Kan ve Kan Ürünü Transfüzyonlar nda Lökositlerin Neden Olduğu Komplikasyonlar

Kan ve Kan Ürünü Transfüzyonlar nda Lökositlerin Neden Olduğu Komplikasyonlar Dr. Turgay FEN*, Dr. Başak GÖREN**, Dr. Bahad r ÇETİN***, Dr. Suat KUTUN*** * Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, ** Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Dahiliye Kliniği, *** Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Cerrahi Kliniği, ANKARA Complications Which Are Caused by Transfusion of Leucocytes in Blood and Blood Components Anahtar Kelimeler: Hcresel kan rn, febril nonhemolitik transfzyon reaksiyonu, immnmodlasyon, transfzyon ilikili graft versus host hastal, viral bulama Key Words: Celluler blood products, febril nonhemolytic transfusion reaction, immunomodulation, transfusion associated graft versus host disease, viral transmission Selüler kan ürünleri değişik say da donör lökositleri ihtiva etmektedir. Eritrosit ve trombosit konsantrelerindeki lökositler al c da istenmeyen etkilere neden olmaktad r. Bu etkiler Tablo 1 de verilmiştir. LÖKOSİT ANTİJENLERİNE İMMÜNİZASYON Lökosit antijenlerine karş antikor oluşumu alloimmünizasyon olarak kabul edilmektedir. Ayr ca, donör HLA antijenlerinden başka lökosit veya trombosit spesifik antijenlere karş da antikorlar n varl ğ söz konusudur. Lökosit antijenlerine alloimmünizasyon transfüzyon sonras nda, gebelik ve organ transplantasyonlar nda da olmaktad r. Farkl donörlerden tekrarlayan şekilde verilen kan ürünlerindeki lökositlere al c n n maruz kalmas sonucunda al c da birçok HLA s n f I antijenine karş farkl antikorlar gelişmektedir. Hücresel kan ürünlerindeki lökositler nedeniyle alloimmünizasyon geliştiği kabul edilmektedir. Transfüzyonda al c lar ilk olarak lökositlere maruz kal r. Bir ünite eritrosit süspansiyonu 2-5 x 10 9 lökosit, tek kişiden elde edilen taze tam kandan haz rlanan trombosit süspansiyonu 0.5-2.5 x 10 8 lökosit, 5-10 ünite kandan haz rlanan trombosit süspansiyonu 0.25-2.5 x 10 9 lökosit ihtiva eder. Eski aferez cihazlar ile elde edilen trombosit konsantreleri 5 x 10 9 lökosit, modern teknoloji ile elde edilen aferez trombositleri 10 6-5 x 10 8 lökosit ihtiva etmektedir. Al c y s n f I antijenlerine sensitize etmek için ayn hücre üzerinde hem MHC s n f I hem de s - n f II antijenlerinin olmas gerekmektedir. Lökositler yüzeylerinde trombositlere göre yaklaş k 15 kat fazla s n f I antijeni taş maktad r. Fakat lökositlerin s n f I antijenlerine karş daha fazla antikor oluşumunun nedeni bu değildir. Nedeni kan ürünlerinde trombositlerin lökositlere göre say ca çok fazla olmas d r. Hücresel kan ürünlerinde trombositler s n f I antijenini en çok taş yan hücrelerdir. Ayr ca, plazma solubl HLA benzeri antijenlerin olduğu ve bunlar n da alloimmünizasyona neden olabileceği rapor edilmiştir. Alloimmünize hastaya hücresel kan ürünleri verildiği zaman s kl kla febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu gelişir. Febril reaksiyonlar transfüzyonlar n %1-3 ünde oluşur. HLA antijenlerine karş alloimmünize hastalara verilen trombosit konsantrelerinin transfüzyonu sadece febril nonhemolitik reaksiyon ile sonuçlanmaz. Ayr ca, trombosit refrakterliği de 152

