NDREKT BONDNG LE YAPITIRILAN BRAKETLERN BALANMA KUVVETLER ÜZERNE FARKLI IIK KAYNAKLARININ ETKS: LABORATUAR VE KLNK ÇALIMASI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNVERSTES SALIK BLMLER ENSTTÜSÜ ORTODONT ANABLM DALI NDREKT BONDNG LE YAPITIRILAN BRAKETLERN BALANMA KUVVETLER ÜZERNE FARKLI IIK KAYNAKLARININ ETKS: LABORATUAR VE KLNK ÇALIMASI Dt. Demet DEMR DOKTORA TEZ DANIMAN Prof. Dr. lter UZEL Bu tez, Çukurova Üniversitesi Aratırma Fonu tarafından DHF no lu proje olarak desteklenmitir. Tez No:. ADANA 2007

2 TEEKKÜR Bu tez çalımasını yürütmemde yardımcı olan tez danımanım Ç. Ü. Di Hekimlii Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı öretim üyesi Sayın Prof. Dr. lter UZEL e, konu ile ilgili bilgilerini benimle paylaan ve bana yol gösteren Sayın Doç. Dr. Tamer BÜYÜKYILMAZ a, çalımamın istatistik bölümünde yardımcı olan Ç. Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı öretim üyesi Sayın Doç. Dr. Gülah SEYDAOLU na, çalımalarım sırasında bana destek olan Dt. Kaan KELE e ve bölüm arkadalarıma, doktora eitimim sırasında teorik ve klinik bilgilerini benimle paylaan Ç. Ü. Di Hekimlii Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı öretim üyesi Sayın Doç. Dr. Serdar TOROLU na, Di hekimlii ve doktora eitimim sırasında desteklerini benden esirgemeyen ve her zaman yanımda olan annem Münevver DEMR e, babam Serhan DEMR e ve kardeim Serap DEMR e ve anlayıından dolayı eim Osman ÇETN e TEEKKÜR EDERM. iii

3 ÇNDEKLER Kabul ve Onay ii TEEKKÜR iii ÇNDEKLER DZN iv EKLLER DZN vii ÇZELGELER DZN ix ÖZET x ABSTRACT xi 1. GR 1 2. GENEL BLG Direkt Yapıtırma Tekniinin Geliimi ndirekt Yapıtırma Tekniinin Geliimi ndirekt Yapıtırma Tekniinin Avantajları Klinik Avantajlar Teknik Avantajlar Ergonomik Avantajlar ndirekt Yapıtırma Tekniinin Dezavantajları ndirekt Yapıtırma Tekniinin Aamaları ndirekt Yapıtırma Tekniinde Braketlerin Alçı 13 Modele Tutturulmasında Kullanılan Materyaller ndirekt Yapıtırma Tekniinde Kullanılan Aktarma 14 Kaıı Materyalleri ndirekt Yapıtırma Tekniinde Kullanılan Klinik Rezinler ndirekt Yapıtırma Teknii Üzerine Yapılan Çalımalar n Vitro Çalımalar n Vivo Çalımalar Türk Ortodonti Literatüründe ndirekt Yapıtırma Yöntemi 21 Üzerine Yapılmı Çalımalar 3. GEREÇ VE YÖNTEM n Vitro Çalımada Kullanılan Gereçler Diler Braketler 23 iv

4 Asit Jel Adeziv Sistemleri Iık Kaynakları Aktarma Kaıı Materyali Örneklerin Saklanmasında Kullanılan Cihazlar Basma Dayanımı Testinde Kullanılan Cihazlar n Vitro Çalımada Uygulanan Yöntem Dilerin ve Akrilik Çene Modellerinin Hazırlanması Braketlerin Alçı Dilere Yapıtırılması Aktarma Kaıklarının Hazırlanması Daimi Dilerin Braketleme çin Hazırlanması Aktarma Kaıı çindeki Braketlerin Daimi Dilere 31 Yapıtırılması ndirekt Braketlenmi Dilerin Akrilik Bloklara 32 Yerletirilmesi Örneklerin Saklanması Basma Dayanımı Testinin Uygulanması Mine-rezin-braket Ara Yüzünde Meydana Gelen 34 Kopmanın Deerlendirilmesi statistiksel Deerlendirme n Vivo Çalımada Kullanılan Bireyler ve Gereçler Bireyler Braketler Asit Jel Adeziv Sistemleri Iık Kaynakları Aktarma Kaıı Materyali Periodontal Salıın Deerlendirilmesinde Kullanılan 37 Alet, Form ve ndeksler 3.4. n Vivo Çalımada Uygulanan Yöntem Laboratuar lemleri Klinik lemler 43 v

5 statistiksel Deerlendirme BULGULAR n Vitro Çalımaya Ait Bulgular Basma Kuvveti Testi Bulguları Kopma Bölgelerine Ait Bulgular n Vivo Çalımaya Ait Bulgular Periodontal Salıın Deerlendirilmesinde Ölçülen 49 Parametrelere Ait Bulgular Kopma Oranlarına Ait Bulgular TARTIMA n Vitro Çalımada Kullanılan Gereçler ve Yöntem n Vitro Çalımaya Ait Bulguların Deerlendirilmesi Basma Dayanımı Testi Bulgularının Deerlendirilmesi Iık Kaynaklarına Ait Bulguların Deerlendirilmesi ARI Skorlarına Ait Bulguların Deerlendirilmesi n Vivo Çalımanın Deerlendirilmesi Bireyler ve Yöntem n Vivo Çalımaya Ait Bulguların Deerlendirilmesi Periodontal Salıa Ait Bulguların Deerlendirilmesi Kopma Oranlarına Ait Bulguların Deerlendirilmesi SONUÇLAR VE ÖNERLER SONUÇLAR n Vitro Çalımaya Ait Sonuçlar n Vivo Çalımaya Ait Sonuçlar ÖNERLER 69 KAYNAKLAR 71 ÖZGEÇM 84 vi

6 EKLLER DZN ekil 3.1. Transbond XT seti ve asit jel. 24 ekil 3.2. Sondhi Rapid Set. 24 ekil 3.3. Çalımada kullanılan ıık kaynakları. 25 ekil 3.4. Memosil 2 silikon esaslı ölçü maddesi. 26 ekil 3.5. Basma dayanımı testinde kullanılan Testometric test cihazı. 27 ekil 3.6. Dilerin ve akrilik çene modellerinin hazırlanması. 28 ekil 3.7. Braketlerin alçı dilere yapıtırılması. 28 ekil 3.8. Aktarma kaıklarının hazırlanıı. 30 ekil 3.9. Asitle pürüzlendirilerek braketleme için hazırlanan diler. 30 ekil Rezin braket tabanlarının kumlanarak temizlenmesi. 30 ekil ekil Aktarma kaıı içindeki braketlerin daimi dilere yapıtırılması. ndirekt braketlenmi dilerin akrilik bloklara yerletirilmesi ekil Basma dayanımı testi uygulaması. 33 ekil ekil Çalıma için hazırlanan hasta bilgilendirme ve rıza formu. Periodontal salıın deerlendirilmesinde kullanılan UNC-15 sondu ve periodontal indeks formu ekil Plak iaretleme indeksi. 39 ekil Hasta braketleme formu. 40 ekil Braketlerin alçı diler üzerine uygun pozisyonda yerletirilmesi. 41 ekil Dilerin braketleme için hazırlanıı. 42 ekil Aktarma kaıı içindeki braketlerin dilere yapıtırılması. 43 vii

7 ekil Aktarma kaıklarının çıkartılması. 44 ekil Dier 2 segmentteki dilerin direkt yapıtırma için hazırlanması. 44 ekil Braketleme sonrasında ark teli uygulaması. 45 ekil Cep derinliklerinin ölçülmesi. 46 ekil 4.1. Test edilen grupların belirli kuvvetlerde kopma olasılıını gösteren grafik. 48 viii

