemek için tüm normal tiroit dokularının ablasyonu gerekir. Normal doku varlığında metastazların iyot tutma yeteneği çok azdır. Total tiroidektomi sonrasında bu metastazların varlığı ortaya çıkarılabilmektedir (28). İyot 131 ablasyon tedavisinin yan etkileri; radyasyon tiroiditi, ağrısız boyun ödemi, tükürük bezlerinin enflamasyonu, ağızda bozuk tad hissi, kanama ve ödem, periferik nöropati, 13

vokal kord paralizisi, agranülositoz, sterilite, impotans, azospermi, gonodal harabiyet, lösemi ve pulmoner fibrozistir (28). Yapılan bir çalışmada uzak metastazlı ve 40 yaşından büyük hastalarda papiller tiroit karsinomunun %60, folliküler tiroit karsinomunun %64 oranında I-131 tutabildiği gösterilmiştir (27). Serum TSH, Tg seviyeleri ve I-131 sintigrafisi cerrahi tedavisi yapılmış hastalarda takip açısından yapılması gerekenlerdir (25). Total tiroidektomi sonrası serum Tg düzeyleri belirlenmelidir. Normal olarak serum seviyesi 1ng/ml'den azdır. DTC saptanan hastalarda anti-tg antikorları plazmada fazla miktarda bulunduğundan serum Tg düzeylerinde %5 lik yanılmalar olabilir. Total tiroidektomi yapılmış ve tiroit ablasyon tedavisi almış hastalarda postoperatif dönemde T4 ile TSH supresyonu yapılıyorsa %99, yapılmıyorsa %88 oranında Tg ölçülemeyecek düzeydedir (28). Bir bölgede metastaz varsa TSH baskı altındayken bile Tg in yükselmesi doğaldır. Yapılan çalışmalar gösteriyor ki Tg seviyesi, tiroit sintigrafisi, görüntüleme yöntemleri ve klinik izlemle beraber kullanılırsa nüks ve metastazları saptamada başarı şansı artar (29). Rekürrensin göstergeleri; kontrol sintigrafisinde tekrarlayan patolojik tutulumlar, T4 tedavisi altında iken veya kesildikten sonra Tg'in bir önceki değerlerine göre yükselmesi, akciğerde metastatik odakla uyumlu görüntü, herhangi bir yerde lenfadenopati saptanmasıdır (29). Tiroit bezinin büyüme faktörü TSH olduğundan bu hormonun baskılanması ile tümör dokusunun büyümesi ve bakiye dokunun supresyonu yapılabilir. Bu amaçla hastalara T4 verilir. On yıllık yaşam %85'tir. Papiller tiroit karsinomlarında etkin cerrahi ve diğer neoadjuvan tedavilerden sonra nüks ve metastaz sıklığı fazla değildir. Nüks ve metastazlar özellikle 3-4 yıldan sonra görülme eğilimindedir. Modifiye radikal lenf nodu diseksiyonunun ve metastazektominin sürviye katkıları konusu halen tartışmalıdır (26). Ancak 5584 olguluk yeni bir çalışmada, daha fazla lenf nodu çıkarılmasının yararları vurgulanmaktadır (30). Folliküler Tiroit Karsinomu Kapsüllüdür. Yavaş gelişirler. İleri yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir. Papiller kansere (ortalama 35 yaş) göre daha ileri yaşta (ortalama 50 yaş) görülür. Uzun zamandan beri var olan guatr zemininden gelişebilir. Endemik guatr olan bölgelerde sık rastlanır. Çoğu vakada 14

soliter nodül şeklindedir. Sitolojik olarak adenom karsinom ayrımı yapmak zordur; ayrımında en önemli husus kapsül ve kan damarı invazyonudur. Papiller kanserden farklı olarak vasküler invazyon, hematojen yayılım, kemik, akciğer ve karaciğer metastazları sıktır (11,31). Lenf nodu metastazı %10 dan az görülür. Literatürde tiroit dokusu içinde iken bile uzak metastazlar bildirilmiştir. Bazen izole metastazlarla rastlantısal olarak saptanabilmektedir. Bu durumlarda bile total tiroidektomi vazgeçilmezdir (32). Büyük boyutlara seyrek olarak ulaştığı için klinikte pek sık fizik muayene bulgusu vermez. Uzak