Dr. Yurdanur Kılınç. Anahtar Sözcükler. Anormal Hemoglobin, Hemoglobinopati, Talasemi, Tarihçe, Türkiye

Transkript

1 TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ 2014: 4 1 Dr. Yurdanur Kılınç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Adana, Türkiye e-posta: kyurdnur@cu.edu.tr Anahtar Sözcükler Anormal Hemoglobin, Hemoglobinopati, Talasemi, Tarihçe, Türkiye TÜRKİYE DE HEMOGLOBİNOPATİ ÇALIŞMALARININ ÖZET Hemoglobin bozuklukları ilk kez Herrick tarafından tanımlanmıştır. Ülkemizden hemoglobin bozukluklarına ait ilk yayınlar Prof. Dr. Muzaffer Aksoy a aittir. Çavdar ve Arcasoy tarafından sağlıklı Türk toplumunda beta talasemi taşıyıcı sıklığı %2,1 bulunmuş, son yıllara kadar yapılan birçok çalışma ile ülkemizde yeni hemoglobinler tanınmış olup, tarama çalışmalarına göre hemoglobin bozukluğu insidansı %0,6-13 arasında bildirilmiştir. Prenatal tanıyı ülkemizde ilk kuran Prof. Dr. Çiğdem Altay dır. Son 10 yılda preimplantasyon genetik tanının da uygulamaya girmesiyle doğum öncesi tanıda hedeflenen son noktaya ulaşılmıştır tarihinde, 3960 sayılı Kalıtsal Kan Hastalıkları ile Mücadele Kanunu çıkmıştır. Türkiye de 1993 yılında Kalıtsal Kan Hastalıkları ile Mücadele yasasının çıkmasından sonra, Sağlık Bakanlığı tarafından bazı talasemi merkezleri kurulmuştur. Bu merkezlerde hastaların tedavileri yanında tarama çalışmalarına da hız verilmiştir tarihinde Sağlık Bakanlığı ve Ulusal Hemoglobinopati Konseyi tarafından hazırlanan Kalıtsal Kan Hastalığı Yönetmeliği yayınlanmış, tarihinde Sağlık Bakanlığı nın belirlediği 33 ilde birinci basamak Hemoglobinopati Önleme Programı başlatılmıştır yılında beş kurucu dernek Talasemi Federasyonu nu kurmuştur. Federasyon bünyesinde hasta, hekim, aileler açısından sorunların giderilmesi ve çözümlere ulaşılması daha kolaylaşacaktır. Günümüzdeki mevcut demir şelatörleri ile erken tanı ve tedaviyle hastaların normal ve kaliteli yaşam geçirmeleri mümkündür. Günümüze değin gen ve moleküler biyoloji alanında, teknolojide ilerlemeler olsa da en radikal 23

2 :4 1 çözüm kök hücre nakli olarak görünmektedir. Gelecekte belki de gen transferleri reaksiyonsuz başarılabilecek ve birçok genetik hastalık prenatal veya erken postnatal yaşamda normale döndürülebilecek ve bu bireylerin komplikasyonsuz ve kaliteli yaşam sürdürmeleri mümkün olabilecektir. ÜLKEMİZDE HEMOGLOBİNOPATİ ÇALIŞMALARININ TARİHÇESİ VE GÜNÜMÜZDEKİ DURUM Hemoglobin bozuklukları ilk kez Herrick tarafından 20 yaşta anemik bir öğrencide alyuvarlarda anormal şekil bozukluğuyla seyreden bir bozukluk tanımlamasıyla olgu sunumu olarak rapor edilmiştir (1). Daha sonra bu bozukluk orak hücre anemisi olarak tanımlanmıştır. Ülkemizden