Tablo 1. Eritrosit ve trombosit konsantrelerindeki lökositlerin al c daki istenmeyen etkileri. 1. İmmünolojik etkiler a. Alloimmünizasyon (HLA veya lökosit antijenlerine karşı) b. Febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonları c. Graft versus host hastalığı d. İmmünmodülasyon-immünmodülatör etki e. Trombosit transfüzyonlarına refrakterlik f. Transplant rejeksiyonu g. Transfüzyon ilişkili akut akciğer hastalığı 2. İnfeksiyöz hastalıklar a. Sitomegalovirüs infeksiyonu b. Epstein-Barr virüs infeksiyonu c. HTLV I/II infeksiyonu gelişir. Trombosit konsantresindeki lökositlere karş oluşan al c anti-hla antikorlar n n trombositlerle reaksiyonu sonucu antikor kapl trombositlerin RES teki makrofajlarla tutulmas ve parçalanmas söz konusudur. Alloimmünize hastalara verilen trombosit konsantreleri trombositopenik kanamalarda etkili değildir. Tekrarlanan trombosit transfüzyonlar na rağmen trombosit say s nda uygun art ş sağlanamazsa trombosit refrakterliğinden bahsedilmektedir. Baz hastalar hücresel kan ürünlerine fazlaca maruz kalmalar na rağmen asla immünize olmazlar. Bu kişiler non-responders olarak değerlendirilirler. Alloimmünizasyonun doz bağ ml olduğu kesinleşmiştir. Transfüzyon baş na yaklaş k 10 6-10 7 lökosit say s eşik değer olarak kabul edilmiştir. Transfüzyon baş na 10 7 den az lökosit verilirse alloimmünizasyon azalmakta ve gecikmektedir. Antilökosit antikorlarla ortaya ç kan diğer ciddi bir komplikasyon da nonkardiyojenik akut akciğer ödemi şeklindedir. Bu tip reaksiyona transfüzyonla ilişkili akut akciğer hastal ğ denmektedir. En s k alloimmünize donörün plazmas ndaki yüksek seviyedeki anti-hla antikorun pasif verilmesi ile olmaktad r. Anti-HLA antikorlar genellikle HLA antijen spektrumuna spesifik olarak reaksiyona girer ve bunlardan biri mutlaka al c n n lökositlerinde bulunur. Ayr ca al c alloimmünizasyonu sonucu da olmaktad r. Alloimmünize al c n n serumundaki yüksek seviyedeki anti-hla antikoru transfüze edilen donör eritrosit ve trombositlerindeki lökositlerle reaksiyona girer. LÖKOSİTLERLE BULAŞAN İNFEKSİYÖZ HASTALIKLAR Baz virüsler kan ürünleri ile geçerler ve hem lökositlerde hem de plazmada bulunurlar. Bunlar hepatit B, hepatit C, HIV ve herpes virüs-6 d r. Lökositler, baz virüslerin parenteral yay l m nda başl ca vektördür. Bu ajanlar sitomegalovirüs (CMV), HTLV-1 ve Epstein-Barr virüsleridir (1). Yüzden fazla herpes aile virüsü izole edilmiştir. En az ndan sekiz tanesi insanlarda hastal ğa ve infeksiyona sebep olabilmektedir. Bunlar HHV 1-8 dir. Herpes virüsleri konakç immün sisteminin eradikasyonundan kaçabilirler. İmmünkompromize hastalarda latent durumdan sonra ortaya ç kan viral reaktivasyon belirgin morbidite ve mortaliteye neden olur. Hangi hücre subpopülasyonunun latent olarak infekte olup, transfüzyonla viral bulaşta rol oynad ğ bilinmemektedir (2). Sitomegalovirüs (CMV) Transfüzyonla geçen sitomegalovirüs (TT-CMV) infeksiyonu ilk olarak 1966 y l nda tarif edilmiştir. İmmünkompromize seronegatif hastalar n CMV seronegatif donörlerden kan ürünü almas tavsiye edilmektedir. İnfeksiyöz CMV bulaşmas na rağmen antikor oluşmayabilir. Bu nedenle baz seronegatif kişiler CMV bulaşt rabilmektedir. Sonuçta seronegatif kan ürünü transfüzyonu ile %4 TT-CMV gelişme olas l ğ kabul edilmektedir. Baz seropozitif kişilerden de transmisyon olmad ğ görülmüştür. Transfüze edilen kan ürünlerinin say s artt kça TT-CMV riski 153