8 ÇZELGELER DZN Çizelge 3.1. Grupların özellikleri. 32 Çizelge 4.1. Grupların basma tipi balanma dayanımı deerlerinin ortalama, standart sapma, en düük ve en yüksek deer aralıkları ile Tamhane Testi sonuçları. 47 Çizelge 4.2. ARI skorlarının daılımı ve ki-kare testi sonuçları. 49 Çizelge 4.3. Çizelge 4.4. Çizelge 4.5. Direkt ve indirekt braketlenmi segmentlere ait Gingival ndeks skorlarının ortalama deerleri, standart sapmaları, en düük ve en yüksek deer aralıkları ile Tekrarlı Ölçüm Testi sonucunda elde edilen p deerleri. Direkt ve indirekt braketlenmi segmentlere ait Plak ndeks skorlarının ortalama deerleri, standart sapmaları, en düük ve en yüksek deer aralıkları ile Mann-Whitney U Testi sonucunda elde edilen p deerleri. Kopan braketlerin aylara göre daılımı ve ki-kare testi sonuçları ix

9 ÖZET ndirekt Bonding ile Yapıtırılan Braketlerin Balanma Kuvvetleri Üzerine Farklı Iık Kaynaklarının Etkisi: Laboratuar ve Klinik Çalıması Bu çalımanın amacı ııkla sertleen Transbond XT rezinin indirekt yapıtırma materyali olarak kullanılabilirliini aratırmaktır. Çalımanın in vitro kısmında farklı ıık kaynaklarının ve uygulanan farklı ıınlama sürelerinin etkileri aratırılmı; mine braket ara yüzünde meydana gelen balanma dayanımı ölçülmü ve di üzerinde kalan adeziv miktarı deerlendirilmitir. Bunun için 120 adet küçük azı dii 6 eit gruba ayrılmıtır. Tüm gruplarda braketler çalıma modelindeki alçı dilere Transbond XT rezin ile yapıtırılmı ve aktarma kaıkları hazırlanmıtır. lk grupta braketler daimi dilere kimyasal sertleen Sondhi Rapid-Set kullanılarak yapıtırılmıtır. Dier tüm gruplarda ise bu aamada primeri ile seyreltilmi Transbond XT rezin kullanılmıtır. Asitle pürüzlendirilmi mine yüzeyine primer uygulamasını takiben aktarma kaıkları modeller üzerine yerletirilmitir. kinci grupta adeziv, Plazma ark ıık kaynaı ile 5 saniye süreyle sertletirilmitir. 3., 4. ve 5. gruplarda LED ıık kaynaı sırasıyla 5, 10 ve 20 saniye süreyle kullanılmıtır. 6. grupta ise 40 saniye süreyle konvansiyonel halojen ıık kaynaı kullanılmıtır. Tüm diler akrilik bloklara yerletirilmi ve basma tipi balanma dayanımı testine tabi tutulmutur. En düük basma tipi balanma dayanımı deerleri Sondhi Rapid Set indirekt yapıtırma materyalinin kullanıldıı kontrol grubunda, en yüksek deerler ise seyreltilmi Transbond XT rezinin LED ile 20 s ıınlandıı grupta elde edilmitir. Yapılan Tamhane Post Hoc Testi sonucunda ise Sondhi (p=0.01), LED 5 s (p=0.03) ve LED 10 s (p=0.02) gruplarında elde edilen balanma dayanımları ile LED 20 s grubunda elde edilen balanma dayanımları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmutur. ARI skorları açısından gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıtır. n vivo çalımada 20 hastada rasgele seçilen 2 segmentte diler LED ile 20 s ıınlanan seyreltilmi Transbond XT rezin ile indirekt olarak, kalan dier 2 segmentte ise yine LED ile 20 s ıınlanan Transbond XT rezin ile direkt olarak braketlenmitir. Braketlerin kopma oranları 6 ay süreyle takip edilmitir. Ayrıca, bu iki yapıtırma yönteminin periodontal dokular üzerine olan etkileri Di eti indeksi ve Plak indeksi ile incelenmitir. 6 aylık takip periyodu sonunda test edilen iki yapıtırma yönteminin kopma oranları ve periodontal dokular üzerine olan etkileri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıtır. Anahtar sözcükler: ndirekt yapıtırma, Balanma dayanımı, Iıkla polimerize olan rezin, Iık kaynaı, Kopma oranı. x

10 ABSTRACT The Effects of Different Light Sources on the Bond Strength of Brackets Bonded With Indirect Technique A Laboratory and Clinical Study The aim of this study was to test the efficacy of light cured Transbond XT resin as an indirect bonding material. In the in vitro part of the study the effects of different light sources and curing times were investigated. The bond strength between the enamel bracket interfaces was measured and the amount of adhesive remaining on the tooth was evaluated. One hundred and twenty premolars were divided into 6 groups. In all groups, brackets were bonded on duplicate stone models with Transbond XT resin and transfer trays were prepared. In the first group, brackets were transferred to teeth using chemically cured Sondhi Rapid- Set. In all other groups, diluted Transbond XT resin was used. Following primer application on etched enamel surfaces, the trays were placed over the models. In Group 2, adhesive was cured for 5 s with Plasma light. In Groups 3, 4 and 5 curing times were 5, 10 and 20 s with LED, respectively. In Group 6, conventional halogen was used for 40 s. All teeth were placed in acrylic and were tested in shear mode. The lowest bond strength values were recorded with the Sondhi material and the highest with the 20 s LED. The Tamhane Post Hoc Test revealed that the bond strengths of Sondhi (p=0.01), LED 5 s (p=0.03) and LED 10 s (p=0.02) groups were statistically lower than LED 20 s group. No significant differences were found in ARI scores among the groups. In the in vivo study, randomly selected 2 segments were bonded indirectly with diluted Transbond XT resin cured with LED for 20 s on 20 patients. The remaining last 2 segments were bonded directly with Transbond XT resin cured with LED for 20 s. The failure rates of the brackets were observed for 6 months. The effects of these two bonding methods on the periodontal tissues were evaluated with Gingival Index and Plaque Index. At the end of the 6 month observation period, no significant differences were found between the effects of tested two bonding methods on the periodontal tissues. Key Words: Indirect bonding, Bond strength, Light cured resin, Light source, Failure rate. xi

11 1. GR Dileri düzgün ekilde sıralayabilmek için kullanılan hareketli aygıtlardan, sabit aygıtlara geçi ortodonti tarihinde önemli bir aama olmutur. Sabit elemanlar olan braketler ve tüpler balangıçta hastanın dileri üzerine bantlar aracılıı ile yapıtırılmıtır. Bu yöntemin en büyük sakıncası, bantlar dilere yapıtırıldıında braketlerin diler üzerinde her zaman doru konumda yerletirilememesidir lerde meydana gelen iki gelime sabit aygıtların geleceine ıık tutmutur. Bunlardan ilki daha detaylı di hareketi salayabilen torklu ve açılı braketlerin gelitirilmesi, bir dieri ise braketleri diler üzerine yapıtırırken bantlara gereksinimi ortadan kaldıran direkt yapıtırma tekniinin tanıtılmasıdır 1. Direkt yapıtırma tekniinin gelitirilmesi ile braketleme için klinikte harcanan süre kısaltılmı, braketlerin bantlara oranla di üzerinde daha az yer kaplaması sonucu hem daha estetik hem de daha hijyenik bir ortodontik tedavi uygulama ansı elde edilmitir 2-5. Ayrıca, bu teknikte kullanılan kimyasal sertleen rezinlere alternatif olarak üretilen ııkla sertleen rezinler, uzun olan çalıma süreleri sayesinde braketleme sırasında bir di üzerine yerletirilen braketin konumunun doruluunu kontrol etmek için ortodontiste zaman kazandırmıtır. Ancak, arka dileri dorudan görmek mümkün olmadıı için braketleri bu dilere uygun ve doru ekilde yerletirmek sorun oluturmutur 6. Bu soruna çözüm getirebilecek indirekt yapıtırma teknii ise ilk olarak 1972 yılında Morton Cohen, Elliott Silverman et al. 7 tarafından tanıtılmıtır. Braketlerin dilerin pürüzlendirilmi mine yüzeylerine dorudan yapıtırıldıı Direkt Yapıtırma Teknii nden farklı olarak ndirekt Yapıtırma Teknii iki aamalıdır. Laboratuar aamasında braketler, hastadan alınan ölçülerden elde edilen alçı modeldeki diler üzerine uygun ekilde yerletirilir ve model üzerinde aktarma kaıı hazırlanır. Klinik aamada ise bu kaık içindeki braketler hastanın dilerine yapıtırılır. ndirekt yapıtırma tekniini tanıtan yazarlar bu tekniin yararlarını, klinikte braketleme için harcanan zamanın kısaltılması, braketlerin daha doru bir ekilde yerletirilebilmesi ve braketleme sırasında hasta konforunun arttırılması olarak belirtmilerdir 7,8. Ancak, bu teknikte braketleme öncesinde hazırlık aaması olması 9,10, hem laboratuar hem de klinik aamada daha fazla özen gerekmesi 11,12, aktarma kaıı 1

