YÜZ FELCİNE BAĞ U LAGOFTALMUSUN TEDAVİSİNDE ALTIN AĞIRLIK İMPLANTASYONU

Transkript

1 YÜZ FELCİNE BAĞ U LAGOFTALMUSUN TEDAVİSİNDE ALTIN AĞIRLIK İMPLANTASYONU Cemal ŞENYUVA, Akın YÜCEL, Yağmur AYDIN, İhsan OKUR, M. Zeki GÜZEL, M esud SERADJMİR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tip Fakültesi Plastik ve Rekonstrühtif Cerrahi Anabilim Dal.i ÖZET Yüz felcine bağlı olarak paralitik lagofialmus gelişmiş 15 olguda 15 altın ağırlık implantasyonu uygulandı. Kullanılan implantın boyutları am.eliyat öncesinde yapılan ağırlık leşti ile belirlendi. İmplantların tümü tarsa dikiş ile tespit edildi Hastalar 3 ile 14 ay arasında takip edildi. 11 olguda (%73.3) tam kapanma elde edilirken, 2 olguda; (%13.3) geç kapanma ve 2 olguda (%13.3) yetersiz kapanma saptandı. Paralitik lagofialmus tedavisinde, altın ağırlık implantasyonu basit ancak etkili bir yöntemdir; göz kapağınınm kapanma mekaniğini bozmaz, görme alanını etkilemez, diğer gözle asimetriye yol açmaz ve gereken olgularda iptal edilebilir. Anahtar Kelimeler: Paralitik lagofialmus; altın ağırlık implantasyonu. SUMMARY Fifteen cases with paralytic lagophtalmus due to facial paralyses w ere treated with 15 gold weight implantation. The dimensions of the gold implants irere determined preoperatively with a uıeight test. Ali implants inere fixed to the t cır sus ınith a nonabsorbable suture. The follouı-up periods inere beltveen 3 to 14 months. Complete eyelid elosure mas obtained in 11 patients (73.3%). Eyelid elosure. mas delayed in 2 patients (13.3%) and insufficient in 2 patients (13.3%). Gold uıeight implantation is a simple but effective method. This technique does not alter the normal dosing mechanism of the eyelid, does not reduce the visual field, does not cause assimetry and can be cancelled ifneeded. Key Words: Paralytic lagophtalmus; gold ıneight implantation. GİRİŞ Yüz felci gelişen hastalarda klinik tablonun önem li b ile ş e n le rin d e n b irisin i p aralitik lagof talm us oluşturur. Göz kapaklarının tam olarak k apanatnam ası an lam ın a gelen bu durum korneada ülserasyon gelişmesine neden olabilir. Bu komplikasyonu önlem ek için çeşitli yöntem ler tanım lanm ıştır. Bunlar içerisinde en sık tercih edilen yöntem tars o rafıdır. Kullanılan diğer y ö n tem ler arasında altın ağırlıkların im plantasyonu, silikon bandlar, serbest fasya g r e f tle r İ ile a sm a, te m p o ra i kas tran sp o zisy o n ları ve serb est kas greftleri sayılabilir. Pickford ve ark.'a 1 göre altın inıplant ilk kez 1966'da Smellie tarafından tarsorafıye alternatif olarak önerilmiştir. Daha sonra Barclay 1969'da, May 1971'de ve Jobe 1974'de başarılı sonuçlar b i l d i r m i ş l e r d i r 92 g u yazarlar, alt göz kapağında gevşekliği veya paralitik ektropionu olan olgularda altın ağırlık im plantasyonuna ek o larak latcral k an to p lasti yapılm asını da önerm işlerdir. Bu ç a lışm ad a p a ra litik la g o fta lm u s nedeniyle altın ağırlık im plantasyonu yapılan 15 olgu sunulm akta ve yöntem in avantajları ile dezavantajları tartışılm aktadır. GEREÇ VE YÖNTEM Kasım Ocak 1996 tarihleri arasında yüz felcine bağlı paralitik lagoftalmusu olan 15 olguda toplam 15 altın ağırlık im plantasyonu 106 G eli Tarihi : 26,2,1996 Kabul Tarihi ;

