Prenatal Taramada Güncel Durum Artık Ultrason Gereksiz mi? Prof. Dr. Ali ERGÜN GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Transkript

1 1 /50 Prenatal Taramada Güncel Durum Artık Ultrason Gereksiz mi? Prof. Dr. Ali ERGÜN GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2 2 /50 Prenatal USG ABD de canlı doğumların %67 sinde uygulanmakta USG Taraması tüm obstetrik hasta grubuna uygulanmalı mı??? - Tüm fetüsler anomali ve gebelik komplikasyonları açısından taranmalıdır - Spesifik medikal endikasyonlarda USG kullanımı - Nonmedikal amaçlarla kullanılmamalıdır Martin J., National Vital Statistics Report; 2003 ACOG Committee on Ethics; 2004, AIUM Practice Guidelines; 2007, ACR Practice Guidelines; 2007, Reddy UM 2008

3 3 /50 Temel Obstetrik Ultrasonografik Değerlendirme Fetal viabilite ve sayı (Çoğul gebeliklerde koryonisite) Gestasyonel yaşın tayini Fetal biometri Fetal prezentasyon Fetal kardiyak aktivite dökümantasyonu Plasental görünüm ve lokasyon Amniyotik sıvının değerlendirilmesi Konjenital anomalileri saptamaya yönelik fetal anatominin incelenmesi Salomon LJ, Ultrasound Obstet Gynecol; 2011

4 Risk (%) 0 Risk (%) 4 /50 Fetal ölüm & Handikap hf Fetal anom hf Fetal anomali Preterm doğum PET / FGR Preterm doğum Pre-eklampsi Fetal anomaliler Plasental/maternal Preterm doğum Doğum travmaları Servikal uzunluk (mm) Ort. uterin arter PI

5 5 /50 Preterm birth Previous preterm delivery Scans for cervical length: 12, 16, 18, 20, 22, 24 wks Cerclage if cervix <25 mm Progesterone 200mg / night wks

6 6 /50 Preterm birth NO Previous preterm delivery Scans for cervical length: 12 and 22 wks Cerclage if cervix <15 mm Progesterone 200mg / night wks

7 Fetal Anomali Prevalansı % Gebe Populasyonu Anöploidi Prevalans Trizomi 21 1/700 Trizomi 18 1/5.000 Trizomi 13 1/ Yüksek Riskli Gebelikler 7 /50

8 8 /50 Prenatal Tanı; 1. Tarama testleri 2. Diagnostik Testler 3. cf-dna (trizomi 21, 18, 13, sex kromozomları?) - LDT (laboratory derived tests) - FDA onayı yok

9 9 /50 Tarama Testleri; - Maternal Yaş - Triple Test - Genetik Sonogram - NT + Maternal Yaş - Birinci Trimestir Kombine - Dörtlü Test - Ardışık Testler - cf-dna

10 10 /50 Impact of a new national screening policy for Down s syndrome in Denmark; population based cohort study Birinci trimestir tarama (2004-6), sonuçlar (2005-6) 19 merkez, yılda gebelik Sonuçlar; - Down send. Doğum; yılda 55-65, 2005 te 31, 2006 da 32 - Toplam CVS ve AS sayısı; 2000 de 7524, 2006 da DR; 2005 te %86, 2006 da %93 ve FP sırası ile %3.9 ve %3.3 Ekelund CK, Tabor A Nov 2008, BMJ

11 Anepleudilerin erken taranması Maternal yaş, fetal nukal translüsensi ve maternal serum serbest β-hcg and PAPP-A Yüksek-risk (> 1/ 50) Populasyonun %2 Trizomi 21 in %88 Intermediate-risk (1/ ) Populasyonun %20 si Trizomi 21 lerin %11 i Değerlendirmeye ekle: Nazal kemik Duktus venosus akım Triküspit akım Hepatik arter akımı Düşük-risk (<1/1000) Populasyonun %78 Trizomi 21 in %1 i Risk >1 / 100 Risk <1 / 100 Koryon villüs örneklemesi N=111,340 T21 n=709 Ultrasonografi ile tarama (22 GH) 11 /50

12 12 /50 Prenatal Testlerin Spekturumu Serum Tarama CVS Kombine Serum Taramalar, NT, Ultrason NIPT Amnio TARAMA TANI

