Diyalize başlama: Temel ilkeler ve yanlış yapılan uygulamalar. Dr. Funda SARI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Diyalize başlama: Temel ilkeler ve yanlış yapılan uygulamalar Dr. Funda SARI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Diyaliz yöntemleri arasında Hangi diyaliz yöntemi seçilmeli? Ne zaman diyaliz hazırlığı yapılmalı? Ne zaman başlanmalı?

3 Kronik böbrek hastalığı tedavi planı Nefrologa yönlendirme Hastanın Bilgilendirilmesi Hasta Eğitimi RRT Yönteminin Seçimi RRT Hazırlık RRT Başlatılması

4 Nefroloji uzmanına erken yönlendirme amacı KBH nın SDBY ne progresyonunu önlemek KV mortalite ve morbiditeyi azaltmak KBH na bağlı gelişen komplikasyonları tedavi etmek Üremik komplikasyonları yönetmek Optimal prediyaliz ve böbrek hastalığı eğitimi sağlamak RRT için diyaliz seçilirse uygun hazırlık yapmak Link DK, Saxena R. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 4 (July), 2014: pp

5 Nefroloji uzmanına erken yönlendirilen hastalarda Mortalite azalır Hospitalizasyon sıklığı ve süresi azalır Prediyalitik transplantasyon tercihi artar PD seçimi artar Erken AV fistül açılması sağlanır RRT başlandığında daha iyi metabolik status sağlanır. Smart N, Titus T. Am JMed.2011;124(11): Gфransson LG. Bergrem H.J Intern Med Aug; 250(2):154-9

6 ABD de damara erişim 2013 USRDS Annual Data Report

7 K/DOQI 2015 Klavuzu K/DOQI 2015 Klavuzu KBH Evre 4 (GFR < 30 ml/min/1.73 m2) hastalar Nefroloji uzmanına sevk edilmeli KBH Evre 4 (GFR < 30 ml/min/1.73 m2), başlangıç değerlendirmede diyaliz ihtiyacına yakın hastalara KBH ve tedavileri ( TX, PD,HD, konservatif) hakkında bilgi verilebilir. Hasta yakınları ve hasta bakıcıları da KBH tedavi seçimleri hakkında eğitilebilir

8 Kronik böbrek hastalığı tedavi planı Nefrologa yönlendirme Hastanın Bilgilendirilmesi Hasta Eğitimi RRT Yönteminin Seçimi RRT Hazırlık RRT Başlatılması

9 Diyaliz yöntemleri Hemodiyaliz Periton Diyalizi

10 Renal replasman tedavi seçiminde Özel kontrendikasyonlar Özel avantajlar Hasta eğitimi Eğitim esnasında KBH evresi Hastanın eğitim düzeyi Hastanın beklentileri ve korkuları Diyaliz sonrası hayat kalitesi için hasta isteği Komorbiditeler Sosyoekonomik nedenler Devlet tercihi Hekim tercihi HD veya PD kliniklerinden uzaklık Diyaliz merkez faktörü Hastanın ev durumu Sağkalıma etkisi Maliyet Link DK, Saxena R. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 4 (July), 2014: pp

11 Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar Medikal Demografik Psikososyal Vasküler giriş yeri problemleri Unstabil kardiyovasküler hastalıklar Yaş:0-5 yaş Hastanın özellikle tercihi Üniteden uzakta yaşamak Otonomi, bağımsızlık isteğinin çok güçlü olması

12 K/DOQI 2000 Periton Diyalizi Kontrendikasyonları Kesin Batın içi yapışıklıklar Cerrahi olarak düzeltilemeyen abdominal herniler Ostomiler Diyafragmatik sıvı sızması Değişimleri yapamayacak ve yardımcısı olmayan hastalar Relatif Yeni konulmuş abdominal ventrikuloperitonial shunt Kas kitlesinin fazla olması Morbit obesite Ciddi malnutrisyon Abdominal duvar veya cilt enfeksiyonu Inflamatuar barsak hastalıkları

13 Diyaliz Öncesi Eğitim Programının RRT seçimine etkisi RRT 235 SDBY, 185 DÖEP PreTX:%4, PD%30, HD%66 PreTX PD HD-S HD-Ev HD-Merkez Toplam RRT Goovaerts T et al. Nephrol Dial Transplant (2005)20:

14 HD PD P Yaş 68.1 ± ± Cinsiyet (erkek) % 62.0 % Irk (beyaz) % 80.5 % Co-morbidite skoru 5.8 ± ± GFH 17.5 ± ± Eğitim günlerine katılım % 33.7 % Evli olma % 53.8 % 95.7 <0.001 Eğitim düzeyi Çalışma durumu % 11.5 % Yalnız yaşama % 30.5 % Chanouzas D, et al. Nephrol Dial Transplant 2012;27:1542-7