2 Türk Pla-st Cer Dcrg(1996) Cilt: 4, Sayı: 2 yapıldı. Yüz felci 10 olguda p ontoserebellar köşe tüm örü (akustik nörinom ) rezeksiyoııuna bağlı, 2 olguda iatrojenik, 1 olguda Bell Paralizisi sonrası ve 2 olguda m enenjit sekeli olarak ortaya çıkmıştı. Tüm olgularda yüz felci tek taraflıydı. Hastalarda yüz felcinin süresi 1 ay ile 20 sene arasın d a (o rtalam a 2 sene) değişmekteydi. Serideki en genç hasta 18, en yaşlı hasta 62 yaşında (yaş ortalaması 36.2) idi. P o n to sereb ellar köşe tü m ö rü rezeksiyonu so n ra sı 1, ayda b a şv u ra n b ir h a sta d a h ip o g lo ssu s siniri ile çapraz an asto m o z yapıldığından göz kapağındaki paralizinin geçici olabileceği kabul edildi. Geri kalan 14 olguda fasiyal sinir felci ve par ali tik lagoftalmus kalıcı idi. Daha önceden 2 olguya lateral tarsorafı, 1 olguya lateral ve medial tarsorafı yapılmıştı. Bu son olguda başka bir n ed ene bağlı olarak paraliziden önce gelişm iş görm e kaybı ve enoftalm us da mevcuttu. Olguların tüm ünün ameliyat öncesi ayrıntılı göz muayenesi yapıldı ve fotoğrafları çekildi. Yalnız gözkapaklarma yönelik girişim isteyen 4 olgunun 3 tanesinde altın ağırlık implantasyonu tek başına, birinde ise lateral kantoplasti ile birlikte uygulandı. Geri kalan 11 hastada fasiyal reanim asyona yönelik başka işlem ler de yapıldı. Bu olguların ikisinde altın im plantasyonuna ek olarak lateral kantoplasti uygulandı. H astalara ve uygulanan tedavilere ilişkin bilgiler Tablo T de gösterilm ektedir. :"UîS.5;"''Sa9Sîsf^ 0.80 W-- G-k W: Y. 1,20-0, ,00 ı,eo Şekil 1: Ameliyat öncesi yapılan ağırlık testinde kullanılan metal ağırlıklar (gram olarak). K ullanılacak ağırlığın am eliyattan Önce belirlenmesi için gr arasında değişen metal plakalar ile bir ağırlık testi yapıldı (Şekil 1). Plakalar üst göz kapağına teinture de benzoin ile yapıştırıldı ve göz kapağında tam kapanm a sağlayan en düşük ağırlık bulundu. Bu ağırlık yapışıkken hastanın yarım saat boyunca oturur p o zisy o n d a sık ara lık la rla g ö zü n ü açıp kapatması istendi. Bu sürenin sonunda, seçilen ağırlığın göz kapağının 3-4 saniye içinde tam olarak kapanm asını sağlam asına ve açılmasına engel olm am asına dikkat edildi. Bu test ile belirlenen altın ağırlıklar gr arasında değişm ekteydi (Tablo 1). Daha önce tarsorafı yapılan o lg u lard a y u k arıd a an latılan test uygulanm adağm dan tüm ünde 1.5 gramlık sabit ağırlık kullanılm asına karar verildi. Tablo 1: Altın implant uygulanan hastalara ait demografik ve klinik özellikler. Olgu No Yaş/ Cins Yüz Felcinin Etyoiojisi ilave işlem Takip (ay) Altın implant (gram) Olgu 1 18 K Menenjit sekeli Serbest grasilis kas transferi Geç kapanma Olgu 2 18 K KöşeTm. rezeksiyonu Serbest grasilis kas transferi Başarılı Olgu 3 45 K Köşe Tm. Rezeksiyonu Tarsorafi iptali+masseter transpozisyonu Başarılı Olgu 4 45 E KöşeTm. rezeksiyonu Başarısız Olgu 5 54 E KöşeTm. rezeksiyonu Lat.Kantoplasti Başarılı Olgu 6 23 K Bell paralizisi Mc Laughlin ameliyatı Başarılı Olgu 7 45 E Menier op.'a bağlı iatrojenik Mc Laughlin ameliyatı Başarılı Olgu 8 40 E KöşeTm. rezeksiyonu Serbest grasilis kas transferi Başarılı Olgu 9 24 K Köşe Tm. rezeksiyonu Geç kapanma Olgu E Köşe Tm, Rezeksiyonu Hipoglossofasiyal anastomoz Başarılı Olgu K İatojenik fasiyal paralizi Başarısız Olgu E Köşe Tm.Rezeksiyonu Lat.tarsorafi iptali+temporal kas reviz Başarılı Olgu E Köşe Tm. rezeksiyonu Lateral kanoplasti+masseter transpozisyonu başarılı Olgu K Köşe Tm.rezeksiyonu Lateral Kantoplasti+masseter transpozisyonu Başarıl Olgu E Menenjit sekeli Serbest grasilis kas transferi Başarılı Başarılı: 3-5 sn.de tam kapanma; Geç kapanma: 5 sn. den uzun sürede kapanma; Başarısız: Kapanma yetersiz Sonuç 107

