R. UZEL, G. TÖRE, O. ALDEMIR

sults by e cases ods we ar comç SERViKS KANSERLİ 459 HASTADA YÜKSEK DOZ HIZLI İNTRAKAVİTER RADYOTERAPİDEN ALINAN SONUÇLAR t Gynecol R. UZEL, G. TÖRE, O. ALDEMIR ;al canceı. t J ObstF:.t idence far ol 128:119, >ed on the ılx Clinics 1976 k140, 1979 conisation İstanbul Tıp Fakültesi Radyoterapi Kürsüsünde uterusun habis tümör..ıa yüksek doz hızlı intrakaviter ışınlama 1969 yılında Cathetron (2) ı;nın kurulmasından beri kullanılmaktadır. ~Qtivensiyonel radyum uygulamalarından yüksek doz hızlı ışınlama r~tnina geçişimizin başlıca nedeni intrakaviter ışınlama gereken bütün Jara tedavi uygulayabilmek idi. 1969'dan önce uygulamakta olduğumuz.um tedavisi kürsümüzde mevcut yatak, hemşire hiz:metferi, yardımcı Qnel kısıtlılıkları ve yetetli radyum ve aplikatörlerin bulunmaması gibi nlerle bütün hastalara uygulanamamakta idi. Buna ek olarak bazı has.. r.ida bu tür ted~viyi yaptırmamak için direniyorlardı. Böylece yüksek l;ıızlı intrakaviter ışınlama ile bütün hastaları tedavi edebilmek yavaş nlzh tedavi ile bütün hastalara intrakaviter uygulama yapamamak kar.. Cja daha üstün sonuçlar verecekti. UygulamÇtlara bu ümit He başlandı~ Oathetron ile tedavi edilen hastaların çoğunluğunu serviks kanseri olrj' olüştuı maktadır. Bunu, sırasıyla korpus kanserinde postoperatif, erabl olgularda primer, palyatif ve preoperatif uygulamalar izlemekte VOksek doz hızlı intra - kaviter ışınlamanın etkilerini an iyi şekilde inelimizdekr serviks kanseri grubunda mümkün olacağı düşüncesi olgülapôarl aldığımız sonuçları sunuyoruz. İstanbul Üniversitesi ol~ ı#ıda yüksek doz hızh ışınlamanın serviks kanseri olgularındaki sonuç komplikasyonları bundan evvel ayrıntılı olarak sunulmuş idi (4, S). Bu;. Rullandığınıız yöntem özetlenecek ve 1969 ile 1980 yılları arasındaki tecrübemiz sunulacaktır. doz hızlı sayısı intrakavtter radyoterapi uygulanan serviks kanseri ol~ 459 dur. İstanbul Tıp Fakülteleri Radyoterapi Kürsüleri 69

ZEYNEP. KAMİL TIP BtlLTENi En genç hasta 26 en yaşlısı ise 89 yaşındadır. Olgulapmızın 47 si yani 0ıo 10.2 si Adeno karsinom, 5 i Adeno akantom ve geri kalan 407 si ise Epi~ dermoid karsinom idi. Evre yayılması ise; 24 olgu [%5.3} 1 inci evre, 30 olgu ( 0/o6,5} il A evresi, 111 [%24} il B evresi, 265 (%58) 111. evre ve 21 olgu (O/o4,5) 1\1~. evredir., Olgurarımızın 8 inde bu hastalar bize gelmeden önce başka kuruluşlarda tedavilerinin bir kısmını görmüş oldukları için evre tayini yapılama mıştır (Tablo 1). TABL0-1 459 Servlks kanseri olgusunda evre dağıhmı (1980) EVRE OLGU SAYISI YÜZDE ORANI l 24 5,3 ' 11.A 30 6,5. TEDAVİ YÖNTEMİ :. il B 111 24 111 265 58 iv 21 4,5 BİLİNMEYEN 8 1.7 alanlarda ner gün hlzı A nı ta" oıan.~ ilıtra lık dinleı ltr. HastE derin se< lar A noı şemaları en uygur içine 1.5 gfnal ovo temas he Üç gün.~ Bu iki u; uygulama yonda A tum dozl SONI Tüm tedavi ed tatistik ir ne yeteri tisi göste Otgularımızın büyük çoğunluğu (%ı86.5) ileri evrelerde olduğu için, ka labalık bfr radyoterapi bölümünde teknik hatalardan kurtulmak amacı ile, 2 daha çok ileri evrelere göre ayarlanmış tek bir tedavi şeması bütün olgu _.