15 Diyaliz tedavilerinin hasta memnuniyeti üzerine etkisi PD HD Juergensen E et al.clin J Am Soc Nephrol 1: , 2006.

16 Nefroloji profesyonellerinin diyaliz tercihi 6595 katılımcı (%57 doktor, %28 hemşire) Yeni diyaliz başlanacak hasta Uzun süreli diyaliz tedavisi %49 %23 Lebedo I and Ronco C. NDT Plus Dec; 1(6):

17 Diyaliz tipi seçimi ile ilişkili faktörler CHOICE Study: 1038 olgu HEMODİYALİZ Yaşlı Zenci Hipertansif Obes Hipoalbuminemik Komorbitite skoru yüksek PERİTON DİYALİZİ Diyabetik Çalışan Erken başvuran Miskulin DC, et al. Am J Kidney Dis 2002;39:324-36

18 Ülkelerin Diyaliz Yöntemi Tercihi Meksiko Hong Kong 2015 USRDS Annual Data Report

19

20 HD için relatif mortalite riski Hemodialysis and Peritoneal Dialysis: Comparison of Adjusted Mortality Rates According to the Duration of Dialysis: Analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2 (NECOSAD) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 *p<0.01 1,32 1,06 0,55 0, ay ay ay ay * * Prospektif gözlemsel kohort çalışması 742 HD hastası 480 PD hastası 4 yıllık izlem 60 yaş PD mortalite fazla( 2yıl sonrası) 60 yaş + DM PD mortalite az( ilk 2yıl) Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:

21 Kanada, yıl, hasta Tüm hastalarda ilk 18 ay PD, 36 aydan sonra HD İlk iki yıl PD, sonra benzer yaşam beklentisi Nephrol Dial Transplant (2012) 27:

22 70 yaş,dm, bayan hastalarda PD ile mortalite yüksek Nephrol Dial Transplant (2011) 26:

23 KKY olan SDBY hastalarında mortalite Kidney International, Vol. 64 (2003), pp

24 Diyaliz yöntemlerinde mortaliteyi etkileyen faktörler hasta PERİTON DİYALİZİ DM(-) Komorbidite(-) Genç HEMODİYALİZ Yaşlı Komorbidite(+) Kidney International, Vol. 66 (2004), pp

25 VA Evidence-based Synthesis Program Reports 2015

26 ABD nde RRT Maliyeti USRDS 2013

27 Türkiye deki HD ve PD yıllık maliyetleri Utas C, 2008

28 Renal replasman tedavi şeçimleri ABD ve Türkiye de 2014 RRT Türkiye de yıllara göre RRT tercihi HD PD TX HD PD TX ABD Türkiye

29 Nefrologa yönlendirme Kronik böbrek hastalığı tedavi planı Hastanın Bilgilendirilmesi Hasta Eğitimi RRT Yönteminin Seçimi RRT Hazırlık RRT Başlatılması

30 Diyaliz tedavi hazırlığı Hemodiyaliz damara erişim yolları Periton diyaliz kateteri

31 Arteriovenöz fistül ve kateter kullanımı 1109 hemodiyaliz hastası Özellikle yaşlı hastalarda kateter kullanımı : 2 yıl içinde mortalite %54 artar Ocak G et al. Nephrol Dial Transplant Aug;26(8):

32 Type of Vascular Access and Survival among Incident Hemodialysis Patients: The Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) Study 1041 hemodializ hastası, 3 yıl takip kateter kull AVF kull göre %50 daha fazla mortalite nedeni Brad C. Astor et al. J Am Soc Nephrol 16: , 2005.

33 Ravani P et al. J Am Soc Nephrol Feb 28; 24(3):

34 Yüksek kan akımı Düşük tromboz riski Düşük septisemi riski Düşük santral venöz stenoz risk Uzun survival Enfeksiyon riskinin az olması Düşük hospitalizasyon oranları Azalmış maliyet Arteriovenöz fistül Optimal vasküler giriş yolu Brad C. Astor et al. J Am Soc Nephrol 16: , Churchıll DN et al Mar;19(3): P.-V. Fan et al. J. Am. Soc. Nephrol. 1992; 3:1-11 Vassalotti J et al.semin Dial.2012;25(3):

35 Nativ Arteriovenöz Fistül Transplantasyon adayı olmayan Potansiyel canlı donorü olmayan PD yapamayacak hastalar İlk AV fistül düşünülmeli Prostetik greft (AVF olasığı yoksa) HD için kateter kullanımından kaçınılmalıdır. Diğer seçenekler uygun değilse kullanılabilir NKF-KDOQI clinical practice guidelines 2006