Fen T, Gören B, Çetin B, Kutun S artmaktad r. K rksekiz saatten daha az depolanm ş kan ürünlerinin kullan m ile risk artmaktad r. Çünkü plazmadaki serbest virüs k sa bir süre için infeksiyözdür. Ayr ca, üç-dört hafta depolama sonras nda tekrar infeksiyöz özellik kazanabilir. Lökositlerde gizlenen CMV virionlar depolama s ras nda y k labilir ve komponent içinde k sa bir viremiye neden olabilir. Taze donmuş plazma ve kriyopresipitat gibi hücresel olmayan kan ürünlerinin transfüzyonu ile CMV bulaş olmamaktad r. TT-CMV infeksiyonu ile belirgin morbidite gelişen hastalar seronegatif transfüzyon al c lar, fetus, neonatallar özellikle doğum ağ rl ğ 1200 g n alt nda olanlar, lösemili hastalar, beta talasemili hastalar, organ transplant al c lar ve HIV pozitif immünyetmezliği olan hastalard r (3). Epstein-Barr Virüs (EBV) Lenfositlerde latent infeksiyona yol açan ve infekte hücrelerin proliferasyonuna neden olabilen gamma herpes virüs ailesinden olan tek virüstür. Poliklonal B-hücre proliferasyonu endemik sahalarda malignansilerin çeşitliliği ile birliktedir. Bunlar, Burkitt s lenfoma, Hodgkin lenfoma, nazofarengeal karsinoma ve T-hücre lenfomalar d r. EBV HIV pozitif hastalarda kandidiyal özefajit ile birliktedir (4). HHV-8 Gamma herpes virüs ailesindendir. HHV-8 in Kaposi sarkoma, Body Cavity Based Lymphoma, Castleman hastal ğ, MGUS ve multipl miyeloman n fizyopatolojisinde rol oynad ğ düşünülmüştür. Blackbourn, HHV-8 aminoasit dizilişini donörlerin periferik kan CD19+ B hücrelerinde polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile göstermiştir. Bu da virüsün replikasyonunu göstermektedir. Buna göre normal kan donöründen izole edilen HHV-8 infeksiyözdür. Transfüzyonla geçen HHV-8 rapor edilmemiştir, fakat transfüzyonla da az miktarda transmisyon olabileceği teklif edilmiştir (5). Diğer Virüsler HTLV I/II Human lenfositotrofik retrovirüsleri T-hücreli lösemi-lenfoma veya tropikal spastik pareziye neden olmaktad rlar. TT-HTLV I/II çok nadirdir ve olsa bile çok nadiren klinik hastal k ortaya ç kmaktad r. Japonya da antikor pozitif kan donörlerinden sadece hücresel kan ürünleri ile transmisyon olduğu görülmüştür. Serolojik test ile tespit edilebilmektedir (6). Bakteri Trombosit ürünlerinin bakteriyel kontaminasyon oran viral kontaminasyon oran ndan 10-100 kat daha fazlad r. Trombosit ürünlerinin oda s s nda beş güne kadar depolanmas az say da bakteri kontaminasyonunun fazlaca prolifere olabilmesi için yeterli süredir (7). Prionlar Prionlar insan ve hayvanlarda çeşitli hastal klara neden olmaktad r. Bunlar kuru, iyatrojenik Creutzfeldt- Jacob hastal ğ (CJH), Borine Spongiform Encephalopathy (BSE) ve yeni varyant CJH dir. Klinikte nörovejetatif semptomlarla tan nmaktad r. Prionlar en iyi intraserebral inokülasyonla bulaşmaktad r. Kan transfüzyonunun bu infeksiyöz ajan bulaşt r p bulaşt rmad ğ kesin değildir. Erken çal şmalarda buffycoat un intraserebral inokülasyonu CJH benzeri hastal ğa neden olmuştur. Bu hastal k için uygun test yoktur. Ajan n bulaşmas n erkenden tespit etmek mümkün değildir. Prionlar n kan transfüzyonu ile bulaşma olas l ğ n göz önünde bulundurmak gerektiği