12 içindeki braketleri dilere yapıtırmak için kullanılan yapıtırıcının braket kenarlarından taması, taan yapıtırıcı artıklarını temizlemenin zor ve zaman alıcı olması 1,11-13, temizlenemeyen artıkların aız hijyenini tehdit etmesi 12,14 ve bu teknikte kullanılan yapıtırıcılar ile braketle di arasında kuvvetli bir balanma elde edilememesi 14, aratırmacıları bu teknii gelitirmeye yöneltmitir. Bu yönde gerçekletirilen en önemli gelimeler; 1) Laboratuar aamasında braketleri alçı dilere yapıtırmak için kullanılan karamel yerine ısıyla, ııkla ya da kimyasal sertleen adezivlerin kullanılmaya balanması, 2) Aktarma kaıı materyali olarak, klinik aamada rezin braket tabanını asitle pürüzlendirilmi mine yüzeyine yapıtırmak için ııkla sertleen adeziv kullanımına olanak salayan silikon esaslı effaf ölçü maddelerinin (Memosil, Emiluma vb.) ve ısıyla ekillenen materyallerin (Copyplast, Bioplast vb.) kullanılması, 3) ndirekt yapıtırma tekniine özel klinik rezinin (Sondhi Rapid Set, 3M/Unitek) üretilmesidir. Bu gelimeler sonucunda, braket kenarlarından taan adeziv miktarı azaltılmı ancak tamamen ortadan kaldırılamamı 1,6,15,16, braketlerin dilere daha kuvvetli balanması salanmı fakat direkt yapıtırma teknii ile elde edilen balanma kuvveti seviyelerine ulaılamamıtır 17. Çalımamızda bu sorunlara çözüm getirebilecek bir indirekt yapıtırma yöntemi gelitirilmi ve bu yöntem in vitro ve in vivo olarak test edilmitir. Çalımamızın in vitro kısmında, primeri ile seyreltilmi, ııkla sertleen Transbond XT rezinin, klinik rezin olarak uygunluu aratırılmı ve farklı ıık kaynakları, farklı sürelerde kullanılarak en yüksek balanma dayanımını salayan ıık kaynaı ile ıınlama süresi belirlenmeye çalıılmıtır. In vivo kısımda ise, in vitro çalıma sonucunda elde edilen en yüksek balanma dayanımına sahip indirekt yapıtırma yöntemi ile yapıtırılan braketlerin, Transbond XT rezin ile direkt yapıtırılanlara göre kopma oranları karılatırılmı ve bu iki yapıtırma yönteminin periodontal dokular üzerine olan etkileri incelenmitir. 2

13 2. GENEL BLGLER 2.1. Direkt Yapıtırma Tekniinin Geliimi Direkt yapıtırma teknii ilk olumlu bulgularını, di hekimliinde bonding konusunda öncü olan Buonocore un mineye %85 lik ortofosforik asiti 30 sn uygulaması sonucu akrilik rezinlerin mineye tutunmasının arttıını göstermesi ile vermi 18 ; 1962 yılında da Bowen, bisfenol A-glisidil dimetakrilat (bis-gma) rezinin patentini almıtır 19. Bis-GMA rezin, özellikle içeriine inorganik doldurucu materyal eklendiinde, o günün koullarında kullanılan akrilik ve epoksi rezinlere göre daha kuvvetli ve güvenilir bir balanma salamıtır yılında ilk defa Newman acid-etch teknii ile epoksi rezini kullanarak braketleri diler üzerine yapıtırmayı denemi 20 ; yılları arasında yayınladıı makalelerde ise braketlerin asitle pürüzlendirilmi mine yüzeyine metilmetakrilat simanla yapıtırılabileceini göstermitir 2,21,22. Smith ise aynı amaç için çinko poliakrilat (karboksilat) simanı kullanmıtır 23. Kullanılan bu simanların genel olarak çalıma sürelerinin kısa olması; hazırlanan simanla tek seferde ancak bir veya iki braketin di üzerine yerletirilebilmesi; yerletirilen braketin siman sertleene kadar di üzerinde kayarak yer deitirme riskinin olması; sadece üst çene kesici dilerinin baarıyla yapıtırılabilmesi ve köeli tellere geçildiinde pek çok braketin kopması aratırmacıları yeni yapıtırıcılar bulmaya yöneltmitir 7. Direkt yapıtırma teknii için 1970 lerin balarında pek çok adeziv gelitirilmitir 7, Buonocore 1970 yılında pit ve fissürleri kapamak amacıyla acidetch teknii ile bis-gma rezini birlikte uygulayarak yeni bir sistem gelitirmitir 24. Buonocore un gelitirdii bu sistemi, Silverman et al de, Weisser 25 ise 1973 te braketleri yapıtırmak için kullanmıtır. Miura et al. ise plastik braketleri akrilik rezinle (Orthomite) yapıtırmayı denemitir 27. Direkt yapıtırma tekniinin tanıtılmasına 1970 lerin balarında yayınlanan bu çalımalar yardımcı olmutur. Tekniin yaygın kullanımını salayan ise 1977 yılında yayınlanan, geni bir hasta grubunu içeren ve braketlemenin direkt yapıtırma ile yapıldıı tedavinin sonuçlarını anlatan çalımadır 28. Direkt yapıtırma tekniinde uzun yıllar kimyasal sertleen rezinler kullanılmı ve bu rezinlerin avantaj ve dezavantajlarını ortaya çıkaran pek çok çalıma yapılmıtır 29-3