3 LAGOFTALMUS TEDAVİSİNDE ALTIN AĞIRLIK İMPLANTASYONU o lg u lard a göz k ap a k la n k o terle ayrılarak tarso rafi ip tal edildi. Bu işlem sırasın d a kirpiklerin korunm asına dikkat edildi. Hastalar am eliyattan 1 ay sonra göz kapağı fonksiyonları açısından değerlendirildiler. Göz kapağında 3-4 saniye içerisinde tam kapanm a sağlanan olgularda sonuç başarılı olarak kabul edildi. Kapanm a süresi 5 saniye ve daha uzun olan olgular geç kapanm a, tam kapanm a sağlanam ayan olgular ise başarısız olarak değerlendirildi. Şekil 2: Kullanılan alim implantın görünümü. A ltın ağ ırlık ların tüm ü aynı kuyum cu ta ra fın d a n 24 ayar a ltın d a n h azırlan d ı. İm plantlarm kalınlığı tüm ünde 1 mm olup, boyutları gereken ağırlığa bağlı olarak 5-7 mm x mm arasında değişmekteydi, Keskin köşe içerm em esi için im plantlar elipsoid biçim de hazırlatıldı ve kenarlan yuvarlatıldı. Tarsa tesbit için gereken 2 adet delik açtırıldı (Şekil 2). Ağırlıklar etilen oksit gazı ile sterilize edildi. CERRAHİ TEKNİK Supratarsal katlantı üzerinde göz kapağını ortalayacak şekilde 8 m m 'lik insizyon hattı işaretlendi. 1/ adrenalin solüsyonunun infıltrasyonunu takiben cilt insizyonu yapıldı. Orbicularis oculi kası geçilerek tars önünde bir cep hazırlandı. C ebin, im p lan tın rah atça yerleştirilmesi için yeterli genişlikte olmasına ve alt kenarının kapak Am inden 3-4 mm uzaklıkta kalm asına özen gösterildi. B ipolar k o ter ile hem ostaz yapıldı. îm p la n t k ornea ve tarsa uyum sağlayacak şekilde kavis v erilerek şekillendirildi. Tars ortasında 6 /0 Nylon dikiş geçildi. Bu dikişin konjuktivadan geçmemesine d ik k at ed ild i. Dikiş uçları im p la n tta k i d e lik le rd e n g e ç irild i ve im p la n t cebe yerleştirildikten sonra bağlanarak tespit edildi. Kas tabakası 5 /0 Vicryl, cilt 6 /0 Nylon dikişlerle kapatıldı. Antibiyotikli göz pom adı günde bir kez göze vc yara hattına uygulandı. Cilt dikişleri postoperatif beşinci gün alındı. Alt göz kapağında aşırı laksitesi olan 3 olguda ağırlık testi ile tam göz kapanm ası s a ğ la n a m a d ı. B u o lg u la r d a a ltın im p lan tasy o n u n a ek olarak tars tan wedge rezeksiyon ve lateral kantoplasti işlem i de yapıldı. D aha ö n ceden tarso rafi yapılan BULGULAR A m eliy at s o n ra sı 1. ayda y a p ılan d eğ erlen d irm ed e 11 olguda sonuç başarılı olarak bulundu (%73,3). 