hemoglobin bozukluklarına ait ilk yayınlar 1952 li yıllarda ülkemizde hemoglobinin ve eritrosit bozukluklarının bilimsel alanda ilk temsilcisi olan Prof. Dr. Muzaffer Aksoy a aittir (2-10). Kendisini tanıma şansına sahip olduğum Prof. Dr. Aksoy son derece alçak gönüllü, büyük bir hoca, aynı zamanda bilimsel yorumları mükemmel olan bir hekimdi. Gençliğinde Mersin de hekimlik yapan Prof. Dr. Aksoy, daha sonraları yurt dışına çıktığında birçok laboratuvar ve kliniği mükemmel insanlarla tanışmış, yetiştirdiği genç hekimleri oralara kanalize ederek yurt dışı olanakların tanınmasına ve teknolojik yeniliklerin ülkemizde de izlenmesine yardımcı olmuştur. Daha biyoteknolojik gelişmeler yaşanmadan yalnızca elektroforez ve klinik bulgularla değerlendirdiği ve makalelerinde moleküler temeller yönünden yorum yaptığı hastalıklar teknoloji transferi ve moleküler incelemelerle yorumlarında doğru olduğunu göstermiştir. Kongrelerde bizler disketlere yazı ve resimler aktararak sunu yaparken, onu hala tepegöze çizerek ve yazarak anlattığını anımsıyorum. Prof. Dr. Aksoy gerçekten hastayı gören, duyan, hisseden ve yorumlayan bir bilim ustasıydı li yıllar arasında hemoglobin alanındaki çalışmalar daha çok tarama, klinik ve laboratuvara dayalı çalışmalardır. Çavdar ve Arcasoy tarafından sağlıklı Türk toplumunda beta talasemi taşıyıcı sıklığı %2,1 bulunmuş (11), son yıllara kadar yapılan birçok çalışma ile ülkemizde yeni hemoglobinler tanınmış olup, tarama çalışmalarına göre hemoglobin bozukluğu insidansı %0,6-13 arasında bildirilmiştir (12-45). Hemoglobin alanında ülkemizde yapılan bir diğer ilerleme de doğum öncesi tanının başlatılmasıdır. Prenatal tanıyı ülkemizde ilk kuran Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi nden, öğrencisi olmaktan gurur duyduğum Prof. Dr. Çiğdem Altay dır. Amfilerde derslerini yalın, öz ve dinamik anlatışı belleklere kazınmıştır de önce amnion mayi hücrelerinden kültürle ve radyoaktif yöntemlerle, daha sonra nonradyoaktif yöntemlerle ve PCR nin geliştirilmesiyle koryon villüs örneklemesi ve kordosentezle tanıyı geliştirerek Türkiye de yepyeni bir çığır açılmasına öncülük etmiş, Hacettepe den sonra birçok doğum öncesi tanı merkezi açılmıştır (46-48). Sağlık Bakanlığı nın 33 ilde örgütlenmesi ve tarama çalışmalarıyla birlikte ülkemizde hasta bebek doğum sayısı son yıllarda gittikçe azalmıştır. Son 10 yılda preimplantasyon genetik tanının da uygulamaya girmesiyle doğum öncesi tanıda hedeflenen son noktaya ulaşılmıştır. Gönül ister ki son on yılda çocuklukta ilk on sekiz yaşı kapsayan sağlık güvencesi, doğum öncesi tanıda da olmalıdır. Aksi halde hasta bebek doğumlarının önünü kesmek mümkün değildir.