metastaz %10-33 oranında görülür, bu hastalar özellikle femur fraktürleri olan yaşlı kadınlardır (32). Mikroskopik olarak az da olsa papiller yapılar varsa, Orphan Annie nükleusu bulunuyorsa ve bu görünüme psammoma cisimleri eşlik ediyorsa bu varyasyonun adı papiller tiroit karsinomunun folliküler varyantıdır (32). Folliküler tiroit karsinomunda tanı anında uzak metastaz bulunması ve tanının öncelikle metastazlar ile konması prognozun kötü olacağının ifadesidir. Erkek cinsiyet ve tümör evresinin yüksek olması kötü prognostik faktörlerdendir. Lezyonun multifokal olması, tümörün büyük olması, anöploidinin bulunması, çevre yağlı planlara invazyon diğer kötü prognoz işaretleridir (31). Hürthle Hücreli Tiroit Karsinomu Vakaların %50 sinde bilateral olma eğilimindedir. Dünya Sağlık Örgütü, bu tipi papiller veya folliküler karsinomun oksifilik varyantı olarak kabul eder. Hürthle hücre neoplazmı olarak adlandırmak için tümörün enkapsüle olması ve tümör hücre grubunun %75 ten fazlasını Hürthle hücrelerinin oluşturması gerekir. Papiller ve folliküler kanserlere göre daha agresif seyirlidir. Folliküler tiroit karsinomu ile patolojik ve histokimyasal alanda benzerlik gösterir. Ancak bölgesel lenf tutulumu tanı anında %25, uzak metastaz oranları %34 lere kadar yükselir. Radyoaktif iyot tutma yeteneği çok azdır. Familyal özelliği vardır. Çocukluk çağlarında baş boyun bölgesine radyasyon alanlarda sık görülür. Kapsüler invazyon, çevre dokulara invazyon, kan damarı invazyonu, uzak metastaz Hürthle hücreli tiroit karsinomlarının karakteristik özelliğidir. Bu özellikleri ile adenomdan ayırt edilirler (33). İİAB yanlış sonuçlar verebileceği gibi zaten tanı koymak için yetersizdir. Tedavi kesinlikle cerrahidir. Radyoterapi, kemoterapi, radyoaktif iyot tedavisi (RAI) anlamsızdır. Total tiroidektomi yapılmalıdır. Lenf bezi metastazı az olmakla birlikte 15

varlığında lenfadenektomi ilave edilir. Nüks ve metastazları saptamada Tg seviyelerine bakmak en yararlı yöntemdir. Kemik metastazlarında radyoterapi sadece palyatif amaçlıdır (33). On yıllık sürvi %80 dir. Altmış yaş üzerinde prognoz kötüdür. Anöploidi varyasyonu olan tümörler çok kötü seyreder (33). Medüller Tiroit Karsinomu Tüm tiroit karsinomlarının %5-10 unu oluşturur. 50-60 yaşlarında sık görülür. C hücrelerinden kaynaklanır. Multisentrik olabilir. Uzak metastaz oluşturma insidansı fazladır. Metastaz gelişimi için geçen latent süre kısadır. Kanda kalsitonin seviyesinin yükselmesi karakteristiktir. Ailevi ve sporadik olmak üzere iki ana tipi vardır. Tedavi total tiroidektomidir. Lenf ganglionu pozitif olan vakalarda lenf nodu diseksiyonu gerekir. Medüller tiroit karsinomları radyoaktif iyot ablasyon tedavisi, radyoterapi, tiroit supresyon tedavilerine cevap vermez. Multipl endokrin neoplazilerin bir parçası olabilir. Cerrahi operasyonlardan sonra hastaların paratiroit ve sürrenal bezlerini tetkik etmek gerekir (34). İİAB tanıda yardımcı olabilir. Diare, Cushing sendromu, depresyon, ses kısıklığı, uzak metastazlara ait klinik belirtiler görülebilir. Takip ve tanıda kalsitonin, kalsiyum, karsinoembriyonik antijen ve 24 saatlik idrarda metanefrin kullanılır. Hastaların birçoğu uzak metastazla başvurur. C hücreleri tiroit hormonu salgılamazlar. Vücuttaki nöroendokrin sistemin bir üyesi olarak fonksiyon görürler. TSH gibi düzenleyici faktörlere yanıt vermezler. Bu özellikleri