bildirilmiştir. B-lenfositlerin vücudun içinde ajan n yay lmas nda önemli rolü olduğu gösterilmiştir. B- lenfositlerin nöroinvaziv olmas nedeni ile CJH nörovejetatif semptomlarla seyretmektedir (8). Protozoa Toxoplasma gondii, toksoplazmozisin ajan d r. Bu organizma lökositler dahil baz memeli hücrelerinde yerleşebilir. Primer toksoplazmozis seropozitif donör organlar ndan immünkompromize kişilere tam kan ve granülosit transfüzyonlar yoluyla bulaşmaktad r. Amerikan kan donörlerinin yaklaş k %50 si bu infeksiyöz ajan bulaşt rmaktad r ve parazit buzdolab ndaki kan ürünlerinde yaşayabilmektedir (9). SİTOKİNLERE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Sitokinler küçük polipeptidlerdir. Lokal ve sistemik cevaplarda intraselüler messenger olarak fonksiyon görürler. Hücre aktivasyonu, proliferasyonu, farkl - laşma, kemotaksis, fagositoz, inflamatuvar olaylarda, immünolojik ve hematopoietik sistemde rol oynarlar. Alt gruba ayr lm şt r. Bunlar; interferonlar (IFN), interlökinler (IL), kemokinler, tümör nekroz faktörü (TNF), koloni stimüle eden faktör ve transforming growth factor (TGF) dür. Trombosit konsantreleri random donör, aferez ve buffy coat yöntemleri ile haz rlanmaktad r. Her üçünde de lökosit ve trombosit kaynakl sitokinler bulunmaktad r. Fakat granülosit, monosit ve lenfositlerin oran değişiktir (10). Trombosit depolanmas s ras nda yüksek miktarda sitokin sal n m eritrosit ve trombosit konsantreleri aras nda önemli bir farkt r. Trombositlerdeki rezidüel donör lökositler sitokinleri sekrete etmektedir. Ortama sal nan sitokinler trombositlerin beş günlük depolanmas s ras nda toplanmaktad r. Depolanma s ra- 154

s nda IL-1β, IL-6, TNF-α ve IL-8 in progresif olarak topland ğ görülmüştür (11). Eritrosit konsantrelerinde depolanma s ras nda sitokin sekresyonu düşük düzeyde olmaktad r. Çünkü düşük s (1-6 C) lökosit fonksiyon ve canl l ğ n inhibe etmektedir. Trombositlerde ölçülen sitokinlerin miktar s ras yla IL-8 > IL-6 > IL-1 > TNF dir. IL-8 konsantrasyonu 200.000 pg/ml yi aşabilmektedir. IL-8 kemotaktik sitokindir ve inflamasyon bölgesinde lokal olarak toplan r. Majör pirojenik sitokin değildir. IL-6 da pirojenik sitokin değildir, fakat humoral immünitenin stimülasyonunda ve akut faz reaksiyonunda etkilidir. IL-1 ve TNF-α güçlü inflamatuvar sitokinlerdir ve ateş oluşumu için esas uyar y oluştururlar. Ayr ca, al c da oluşan ürtiker reaksiyonlar n n depolama s ras nda bazofil granüllerinden sal nan histamine bağl olduğu gösterilmiştir (12). Trombosit ürünlerindeki sitokinler esas olarak dört majör gruba ayr lm şt r. Bunlar proinflamatuvar sitokinler, kemokinler, IFN ve growth faktörlerdir. Proinflamatuvar Sitokinler IL-1, IL-6, TNF-α d r. Febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonlar (FNHTR) s ras nda ateşe neden olurlar. Hipotalamus regülatör merkezinde reseptörlere bağlan rlar ve PGE 2 nin sentezini stimüle ederler. PGE 2 iç hipotalamusun termoregülatör merkezindeki termostatik ayarlay c bölgeyi uyar r ve ateş meydana gelir. FNHTR ateş yükselmesi ile üşüme, titreme ve rahats zl k hissi ile birliktedir. Kemokinler Yaklaş k 20 farkl kemokin vard r. 8-10 kda ağ rl - ğ nda küçük polipeptidlerdir. Alfa ve beta olmak üzere iki gruba ayr l rlar. Trombosit