3 TÜRKİYE DE HEMOGLOBİNOPATİ ÇALIŞMALARININ 25 Ülkemiz hemoglobin bozukluklarının sık görüldüğü ülkeler kuşağındadır. Sağlık Bakanlığı kayıtlarına göre ülkemizde hemoglobin bozuklukları sıklığı, Çavdar ve Arcasoy tarafından sağlıklı Türk toplumunda beta talasemi taşıyıcı sıklığı %2,1 olarak bulunmuştur (11). Kord kanlarında yapılan çalışmalarda da insidans %0,5-%3,7 arasında değişmektedir (20-21). Son yıllara kadar yapılan çalışmalarla bölgelere göre hemoglobinopati insidansı %0,6-13 arasında değişmektedir (49-51) tarihinde, 3960 sayılı Kalıtsal Kan Hastalıkları ile Mücadele Kanunu çıkmıştır. Türkiye de 1993 yılında Kalıtsal Kan Hastalıkları ile Mücadele yasasının çıkmasından sonra, Sağlık Bakanlığı tarafından Antalya, Antakya, Mersin ve Muğla da talasemi merkezleri kurulmuştur. Bu merkezlerde hastaların tedavileri yanında tarama çalışmalarına da hız verilmiştir. Bu tarihten sonra Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Başkanlığı tarafından Sağlık Bakanlığı ve İç İşleri Bakanlığı aracılığı ile evlenecek çiftlerde talasemi taraması yapılması önerilmiş, İl Hıfzıssıhha Kurul kararı ile bu inceleme zorunlu hale getirilmiştir. Sağlık Bakanlığı ve Ulusal Hemoglobinopati Konseyi yılları arasında, Marmara, Ege ve Akdeniz bölgesindeki 16 merkezin yaptığı tarama çalışmalarını toplamıştır. Talaseminin sık görüldüğü 16 merkezde son beş yıl içinde 377,339 sağlıklı kişi taranmış olup, ortalama talasemi taşıyıcı sıklığı %4,3 bulunmuştur (51). Ulusal Hemoglobinopati Konseyi Sağlık Bakanlığı birlikte yönetmeliğini hazırladı ve talasemi testlerinin zorunlu olacağı illeri saptadı tarihinde Sağlık Bakanlığı ve Ulusal Hemoglobinopati Konseyi tarafından hazırlanan Kalıtsal Kan Hastalığı Yönetmeliği yayınlanmıştır tarihinde, Sağlık Bakanlığı nın belirlediği 33 ilde birinci basamak Hemoglobinopati Önleme Programı başlatılmıştır. Evlilik öncesi gönüllülük bazında yürütülen bu tarama hizmetlerinin gebelerde ve yenidoğanlarda yaygınlaştırılmasıyla ileride hastaların erken tanı ve tedavisi mümkün olacak, ağır komplikasyonlar önlenecektir. Prenatal tanı yaygınlaştığında hasta doğumlar önlenecek ve zamanla hemoglobin bozuklukları insidansı azalacaktır. Sağlıkta en önemli gelişme, son 10 yılda ilk on sekiz yaş grubunun sağlık hizmetlerine ulaşmada devlet güvencesi altına alınmasıdır. Kimlik numarasıyla kaydedilen çocuklar her türlü sağlık hizmetlerini karşılıksız elde edebilmektedir. Bu bağlamda hemoglobinopati ve talasemili hastalarımız küçük yaştan itibaren düzenli takip ve tedavi olanaklarından en iyi şekilde yararlanma şansını elde etmişlerdir. Bu olanakların daha ileri yaşlara da tanınması gerekir yılında beş kurucu dernek Talasemi Federasyonu nu kurmuştur. Federasyonun amacı, Türkiye de talasemi ve hemoglobinopatiler konusunda kurulmuş olan dernekleri federasyon çatısı altında toplayarak, talasemi ve hemoglobinopatili hastalarımızın sorunlarını çözmeye yönelik çalışmaları, beraberlik ve eşgüdüm içerisinde daha güçlü bir şekilde yürütmektir. Yine hastalar ve ailelerinin ve onlara hizmet veren merkezlerin sorunlarını saptamak, çözümü yönünde çalışmalar yapmak, ülkemizde talasemi ve hemoglobinopatilerin önlenmesi ve tedavisi konusunda standartlar geliştirmek, topluma tanıtılmasını sağlamak ve toplam kalite anlayışı çerçevesinde işbirliği, eşgüdüm, standardizasyon, etkinlik ve verimlilik sağlamak, yurtiçi ve yurt dışı toplantılarda ve organizasyonlarda birlikteliği sağlamaktır. Günümüzde Talasemi Federasyonu na üye dernek sayısı 25 dir. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