13 13 /50

14 3080 olgu Anoploidi oranı;1/14 T 21+18;1/25 14 /50

15 15 /50 Karyotipleme; Anoploidi - kromozom anomalilerinin %73 ü - %90 ı trizomi 21, 18, 13, x ve y ve bunlar tüm karyotip anomalilerinin %65 i Aberasyon(delesyon, ring, translokasyon, duplikasyon) Birinci ve 2. trimestirde görülme oranı 3. den fazla

16 16 /50 Testin prospektif performansını gösteren tek çalışma 49 Merkez Hasta Uygulama 190 Anoploidi (1/58) 143 T21 47 T18 Genel populasyondaki prevalans 1/700

17 17 /50

18 18 /50 Fetal Anomaliler Birinci trimestir US ile ciddi konjenital anomalilerin % inin tanısı mümkün Yüksek risklerde bu oran %84 Duktus venosus, NT, Triküspit regürjitasyonu, hepatik arterde düşük rezistans Becker R 2006, Syngelaki A 2011

19 19 /50 Fetal Defektlerin Erken Tanısı Daima Saptananlar n=150 (31%) Euploid fetuslarda Majör Defektler 488 / 44,859 Bazen Saptananlar n=209 (43%) Saptanamayanlar n=129 (26%)

20 20 /50 Fetal Defektlerin Erken Tanısı Daima Saptananlar Akrania Holoprosensefali Exomphalos Gastroşizis Megasistis Body stalk anomalisi

21 Brain stem diameter (mm) 21 /50 Fetal Defektlerin Erken Tanısı 6 5 Bazen Saptananlar Spina bifida 14% Ventrikülomegali 9% Fasial Yarıklar 5% Major Kardiak defekt 33% Diafragmatik Herni 50% Lethal İskelet Displazisi 50% Absent el / ayak 62% CRL (mm)

22 Major cardiac defect (/1000) Risk for cardiac defects (%) Fetal Yapısal Defektlerin Erken Tanısında NT Detection rate (%) History NT <M M-95 th >5.5 Nuchal translucency (mm) Atzei et al 2005, n=6, DV abnormal x3 A priori risk DV normal X NT (mm) 22 /50

23 Screening for major structural abnormalities at the week ultrasound scan (2006) 23 /50

24 Leung TY 2011, Wald NJ 2008, Souka AP 2005, Miltaft CB 2012, Souka AP 1998, Poon LC /50 Artmış NT, Normal Karyotip Submikroskopik kromozomal anomali (1/10) Kardiak anomaliler, özellikle duktus dependan Fasial kleft, 19 kat fazla Genetik sendromlar - Genetik sendrom, fetal hidrops, perinatal ölüm oranı(%10) - Noonan sendromu, kas-iskelet Erken çocuklukta gelişme geriliği Artmış fetal kayıp oranı Makrozomi

25 25 /50

26 26 /50 Soft Marker lar Down (%) Normal (%) Nukal Fold Absent NB (1.Tr) 65 (0-80) 0.8( ) Absent NB (2.Tr) Hipop. NB (2.Tr) HEB Pyelektazi Ventrikülomegali ,1-0,4 EIF CPC (Tr.18) ARSA

27 27 /50 Diğer Belirteçler Sandal gap, kulak uzunluğu, klinodaktili, geniş iliak açı, mikrognati Doppler - D. Venosus; - Euploid (%3), Tr. 21(%66), Tr.18(%58), Tr.13(%55) - Triküspit Regürjitasyonu; - Euploid (%0,9), Tr.21(%55,7), Tr.18(%33.3), Tr. 13(%30), Turner(%37.5)

28 28 /50 Genetik Sonogram Primer tarama testi değil 2. basamak olabilir Sadece yapısal anomaliler Faster; Genetik sonogram ilave edilirse; - Sensitivite sırasıyla, (Quadruple, integre, stepwise,ve contingent test için,) - % 81, 93, 97, 95 ten, % 90, 98, 98, 97 olacaktır. Aagard-Tillery KM 2009

29 29 /50 Yapısal Anomaliler Down bebeklerin 1/3 ünde; - KVS anomali (VSD, A-V kanal) - MSS anomalisi (mild ventrikülomegali) - GIS anomalisi (duodenal atrezi) - Kraniofasial (kistik higroma, artmış NF, brakisefali) - Fetal Hidrops Papp C 2008