14 35. Bu çalımalar sonucunda kimyasal sertleen rezinlerin en büyük dezavantajının kısa çalıma süresi olduunu ortaya konmutur Katalizör ve base rezinden oluan kimyasal sertleen rezinlerin uygun ekilde karıtırılamamasının yada karıtırma sırasında oluan hava kabarcıklarının, bu rezinlerin braketle di arasında oluturduu balanmada zayıflamaya sebep olduu da bildirilmitir 29,31,34. Ayrıca, tek seferde hazırlanan karıımla ancak birkaç tane braketin yapıtırılabilmesi de kimyasal sertleen rezinlerin dezavantajları arasındadır 32. Kimyasal sertleen rezinlerin bu dezavantajlarına karı ilk gelitirilen yapıtırma sistemi, ultraviole ııkla sertleen rezinlerdir 36. Ancak, bu rezinlerin 90 s gibi uzun bir ıınlama süresi sonunda sertlemeleri, ultraviole ıık kaynaklarının sadece effaf plastik braketler için uygun bulunması 37 ve bu ıık kaynaklarının kullanımı sonucu rapor edilen deri kanseri ve göz yaralanmaları gibi yan etkiler bu rezinlerin yerlerini kısa sürede, görülen ııkla sertleen rezinlere bırakmasına neden olmutur. Görülen ııkla sertleen rezin sistemi fikrinden ilk olarak bahseden 1979 yılında Douglas et al. dur 44. Tavas ve Watts ın yılları arasında gerçekletirdikleri laboratuar çalımalarının 45,46 ise bu rezin sisteminin geliimine önemli katkıları olmutur. Görülen ıık kaynakları nm arasında mavi ıık üretmektedir. Görülen ııa hassas rezin sistemi bu mavi ııı sourarak sertlemeyi balatacak ekilde dizayn edilmitir 36. Ultraviole ııkla karılatırıldıında görülen ııın özellikle mine yüzeyine yapıtırmada daha derin bir sertletirme kapasitesinin olduu ve zamanla yada ıık kaynaının younluu ile etkisinin azalmadıı rapor edilmitir Iıkla sertleen rezinlerin ortodontistler arasında popüler hale gelmesini salayan faktörler kullanımlarının kolay olması, braketin di üzerine yerletirilmesi sırasında zaman kısıtlamasının olmaması, sertlemelerinin kontrol edilebilir olması ve braketleme bitiminde ark teli yerletirecek kadar kuvvetli bir balanma salamalarıdır 33, Iıkla sertleen rezinlerin en büyük avantajı olan ııkla kontrol edilebilir sertleme braketleme için harcanan zamanı artırdıından aynı zamanda bu rezinlerin dezavantajı olarak da karımıza çıkmaktadır 54. Braketleme için gereken zamanı azaltmak amacıyla konvansiyonel halojen ıık kaynaklarına alternatif olarak hızlı halojen, argon lazer, plazma ark ve LED ıık kaynakları üretilmitir. Kısa süre öncesine kadar oldukça yaygın kullanılan konvansiyonel halojenler 55, harcadıkları enerjiye oranla az miktarda ıık üretmeleri 56,57, kullanım ömürlerinin 100 4

15 saatle kısıtlı olması 58 ve uzun ıınlama süresi gerektirmeleri 31,55,59-61 sebebiyle aratırmacıları yeni ıık kaynakları gelitirmeye yöneltmitir. Bu amaçla ilk gelitirilen ıık kaynaı hızlı halojenlerdir. Hızlı halojenler ile, konvansiyonel halojen ıık kaynakları için gereken ıınlama süresi yarıya indirilmitir 12. Argon lazerler 1980 lerin sonlarına doru ortodontide kullanılmaya balanmıtır. Bu cihazlar ile ıınlama süresi oldukça azaltılmıtır Ancak kolay taınamamaları ve pahalı olmaları argon lazerlerin rutin ortodontik kullanıma girmesini engellemitir 53,65. Plazma ark ıık kaynakları ise 1990 ların ortalarında restoratif di hekimlii için gelitirilmitir 12. Bu ıık kaynaklarının en büyük avantajı kompozit rezinin sertlemesi için gereken ııı kısa sürede üretmesidir 66. LED ıık kaynaı da 1995 yılında Mills 67 tarafından tasarlanmıtır. LED ıık kaynaklarının kullanım ömrü 10,000 saatten fazladır 68 ve bu kullanım süresi aıldıında performanslarında çok az bir düme görülmektedir 55,69. LED ıık kaynakları mavi ıık üretmek için filtreye ihtiyaç duymaz, sarsıntıya ve çarpmaya dirençlidir ve bu tip ıık kaynaklarının enerji kullanımı oldukça düüktür 60. Ortodontistler 1970 lerden bugüne uzanan yaklaık 40 senelik bir zaman diliminde direkt yapıtırma yöntemi konusunda oldukça baarılı bir konuma gelmilerdir. Günümüzde, braketleme için genellikle ııkla sertleen adezivlerin ve hızlı ıık kaynaklarının kullanıldıı direkt yapıtırma teknii yaygın olarak tercih edilmektedir ndirekt Yapıtırma Tekniinin Geliimi Morton Cohen, Elliott Silverman et al yılında yayınlanan makalelerinde günümüzde ndirekt Yapıtırma Teknii olarak bilinen yöntemi Direkt Yapıtırma Teknii adı altında tanıtmılardır 7. Bu yöntemde braketleri, hazırladıkları çalıma modeli üzerindeki dilere siman ile tutturmular, effaf Vanguard termoplastik materyalinden aktarma kaıı hazırlamılardır. Hastanın dilerini %50 lik fosforik asit ile sn pürüzlendirmiler, dileri yıkayıp kuruttuktan sonra üzerlerine NuvaSeal sealant uygulayıp 30 sn ıınlamılardır. Aktarma kaıı içindeki braketlerin tabanlarına siman uygulayarak kaıı hastanın dileri üzerine yerletirmiler ve simanın kimyasal sertlemesi sonucu braketleri dilere yapıtırmılardır 13. Aynı yapıtırma yöntemini 1974 yılında ndirekt Yapıtırma Teknii adı altında tanıtmılardır 8. Bu teknikte, plastik braketleri metilmetakrilat adeziv kullanarak alçı modellerdeki diler üzerine 5

16 yerletirmiler, hasta azına aktarırken de adezivli braket tabanını asitle pürüzlendirilmi mine yüzeyine yapıtırabilmek için Nuva-Fil bis-gma rezin kullanmılardır 13,70. Yazarlar aynı teknii 1975 yılında metal braketler ile ultraviole ııkla sertleen Nuva-Tach bis-gma rezin kullanarak uygulamılardır 13,70. Bu yöntemde ııkla sertleen rezin kullanılması hekimin çalıma süresini arttırmıtır ancak braket tabanlarının kenarlarından taan adeziv artıklarını polimerizasyon sonrasında temizlemek problem olmutur. Buna ek olarak, klinisyenlerin braket konumunu kontrol etmede ve aktarma kaıının yapımı sırasında zorlukla karılamaları ve kullanılan adezivler ile tatmin edici balanma dayanımı elde edememeleri balangıçta oldukça kabul görmü indirekt yapıtırma yönteminin güncelliini kaybetmesine yol açmıtır. ndirekt yapıtırma tekniindeki bu sorunların üstesinden gelebilmek için pek çok aratırmacı deiik yöntemler denemitir. Bunlardan en çok kabul göreni, 1979 yılında Thomas 11 tarafından tanıtılan tekniktir. Thomas, ilk balarda çalıma modeli üzerinde braketleri konumlandırmak için yumuak karamel ve bu braketleri hastanın dileri üzerine yapıtırırken kimyasal sertleen rezin kullanmıtır. Ancak, yapıtırma sonrasında braketlerin çevresinde aırı rezin artıı kaldıı ve bu artıkları temizlemek için ekstra bir zaman harcanması gerektii için kiiye özel rezin braket tabanların hazırlandıı Custom Base ndirekt Yapıtırma Teknii ni gelitirmitir 11. Bu tekniin laboratuar aamasında braket tabanlarına kimyasal sertleen bis-gma rezin uygulayarak braketleri alçı model üzerindeki dilere tutturmutur. Sertlemeden önce braket kenarındaki rezin artıklarını temizlemitir. Dilerin üzerine universal rezin, aktarma kaıı içindeki braketlerin tabanlarına da katalizör rezin uyguladıktan sonra kaıı hastanın dilerine yerletirmi ve bu iki rezinin teması sonucu oluan kimyasal sertlemeden yararlanarak braketleri dilere yapıtırmıtır. Bu yöntemin en büyük sakıncası, iki rezinin teması ile balayan kimyasal sertleme tamamlanmadan aktarma kaıının çıkartılabilmesidir. Bu sakıncayı ortadan kaldırabilmek için Modifiye Thomas Yöntemi gelitirilmitir Bu yöntemde kullanılan adezivin katalizör ve base rezini mine ve braket tabanlarına uygulanmadan önce karıtırılmakta ve böylece rezinin uygun ekilde sertlemesi garantilenmektedir. Son zamanlarda direkt yapıtırma tekniinde kimyasal sertleenlere oranla daha fazla tercih edilen ııkla sertleen adezivler 65 indirekt yapıtırma tekniinde de kullanılmaya balanmıtır. Böylece tekniin sakıncalarını azaltan çeitli yöntemler 6