4 :4 1 Federasyon bünyesinde hasta, hekim, aileler açısından sorunların giderilmesi ve çözümlere ulaşılması daha kolaylaşacaktır yıllarına kadar ülkemizde transfüzyonel siderozisin tedavisi yetersizdi, çünkü şelatör ajanların kullanımı ülkemizde yaygın değildi. Demir yükü olan hastalara yazılan reçetelerin çoğunluğu dış kaynaklı temin ediliyordu. Deferoksaminin ülkemizde temini zordu den itibaren Deferoksamin kullanımı yaygınlaştı. Yalnızca hemoglobin bozukluklarında değil, tüm transfüzyonel hemosiderozlarda yaygın kullanım alanı buldu lı yıllarda dış ülkelerde kullanım alanı bulan Deferipronun Türkiye ye girişi 2000 yılından sonradır sonu-2006 da Deferasiroks da ülkemizde kullanılmaya başlanmıştır. Daha çok subkütan kullanılan Deferoksamine karşılık, oral tablet ve süspansiyonu olan Deferipron veya oral tableti olan Deferasiroksun kullanımı daha kolaydır. Deferipron etki süresine bağımlı olarak günde üç kez, Deferasiroksun günde bir kez alınması gerekir. Erken tanı ve tedaviyle hastaların normal ve kaliteli yaşam geçirmeleri mümkündür. Ülkemizde hemoglobin bozuklukları ve talasemilerde kemik iliği nakillerinin başlangıcı 1990 lı yıllara kadar uzanır. Bu konuda kök hücre naklini ilk başlatan merkezler İstanbul Üniversitesi ve Çukurova Üniversitesi, ilk kord kanı kök hücre nakli yapan merkez ise Ankara Üniversitesi dir. Günümüzde yalnızca yakın akrabalardan değil, akraba dışı donörlerden de kök hücre nakli yapılmaktadır. Günümüze değin gen ve moleküler biyoloji alanında, teknolojide ilerlemeler olsa da en radikal çözüm kök hücre nakli olarak görünmektedir (52,53). Donör mevcudiyeti durumunda, mümkünse uygun endikasyon koşulları içinde en erken devrede kök hücre nakli yapılmalıdır. Gelecekte belki de çok büyük ve zahmetli işlemlere gerek kalmadan kısa yoldan aynen elektron transferi gibi gen transferleri reaksiyonsuz başarılabilecek ve belki de birçok genetik hastalık prenatal veya erken postnatal yaşamda normale döndürülebilecek ve bu bireylerin komplikasyonsuz ve kaliteli yaşam sürdürmeleri mümkün olabilecektir. Kaynaklar 1. Herrick JB. Peculiar elongated and sickle-shaped red blood cell corpuscles in a case of severe anemia. Yale J Biol Med. 2001;74: Aksoy M. Brother and sister infested with Cooley anemia; their parents showing symptoms of thalassemia minor. Wien Klin Woschenschr. 1952;64;22, Aksoy M. Sickle cell trait in South Turkey. Lancet, 1955;1: Aksoy M. Sickle cell anemia in South Turkey: a study of 15 cases in twelve white families. Blood. 1956;11; Aksoy M, Lehmann H. Sickle cell thalassemia disease in South Turkey. Brit Med J. 1957;30: Aksoy M, İkin E, Mourant AE, Lehmann H. Blood groups, haemoglobins, and thalassemia in Turks in southern Turkey and Eti-Türks. Brit Med J. 1958;18: Aksoy M. The hemoglobin E in Eti-Türks. Blood. 1960;15: Aksoy M. The first observation of HbS-α thalassemia disease, b) Sickle cell-β thalassemia disease. Blood. 1963;22: Aksoy M, Erdem S. Hemoglobin H disease. Study of and Eti-Turk Family. Acta Genet. 1968;18:12.