konsantrelerinde bulunan alfa alt grubuna ait kemokinler IL-8, PF-4, beta-tg dir. Beta alt grubuna ait olanlar RANTES ve makrofaj inflamatuvar protein-alfa (MIP-α) d r. Bu sitokinler lökosit migrasyonunun güçlü stimülatörleridir. Depo trombositlerde varl ğ ile transfüzyon sonras akut akciğer ödemine neden olabilir. IL-8 bazofillerden histamin sal n m na neden olabilir, bu nedenle trombosit transfüzyonu ile olan baz allerjik reaksiyonlarda rol oynayabilir. İnterferonlar Buffy coat dan haz rlanan trombosit ürünlerinde IFN-α ve IFN-γ ölçümü yap lm şt r. IFN-α tespit edilememiştir. IFN-γ aktive T-hücrelerden sal nd ğ için ölçülebilmiştir. Makrofaj ve monositlerden TNF-α sal n m n artt rmaktad r. Transforming Growth Factor-Beta (TGF-β) Primer olarak trombositlerden kaynaklan r. İmmatür lökositleri aktive eder ve inflamasyon alan na toplanmalar n sağlar. Ayr ca, monositleri stimüle eder ve monositlerden IL-1, IL-6 ve prostaglandin sal n - m n artt r r. Depo trombositlerde IL-2 düzeyi yüksek bulunmas na rağmen, beş günlük ve bir günlük konsantrelerde benzer düzeylerde bulunmuştur. Bu nedenle depo trombositlerde T-hücre aktivasyonu olmad ğ kan s na var lm şt r (13-15). Proinflamatuvar sitokinler FNHTR den sorumlu tek biyolojik response modifier leri değildir. Ayr ca kompleman fragmanlar (C3q, C4q), histamin ve lipidlerde sorumlu bulunmuştur. Sitokinler bu reaksiyonlar başlatmak için sinerjistik olarak hareket eder. Trombosit süspansiyonlar ile gelişen febril reaksiyonlar için üç mekanizma öne sürülmüştür. 1. Klasik mekanizma: Al c antilökosit antikorlar transfüzyondan sonra donör lökositlerini parçalar. İmmün atak sonucu parçalanm ş donör lökositleri taraf ndan dolaş ma inflamatuvar sitokinler sal n r. Bu mekanizma hem eritrosit hem de trombosit konsantrelerinde görülür. Sitokin donör kaynakl d r. 2. İkinci mekanizma: Uygunsuz transfüzyona bağl olarak al c sitokinlerinin sal nmas ile karakterizedir. Uygunsuz hücreler transfüze edildiği zaman al c antikorlar donör hücreleri ile reaksiyona girer ve antijen-antikor kompleksleri oluştururlar. Bu kompleksler al c makrofajlar ile tan n r. Makrofajlar aktive olur ve ateşe neden olan inflamatuvar sitokinleri ortama salarlar. 3. Üçüncü mekanizma: Trombositlerin depolanmas s ras nda plazmada sitokinler toplan r. Eritrositlerde sitokin sal n m olmaz. Çünkü +4 C de saklan r. Trombosit konsantrelerini depolama s ras nda toplanan plazma sitokinlerinin pasif infüzyonu febril reaksiyonlar n esas sebebidir (16,17). Eritrosit Konsantrelerinde Bulunan Sitokinler Eritrosit konsantrelerinde depolama s ras nda ortama sal nan sitokinler IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α ve IL-2 dir. Sitokinler çok düşük konsantrasyonlarda bulunmuştur. Düşük sitokin nedeni +4 C de depolanma ve muhtemelen üründeki lökositlerin tipleri nedeniyledir. Sitokinler nedeniyle FNTHR reaksiyon olma ihtimali çok azd r. Eritrosit konsantreleri ile görülen FNHTR ler trombosit transfüzyonunu takiben gelişen reaksiyonlardan çok daha azd r (18). 155