36 Arteriovenöz fistül matürasyonu ABD de randomize çok merkezli bir çalışmada 877 AVF den %60 dan fazlasında matürasyon sağlanamıyor %40 dan azında ise operasyondan 1 yıl sonra kullanılabiliyor Dember L et al. J Am Med Assoc. 2008;299(18):

37 Arteriovenöz fistül için uygun zaman HD in tahmini başlangıç zamanın 12 ayı içinde veya egfr 15-20ml/dk Shechter S et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(1):

38 RRT hazırlığını ne zaman yapalım K/DOQI 2006 Hemodiyaliz AV fistül:hd başlanmasından 6 ay önce AV greft:hd başlanmasından 3-6 hf önce Periton diyalizi: Diyaliz başlanmasından gün önce SVS 2008 KBH Geç Evre 4 ( 20-25ml/dk ) cerraha gönderilmeli, AVF hemodiyaliz başlandığında hazır olacak ve yeterli matürasyon ve müdahele süresine yetecek sürede açılmalı Caring for Australians with Renal Insufficiency (CARI) 2012 Hasta ilişkili faktörlere ve lokal olanaklara göre belirlenmeli Canadian Society of Nephrology 2006 AVF için GFR ml/dk Prostetik greft için 3-6 hf önce UK Renal Association 2011 Renal fonksiyonların azalma oranı, komorbidite ve cerrahi yolla belirlenir British Renal association HD başlanmasından 6-12 ay önce

39 2013 yılında hemodiyalize yeni başlayan hastalarda hemodiyalizin ilk bir yılı içinde damara erişim yolu 2015 USRDS Annual Data Report

40 Hemodiyalize yeni başlayan hastalarda damara erişim yolu TND Registry 2014

41 Nefrologa yönlendirme Kronik böbrek hastalığı tedavi planı Hastanın Bilgilendirilmesi Hasta Eğitimi RRT Yönteminin Seçimi RRT Hazırlık RRT Başlatılması

42 RRT Endikasyonları Perikardit veya plörit Progressif üremik ensefalopati, nöropati Kanama diatezi Diüretiğe dirençli sıvı fazlalığı Tedaviye dirençli HT Hiperkalemi, hiponatremi, metabolik asidoz, hiperkalsemi, hipokalemi, hiperposfatemi Dirençli bulantı, kusma Malnutrisyon

43 Progressif KBH olan asemptomatik hastalarda ne zaman diyalize başlayalım??????

44 Diyalize başlama zamanı Bonomoni V, Mioli V, Albertazzi A, Scolari MP: Daily dialysis programme indication and resuls, Proc EDTA 9:44-52 (1972) Berlyne GM and Giovannetti S: When would entry into a regular hemodialysis occur? Nephron 16:81-82 (1976) Maher JF: When should maintenance dialysis be initiated? Nephron 16:83-88 (1976) Bonomoni V, Vangelista A and Stefoni S. Early dialysis in renal substitutive prorams. Kidney int.13 suppl.8, pp.s: (1978)

45 Geç diyaliz

46 yılları arasında ABD de egfr 10ml/dk olan hastalarda diyalize başlama %20 %53 Benzer bulgular Avrupa ve Kanada da gözlenmiştir. Sebep:Malnutrisyon gelişme kaygısı

47

48 OBJEKTİF DİYALİZ BAŞLAMA KRİTERLERİ 4gr/dl albumin 200mg/dl transferrin 0,7-0,8 g/kg/gün diyetle protein alımı

49 The Initiating Dialysis Early and Late 32 merkez Randomize kontrollü çalışma 828 hasta (IDEAL) Study 2 grup: Erken diyalize başlanan grup ( 10-14ml/dk) Geç diyalize başlanan grup (5-7ml/dk) Primer hedef: Tüm nedenlere bağlı ölüm İkincil hedef:morbidite (Enfeksiyon, KVH) Diyaliz komplikasyonları Hayat kalitesi değişiklikleri Maliyet Rezidüel renal fonksiyon kaybındaki değişiklikler Nutrisyonal durumu Cooper BA et al. IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:

50 IDEAL

51 IDEAL

52 IDEAL

53 IDEAL çalışması gösterdi ki; Herhangi bir nedene bağlı ölüm Kardiyovasküler olaylar Enfeksiyöz olaylar Diyaliz komplikasyonları iki grupta benzer Dikkatli klinik değerlendirme ile GFR 7ml/dk veya geleneksel klinik belirleyiciler diyaliz başlanması için kullanılabilir.