ile folliküler hücrelerden ayrılırlar (34). Metastatik lezyonlara metastazektomi eğer yapılamıyorsa palyatif amaçla radyoterapi yapılır. Akciğer metastazlarında ise kemoterapi yapılır. Sporadik medüller tiroit karsinomunda total tiroidektomi ve santral lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Ancak tümör 2cm'den büyük ve karşı boyun kısmında da palpabl lenf nodu varsa karşı tarafa da lenf nodu diseksiyonu yapmak gerekir (34). Sporadik formunda on yıllık sağkalım geçmişte %60 iken günümüzde %90 lara ulaşmıştır. Multipl endokrin neoplazi ile birliktedir (MEN 2) ve diğer tiplere göre prognoz erken metastatik hastalık nedeni ile daha kötüdür. Kalsitonine bağlı olarak diare görülür. Bazen somatostatine bağlı olarak flushing olur. Karsinoembriyonik antijen seviyesinin yüksek seyretmesi metastatik hastalığın göstergesidir (34). 16

İndiferansiye Tiroit Karsinomu Tüm tiroit karsinomlarının %1 ini oluşturur. Oldukça kötü seyirli ve kısa zamanda hematojen ve lenfojen yolla metastaz yapma eğilimindedir. Ameliyat sırasında olguların %20 sinde hastalık tiroide sınırlı olarak bulunurken, çoğunlukla inoperabl dönemdedir. Hastaların çoğu 1 yıl içinde kaybedilir. İğsi hücreli, dev hücreli ve skuamoid olmak üzere 3 farklı histolojik tipi vardır, seyir açısından farklılık göstermezler. 10 yıllık sürvi %5 tir. Endemik bölgelerde iyot eksikliği olan yerlerde sık görülür. Özellikle kadınlarda ve altmış yaşından sonra sık görülür. Erkeklerde prognoz daha da kötü seyreder. Tiroit fonksiyonlarını fazla bozmaz. Çoğunlukla ani büyüyen bir kitle söz konusudur. Trakeaya bası bulgularına ve metastatik lezyonlara bağlı klinik belirtiler ile ortaya çıkabilir. En sık rastlanan metastatik klinik bulgu vena cava superior sendromudur. En çok akciğer metastazları görülür. Tedavi ile hastaların yaşam beklentisi azdır. Tedavi cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi üçlüsünden oluşur. Radikal cerrahi girişim yapılabilen vakalar literatürde son derece azdır. Çoğunlukla tanı konduğu anda inoperabldır. Ölüm sebebi genellikle akciğer metastazları ile ilgilidir (35). Diğer Tiroit Maligniteleri Tiroit lenfomalarının, otoimmün tiroit hastalıkları, özellikle Hashimoto tiroiditlerinden sonra seyrek de olsa görülme potansiyelleri vardır. Tiroitte görülen lenfomalar genellikle Hodgkin dışı lenfomalardır. Primer tedavisi radyoterapidir. Boyun dışına yayılım varsa kemoterapi ve radyoterapi beraber uygulanır. Nükslerde kemoterapi uygulanır. Cerrahi uygulanmaz. Bazen yaygın vücut lenfomasının bir parçası olabilir. Yayılımı fazla olan hastalarda prognoz kötüdür. Erken yakalanan vakalarda 5 yıllık yaşam oranı kanser tiroit içinde sınırlı ise %80 civarındadır. Boyun dışına yayılım varsa bu oran %20 nin altına iner (36). Tiroit sarkomları, oldukça seyrek görülür. Prognoz çok kötüdür. Endotelyomalar tarzında görülür (36). Yassı hücreli karsinom çok seyrek görülür. Kan kalsiyum seviyesinin yükselmesi eşlik edebilir. Yaşlı kadınlarda ortaya çıkma eğilimindedir (36). 17

TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİNİN YERİ Diferansiye tiroit karsinomlarının primer tedavisinde uygulanan cerrahi girişimler günümüzde halen tartışma konusudur. Çalışmalarda bilateral diferansiye tiroit karsinomu görülme sıklığının %30-88 arasında olduğunun yayımlanması nedeni ile totale tamamlayıcı tiroidektomi operasyonu giderek artan önem kazanmaktadır (37). Bazı araştırmacılar ise daha konservatif kalınarak yapılan operasyonların postoperatif komplikasyon sıklığını azalttığını ve hastanın yaşam süresini etkilemediğini savunmaktadırlar. Multinodüler guatr, hipertiroidi gibi endikasyonlarla subtotal tiroidektomi yapılan hastalarda geride bırakılan bakiye dokuda multisentrik tümöral odaklar olabileceği varsayılarak yapılan 1789 olgulu bir çalışmada hastalar preoperatif tanılarına göre sınıflandırılmıştır. Multinodüler guatr, toksik multinodüler guatr, rekürren multinodüler guatr ve Graves hastalıklı olarak gruplandırılan hastalarda sırasıyla %16.62, %9.09, %3.03, %5.73 oranında kanser saptanmış ve benign tiroit patolojilerinde dahi total tiroidektomi önerilmiştir (19). Bu koşullar altında malignitelerde totale tamamlayıcı tiroidektominin gerekliliği tartışmasızdır. Tartışma konusu artan morbidite riski olup son yayınlarda, deneyimli merkezlerde riskin artmadığı gösterilmiştir. En korkulan morbidite rekürren larengeal sinir yaralanmasıdır. Beahrs ve Vandertoll (38), 548 reoperasyonlardan sonra rekürren sinir hasarını %17 olarak bildirmişlerdir. Diğer bir çalışmada ise geçici vokal kord paralizisi oranının %1.5-5.5 arasında olduğu bildirilmiştir. Bu serilerde kalıcı paralizi insidansı %2,5 civarındadır. 684 hastanın takip edildiği yeni bir yayında; tek taraflı vokal kord parezi insidansı %3,65, komplet paralizi oranı %2,5 olarak saptanmıştır. Ameliyat sırasında rekürren sinirin görülmesi önerilmektedir (39). Primer operasyondan sonra diferansiye tiroit karsinomu tanısı konması, bu kanserlerde yüksek oranda multisentrisite görülmesi, tanımlanan tümör çapının 15 mm den büyük olması, hastanın 65 yaşından küçük olması ve ameliyat için düşük risk grubunda olması tamamlayıcı tiroidektomi endikasyonlarıdır. Tamamlayıcı tiroidektomi planlama sürecinde, primer ameliyat şekli önemlidir. Geride ne kadar bakiye doku bırakıldığı bilinmelidir. Primer operasyonun hangi endikasyonla yapıldığı soruşturulmalıdır (21,38). Bakiye dokunun tedavisi için tamamlayıcı tiroidektomi yerine I-131 ablasyon tedavisini önerenler de vardır (28). Bu tedavinin sakıncaları; tekrarlayan tedaviler gerektirebilmesi, bakiye doku miktarı fazla ise etkin olamayabileceği, hipoparatiroidi insidansı yüksekliği, sekonder malignite oluşma olasılığı, pulmoner fibrozis gelişme riski, bağışıklık sisteminin baskılanması ve yüksek infertilite riski olarak sıralanabilir. Beierwaltes ve ark. (2) %5 ten fazla iyot tutan 18

tiroit kalıntılarının radyoaktif iyot ile yeterli düzeyde ablasyonunun çok zor olduğunu belirtmişlerdir. Literatürde tamamlayıcı tiroidektomi sonrası geçici hipoparatiroidi insidansını %3-18,2 arasında bildirmiştir. Tamamlayıcı tiroidektomi operasyonlarında istenmeyen durumların nedeni ilk operasyonlardan sonra anatomik bütünlüğün bozulması ve adezyon bantlarının oluşmasıdır (19,40-48). Tamamlayıcı tiroidektomi operasyonları için uygun zaman, patoloji raporu hazırsa primer ameliyatı izleyen ilk hafta veya skar ödem ve enflamasyon dokusunun yatışmasını bekleyerek, ortalama 2-4 aylık bir dönemdir (45). Operasyondan önce malignite şüphesi varsa total veya totale yakın tiroidektomi yöntemi seçilmeli, frozen donanımı hazır olmalıdır. Papiller karsinomların çoğunluğunun multifokal yerleşimli olduğu unutulmamalıdır. De Jong ve ark.