17 gelitirilmitir 6,12,70. Ancak tüm bu çabalara ramen, ABD de ortodontistler arasında yapılan bir çalıma, indirekt yapıtırma tekniinin direkt yapıtırma tekniine kıyasla günümüzde ancak %10 seviyelerinde kullanıldıını ortaya koymutur ndirekt Yapıtırma Tekniinin Avantajları John Kalange 2004 yılında yayınlanan makalesinde indirekt yapıtırma tekniinin avantajlarını klinik, teknik ve ergonomik olmak üzere üç ana balık altında incelemitir Klinik Avantajlar 1. Braketleme Randevusunda Hasta Rahatsızlıının Azaltılması ndirekt yapıtırma yöntemi ile yapılan braketleme seansı daha kısa sürmektedir Ayrıca, ikinci büyük azı dileri dâhil tüm diler braketlendii için bant yerletirilmeden önce kullanılan separatörlere gerek kalmamakta ve separatör yerletirilmesi sırasında oluan arı ve rahatsızlık ortadan kaldırılmaktadır. 2. Seramik Braketlerin Alt Çene Dilerine Daha Doru Yerletirilebilmesi Alt çene dilerine yerletirilen seramik braketler üst çene dilerine temas ederlerse genellikle üst çene dilerinin minesinde aınmaya neden olurlar 78,79. ndirekt yapıtırma tekniinde bu temaslar belirlenip önlem alınabilir 75. Ayrıca, seramik braketleri yeniden konumlandırmak mümkün olmadıından balangıçta doru yerletirilmesi zaman, para ve hastanın konforu açısından daha ekonomik olmasını salayacaktır. 3. Düzgün Sıralanmı Dilerin Konumlarının Korunabilmesi Bazı hastalarda arka diler oldukça düzgün, rotasyonsuz sıralanmı olabilir. Bu diler ankraj amacıyla ortodontik tedaviye dâhil edilecei zaman direkt yapıtırma teknii ile braketlenirse, dilerin doru olan pozisyonlarını yeterli görü olanaksızlıı sebebiyle bozma riski söz konusudur 1. ndirekt yapıtırma yöntemi tercih edildiinde ise laboratuar aamasında braketler alçı diler üzerine yerletirilirken düz bir ark teli 7

18 yardımıyla braket oluklarının düzgün pozisyonda yerlemesi salanabilir, böylece dilerin doru olan konumları korunur. 4. Aırı Düzeltme Ovecorrection Yapılabilmesi Braket konumlarında yapılan bazı küçük uyumlamalar ile tedavinin kalitesi ve tedavi sonrası stabilite arttırılabilir. Bu tip uyumlamaları direkt yapıtırma tekniinde yapmak genellikle zordur ancak, indirekt yapıtırma sırasında gereken uyumlamaları görmek, deerlendirmek ve gerçekletirmek daha kolaydır. 5. ç/dı - In/ Out Kontrolünün Daha yi Yapılabilmesi Alt çene kesici dilerinin dil-yanak konumları ve kontak ilikileri braketlerin doru yerletirilmesine izin vermeyebilir. Bu bölgede braketin altındaki kompozit rezinin kalınlıındaki minimal bir deiiklik genellikle belirgin kontak kırılmalarına yol açar. Ark telinde yapılan ikinci düzen bükümler ile kontak kırılmaları düzeltilebilir; ancak her zaman doru bükümler tam ve hatasız olarak yapılamayabilir. Ayrıca arkın ön kısmında yapılan bükümler ark formunda ve uyumunda problemlere yol açabilir. ndirekt yapıtırma tekniinde braketler alçı dilere yapıtırılırken, alçı di ile braket tabanı arasında sıkı bir kontak salamak amacıyla basınç uygulandıı için bu tip rezin kalınlıkları genellikle olumamakta ve kontak kırılmaları meydana gelmemektedir. 6. Dik Yön Kontrolünün Daha yi Yapılabilmesi ndirekt yapıtırma tekniinde braket konumlarını tedavi hedeflerine uygun ekilde ve gerektii kadar deitirebilmek mümkündür. Örnein, derin kapanıın açılacaı bir vakada braketleri kesici dilerde kesici kenara yakın, arka dilerde de di etine yakın yerletirmek için yapılacak dik yön uyumlaması indirekt yapıtırma tekniinde daha kolay kontrol edilebilir Teknik Avantajlar 1. Temporomandibuler Eklem Salıının Korunabilmesi Roth 1981 yılında yayınlanan makalesinde di pozisyonları ile çene ekleminin salıı arasındaki etkileimden bahsetmi ve dilerde meydana gelebilecek erken 8

19 oklüzal temasların hem dilerde hem de çenelerde uygun olmayan kuvvetlere yol açacaını belirtmitir 80. Ortodontik tedavi sırasında iyi bir kapanıın elde edilebilmesi için braketlerin doru yerletirilmesi oldukça önemlidir. Yanlı yerletirilmi braketlerin tedavinin seviyeleme ya da sıralama gibi erken aamalarında düzeltilmesi gerekmektedir 81. ndirekt yapıtırma teknii ile braketler alçı diler üzerine yerletirilirken uyumlu bir marjinal kenar ve kontak noktası ilikisi kurmak daha kolaydır. 2. Daha Az Akordeon Hareketi ve Kök Rezorpsiyonu Kök rezorpsiyonunun sebepleri konusunda ortodontistler arasında fikir ayrılıkları mevcut olsa da kök rezorpsiyonuna sebep olan bazı etyolojik faktörler konusunda fikir birliine varılmıtır. Bunların en önemlileri, diin özellikle horizontal düzlemdeki hareket miktarı 82,83, oklüzal erken temaslar ve dilerin aırı mobilitesidir 84. ndirekt yapıtırma tekniinde braketler ortodontik tedavinin en baından düzgün yerletirildii için tedavinin bitim aamasında daha az di hareketine ihtiyaç duyulur. Dilerin son konumlarına tedavinin erken döneminde ulaılması ile oklüzal erken temaslara, olası akordeon hareketine ve potansiyel kök rezorpsiyonuna daha az sebep olunur Ortodontik Tedavinin Stabilitesinin Arttırılabilmesi Ortodontik tedavi ile elde edilen disel düzeltimin kalıcı olması dieti liflerinin yeniden yeterince organize olması ile ilikilidir. Tedavi sırasında diler son konumlarına ne kadar erken ulaır ve bu durumda ne kadar uzun süre kalırsa, geri dönme o kadar az beklenir ndirekt yapıtırma tekniinde braketler tedavinin en baından düzgün yerletirilecei için tedavinin bitim aamasına kadar dieti liflerinin yeniden organize olabilmesi için yeterince zaman olacaktır. Tedavinin bitim aamasında da genellikle minimal di hareketi gerekli olacaından tedavi sonrasında, elde edilmi sonuçların kalıcı olması beklenebilir. 9