-.;.;... farda ~uygulanmıştır., İntrakaviter uygulamalarda daha iyi bir geometrik yerleştirme elde edebilmek için ön ve arka 15 X 16 cm.lik karşılıklı iki paralel alan kullan mak sureti ile önce tele kobalt aygıtı ile dıştan ışınlama yapılmıştır,. Orta alan örtülmeden tüm pelvis L 4 vertebradan pubis ortasına ve yanlarda pelvis duvarlarına kadar uzanan açık alanlardan ı,şınlanmıştır. Orta düzey dozu 6 haftada 54 Gy dir. Hastalar haftad~,5,gµn>r~ günde 1 alandan ışın lanmıştır. Günlük orta düzey dozu 180 cgy dir. Şişman hast.alardac ikllate: ral alan eklenmiştir. 1978 yılından son'ra: dıştan ı 1 şmlama ön -ve,arka-paralel EVR 1 lla il B ili ıv BİLİ! rıo

UZEL - TÖRE - ALDEMİR 7 si yani i ise Epi ' 30 olgu ı 21 olgu kuruluş. yapılama. ANI af anlardan linear akseleratör kullanılarak 1 O Me\t foton ışını ile, her alan gün..ışınlanmak sureti ile yapılmaktadır. intrakaviter- ışınlamada doz biz] A noktasına dakikada 35.7 cgy e düşmüştür. Bunun nedeni yıkılmak;. ta olan.,.kp~alt kaynagmın parasal nedenlerle değiştirilememiş olmasıdır~. ilıtrakaviter lşınlama dıştan ışmlaman'm bitiminden sonraki bir hafta~!ık dinlenme süresini izleyen günlerde,başlar. Uygulamalar ayaktan yapıbr. Hastaların hastaneye yatmasına gere ı< yoktur. Rahat bir uygulama için derin sedis~on _genellikle yeterlidir. Genel anesteziye gerek kalmaz. Doz Jar A noktasında hesap edijir. İlk dönemlerde çeşitli doz ve fraksiyonasyon şemaları denenmişir. 1973 ten bari 227 hasta aşağıda açıklayacağımız ve en uygun ---- () 1-d- _ ug "u- _.!1U- d-.,s u. un.. d""-"---" - -k- ıd s -ı nm 1 d- Ou - - - - ug!jnıu:z Şf? J _ e ı. ın a ış ar_ ır. nce vagına Jçine 1.5 cm. kalınlığındakljki plastik blok üzerine oturtulacak olan 2 vagina1 ovoid yerleş~!rilir, Vaginanın genişliğine göre bu ovoidler birbirleri ile temas halindedir ;ya da birbirlerinden bir plastik ayırcı ile ayrılmışlardır. Oç gün sonrn u~e~usun boyuna uyan bir tüp uterus içerisine yerleştirilir. Bu iki uygulamaf}.in A noktasında oluşturacağı toplam doz 1 O Gy dir. Bu uygulama her h~fyı tekrarlanarak 3 haftalık zaman içerisinde ve 6 fraksi yonda A noktası-rida toplam 30 Gy lik. bit doz oluşturulur. Mesane ve rek tum dozları mik~o. kaynaklar ve Hilco. dozimetresi kullanılarak ölçülür. '!. u için, ka amacı ile, \ '-...' SONUÇLAR.; TOm 459 olgu'aan 253 ü 5 yıl yaşama incelemesine yeterli süre önce tedavi edllmişlef:dir. 111 cü evrenin dışındaki olguların sayısı sağlıklı bir ıs~ tatlstik inceleme~s! için yeterli değildfr. Evre lll'te 5 yıl yaşam incelemesi ne yeterli 155 o+gu vardır, ve bunların üçte biri 5 yıl sonra hastalık belir;. tisi göstermeden yaşamaktadırlar (Tablo il). TABLO-H 253 servlks: kanseri olgusunda 5 yıl yaşama oram (1980) ütün olgu ----~~-~----~---~----------~ OLGU YAŞAYAN OLGU YAŞAM VÜZDI!. _. ld EVRE SAVISI SAYISI ORANI ırme e e _,-~~~,~,~--~, lan kullan 1 1".., 7 S3.8 ııştır. Orta il A 1~ "" 5,,. 33.3 ' ~ yanlarda il B 51 16 31.4 ', )rta düzey 111 155 45 29.0 mdan ışm 'fv 14 2 14.2 ia".lkljate: BİLİNMEYEN:.~ 5 o rka,paralel ----------------~------~----