(49) nın çalışmasında totale tamamlanan tiroidektomi operasyonlarında, papiller kanserler için %47, folliküler kanserler için %33 oranında rezidü dokuda kanser saptanmıştır. Yüksek risk grubunda yer alan hastalarda %13-59 arasında belirlenen oranlarda nüks vardır. Mikroskopik invazyon ve yetersiz cerrahi girişimler rekürrenslerde sorumlu tutulmuştur. Düşük risk grubunda yer alan hastalarda ise %2-14 oranında nüks görülmektedir. Lokal nüksler tiroit bezi dışından kaynaklanıyorsa mediastinal nükste olduğu gibi prognoz daha kötüdür. Bu nedenle, geride kalan bakiye tiroit dokusu ne kadar küçük de olsa tamamlayıcı tiroidektomi önerilir (50,51). Radyoaktif iyodun adjuvan tedavide kullanılması, yaşam ve hastalıksız dönem üzerine en etkili prognostik faktördür (52). Bu nedenle tamamlayıcı tiroidektomiden sonra geride bir miktar bakiye doku kalmışsa RAI ile ablasyon ve T4 preparatları ile TSH supresyonu yapılmalıdır. Özellikle yüksek risk grubu kabul edilen hastalarda, mortalite ve rekürrens üzerine olumlu etkileri nedeni ile RAI ile ablasyon önerilmektedir (53). Young ve ark.(51) nın yaptığı bir çalışmada sadece tiroit hormonu ve sadece I-131 kullanan hasta grupları karşılaştırıldığında, ikinci grupta rekürrens oranı anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Serumda Tg tayini gamma prob ile tamamlayıcı tiroidektomi operasyonlarından sonra hastaların takibinde kullanılan en önemli laboratuvar yöntemidir. Periferik kan örneklemesinde ölçülebilen Tg in kaynağı normal tiroit veya neoplastik tiroittir. Cerrahi girişimler, radyoaktif iyot ablasyon tedavisi, tiroiditler ve tiroit travması sonrası yüksek Tg değerleri saptanabilir (54). Bu durumda hastada ya bakiye doku vardır ya da karsinom nüks etmiştir. Tg seviyesinin güvenle kullanılabilmesi için gamma prob ile tamamlayıcı tiroidektomiden sonra I-131 ablasyonu zorunludur. Kırkaltı sağlıklı hastada yapılan bir 19

çalışmada serum Tg değerleri 0-60ng/ml bulunmuştur. Rekürren tiroit kanserli on hastada bu değerin 90ng/ml'den yüksek olduğu görülmüştür. T4 ile supresyon tedavisi altındaki hastalarda yükselen Tg tiroit kanseri hakkında ipucu verir. CERRAHİ GAMMA PROB Cerrahi gamma prob, taşınabilir, yüksek hassasiyete sahip, intraoperatif olarak kullanılabilen, görüntüsüz radyasyon dedektörüdür. İntraoperatif olarak tümör lokalizasyonunu belirlemede ve cerrahi diseksiyona yol gösterici olarak kullanılır. Oral yolla verilen 0,1-0,2 miliküri (mci) I-131'in lokalize olduğu bakiye tiroit dokuları gamma prob ile cerrahi olarak rezeke edilir. Bakiye dokulardan yayılan foton radyasyonlarını ölçerek bunları sayısal verifikasyonlara ve sesli sinyallere dönüştürebilen cihazlardır (55-62). Gamma prob cihazı dedektör, kontrol panelleri, fiber optik kablo sistemi, kalibrasyonu sağlamak için kullanılacak radyoaktif kaynaktan oluşur. Kristal tarafından saptanan gamma fotonların, foton çoğaltıcı tüplerden geçtikten sonra kontrol panelinde sayısal veriler ve sesli sinyallere dönüştürülmesi temeline dayanır. Uyarılmanın şiddeti dedektör alanı ve radyasyon alanının uzaklığı ile ilgilidir. Uzaklık arttıkça, duyarlılık uzaklığın karesiyle orantılı olarak azalır (55-62). Sintilasyon dedektörü ve katı fazlı yarı iletken dedektörler olmak üzere iki tipi vardır. Sintilasyon dedektörleri sodyum iodid veya sezyum iodid kristali içerir. Katı fazlı yarı iletken dedektörler ise kadmiyum telleryumdan yapılmış kristal içerir. Bu iki farklı dedektörün