Fen T, Gören B, Çetin B, Kutun S KAN TRANSFÜZYONUNUN İMMÜNMODÜLATÖR ETKİSİ Kan transfüzyonunun, immünsüpresif etki ile kanser rekürrensini ve postoperatif infeksiyon oran n artt rd ğ öne sürülmüştür. Pretransplant kan transfüzyonlar ve artm ş renal graft survivali aras nda ilişki gösterilmiştir. Graft survivali hem transfüzyonlar n say s na hem de ürünün içerdiği lökosit say s na bağl d r. Eritrosit ve trombosit konsantrelerinin graft survivalini artt rd ğ bilinmektedir. Allojeneik transfüzyonlar n immünsüpresyona veya transplantasyonda donör hücrelerine karş reaktif immünositlerin tolerans na neden olduğu görülmüştür. Donör lökositlerin HLA antijenlerine karş humoral cevap artm ş, hücresel immünite azalm şt r. Allojeneik kan transfüzyonu ile renal allograft survivali, postoperatif kanser rekürrensi, postoperatif infeksiyon s kl ğ artmaktad r. Ayr ca, s k düşük hikayesi olan kad nlarda da spontan düşük say s n azaltt ğ öne sürülmüştür (20). Cerrahi hastalar na kan transfüzyonu s kl kla yap lmaktad r. Allojeneik transfüzyonla bat n, kardiyak ve ortopedik operasyonlardan sonra postoperatif infeksiyon s kl ğ artm şt r. Kan ürünündeki lökositlerin postoperatif infeksiyonlar ve immünsüpresif etkiden sorumlu olduğu öne sürülmüştür. Transfüzyon ve infeksiyon riski aras nda doz bağ ml bir ilişki olduğu görülmüştür. Bir ya da iki ünite kan verilen hastalar ile verilmeyenler aras nda belirgin fark tespit edilmiştir. Verilenlerde infeksiyon s kl ğ n n ve kanser rekürrensinin artt ğ görülmüştür. Aç k kalp cerrahi hastalar nda akciğer hasar oluşabilmektedir. Bu da transfüze edilen lökositlerin pulmoner vasküler endotelyal hücre hasar na yol açt ğ n göstermektedir. Diğer bir bulguda preoperatif kan transfüzyonu yap lan hastalarda infeksiyöz komplikasyonlar n çok az geliştiği, intraoperatif ve postoperatif transfüzyonlar n sinerjik olarak infeksiyon riskini artt rd ğ görülmüştür. Steroid alan hastalarda infeksiyon riski transfüzyonla artmaktad r. Fakat lökofiltre edilmiş kan ürünleri alan hastalarda artmam şt r. Bu da lökositlerin immünsüpresyonda önemli etkileri olduğunu göstermektedir. Sensitize olmam ş kişilerde sensitizasyona neden olabilecek kritik immünojenik lökosit say s 1 x 10 6 /ünitedir (21). Donör hücreleri farkl MHC molekülleri içeren immünkompetan al c ya verildiği zaman donör MHC molekülleri al c T-hücreleri taraf ndan yabanc olarak tan n r ve yok edilirler. Baz durumlarda eliminasyon k smidir. CD8 lenfositler sitotoksik hücrelere dönüşür ve aktivasyon ile sitokinler salg lar. Bunlar n baz s CD4 cevab n regüle eder. CD4 hücreler Th1 ve Th2 hücrelere farkl - laşmaktad r. İnfeksiyonla uyar lan IL-4 ve IL-12 gibi sitokinlerin CD28 gibi kostimülatör moleküllerin artmas peptid-mhc kompleksinin natürü Th1/Th2 dengesini etkileyebilir. T-hücreleri APC üzerindeki ligandlara kuvvetli bağlan rsa Th1 hücrelere, zay f bağlan rsa Th2 hücrelere farkl laşmaktad r (22,23). Tablo 2 de kan tranfüzyonu ile oluşan immünmodülasyonun al c n n immün sistemi üzerine etkileri verilmiştir. TRANSFÜZYON İLİŞKİLİ GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI (TA-GVHH) TA-GVHH, immünkompromize kişiye yap lan transfüzyondan sonra görülmektedir. Donör T-lenfositlerinin al c dokular na reaksiyon göstermesidir. İmmünkompetan kişide donör T-lenfositleri al c n n sitotoksik hücreleri taraf ndan elimine edilir. İmmünkompromize kişide ise donör T-lenfositleri rahatl kla prolifere olur. Sitokinler salg lar ve al c n n dokular - na zarar verir. Akraba olan ve olmayan HLA uygun donör T-lenfositleri de al c da prolifere olabilmektedir. Bu durumda donör al c n n heterozigot allellerinden birine homozigot olmaktad r. Eğer al c n n heterozigot allellerinden birine donörün allelleri homozigot ise donör T-lenfositleri bu durumda al c taraf ndan yabanc olarak alg lanmaz. Prolifere olan donör Tablo 2. Kan transfüzyonu ile oluşan immünmodülasyonun al c n n immün sistemi üzerine etkileri. 