2 olguda göz kapağının kapanm a süresi 5 saniyeyi aşmaktaydı (%13.3) (Tablo 1). Ameliyat sonrası erken dönem de olguların h iç b irisin d e h e m a to m, in fek siy o n, yara iyileşm esinde gecikm e, im plant ekstrüzyonu veya m ig rasy o n u gibi k o m p lik a sy o n la r görülm edi. Tüm olgularda önceden m evcut olan göz irritasyon bulgulan ameliyattan hem en so n ra geriledi. T arsorafisi iptal edilen bir olguda am eliyattan 3 ay sonra ağrı vc lokal inflaınasyon bulguları ortaya çıktı, ancak tablo oraî antibiodk tedavisiyle hızla geriledi. Hastalar 3-14 ay arasında takip edildiler. Bu süre boyunca ijmplant m igrasyonu ve ekstrüzyonu gözlenm edi. Göz kapağı fo n k siy o n ların d a ameliyat sonrası elde edilen düzelme olgulann tüm ünde takip süresi boyunca korundu (Şekil 3,4,5). Ö nceden tarsorafi yapılmış olan ve bu nedenle ağırlık testi olm adan 1.5 gr'lık altın im plant uygulanan bir hastada am eliyattan 6 ay sonra hafif derecede pitoz gelişti (Şekil 6). TARTIŞMA Yüz felci so n u cu g elişen lagoftalm us ted av isin d e am aç g ö rm e fo n k siy o n ların ı b o z m a d a n k o rn e a d a y e te rli k o ru m ay ı sağlamaktır. Uygulanacak yöntem hem kozmetik olarak kabul edilebilir bir sonuç verm eli hem de diğer göz kapağıyla simetriyi sağlamalıdır. Bell paralizisi gibi spontan iyileşme beklenen veya sin ir o n arım ı ya da çapraz sin ir anastom ozları yapılan olgularda göz kapağı fonksiyonları geri döncbilm ektedir. Bu nedenle y ö n tem iptal ed ileb ilir olm alıdır. A yrıca 108

4 Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 2 Şekil 4: Önceden lateral tarsorafi uygulanmış olan 10 numaralı olgunun (A) ameliyat öncesi görünümü; ameliyattan 5 ay sonra (8) gözleri açık ve (C) gözleri kapalı iken görünümü. Ameliyat öncesi ağırlık testi yapılmayan hastanın göz kapağında hafif dereceli pitoz gelişmiştir. görme alanını kısıtlar. Lateral tarsorafi statik bir yöntem dir ve göz kapağının reanim asyonunu sağlamaz. Geri dönen yüz felci olan hastalarda tarsorafinin açılm ası göz kapağı k en arın d a inklüzyon kistlerine, entropiyon ve buna bağlı kornea irritasyonuna, göz kapağı kenarında düzensizliklere ve kirpik kaybına n ed en olabilir seçilecek y ö n tem te k n ik o lara k kolay u y g u lan ab ilm elid ir. P ara litik lag o ftalm u s tedavisi için altın ağırlık im plantasyonu dışında tanım lanan yöntem ler arasında tarsorafi. silikon band uygulam ası, serbest fasya greftleri ile asma, tem poral kas transpozisyonları ve serbest kas greftleri sayılabilir. Bu yöntem lerin hiçbiri y u k a rıd a k i k o ş u lla rın tü m ü n ü b ird e n karşılayam am aktadır. Paralitik lagoftalmus tedavisinde en yaygın kullanılan yöntem lateral tarsorafıdir. Ancak hem kozm etik sakıncaları vardır, hem de lateral Uzun süreli yüz felçlerinde gözkapakları ve ağız koıııissürü reanim asyonunda tem poral kas transpozisyonu uygulanmaktadır. Ancak yöntem h em alt h em de ü st yüz b ö lg e le rin in re a n im a s y o n u n d a k u lla n ıld ığ ın d a göz kapanm ası alt yüz bölgesi h arek etlerin d en bağımsız olarak yapılam am aktadır, Tem poral kasın yalnız ön b ö lü m ü gözkap ak ların a taşındığında ise ağız kom m issürü için masseter transpozisyonu ya da serb est gracilis kası transferi gibi ilave bir işlem gerekecektir, fo n k siy o n el sonuçları iyi olan ve im plant gerektirm eyen bu yöntem belirgin dezavantajlar 109