ZEYNEP.. K.4MİL TIP BtlLTE.'Jİ KOMPLİKASYONLAR : Cathetron ile tedavi edilen 459 hastada radyoterapiye bağlanabilecek komplikasyonlar oluştukları bölge ve ortaya çıkış zamanlarına göre (Tablo 111, iv ve V'te) gösterilmişlerdir. Toplam komplikasyon oram %28 dir. TABL0-111 Cethetron ile ışmlanmış 469 serviks kanseri olgusunda radyoterapi komplikasyonları (1980) KOMPLİKASYON OLGU SAYISI YÜZDE ORANI ' ; Sistit Kanamalı Sistit Mesane Ödemi Proktit Rektal Kanama Rektal Ülserasyon Kolit, Enterit Barsak Tıkanması Vaginit Nekrozlu Vaginit Vagina Tıkanması Fistüller 73 13 4 36 31 7 31 2 15 5 9 5 TABLO-iV 12 3 0,9 7,4 6,7 1,6 7,2 0,5 2.5 1,2 1,6 1,2 165 Olguda Mesane Komplikasyonları (1980) KOMPLİKASYON HAFİF ORTA ŞİDDETLİ TOPLAM OLGU SAVISI 31 8 2 41 YÜZDE ORANI 18.7 ~4.9 1.2 24.8 GE olan 11 Ko Roswit bundan denmeı daha g teme b dık. Bu (6). Ha nu da ı ve krse yanlar yonlard Re rm 12 komplil tür. Bu detli C c TA Ge Bunun mış oh ve hiçt 72

UZEL - TÖRE ~ ALDBMİR nabilecek ire (Tablo ı dir. TABLO-V 165 Olguda Rektal Komplikasyonlar (1980) KOMPLİKASYON OLGU SAYISI YÜZDE ORANI HAFİF 12 7,2 ORTA 26 15.7 ŞİDDETLİ 8 4.9 TOPLAM 46 27.8 - -"" ~~--'"-~ ---- Geç komplikasyonlar 2 yıldan daha fazla yaşayan ve takipleri tamam olan 165 hastada bütün ayrıntıları ile incelenmiştir. Komplikasyonları radyasyon reaksiyonlarından ayırt etmek güçtür. Ro.swit ve arkadaşlan erken ışın reaksiyonlarının kısa sürede iyileştiğini bundan dolayı özellikle erken değişikliklere komplikasyon yerine reaksiyon denmesinin doğru olacağını ileri sürmektedirler (3). Biz komplikasyonları daha geniş anlamda sınıflamayı tercih ettik. Kotmeier'in (1) kullandığı sisw teme benzer bir sınıflamayı mesane ve rektum komplikasyonlarına uygula~ dık. Bu komplikasyonları hafif, orta ve şiddetli diye üç sınıfta inceledik (6). Hafif diye nitelediğimiz komplikasyonlara aslında radyasyon reaksiyo~ nu da denebilir. Bunlar radyoterapiden sonra ilk ay içerisinde ortaya çıkar ve kısa zamanda kaybolurlar. Orta veya şiddetli diye nitelenen komplikas~ yontar genellikle tedaviden 8 ile 12 ay sonra ortaya çıkan geç komplikasyonlardır. Rektal komplikasyonlar 165 olgunun 46 sında görülmüştür. Bu hastala rm 12 sinde hafif ( 0 /o7.2), 26 sında orta (%15.7) ve 8 inde şiddetli (%4.9) komplikasyonlar mevcut idi. Mesane komplikasyonları 41 olguda görülmüştür. Bu hastaların 31 inde hafif (% 18.7), 8 inde orta (%4.9) ve 2 sinde şid~ detli (%1.2) komplikasyonlar ortaya çıkmıştır. TARTIŞMA: Genellikle bizim olgularımızda elde edilen yaşam oranlan düşüktür. Bunun önemli bit nedeni olguların kansersiz oldukları halde takipten çık mış olmalarıdır. Bizinı olgularımızın 1020 si bir süre takip edildikten sonra ve hiçbir kanser belirtisi göstermezken bir daha kontrol muayenesine gel 73

memiş ve takipten çıkmıştır. is:tatisfiklerlmizde bu hastaları ölmüş kabul etmemiz sonuçlarımtzı kötü. şekilde etkilemektedir. Özellikle erken evre~!erdeki yaşam oranları duşüktür. istanbul'da genellikle L il A ve hatta ba~ zı il B olgulap cerrşhl yolla teclavi epiımekte anca.k ~peratif r.iski ileri yaş ya da kanser dışı hastalıklar nedeni ne yüksek olan hastalar radyoterapiye gönderilmektedir. Bütün bu seçimler geriye incelenmek üzere en büyük ve seçilmemiş grup» oıan 111 cü evre ofgularırn bırakrnaktadn~>,,. ' ' Yüksek doz hızlı intrakaviter