Asitli Hastaya Yaklaşım Doç. Dr. Yaşar Çolak İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD
Asit Peritoneal kavitede anormal sıvı birikimi!
Asit Etiyolojisi En sık nedenler Portal Hipertension Hipoalbuminemi Nefrotik sendrom Siroz Portal hipertansiyon; Siroz Protein (%80) ve kaybettiren KKY (%5) enteropati Kronik karaciğer hastalıkları Malignite (%10) Ciddi malnütrisyon Hepatik venookluzif Peritoneal Hastalık hastalık Malign asit Konjestif kalp yetersizliği Enkesiyöz (tbc vs.) Konstriktif perikardit Peritoneal diyaliz Runyon BA et al. Ann Intern Med 1992
Sirotik asit patogenezi 3 temel mekanizma; Portal hipertansiyon, Periferik ve splanknik vazodilatasyon, Nörohumoral mekanizmalar. Pederson JS et al, Ther Adv Chronic Dis 2015
Fizik Muayene Siroz ilişkili bulgular Splenomegali Spider anjiom, palmar eritem Hipotenar ve tenar atrofi Abdominal kolateraller Jinekomasti Lunula kaybı Parotis hipertrofisi (alkolik kronik kc hastalığı) Kalp yetersizliği veya konstr. perikardit ilişkili bulgular Juguler venöz dolgunluk Akciğerde raller Malignite Umbilikal nodül (Sister Mary joseph nodülü) Batında kütle Lenfadenomegali ( + B semptomları)
Evreleme Grade 1: (Hafif) Ultrasonografi ile saptanabilen hafif asit Grade 2: (Orta) Orta derecede asit Grade 3: (İleri) Belirgin abdominal distansiyona yol açan tens asit EASL 2010
Kime Parasentez Yapalım? İlk kez saptanan asit Asiti olan ve hastaneye yatırılan tüm olgular Klinik kötüleşme varlığı (ateş, karınağrısı, ensefalopati, GİS kanama, lökositoz, renal yetersizlik, metabolik asidoz) Koagülasyon parametreleri bozuk da olsa parasentez için rutin TDP veya trombosit replasmanı yapılmasının gereği yok. Runyon BA. AASLD 2012
Parasentez Hasta sırt üstü yatarken steril şartlarda 1 1,5 inç 21 22 G iğne ile tanısal parasentez yapılır. Obez hastalarda 3,5 inç iğne kullanılabilir. Terapötik parasentezde 15 16 G iğne yada kataterler kullanılabilir. Metal iğneler plastik kaplı kataterlere tercih edilir. Z hattı şeklinde giriş yapılır. İğne yavaşca itilir. Kan gelmesi halinde hemen geri çekilir.
Parasentezde nelere bakalım? Temel parametreler (Olmazsa olmazlarımız!) Görünüm (berrak, bulanık, kanlı, şilöz) Serum asit albumin gradienti (SAAG) Hücre sayımı Total protein miktarı Diğerleri Kültür (SBP, perforasyon) Glukoz, LDH (malignite, enfeksiyon, perforasyon) Amilaz (pankreatik asit, perforasyon) Tbc için ARB ve kültür, ADA Sitoloji, CEA (malignite) Trigliserid (şilöz asit) Bilirubin (biliyer veya barsak perforasyonu) BNP (kalp yetersizliği)
SAAG 1.1 g/dl; %97 doğrulukla portal hipertansif tipte asit demektir (sirotik veya nonsirotik!) Asit total proteini <2.5 g/dl; sirotik asit <2.5 g/dl; kardiyak asit Nefrotik sendrom; SAAG<1.1 g/dl + asit total prot < 2.5 g/dl >250/mm 3 PNL = spontan bakteriyel peritonit (SBP). Travmatik asitlerde düzeltilmiş nötrofil sayısı kullanımalı (her 250 eritrosit için 1 nötrofil veya her 750 eritrosit için 1 lökosit çıkartılmalı) Runyon BA, Hepatology 2009.