5 LAGOFTALMUS TEDAVİSİNDE.ALTIN AĞIRLIK İMPLANTASYONU Şekil 5:12 numaralı olgunun (A) ameliyattan önceki ve (B) ameliyattan 3 ay sonraki görünümü. Hastaya altın implantasyonu ile birlikte lateral kantoplastı de uygulanmıştır. Şekil 6:14 numaralı olgunun (A) ameliyat öncesi görünümü; ameliyattan 3 ay sonra (B) gözleri açık ve (C) gözleri kapalı görünümü. Hastaya altın implantasyonu ile birlikte lateral kantoplasti de uygulanmıştır. taşır. Parsiyel transferlerde kasın dolaşımı ve in n erv asy o n u n u n k o ru n m ası teknik olarak zordur; kasın gerginliğini ayarlam a güçtür, işlem sırasında geniş doku diseksiyonu gerekir ve bu da komplikasyon riskini artırır; tem poral bölgede kontur bozukluğu ve İnsizyon hattında alopesi gibi d onor alan deform itelerine neden olabilir; göz kapağı fo n ksiyonlarının geri dönebileceği olgularda kullanılamaz; ameliyat süresi u zu n d u r ve belli bir cerrahi deneyim g erek tirir2. Pickford ve ark. a 1 göre, silikon bandlarm im plantasyonu Levine tarafın d an popularize edilmiştir, Bandlarda gevşeme ve zaman içinde ekstrüzyon oldukça s ık tır3. Teknik olarak altın ağırlık im plantasyonuna göre daha zor olan bu yöntem taşıdığı yüksek kom plikasyon riski nedeniyle tercih edilm em ektedir. B enzer bir p rensib e dayanan fasya bandlarıyla germ e yöntem i otojen doku kullanılm ası nedeniyle daha avantajlıdır. Ancak sonuçları genellikle tatm inkar değildir. Lagoftalmi tedavisinde kullanılan diğer bir yöntem de serbest kas greftleridir. Bu yöntem Önceden denerve ed ilen kasın sağlam yüz yarısındaki in n erv e kaslara kom şu olacak şekilde yerleştirilerek nörotize edilmesi esasına dayanır. T om pson ve H akelius tarafın d an başarılı so n u çlar b ild irilm esin e karşın bu s o n u ç la rın b aşk a k lin ik ve d e n e y sel çalışm alarda tekrar elde edilem em esi nedeniyle 110

6 Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 2 bu yöntem yaygın kabul görm em iştir 4. A ltın ağırlık im plantasyonları yukarıda sayılan yöntem lere kıyasla birçok üstünlüğe sahiptir. A ltın im plantla elde edilecek göz kapanması am eliyattan önce hesaplanabilir ve bu sonuç hasta ile tartışılabilir. C errahi işlem basit ve kısadır. B eraberinde başka bir girişim y ap ılm ay acak sa lo k al a n e ste z i a ltın d a yapılabilir; bu o lg u lard a lıo sp italizasy o n gerekm ez. Uygun ağırlık k o n d u ğ u n d a göz kapağında yeterli kapanm a sağlayarak kornea ülserasyonunu önler. Supratarsal katlantıdaki insizyon skarı belirsizdir. Dikkatli bakıldığında im plant farkedilm ekle beraber kozmetik sonuç oldukça iyidir. Y öntem göz kapağının açılıp kapanm a m ekaniğini bozm adığı gibi görm e alanını etkilemez ve diğer göz ile asimetriye yol açmaz. Yabancı bir cisim kullanılmakla birlikte, altın ın ert özelliği nedeniyle çok iyi doku toleransı gösterir. Göz kapağı fonksiyonlarının geri döndüğü olgularda işlem lokal anestezi altında kolaylıkla iptal edilebilir. A ğırlığın değ iştirilm esi g erek en d u ru m la rd a işlem te k ra rla n a b ilir. T ek b aşın a veya başk a y ö n tem lerle b irlik te u y g u lan ab ilir. A ltın im plantlarm istenilen ebat ve ağırlıkta elde e d ile b il m e si y ö n te m in ö n e m li b ir avantajıdır. Bu özellik am eliyat m aliyetini düşürm ektedir. Y ö n te m in ö n d e g elen d e z a v a n ta jı k ap a n m a n ın p o zisyonel olm asıdır. Y atar pozisyonda ortaya çıkan yetersiz kapama yüksek yastık ile giderilebilir 2. Altın im plantasyonu istemsiz kırpm a hareketini geri getirmez, istemli kapatm a ise norm al tarafa kıyasla gecikme ile olur. Ancak yöntem, asıl amacı olan kornea