20 4. Hastanın Aız Hijyeninin Korunabilmesi ndirekt yapıtırma tekniinde büyük azı dilerinde bantlar yerine tüplerin kullanılması iyi bir aız hijyeni salayarak periodontal salıın korunmasına yardımcı olur 1, Ergonomik Avantajlar 1- Klinikte Braketleme ve Braketlerin Çıkartılması çin Harcanan Zamanın Azalması Yapılan çalımalar indirekt yapıtırma teknii ile hekimin braketleme yapmak ve braketleri çıkarmak için klinikte harcadıı zamanın azaldıını göstermitir Hekim Salıının Korunması ndirekt yapıtırma tekniinde aktarma kaıı aza yerletirildiinde bir çenedeki tüm diler aynı anda ve kısa sürede yapıtırılabilmektedir. Böylece hekim braketleri tek tek yerletirirken veya bantlama yaparken karılatıı uzun süreli duru bozukluklarına maruz kalmamaktadır ndirekt Yapıtırma Tekniinin Dezavantajları 1. lk randevuda braketleme yapılamaz, sadece ölçü alınır. Braketleme için fazladan bir seans gerekir ndirekt yapıtırma teknii laboratuar aaması ve bunun için iyi yetimi bir yardımcı gerektirir 10, Laboratuar ilemleri uzun sürer 6 ve yüksek maliyetlidir 89, Teknii tam ve doru uygulayabilmek zaman alır Hem laboratuar hem de klinik aamada hassas çalıılması gerekir 11, Braketleri alçı diler üzerine yapıtırmadan önce tabanlarına kompozit rezin uygularken rezin içinde hava kabarcıkları kalabilir, bu balanma dayanıklılıının azalmasına sebep olur Aktarma kaıı içindeki braketler hastanın dilerine yapıtırılırken, rezin braket tabanlarına uygulanmı olan klinik rezin braket kenarlarından taabilir ve 10

21 dilerin kontak yüzeylerine yayılabilir. Bu durumda hastanın aız hijyenini koruyabilmek için taan rezin artıkları mutlaka temizlenmelidir 1,6,11-13, ndirekt yapıtırma teknii doru uygulanmadıında veya uygun materyaller kullanılmadıında yapıtırılan braketlerin kopma oranları normalden biraz daha fazla olabilir 14,17,76, Hazırlanan aktarma kaıının hasta azındaki uyumu iyi olmadıında braket tabanı di yüzeyine tam oturmayabilir 12,17,92, Klinik kron boyu kısa olan veya aırı rotasyonlu dilerde bu yapıtırma tekniini uygulamak zordur 11, Aktarma kaıı hastanın dileri üzerine doru yerletirilemezse braketler dilere yanlı konumda yapıır ve yapıtırma ileminin tekrarlanması gerekir. Bu durumda braketleri söküp yeniden yapıtırmak ekstra zaman ve masrafa neden olur Rezin braket tabanı hazırlanmadan yapıtırılan braketlerin kenarlarında rezin eksik kalabilir. Rezin eksiklii sonucu olumu bu boluklar doldurulmazsa balanma dayanıklılıında azalmaya ve dekalsifikasyon riskinde artıa sebep olabilir ndirekt Yapıtırma Tekniinin Aamaları Günümüzde çeitli indirekt yapıtırma yöntemleri mevcuttur. Bunların çou Thomas ın gelitirdii indirekt yapıtırma tekniinin birer modifikasyonudur 6,12. Bu yöntemlerdeki farklılıklar; 1) Laboratuar aamasında braketlerin alçı modele tutturulması sırasında kullanılan materyallerden, 2) Aktarma kaıının tipinden ve kaık yapımı sırasında kullanılan materyallerden, 3) Klinikte kullanılan rezinin tipinden ve yapıtırmanın bölümlü ya da tam yapılmasından kaynaklanmaktadır. Kiiye Özel Rezin Braket Tabanlarının Hazırlandıı Orijinal Custom Base ndirekt Yapıtırma Teknii nin Aamaları Laboratuar Aamaları 1) Klinikte hastadan alınmı aljinat ölçüden alçı çalıma modeli elde edilir. Model üzerinde eer hava kabarcıkları veya alçı fazlalıkları varsa, dilerin 11

22 anatomik yapıları bozulmayacak ekilde bu hatalar düzeltilir ve model kuruması için bir gün bekletilir. 2) Kuruyan alçı model üzerinde braketlerin yerletirilecei yerler iaretlenir. 3) Model 1/1 oranında suyla seyreltilmi lak ile izole edilir ve lak ın kuruması için bekletilir. 4) Braketler, tabanlarına kimyasal sertleen rezin (Concise veya Dyna-Bond) uygulanarak daha önce çalıma modeli üzerinde belirlenmi yerlere yapıtırılır. Braketlerin diler üzerindeki pozisyonları kontrol edildikten sonra braket tabanlarının etrafına taan rezin artıkları bir sond yardımıyla temizlenir. Kimyasal sertleen rezin her braket için ayrı ayrı hazırlanır. 5) Bütün braketler yapıtırıldıktan sonra rezinin sertlemesi için 10 dakika beklenir. 6) Rezinin sertlemesini takiben ısıyla ekillenen materyalden aktarma kaıı hazırlanır. 7) Kaık braketlerle birlikte alçı model üzerinden çıkartılmadan önce, yalıtım için kullanılan lak ın çözünebilmesi için model ılık su dolu bir bolde yaklaık 20 dakika bekletilir. 8) Kaık modelden çıkartıldıktan sonra kenarları di etinin yaklaık 1-2 mm altından kesilerek ekillendirilir ve pürüzsüz olması için polisajlanır. 9) Nihai eklini alan kaık akan suyun altında yumuak bir fırça ile temizlenir. Kalmı olabilecek lak artıklarının temizlenebilmesi için braket tabanındaki rezin ta ile hafifçe aındırılır. Ardından hava-su spreyi ile temizlenir. 10) Hazırlanan kaık kullanılana kadar bir kutu içinde muhafaza edilir. Klinik aamaları 1) lk olarak hastanın dileri pomza ile temizlenir ve nem kontrolü salanır. 2) Diler %37 lik fosforik asitle tebeirimsi mine yüzeyi elde edilene kadar pürüzlendirilir; asit, hava-su spreyi ile temizlenir ve mine yüzeyi kurutulur. 3) Asitle pürüzlendirilmi mine yüzeylerine Universal rezin (Concise veya Dyna-Bond sealant), aktarma kaıı içindeki braketlerin rezin tabanlarına da katalizör rezin (Concise Enamel Bond veya Dyna-Bond sealant) uygulandıktan sonra kaık dilerin üzerine yerletirilir ve 1-2 dakika basınç 12

23 uygulayarak kaık içindeki braketlerin dilere sıkıca temas etmesi salanır. Böylece mine yüzeylerine ve braket tabanlarına uygulanmı olan rezinlerin birbiri ile teması salanır ve meydana gelen kimyasal sertleme ile braketler dilere yapıır. Aktarma kaıı basınçsız olarak en az 3 dakika daha yerinde tutularak salıklı bir kimyasal sertlemenin meydana gelmesi garantilenir. 4) Bir sonraki aama, kaıın hasta azından uzaklatırılmasıdır. Braketlerin kopmasını engellemek için transfer kaık lingualden bukkale doru çıkartılmalıdır. 5) Son olarak dilere yapımı braketlerin etrafında kalan rezin artıkları bir sond ya da tungsten karbid frez, dilerin kontak yüzeyleri de di ipi yardımıyla temizlenir ndirekt Yapıtırma Tekniinde Braketlerin Alçı Modele Tutturulmasında Kullanılan Materyaller ndirekt yapıtırma tekniinin laboratuar aamasında braketleri alçı modeldeki dilere yapıtırırken ilk zamanlarda karamel 11,13,96,97 ve yapıtırıcı tutkal kullanılmıtır 9,97. Bu materyallerin yararı, aktarma kaıı yapımından sonra model suda bekletildiinde çözünmeleri ve dier pek çok indirekt yapıtırma tekniinden farklı olarak braket tabanına herhangi bir ilem uygulaması gerektirmemeleridir. Ancak, bu materyaller ile alçı modele yapıtırılan braketler hasta azına aktarılırken suda erimi olan karamelin yada tutkalın yerine konan kompozit rezin dilere bulamı ve hem rezin miktarının azalmasına hem de meydana gelen çapaklanmanın artmasına neden olmutur 11,98. Azalan rezin miktarına balı olarak braketler dilere daha az kuvvetle balanmı 98, yapıtırma sonrasında braketlerin çevresinde kalan aırı rezin artıklarını temizlemek de daha fazla zaman gerektirmitir 1,6,11-13,98. Bunun için Thomas, karamel yerine kimyasal sertleen kompozit rezin kullanımını önermitir 11. Ancak, günümüzde laboratuar rezini olarak genellikle ısıyla 15,99 ya da ııkla 1,6,16,22,73,90,100 sertleen rezinler tercih edilmektedir. Isıyla sertleen rezin, braketleri yerletirme sırasında sınırsız çalıma süresi tanır 15 ancak, ısı uygulandıında braketlerin alçı di üzerinde kayarak yer deitirme riski söz konusudur 1,6,101. Iıkla sertleen kompozit rezin kullanıldıında ise braketler alçı model üzerine hızlı ve etkili bir biçimde yerletirilebilmektedir 1. Bu amaçla tabanı adeziv kaplanmı APC braketler kullanıldıında ise rezinin 13