ışlfıl'.ama sonuçlarını konva"nklyonel alçak doz hızlı ısınlama.sonuclan ~ '. -~ ; - -..i - ile - - - karsı~astırmak -- 1' - l- - J - - icin - ~ Cathetronun - - ',- - - - kurulmasın~ - - - - - - - - dan önce 1960 ~ 1969 yıllan arasında tedavi. etmiş olduğumuz 657 servix kanseri olgusunu l,nceledlk. Bu hastej,lardan sadece 213 üne intrakaviter ışınlama yapılabilm'iş idi. Bu hastalarln tedavi ayrıntıları daha'' evvel yayınlanmıştır (5). Yüksek ve düşük doz hızlı 'ıntra,kaviter ışınlama ile tedavi edil~ miş olan bu iki grubun 5 yd yaş.ama oranları karşılaştırıldığında önemh bir fark göstermedikleri saptanmıştır. Hşfif VfJ' orta komplikasyonlar alç~k doz hızlı tedavi grubunda dah9 az görülmüştür. Bu sınıflarda rektal kompl,ikas~ yônfar al<;'ak doz hızın9a O/o 17'..8, yüksek doz fi'ızında %22.9. Olarak görül~ mus,tür. Mesane K~rn pli!<as}orı,larr şl.çak. doz. hızlı. tedavi grubunda %2, 2 v~ yüksek doz hızlı tedavi gru.buhda' %23.6 olarak Qulunnıuştur. ~ < - "':. --,.- "' ~ Buna karşılık şldd~tlt komplikasyonlar her 'iki doız: grubunda da eşit oranda görülmüştür.., Bunun nedeni yüksek doz ~ı zlr.apl~katörlerin hastq içerisinde davamh ve doğ ı u şekilde. tespiti ve bunun tüm tedavi. süresin ce sağlanmasına bağlı ol'duğu düşünülmektedir.. :Yerel, tü~ör koritrolo yü~şek doz hızlı int~ak~vı.ter ışınlame ~tek~{ğhı~ de.tecrübemh:in 'artması ve fraksiyon' sayıçn ile qqğrlj oraritliı olarak ytfı<.. selmektedir. "(Tablo Vl). Her ne. kadar henüz kesin sayı vermek. 11JÜmk~n TAVLQ~VI Santral tümöt kontrolu ile fraksiyô,n. doz mşki~i. '. ' ' ''\:-", ' değilse ~onları vagina! mauerd değişik hasta la ma geı ist lı intra lama sı Olgular So süre ör ha öncı bir gru: da yaşı radan ~ tümör 1 div ora Tüı daha fa yonlard Fis lama te sı kom A Noktasındaki Doz [Gy) Fraksiyon Tedavi edilen Qlgu Sayı,s'ı Santral R~sidiv Yüzde Oranı 74 ' t 15 1 ;,5~:.:, 3Eif;,. t,' 20 2 " -\,,,. ~.. ~ ~ 25 30 (1977) 30 (1079J 2 6 ',, --._. ~ 48.135 22f. : ~:j7' [' 23.~2.. 1 18 ''" '.., i"""- ' \'.' ' ; t "':., \.: ' ~ ~ il f ---- ----~.. ~~" ~( ~ - _ -~-~..---~- -~-...-._.l.. ~-~<-------"-~-- -~---::~.-~. ~----- - -- ~---"'---- = --=~--~---- Ele irradiat sented. cases ı

UZEL -: TÖRE -., ıudemir kabul ı evretta baeri yaş ;;rap iye yük ve 1 alçak a lmasln- 1 servix İ kaviter 1 J yayınıvi edil~ l tmh bir ı ;:~k -doz da -eşit bast.;ı ~üresin eknfğfn 'ak yii'k~ nümkô11 f - ' '~,, değilse de son olgularımızda orta ve şiddetli rektum ve mesane komplikasw yonlarında da azalma sağlamaktayız. Bu azalmanın uygulama tekniğindeki vagina!.ovoidler ve intrauterin tübon ayrı ayn konması, mümkün olduğu hallerde iki ovoidin arasına mesafe sağlayıcı bir aracın yerleştirilmesi gibi değişikliklere bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu değişikliklerin özellikle hastalarımız arasında sık görülen dar ve atroflk vaginalı olgularda uygulama geometrisini sağlamlaştırdığı kanısındayız. ÖZET: İstanbul Tıp Fakültesinde sarvix kanseri tedavisinde yüksek doz hızh intrakav.iter sonradan yükleme ile yapılan ışın tedavisinin 11 yıllık uygu~ lama sonuçları sunulmuştur. Bu sürede tedavi edilen hasta sayısı 459 dur. Olgularm çoğunluğunu 111 ve il B evreleri oluşturmaktadır. Son tedavi yöntemimiz ayrıntılı olarak tarif edilmiştir. 