korunm asını başarı ile sağlar. U ygulanacak ağırlığın belirlenm esi güçtür ve bu konuda standart bir ölçü geliştirem em iştir5. Ağırlığın az olm ası tam kapanm am ayla so n u çlan ırk en g ereğ in d en fazla ağ ır im p la n tla r lev ato r m ekanizm ada yorgunluğa neden olmakta, bu da özellikle günün ileri saatlerinde pitoza neden olabilm ektedir (Şekil 6). Altın im plantlar da tüm diğer im plantlar gibi ekstrüzyon ve migrasyon riski taşırlar. Göz k ap ağ ın d a oldukça yüzeyel im p lan tasy o n nedeniyle yüksek olan ekstrüzyon riski titiz c e rra h i tek n ik le azaltılab ilir. İm p la n tm m igrasyonu ve ekstrüzyonu tarsa yapılacak fıksasyon dikişi ile en aza indirilebilir. Patel ve arkadaşlarının 6 yaptıkları literatür taram asında im p lan tm tarsa fikse edildiği toplam 277 hastad a %2.9 o ra n ın d a ekstrüzyon ve %2.2 oranında m igrasyon tespit edilm iştir. Böyle fîksasyonun uygulanmadığı serilerde migrasyon ve ekstrüzyon sıklıkları yüksektir1. Yöntemin bir diğer dezavantajı da altın im plantm ince ve gevşek göz kapağı cildi ile sarkm asıdır. Tarsa yapılacak tespit dikişi bu dezavantajı da ortadan kaldırır. Konulan altın im plantm korneanın eğimi ile uygun olm am ası astigm at gelişm esine neden olabilm ektedir 6. Bu yüzden ameliyat sırasında im planta uygun eğim verilm esi ö n e m lid ir'. ayrıca ince altın im p lan tm şeklinin daha sonradan bozulm am ası için hastalar gözlerini ovuşturm am aları konusunda uyarılm alıdırlar. Günümüzde kullanılan cerrahi m alzem elerdeki gelişm eler, cerrahi teknikteki ilerlem e, artan deneyim ler ve kom plikasyon oranlarının giderek azalması altın im p la n ta sy o n u n u ü lk em izd e de y en id en popülarize etm iştir Bu çalışmada elde edilen b a şa rılı so n u ç la r, p a ra litik lag o fta lm u s tedavisinde altın ağırlık im p lantasyonunun tercih ed ilebilecek b ir y ö n tem o ld u ğ u n u gösterm ektedir. Dr. Cemal Ş.ENYUVA P.K.21 Cerrahpaşa İstanbul KAYNARI AR 1. Pickford M.A., Scaıııp T., H arriso n D.H.: M orbidity after gold weight iıısertion into t.he upper eyelid İn facial palsy. Brit J Plast Surg 45:460, Sobol S.M., Ahvard P.B.: Early gold weight lid implant for rehabilitation of faulty eyelid elosure with facial paralysis: An alternative to tarsoraphy. Ilead and Neck 12: 149, Gilbard S.M., Daspit. C.P.: R eanim ation of the paratic eyelid using gold weigth im plantation: A ne w ap p ro ach an pro sp eetiv e evaluation. OplıLalmic Plast Reconstr Surg 7:93, Baker D.C.: Reconstruction of the paralyzed facc. G ıabb and Smith's Plastic Surgery. Ed: Snıith J.W., A ston S.j. 4. ed. Little, Brown and Company, Boston, Sayfa 519, Liu D,: G old weight lid load as a secondary procedure. Plast Reconstr Surg 87: 854, Patel B.C., Flaharty P., A nderson R.L.: Morbidity after gold weight in s er ti on (letter). Brit J Plast Surg 46: 343, H arrison D.H. M orbity after gold w eight inscrtion - reply. Brit j Plast Surg 46: 344, Öztarı Y., Selmanpakoğlu N., Ay temiz C. Fasiyal paraliziye bağlı lagoftalmi tedavisinde üst göz kapağına tebt yapılarak altın plak uygulaması, GATA Bülteni 32: 573, Görken C,, Gençosmanoğlu R., Gürler T., Bilkay U., Özek C., Akın Y. Fasiyal paralızide altın ağırlık operasyonu. Türk Plastik Cerrahi Dergisi 3:3, 198, m