1. Solubl ve membran ilişkili antijenlere artmış B-hücre aktivitesi 2. Mikst lenfosit kültür deneyinde azalmış cevap 3. Gecikmiş tip hipersensitivite deri cevabında bozulma 4. Azalmış CD8 + T-hücreleri 5. Azalmış natural killer hücre sayısı ve aktivitesi 6. Azalmış hücresel sitotoksisite (lymphocyte activated killer cell) 156

T-lenfositleri al c n n heterozigot diğer allelini yabanc olarak tan r ve al c n n dokular na zarar verir. Ayr ca, HLA uygunluğu durumunda prolifere olan T- lenfositleri al c n n minör HLA antijenlerini yabanc olarak alg lar. TA-GVHH ye neden olan minimum canl T-lenfosit say s 10 7 /kg d r. Klinikte kan ürünü transfüzyonunu takiben bir hafta-on gün sonra klinikte ateş, dermatit ve s kl kla avuç içi, ayak taban, kulak memesi ve yüzde başlayan ödemden veziküllere kadar olabilen eritrodermi, ALT, AST, ALP ve bilirubin art şlar ile giden hepatit, günde 3-4 L sekretuar diyare ile giden enterokolit, hiposelüler kemik iliğipansitopeni ve immünyetmezlik ile kendini gösterir. Kemik iliği transplantasyonu sonucu oluşan GVHH de pansitopeni yoktur. İnsidans %0.1-0.004 tür. Kesin tedavisi yoktur ve %90-100 fataldir. TA-GVHH kan ürünlerinin 2500 rad gamma irradiyasyonu ile önlenmektedir. İşlemde sezyum-137 veya kobalt kullan lmaktad r. Lökofiltrasyon TA-GVHH yi önlememektedir. Gamma irradiyasyon lenfosit DNA s na zarar verir, çekirdeği olmayan eritrosit ve trombositlere zarar vermez. Lenfositlerin proliferasyonunu ve maturasyonunu önler. Fakat efektör fonksiyonlar n önlemez. Bu nedenle ş nlanm ş fakat lökofiltre edilmemiş kan transfüzyonu yap lan hastalarda mikro-gvh reaksiyonu oluşabilmektedir (15,24). SONUÇ Kanaatimize göre trombosit süspansiyonlar n n aferez trombosit süspansiyonu şeklinde elde edilmesi ve elde edilen ürünün beş saat içerisinde kullan lmas ve tam kanlar n eritrosit süspansiyonu yap ld ktan sonra depolanmas gerekir. Aferez trombosit süspansiyonu ve lökofiltre kan ürünü kullan m ile immünsüprese hastalar viral infeksiyonlardan da kurtulmaktad r. Mümkün olduğunca lökosit filtresi kullan m, FNHTR ve trombosit refrakterliğini azaltmak için gereklidir. Bu makalede, hücresel kan ürünlerindeki lökositlerin al c da yol açt ğ komplikasyonlar ele al nm ş ve önemi vurgulanmak istenmiştir. KAYNAKLAR 1. Lane TA, Anderson KC, Goodnough LT, et al. Leukocyte reduction in blood component therapy. Ann Intern Med 1992; 117: 151-62. 2. Hillyer CD, Syndman DR, Berkman EM. The risk of cytomegalovirus infection in solid organ and bone marrow transplant reciplents, transfusion of blood products. Transfusion 1990; 30: 659-66. 3. Bowden RA, Sayers M, Gleaves CA, et al. Cytomegalovirus seronegatif blood compinents for the prevention of primary cytomegalovirus infection after marrow transplantation. Considerations for blood banks. Transfusion 1987; 27: 478-81. 