54 GFR at Initiation of Dialysis and Mortality in CKD: A Metaanalysis 1 RKÇ, 16 Kohort; n= Susantitaphong P. Am J Kidney Dis June ; 59(6):

55 GFR at Initiation of Dialysis and Mortality in CKD: A Metaanalysis Susantitaphong P.Am J Kidney Dis June ; 59(6):

56 GFR at Initiation of Dialysis and Mortality in CKD: A Metaanalysis Susantitaphong P.Am J Kidney Dis June ; 59(6):

57 SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ HASTALARINDA DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANININ SAĞKALIMA ETKİSİ GÜNEŞ AJ Yandal uzmanlık tezi 2012

58 Sağkalım farkı Sağkalım oranları GÜNEŞ AJ Yandal uzmanlık tezi 2012

59 Diyalize başlama zamanı KDIGO 2013 Klavuzu Diyaliz için (2B); Aşağıdakilerden bir veya daha fazlası KBH bağlı semptom ve bulgular (serözit, asit-baz veya elektrolit bzk, kaşıntı) Volüm veya kan basıncı bozukluk Nutrisyonel desteğe rağmen progressif bozukluk Kognitif bozukluk Preemptif canlı donor tx için; GFR 20ml/dk/1,73m2 ve Önceki 6-12 ay içinde progressif ve irreversible KBH delilleri K/DOQI 2015 Klavuzu Diyaliz başlama kararı böbrek fonksiyonunun spesifik bir değerinden ziyade üremi ile ilişkili semptom ve bulguların değerlendirilmesi, protein enerji kaybı delilleri, metabolik anormallikler ve volüm yükü ile verilebilir

60 Diyalize Başlama Zamanı (Değişik Rehberlere Göre) Rehber EBPG-Avrupa 2002 CARI-Avustralya 2004 CSN-Kanada 1999 İngiltere Rehberi 2002 Kriterler GFH < 15 ml/dk+ semptomtik GFH <9-6 ml/dk/1.73 m2 (asemptomatik) GFH <10ml/dk/1.73 m2 + semptomtik GFH <12 ml/dk/1.73m2 +semptomtik GFH <6 ml/dk/1.73m2 (asemptomatik) Renal Kt/V üre /hafta <2 (GFH 14 ml/dk) + semptomtik

61 Maliyet IDEAL çalışmasına göre erken diyaliz başlanan grupta total maliyet neredeyse dolar daha yüksekti. Harris A, et al. Am J Kidney Dis.2011;57: Geç dönem diyaliz başlanması veya semptom bazlı stratejilerin ABD sağlık sistemine her yıl 1milyar dolardan fazla tasarrufa sebep olabileceği tahmin edilmektedir. MannsBJ,Quinn RR. Am J Kidney Dis.2011;57: e göre 2007 yılında diyaliz 5 ay erken uygulanmaya başlanmıştır. 75 yaş üstünde ise yaklaşık 8 ay erken başlandığı tahmin edilmektedir yılında tüm hastalarda bu değişim 1.5 milyar dolardan fazla maliyet artışına yol açtığı tahmin edilmektedir. O Hare AM, et al. Arch Intern Med. 2011;171:

62 Trends in Timing of Initiation of Chronic Dialysis in the United States Ann M. O Hare, MD, MA; Andy I. Choi, MD, MS; W. John Boscardin, PhD; Walter L. Clinton, PhD; Ilan Zawadzki, MD; Paul L. Hebert, PhD; Manjula Kurella Tamura, MD, MPH; Leslie Taylor, PhD; Eric B. Larson, MD, MPH Diyalize 147 gün erken başlamak 2007 yılında tüm hastalarda bu değişimin 1.5 milyar dolardan fazla maliyet artışına yol açtığı tahmin edilmektedir. O Hare AM, et al. Arch Intern Med. 2011;171:

63 ÖZET KBH nı iyi yönetebilmek ve RRT için hazır olabilmek için hastalar Nefroloji uzmanlarına erken yönlendirilmelidir. Hastanın RRT tercihi sonrası KBH progresyon hızı dikkate alınarak önceden hazırlıkları yapılmalıdır. PD hastalarında erken dönem (ilk 2 yıl) sağkalım oranları HD hastalarından daha iyidir. Geç dönemde (2 yıldan sonra) ölüm riski HD hastalarına eşitlenmekte veya artmaktadır. Özellikle ko-morbid, diyabetik, yaşlı kadınlarda PD altında ölüm riski hemodiyalizden daha yüksektir. Hastalar sadece GFR dikkate alınarak hemodiyalize alınmamalı, KBH na bağlı semptom ve bulguları da dikkate alınmalıdır.

64 TEŞEKKÜRLER