5 yıldan fazla sure önce tedavi edilmiş olan 253 olguda yaşam oranları bildirilmiştir. Da~ ha önceden düşük doz hızlı intrakaviter ışınlama yöntemi ile ~J:ldavi edilmiş bir grup hastamızla karşılaştırıldığında yüksek doz hızlı tedavi ile aralarında yaşama oranı bakımından bir fark görülmemiştir. Yüksek doz hızlı sonradan yükleme intrakaviteı"" ışınlama tekniğinde tecrübe edinildikça yerel tümör kontrolü oranını yükseltmek mümkündür. Olgularımızda sentral reliı: div oram 1969'daki 0ıo39'dan 1980'de %ı 18'e düşürülmüştür. Tüm rektal ve mesaı1e komplikasyonları yüksek doz hızlı tedavide daha fazla bulunmuştur. Bu_ fark özellikle hafjf ve orta dereceli komp!ikas:: yanlarda görülmekte olup şiddetli komplikasyonlar her iki grupta da eşittir. Fistül oluşumu yüksek doz hız grubunda daha az görülmektedir. Uygu:.' lama tekniğinde daha iyi bir geometri sağlayacak değişikliklerin sağlanması komplikasyon oranını azaltacaktır. ~._ (1079) SUMMARV.,- \ Eleven years experience with high dose.. rate intracavitary afterloading irradjation for carcinoma of the cervix at lstanbul Medlcal Faculty is pre sented. Number of cases treated during this period is 459. Majority of the cases ara in stage fil foilowed by stage il B. 75

ZBYNEP.. KAMİL TIP BtlLTENi Our recent treatment policy is described. Five year survival rates in 253 patients are as follows : 'for stage 1, 53.8 %, far staga il A 33.3 %, for stage il B, 31.4 /o, for stage 111 29.0 % and for stage 1\/, 14.2 %. When compared. w't.h. L a historical g -roup who were _ tre a t' e d w t- h ı 1 o_ w dos _ e c - ra ta.. intracavitary radiotherapy earlier, no definite difference in survival rates were found. 'With the gained experience in remote high dose - rate after~ loading appllcation technique, local tumor control rate has improved. Central recurrence rate has decreased from 39 /o to 18 %. Overall bladder and rectal compiications ocurred at a higher level with high dose - rate intracavitary therapy. Rectal complications were 27,8 ıo in high and 22.2 ın in low dose-rate groups. Bladder complications were seen in 24.B lı:ı of the high and 3.2 % in low dose-rate groups. This difference ocurrad in mild and moderate complication groups. Severe complicatlons were equal in the two groups with less flstula formation in the high dose - rate group. Cornplicatlon rntes may favorably be altered by changes in the appllcation technique to insure better geometry. KAYNAKLAR 1 - Kottmeier, H. L.. Am. J Obst. Gunec. 1964, 88: 854. 2- O'Connell, D., Joslin, C.A.F. Howard, N., Ramsey, N. w.. Uversage, W. E., Brlt. J. Radial, (1967), 40 : 882. 3- Roswit. B., Higgins, G. A.. Keehn, R. Cancer 1975, 35: 159'7. 4-Uzel, R.. Aldemir, O. XIV. lnternational Congress of Radiology p. 127, 1977. 5-Uzel, R., Britieh J. Radiology. Special Report (1980) No. 17: 111. Book of Abstracts Bir deki de! mesi, a pelvik o yln etmı d a ki k u 1 hastahkl vermişti Jine gisayarlı metodur ha oabu " zarar ve imkanını kip mua güvenilir lntn sine ültr Kanı nesinin Scale > t olan 103 zırlık, re 3.5 veya ve longi Hammersır 76