4. Straus SE, Coher JL, Tosato G, et al. Epstein-Barr virus infections: Biology, pathogenesis and management. Ann Intern Med 1993; 118: 45-58. 5. Operskalski EA, Busch MP, Mosley JW, et al. Blood donation and viruses. Lancet 1997; 349: 1327. 6. Al EJ, Visser SC, Broersen SM, et al. Reduction of HTLV-I infected cells in blood by leukocyte filtration. Ann Hematol 1993; 67: 295-300. 7. Goldman M, Blajchman MA. Blood product-associated bacterial sepsis. Transfusion Med Rev 1991; 5: 73-83. 8. Esmonde TG, Will RG, Stattery JM, et al. Creutzfeldt- Jakob disease and blood transfusion. Lancet 1993; 341: 205-7. 9. Miller MJ, Aranson WJ, Remington JS. Late parasitemia in asymptomatic acquired toxoplasmosis. Ann Intern Med 1969; 71: 139-45. 10. Heaton WA, Rebulla P, Pappalettera M, et al. A comparative analysis of different methods for routine blood component preparation. Transfus Med Rev 1997; 11: 116-29. 11. Muylle L, Joos M, Wooters E, et al. Increased tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha), interleukin 1, and interleukin 6 (IL-6) levels in plasma of stored platelet concentrates. Transfusion 1993; 33: 195-9. 12. Blajchman MA. Cytokines in transfusion medicine. Transfusion 1993; 33: 1-3. 13. Heddle NM, Klama R, Singer J, et al. The role of the plasma from platelet concenrates in transfusion reactions. N Engl J Med 1994; 331: 625-8. 14. Klüter H. Cytokines in platelet concentrates prepared from buffy coats. Vox Sang 1995; 69: 38. 15. İlhan O. Kan ve kan ürünleri transfüzyonu. Klinik Hematoloji 1997. 16. Mangano MM, Chambers LA, Kruskall MS. Limited efficacy of leukopoor platelets for prevention of febrile transfusion reactions. Am J Clin Pathol 1991; 95: 733-8. 17. Goodnough LT, Riddell J 4 th, Lazarus H, et al. Prevalans of platelet transfusion reactions before and after implementation of leukocyte depleted platelet concentrates by filtration. Vox Sang 1993; 65: 103-7. 18. Federowicz I, Barrett BB, Andersen JW, et al. Characterization of reactions after transfusion of celluler blood componenets that are white cell reduced before storage. Transfusion 1996; 36: 21-8. 19. Tensen LS, Grunnet N, Hanberg F, et al. Cost-effectiveness of blood transfusion and white cell reduction in elective colorectal surgery. Transfusion 1995; 35: 719-22. 157

Fen T, Gören B, Çetin B, Kutun S 20. Field EH, Gao Q, Chen NX, Rouse TM. Balancing the immune system for tolerance. Transplantation 1997; 64: 1-7. 21. Jensen L, Kissmayer-Nielsen P, Wolff B, et al. Randomised comparison of leucocyte-depleted versus buffy-coat poor blood transfusion and complications after colorectal surgery. Lancet 1996; 348: 841-5. 22. Adams PT, Davenport RD, Reardon DA, et al. Detection of circulating donor white blood cells in patients receiving multipl transfusion. Blood 1992; 80: 551-5. 23. Kirkley SA, Cowles J, Pellegrini VD Jr, et al. Cytokine secretion after allojeneic or autologous blood transfusion. Lancet 1995; 345: 527. 24. Anderson KC, Weinstein HJ. Transfusion-associated graft-versus-host-disease. N Engl J Med 1990; 323: 315-21. YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Turgay FEN Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Hematoloji Kliniği Demetevler-ANKARA 158