30 Wiladidmiroff JW 1998, Nyberg DA 1989, Bahado-Singh RO /50 Yapısal Anomaliler Yapısal anomalili 386 fetüste %11 anormal karyotip Anomali tipine çok bağımlı - Omfalosel; KC(+), 3/34, KC(-), 12/14 - Kistik Higroma; 1. Tr. Trizomi, 2. Tr. Monozomi X FGR (trizomi 18, triploidi, trizomi 13) Anoploidi olanların hemen hepsinda yapısal defekt var SUA - İlave belirteçler varsa önemli

31 31 /50 Trizomi 18 Genetik sonogram + biokimya, %2-3 false + ile %90 sensitivite Gebelik 19 hf veya büyük, genetik sonogram normalse A/S gereksiz Genetik sonogram ile haftada, %0 false + ile %100 sensitivite IUGR + polihidramnios, clenched hands Lai S 2010, Nyberg DA 1993

32 32 /50 Trizomi 13 US bulguları zengin Birinci trimestirde çoğunun tanısı mümkün

33 Saptama oranı %3 FPR (%) Detection rate at 3.1% FPR (%) Trizomi 18 & 13 taraması Trizomi 21 algoritmanın kullanılması Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 13 Trisomy 21 algoritmayı kullan Algoritmanın kombinasyonu: trizomi 21, trizomi 18 ve trizomi /50

34 34 /50 Triploidi IUGR, ekstra kromozom seti; - maternal ise küçük kalsifiye plasenta+oligohidr. - paternal ise büyük molar plasenta Olguların %90 ından fazlasında - Fasial, MSS, NTD, renal anomali, sindaktili, clubbed feet, 2 damarlı kordon, NF artışı Jauniaux E 1996

35 35 /50 Turner Sendromu Çoğunluğu 1. trimestir düşük Kistik higroma Hidrops Kardiak(koarktasyon) NF artışı Kısa femur Bronshtein M 2003

36 36 /50 ACOG 2007 Tüm gebelere 20. haftadan önce anoploidi taraması yapılmalı Tüm gebelere maternal yaşa bakılmaksızın invaziv test seçeneği sunulmalı Diagnostik test önerilecek grup - Önceden trizomi - En az 1 veya 2 major anomali - Kromozomal translokasyon, inversiyon veya anoploidi olan bireylerde Tarama, Tr. 21 ve 18 de, diğerlerinde US etkili

37 37 /50

38 38 /50 Sonuçlar (ISPD 2013) Cf-DNA Tr.21 ve 18?, diğerleri? False +,- Mozasizm Çoğul gebelik(dr düşük, vanishing twin?) Obezlerde testte yetersizlik Mendelian mikrodelesyon ve bazı durumlarda invaziv test gerekli SONUÇ; NIPD? / NIPS? ;İkincil bir tarama testi?

39 Chromosomal Microarray for PND N Engl J Med 2012; 367 (23): /50

40 40 /50 Maternal Kan, cf-dna 1. Yeri henüz belli değil 2. İnvaziv testlerle kıyaslanamaz 3. İnvaziv testlerde mikroarray şansı var 4. Daha fazla veri ve daha az maliyet gerekli 5. Daha geniş populasyonlarda ve düşük risklerde daha fazla çalışmaya gerek var

41 41 /50 US/Maternal Kan Anoploidilerde fetal anomali oranı US - fetal anomali US perinatal seyir Cf-DNA low risk grupta etkinlik? Maliyet

42 hafta ultrasonu Artmış NT Normal karyotip Anormal karyotip %65 Normal Karyotip Ölüm veya major defekt %69 %50 %33 %33 %21 %23 %14 %3 %3 NT > 6.5 mm NT > 6.5 mm Snijders et al, 1998 n=96,127 Souka et al, 2001 n=1, /50

43 43 /50 Sonuçlar Tarama testleri - False +/- - Down olgularının 1/6 sı yakalanamıyor - High risklerin %95 inin bebeği normal NIPT - Kullanılan teknolojiye göre farklılıklar - Sonuç için yeterli miktar gerekli - Low riskler? Endikasyon? - CVS/Amniosentezin yerini alabilir mi?

44 44 /50

45 45 /50