24 kontaminasyonu engellenebilir ve laboratuar süresi minimuma indirilebilir 1,6,16,75,102. Çünkü braketleri alçı diler üzerine yerletirirken braket tabanlarına kompozit rezin uygulamak gerekmez bu da laboratuarda harcanan zamanı azaltır ndirekt Yapıtırma Tekniinde Kullanılan Aktarma Kaıı Materyalleri Bu teknikte kullanılan aktarma kaıkları iki ana gruba ayrılabilir 92 : 1) Bir çenedeki tüm dileri içeren kaıklar (tüm-ark kaıkları) 2) Tek bir dii içeren kaıklar (tek-di kaıkları) Birinci gruptaki kaıklar opak (Xantopren, Optosil) veya effaf (Memosil) silikon ölçü maddesi ya da termoplastik materyalden (Copyplast, Bioplast) yapılabilir 92. kinci grup içinde ise Hiro Sistemi 103, Hibrid Core Sistemi 104, Kyung un indirekt yapıtırma için gelitirdii bireysel kaıklar 105 ve Kim in gelitirdii convertible resin core (CRC) kaıklar 106,107 sayılabilir. Tüm-ark kaıkları, tek di içerenlere kıyasla hekimin braketleme için harcadıı zamanı kısaltırlar. Fakat silikon ölçü maddesinden yapılmı kaıkları, yapıtırma ilemi tamamlandıktan sonra hasta azından uzaklatırmak zordur. Çünkü bu materyal braket kulakçıklarının ve oluunun oluturduu girintilerden kolayca çıkabilecek kadar elastik deildir. Ayrıca, opak silikon ölçü maddesinden hazırlanan kaıklar ile birlikte klinikte ııkla sertleen rezin kullanılamaz 92 ve opak silikon kaıklar diler üzerine yerletirildikten sonra braketlerin diler üzerindeki konumunun doruluu kontrol edilemez 91. Tek-di kaıklarında ise di üzerine tam oturmama ya da yanlı yerletirilme riski azdır. Bu avantajları sayesinde braketin de di üzerinde yanlı konumlanma olasılıını azaltırlar. Tek-di kaıklarının saklanarak gerektiinde aynı hasta için tekrar kullanılabilmesi daha kolaydır. Benzer ekilde opak ve effaf silikon kaıklarda her bir die ait kısım tek tek kesilir ve saklanırsa kopan brakete ait parça, braketin yeniden yapıtırılması için kullanılabilir. Ancak, bu parçalar tek-di kaıkları kadar stabil olmazlar ve braket doru olarak yapıtırılamayabilir 92. ndirekt yapıtırma tekniinde rutin olarak kullanılan bu kaıklardan farklı olarak 2006 yılında, hızlı prototiplenmi aktarma kaıkları (RPT) tanıtılmıtır 108. Bu kaıkların hazırlanmasında CAD/CAM bilgisayar teknolojisinden faydalanılmaktadır. 14

25 CAD/CAM teknolojisi ile kaık hazırlama sürecinde öncelikle alçı modeller üç boyutlu tarayıcılar ile taranır ve görüntüleri bilgisayar ortamına aktarılır. Bu görüntü üzerinde her di için, bilgisayar programına daha önceden yüklenmi braketlerden en uygunu seçilir ve di üzerine yükseklii, mezyodistal konumu ve açısı ölçüm cetvelleri yardımıyla istenen ekilde ayarlanarak yerletirilir. Bütün braketler yerletirildikten sonra hızlı prototiplenmi kaık yapımına geçilir. Bu kaıklar tek di, bir grup di veya tüm ark için yapılabilir. Bunun seçimi hekimin tercihine ya da arkın anatomisine balıdır. Kaıklar yarı-elastik plastik effaf materyalden yapılır. Böylece, braketler diler üzerine yapıtırılırken ııkla sertleen rezin kullanılabilir ndirekt Yapıtırma Tekniinde Kullanılan Klinik Rezinler ndirekt yapıtırma tekniinde 2000 lerin balarına kadar klinik rezin olarak, direkt yapıtırma teknii için gelitirilmi, kimyasal 12,15,73,99, veya ııkla 1,6,12,16,90,91,97,100 sertleen rezinler kullanılmıtır. Bu rezinler indirekt yapıtırma tekniinin gereksinimlerini tam anlamıyla karılayamadıı için hep teknie uygun hale getirilmeye çalıılmıtır. Anoop Sondhi, bu eksii fark etmi ve 3M Unitek firmasının yardımıyla indirekt yapıtırma teknii için kimyasal sertleen bir klinik rezin gelitirmitir. Bu rezinin özellii, içeriine silika parçacıkları eklenerek younluunun yaklaık % 5 arttırılmı olmasıdır. Böylece, rezin braket tabanında meydana gelebilecek hava boluklarını dolduracak, rezin tabakada oluabilecek eksiklikleri tamamlayacak ve rezin braket tabanı üzerinden akmayacak kadar akıkan bir rezin üretilmitir 1,6. Günümüzde indirekt yapıtırma teknii için gelitirilmi iki sistem mevcuttur 12. Birincisinde braketler alçı model üzerindeki dilere ısı ile sertleen kompozit rezinle (Therma Cure, Reliance Orthodontics) yapıtırılmakta, hazırlanan transfer kaık içindeki braketler hastanın dilerine yapıtırılırken kimyasal sertleen rezinle (Custom IQ, Reliance Orthodontics) birlikte yapımayı arttırmak amacıyla Enhance kullanılmaktadır. Dier sistemde ise braketler alçı model üzerindeki dilere ııkla sertleen kompozit rezinle (Transbond XT, 3M/Unitek) yapıtırılmakta, hazırlanan aktarma kaıı içindeki braketler hastanın dilerine yapıtırılırken kimyasal sertleen rezin (Sondhi Rapid Set, 3M/Unitek) kullanılmaktadır. 15