SAAG 1.1 g/dl Siroz Alkolik hepatit Kalp yetersizliği Konstriktif perikardit Karaciğerde metastazlar Budd Chiari Portal ven trombozu İdiopatik portal fibroz SAAG < 1.1 g/dl Peritoneal karsinomatoz Peritoneal tüberküloz Pankreatit Serozit Nefrotik sendrom
Asitli Hastada Tedavi Öncelikle alkolik olgularda alkol kesilmeli (Baklofen faydalı) Sodyum kısıtlaması yapalım mı? Serum sodyum >125 mmol/l ise gerek yok! Grade 1 2 asit Grade 3 (tense) asit Tuz kısıtlaması (<88 mmol sodyum/gün = 2000 mg sodyum/gün = bir çay kaşığı tuz (4 gr tuz=2300 mg sodyum)) + Diüretik (oral Spiranolakton ± Furosemid) (max 4000 mg/gün / 160 mg/gün) (ilk seçenek spiranolakton!) Terapötik Parasentez Sonrasında tuz kısıtlaması ve diüretik ile idame (cevapsız olgularda seri terapötik parasentez) Runron BA, Uptodate 2013
Asitli Hastada Tedavi NSAİİ ilaçlardan olabildiğince kaçın! ACE inh ve ARB leri asitli olgularda çok dikkatli kullanılmalı! Düzenli renal fonksiyon takibi yapılmalı. Sirotik asitli olgularda karaciğer transplantasyonu açısından değerlendirilmeye alınmalı.
Spontan Bakteriyel Peritonit Asit PNL> 250/mm 3 ise ampirik tedavi başlanmalı (sefotaksim 3x2 gr/gün veya seftriakson 2 gr/gün) Klinikuyumluysa (ateş, karınağrısı, karında hassasiyet) (asit PNL<250 olsa da) ampirik tedavi başlanabilir. Tedavinin 48. saatinde parasentez tekrarlanmalı ve PNL de %50 den fazla azalma teyit edilmeli.
Refrakter Asit (tuz kısıtlaması ve max doz diüretiğeyanıtsız) Beta bloker, ACE inh. ve ARB lerden kaçınılmalı. Tekrarlayan terapötik büyük volüm parasentezler ilk seçenek. 4 litre geçilmiyorsa albümin replasmanı şart değil (hastaya göre değerlendirilmeli!) >4 lt parasentez için litre başına 6 8 gr albümin replasmanı. Örnek; 8 lt parasentez için 8x7=56 gr (%20 lik 100 cc Human Albumin den 3 tane (60 gr alb), tercihen parasentez sonunda) Oral midodrin klinik olumlu etkileri gösterilmiş. TİPS Transplantasyon (en başarılı tedavi) TİPS ve transplantasyon uygun olmayan vakalarda peritoneovenöz şant. APASL Guideline 2012
Vaptanlar (Vasopresin V2 res antag) asit kontrolünde oldukça sınırlı etkiye sahiptirler ve sürviye katkıları yok. Vong F et al, Gut 2011
SBP Profilaksisi Sirotik, asiti olan ve GİS kanama ile gelen tüm olgularda 7 gün seftriakson veya norfloksasin (2x1 PO), ciprofloksasin (750 mg/hf) Asit total prot <1 g/dl ise ve şunlardan biri varsa uzun dönem profilaksi gerekir (norfloksasin, Trimetoprim/sulfom.); Kreatinin >1.2 mg/dl veya BUN>25 mg/dl Serum sodyum <130 meq/l Child Pugh >9 + T bil > 3 mg/dl Bir kez SBP geçirmiş olanlarda uzun dönem profilaksi verilmesi önerilmekte? Haftada 2 3 kez oral tedavi yerine günlük tedavi verilmesi daha başarılı. AASLD Guideline 2012
Özet Asitin en sık nedenleri siroz, kky, malignitedir (ülkemiz için tbc de unutulmamalı) Sirotik olgularda her hastaneye yatış parasentez endikasyonu! Asit hücre sayımı, SAAG, asit total proteini olmazsa olmaz! Asit PNL>250/mm 3 = SBP = Ampirik tedavi başlanmalı! Tedavinin 48. st inde kontrol parasentez! Gis kanama ile gelen asitli olgularda antibiyotik başlanmalı! Asitli olgularda NSAİİ, ACE inh ARB lerine dikkat! Vaptanlar işe yaramıyor! Tens asit = büyük volüm parasentez (litre başına 6 8 gr albümin)
Teşekkürler!