5 TÜRKİYE DE HEMOGLOBİNOPATİ ÇALIŞMALARININ Aksoy M, Gürgey A, Altay Ç, et al. Some notes about HbQ-India and Hb-Q Iran. Hemoglobin. 1986;10: Arcasoy A, Çavdar A, Cin Ş, et al. The incidence of thalassemia and abnormal hemoglobins. TÜBİTAK Hematoloji ve Onkoloji Ünitesi Çalışmalarından, Ankara, Nuray Matbaası, Göksel V, Tartaraoğlu UN. Hamoglobin C-Thalassemia bei zwei Geschwistern von weiβer Rasse. Haemoglobin Colloqium Wien. Stutgart: Thieme; 1962: Altay Ç, Altınöz N, Wison JB, Bolch KC, Huisman THJ. Hemoglobin Hacettepe (J Antakya) or α2β2126(h5)gln-glu. Biochim Biophys Acta. 1976:434: Altay Ç, Yetgin S, Özsoylu Ş, Kutsal A. Hemoglobin S and other hemoglobinopathies in Eti-Türks. Hum Hered. 1978;28: KılınçY, Gürgey A, Kümi M, et al. Hemoglobin O-Padova or α 30(B11)Glu-Lys β observed in members of a Turkish family. Hemoglobin. 1985;9: Arcasoy A, Turhanoğlu I, Gözdaşoğlu S, Oğur G. First observation of Hb J-Iran [B77(EF1)His-Asp] in Turkey. Hemoglobin. 1986;10: Bircan I, Güven AG, Yeğin O, et al. HbN-Baltimore α2β2 95(FG2)Lys-Glu and Hb J Iran[B77(EF1)His-Asp] observed in a Turkish family from Antalya. Hemoglobin. 1990;14: Yenice S, Kemahlı S, Bilenoğlu O, et al. Two rare hemoglobin variants in the Turkish population (Hb G Coushatta[B22(B4)Glu-Ala] and Hb J Iran [B77(EF1)His-Asp]. Turkish J Haematol. 2000;17: Atalay EÖ, Koyuncu H, Turgut B, et al. High incidence of HbD Los Angeles (B121[GH4)Glu-Gln]. Hemoglobin. 2007;31: Özsoylu Ş, Malik S. Incidence of α-thalassemia in Turkey. Turkish J Pediatr. 1982;24: Kılınç Y, Kümi M, Gürgey A, Altay Ç. The survey of alpha-thalassemia, Glucose-6- phosphate dehydrogenase deficiency and the frequency of HbS in cord bloods of the newborns in Adana Province. Doğa Turk J Medical Sciences. 1985;10: Kılınç Y. The prevalance of hemoglobinopathies and thalassemia in Tarsus. Pediatrik Hematoloji Yandal Uzmanlık Tezi, Adana, Altay Ç, Gürgey A. Distribution of hemoglobinopathies in Turkey. Turkish J Pediatr. 1986;28: Yüreğir GT, Aksungur P, Burgut R, Solakoğlu A, Atalay EÖ, Aksoy M. A survey of high HbA2 beta thalassemia, hemoglobin variants, G-6-PD deficiency and iron deficiency anemia in Karataş, Çukurova, Southern Turkey. Doğa Turk J Medical Sciences. 1989;13: Kılınç Y. The survey of hemoglobinopathies, thalassemia and Glucose-6-phosphate dehydrogenase enzyme activity in children in primary and secondary schools in Osmaniye central and aborigine areas. Tarih içinde bütün yönleriyle Osmaniye, I. Sempozyum Kitabı, Bircan I, Şişli S, Güven A, et al. Hemoglobinopathies in the district of Antalya, Turkey. Pediatr Hematol Oncol. 1993;10: Demir M, Vural Ö, Yorulmaz F, Özer H. Prevalence of β-thalassemia trait in Turkey. Haema J Hellenic Soc Haematol. 1999;2: Cin Ş, Akar N, Çavdar AO, et al. Hb Summer Hill β52(d3)asp-his. Hemoglobin. 1983;7:467. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