birbirine üstünlük sağladığı durumlar vardır. Yarı iletken dedektörler yüksek rezolüsyona sahiptirler. Sintilasyon dedektörlerinde ise iyi sayma potansiyeli vardır. Yarı iletken dedektörlerin sayım gücünü arttırmak içinse enerji penceresi daha geniş tutulmalıdır (5). Gamma probun yaygın kullanıldığı alanlar meme kanseri ve malign melanomdur. Güncel kullanım alanları ise diferansiye tiroit karsinomları, gastrik kanserler, penil kanserler, kolorektal kanserler, vulva, vagina, serviks kanserleridir (55-62). Kullanımı oldukça basit olup piyasada farklı markalar bulunduğundan çalışma ile ilgili küçük farklar olabilir. En önemli özellik enerji penceresinin kullanılan radyofarmasötik ajana uygun olmasıdır. Diferansiye tiroit karsinomlarında radyoaktif I-131 kullanıldığı için, enerji penceresi ortalama 360keV olmalıdır. 20

Şekil 1. Gamma prob düzeneği I-131'in yarılanma ömrü yaklaşık 8 gündür. Gamma prob kullanırken, yükselen sayım ve artan sinyaller yardımı ile bakiye tiroit dokuların lokalizasyonuna ulaşılır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta gamma prob ile tarama yapılırken, yüksek aktiviteden gelen sayımlardan gamma probun etkilenmemesini sağlamaktır. Bu amaçla prob dokulara dik tutulup açılamamaya dikkat etmek gerekir. Gamma probun açılı tutulması nedeni ile operasyon alanı dışında kalan diğer lobdan yanlış sayımlar alınabilir (55-62). 21

GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi ve Nükleer Tıp Anabilim dallarının işbirliği ile gerçekleştirildi. Çalışmaya Nisan 2004-Haziran 2006 tarihleri arasında hastanemizde ameliyat ve takibi yapılan 15 hasta dahil edildi. Bu hastalar nodüler guatr ve hipertiroidi gibi endikasyonlarla ameliyat olmuş, ameliyatlarında totalden daha az tiroidektomi yapılmış, parafin kesitlerinin patoloji raporları diferansiye tiroit kanseri belirlenmiş hastalardı. İndiferansiye tiroit kanserli hastalar çalışmanın dışında bırakıldı. Patoloji raporları incelenerek tüm hastalara gamma prob yardımı ile tamamlayıcı tiroidektomi planlandı. Totale tamamlayıcı cerrahi sonrası yüksek dozda radyoaktif iyot ile ablasyon tedavisi planlanmak üzere nükleer tıp polikliniğine yönlendirilen hastaların tamamına ablasyon sonrası levotiroksin sodyum ile supresyon tedavisine başlanmış ve aralıklı olarak postoperatif erken dönem ve sonrasında serum TSH ve Tg değerleri takip edilmiştir. Hastalar kliniğimize başvurduklarında ayrıntılı olarak anamnezleri alındı. İlk ameliyatın şekli ve histopatolojik bulguları araştırıldı. İlk ameliyatlarını oldukları hastane ve ameliyat tarihi öğrenildi. Preoperatif tüm hastalara kan biyokimyası, TSH, FT3, FT4, Tg, anti Tg, tiroit sintigrafisi, gereğinde ultrasonografi, akciğer grafisi, pıhtılaşma fonksiyon testleri, hepatit markerleri, elektrokardiografi (EKG), nükleer tıp ve indirekt laringoskopi için kulak burun boğaz hastalıkları konsültasyonları yapıldı. Hastaların tamamına totale tamamlayıcı tiroidektomi yapılmasına karar verildi. On beş hasta, okült papiller kanser, papiller kanser, papiller kanser folliküler varyantı, folliküler kanser ve Hürthle hücreli kanser olarak beş grupta incelendiler. İkinci ameliyattan önce hastaların tümünün; yaşı, cinsi, başvuru nedenleri, ilk ameliyatları hakkında ayrıntılı bilgiler, aldıkları tedaviler soruşturuldu. Levotiroksin sodyum alanlarda tedavi operasyonun 1 ay öncesinde kesildi. Ötiroit durumda 22