26 2.6. ndirekt Yapıtırma Teknii Üzerine Yapılan Çalımalar n Vitro Çalımalar n vitro çalımalarda genel olarak direkt ve indirekt yapıtırma tekniklerinin oluturdukları balanma dayanımları karılatırılmı, braket-rezin-mine ara yüzünde meydana gelen kopmanın yeri, yapıtırılan braketlerin konumunun doruluu ve indirekt yapıtırma tekniinde rezin kaplı braket tabanını yalandırmanın balanma dayanımı üzerine etkisi aratırılmıtır. 1. Direkt ve ndirekt Yapıtırma Tekniklerini Balanma Dayanımları Açısından Karılatıran Çalımalar: ndirekt yapıtırma teknii üzerine yapılan çalımaların büyük bir kısmını bu grup oluturmaktadır. Bu çalımalarda genel olarak örneklere Instron Universal veya Testometric test cihazlarından birinde deiik hızlarda (0.1mm/d, 0.5mm/d, 1mm/d, 5mm/d) basma kuvveti testi yapılmıtır. Bu çalımaların iki tanesinde kimyasal sertleen Concise (Dental Products/3M, St. Paul, Minn) rezinle direkt yapıtırılan braketlerin balanma dayanıklılıı, hem laboratuarda hem de braket transferi sırasında yine aynı rezinle indirekt yapıtırılan braketlerin balanma dayanıklılıı ile karılatırılmı 95,98 ve istatistiksel açıdan önemli bir fark bulunamamıtır. Bir kısım çalımada ise ııkla sertleen Transbond XT rezinle direkt yapıtırılan braketlerin balanma dayanıklılıı, 3 farklı indirekt yapıtırma yöntemi kullanılarak yapıtırılan braketlerin balanma dayanıklılıı ile karılatırılmıtır. ndirekt yapıtırma yöntemlerinin birinde laboratuar aamasında ııkla sertleen Transbond XT rezin, transfer sırasında kimyasal sertleen Sondhi Rapid Set indirekt yapıtırma adezivi 17, , dierinde laboratuar aamasında ısıyla sertleen Therma Cure rezin, transfer sırasında kimyasal sertleen Custom IQ rezin 17,112, bir dierinde ise laboratuar aamasında ııkla sertleen Enlight LV (Ormco Corporation, Glendora, Calif) rezin, transfer sırasında yine ııkla sertleen Orthosolo (Ormco Corporation, Glendora, Calif) primer ile birlikte Enlight LV rezin 113,114 kullanılmıtır. Bu çalımalarda genel olarak ııkla sertleen rezinle direkt yapıtırılan braketlerin balanma dayanıklılıı ile bu 3 farklı indirekt yapıtırma yöntemiyle yapıtırılan braketlerin balanma dayanıklılıı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıtır. Ancak sadece bir 16

27 çalımada laboratuar aamasında ııkla sertleen Transbond XT rezin, transfer sırasında kimyasal sertleen Sondhi Rapid Set indirekt yapıtırma adezivi ile yapıtırılan braketlerin balanma dayanıklılıı istatistiksel olarak anlamlı oranda düük bulunmutur Direkt ve ndirekt Yapıtırma Tekniklerini Braket-adeziv-mine Ara Yüzünde Meydana Gelen Kopmanın Yerine Göre Karılatıran Çalımalar: Direkt ve indirekt yapıtırma tekniklerini balanma dayanımları açısından karılatıran çalımaların çounda braket-adeziv-mine ara yüzünde meydana gelen kopmanın yeri ve balanma dayanımı ile arasındaki iliki belirlenmeye çalıılmıtır. Bu amaçla çalımaların genelinde örneklere uygulanan kuvvet testinden sonra di yüzeylerini incelemek için stereomikroskop kullanılmı, ancak çou çalımada örnekler farklı oranlarda (10, 30, 40 kat) büyütülerek incelenmitir. Di üzerinde kalan adeziv miktarı Jon Årtun and Sven Bergland tarafından gelitirilen ARI (Adhesive Remnant Index- Artık Adeziv ndeksi) skorlamasına göre deerlendirilmitir 115. Bu skorlamada 0, di üzerinde hiç adeziv artıı kalmadıını, 1, di üzerinde kalan adeziv artıının % 50 den az olduunu, 2, di üzerinde kalan adeziv artıının % 50 den fazla olduunu, 3 ise, tüm adezivin di üzerinde kaldıını ifade etmektedir. Genel olarak çalımalar incelendiinde hem direkt hem de indirekt yapıtırma yöntemlerinde skorların 1 ve 2 arasında younlatıı yani kopmanın koheziv olduu dikkat çekmektedir 76,77,93,95, ,116,117. Ancak bu çalımalarda kullanılan yapıtırma materyallerinin, uygulanan kuvvet deerlerinin ve rezin braket tabanını bekletme sürelerinin farklı olması kopma bölgesi açısından kesin bir yargıya varmayı zorlatırmaktadır. Balanma dayanımı ile kopma bölgesi arasındaki ilikiyi inceleyen çalımaların sonucunda da bu iki deiken arasında bir iliki olmadıı ortaya çıkarılmıtır 95,112, Direkt ve ndirekt Yapıtırma Teknikleriyle Yapıtırılan Braketlerin Konumlarının Doruluunu Karılatıran Çalımalar: Bu amaçla yapılmı bir tane in vitro çalıma mevcuttur. Bu çalımada II. sınıf kapanı bozukluu olan hastanın tanı modelleri çoaltılmı, 1 tanesinde braketler ideal pozisyonda yerletirilmitir 118. Geriye kalan modellerin 9 tanesinde braketler 9 ayrı ortodontist tarafından direkt olarak, dier 9 tanede de yine aynı 9 ortodontist tarafından 17

28 indirekt olarak yapıtırılmıtır. Direkt braketleme alçı modellerin balandıı simülatörlerde yapılmıtır. Standart ekilde alınan fotoraflar üzerinde yapılan açısal ve lineer ölçümler sonucunda hem direkt hem de indirekt yöntemle braketlerin tam olarak ideal pozisyonda yerletirilemedii ortaya çıkarılmıtır. statistiksel olarak deerlendirildiinde üst sa ikinci küçük azı diinde ve alt sol orta kesici dite indirekt yerletirilmi braketlerin dik yön konumları ideale daha yakın bulunmutur. Yine indirekt yerletirilmi alt sol orta kesici braketinin mezyodistal pozisyonu, direkt yapıtırılan üst sa yan kesici braketinin ise angülasyonu ideale daha yakın bulunmutur. Sonuç olarak angülasyon ve mezyodistal pozisyon açısından iki yapıtırma yöntemi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamı ancak, indirekt yöntemle braketlerin dikey yönde ideale daha yakın bir biçimde konumlandırılabildii ortaya çıkarılmıtır. 4. ndirekt Yapıtırma Tekniinde Rezin Braket Tabanını Yalandırmanın Balanma Dayanımı Üzerine Etkisini Aratıran Çalımalar: ndirekt yapıtırma tekniinde transfer öncesinde yalandırılan rezin braket tabanlarının balanma dayanımına etkisini aratıran 3 çalıma göze çarpmaktadır. Bu çalımalardan iki tanesinde rezin braket tabanları 7 gün süreyle bekletilmitir. Üçüncü çalımada ise artan bekletme süresinin balanma kuvveti üzerine etkisi aratırılmıtır. Birinci çalımada kimyasal sertleen Concise rezinle direkt yapıtırılmı braketlerin balanma dayanıklılıı, hem laboratuarda hem de transfer sırasında yine Concise rezinle indirekt yapıtırılan braketlerinki ile karılatırılmı ve bu iki grubun balanma kuvvetleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıtır 119. kinci çalımada ise ııkla sertleen Transbond XT rezinle direkt yapıtırılan braketlerin balanma dayanıklılıı, farklı ekilde indirekt yapıtırma yapılan 4 gruptan elde edilen deerler ile karılatırılmıtır 93. ndirekt yapıtırma yapılan grupların ilk ikisinde laboratuarda ısıyla sertleen Therma Cure rezin, klinik aamasında ise sırasıyla kimyasal sertleen Maximum Cure (Reliance Othodontics) ve Custom IQ kullanılmıtır. 3. grupta laboratuarda ııkla sertleen Transbond XT rezin, transfer sırasında kimyasal sertleen Sondhi Rapid Set indirekt yapıtırma rezini, 4. grupta ise laboratuar aamasında kimyasal sertleen Phase II (Reliance Othodontics) rezin, transfer sırasında ise yine kimyasal sertleen Maximum Cure kullanılmıtır. Bu çalımanın sonucunda 18