6 : Dinçol G, Aksoy M, Dinçol K, Kutlar A, Wilson JB, and Huisman THJ. Hb Hamadan [β56(d7)gly-arg]. Hemoglobin. 1984;8: Akar E, Özdemir S, Timur IH, Akar N. First observation of homozygous Hb Hamadan [B56(D7)Gly-Arg)]and beta thalassemia(-29 G>A)-Hb Hamadan combination in a Turkish family. Am J Hematol. 2003;74: Altay Ç, Gürgey A, Wilson JB, et al. Hb Başkent Aγ128(H6)Ala-Thr. Hemoglobin. 1988;12: Çürük MA, Dimovski AJ, Baysal E, et al. Hb Adana or α259(e8)glu-asp 2β2 A severely unstable α1-globin variant, observed in combination with the (α)20.5kb α-thal1 deletion in two Turkish patients. Am J Hematol. 1993;44: Dinçol G, Dinçol K, Erdem S. Hb G-Couıshatta β22(b4)glu-ala. 1989;13: Kutlar A, Kutlar F, Aksoy M, et al. Hb Knosssos β27(b9)ala-ser. Hemoglobin. 1989;13: Kutlar A, Kutlar F, Aksoy M, et al. Hb City of Hope β69(e13)gly-ser. Hemoglobin. 1989;13: Dinçol G, Dinçol K, Erdem S, et al. Hb Çapa α94(g1)asp-gly. Hemoglobin. 1994;18: Giordano PC, Fodde R, Amons R, Ploem JE, Bernini LF. Hb J-Anatolia α61(e10)lys- Thr. Hemoglobin. 1990;14: Yalçın A, Avcu F, Beyan C, Gürgey A, Ural AU. Hb J-Meerut α116(gh4)glu-gln Hemoglobin. 1994;18: Gürgey A, Altay Ç, Gu-LH, et al. Hb Hakkari or α2β231(b13)leu-arg, a severely unstable hemoglobin variant associated with numerous intra erythroblastic inclusions and erythroid hyperplasia of the bone marrow. Hemoglobin. 1995;19: Dinçol G, Elam D, Kutlar A, Kutlar F. Hb Setif[a94(G1)Asp-Tyr(a2)] detected in a Turkish family. Hemoglobin. 2003;27: Dinçol G, Güvenç S, Elam D, Kutlar A. Hb J-Meerut[α120(H3)Ala-Glu(α1)] in a Turkish family. Int J Med Sci. 2006;3: Aydınok Y, Öztop S, Nişli G, Kavaklı K. Prevalence of β-thalassemia trait in 1124 students from Aegean Region of Turkey. J Trop Pediatr. 1997;43: Turan C, Topal B, Gürgey A, Altay Ç. Incidence of β-thalassemia in Konya and Denizli. J Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1991;34: Keskin A, Türk T, Polat A, Koyuncu H, Saracoğlu B. Premarital screening of β- thalassemia trait in the province of Denizli. Acat Haematol. 2000;104: Sözmen M, Uysal Z, Yeşil N, Akar N, Arcasoy A. Screening of abnormal hemoglobins and high HbA2β-thalassemia in the province of Denizli. Ankara Tıp Mecmuası. 1990;43: Gürgey A, Beksaç S, Gümrük F, et al. Prenatal diagnosis of hemoglobinopathies in Turkey: Hacettepe Experience. Pediatr Hematol Oncol. 1996;13: Kılınç Y. Datas of prenatal diagnosis in Turkey. The Organization of the centers of prenatal diagnosis in Turkey. IVth International Thalassemia Summerschool Book, Antalya, 2006; Çürük MA, Kılınç Y, Evrüke C, Özgünen FT, Aksoy K, Yüreğir GT. Prenatal diagnosis of Hb H disease caused by α homozygousity for the β2polya(aataaa- AATAAG) mutation. Hemoglobin. 2001;25:

7 TÜRKİYE DE HEMOGLOBİNOPATİ ÇALIŞMALARININ Özbaş S. Hemoglobinopathy Control programme. Dept of Child Health and Family Planning, Ministry of Health, IVth International Thalassemia Summerschool Book, 2006; Arcasoy A, Canatan D. Thalassemias and hemoglobinopathies in the world and in Turkey. The Prevention, Diagnosis and Treatment Book of Thalassemia and Hemoglobinopathies,Turkish Republic,Ministry of Health, Department of Mother and Child Health and Family Planning, Department of Therapy. 2002; Canatan D. Dünyada ve Türkiye de talasseemia ve anormal hemoglobinler. Talasemi ve Hemoglobinopatiler: Canatan D, Aydınok Y (Eds), Retma Matbaası Ltd, Antalya, 2007; Anak SS. Overwiev of the type of current issues and advances in hematopoietic stem cell transplantation for β-thalassemia major. Thalassemia Reports. 2011;8: Yeşilipek MA, Ertem M, Çetin M, et al. HLA-matched family hematopoietic stem cell transplantation in children with β-thalassemia major. The experience of the Turkish pediatric bone marrow transplantation group. Pediatric Transplantation 2012;16: TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