Tinnituslu Hastalarýn Tedavisinde Ýntravenöz Lidokain Uygulamasý

Transkript

1 OTOSKOP 2000; 3: PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA Tinnituslu Hastalarýn Tedavisinde Ýntravenöz Lidokain Uygulamasý Yrd.Doç.Dr. Adnan ÖZÜNLÜ, Doç.Dr. Mustafa GEREK, Yrd.Doç.Dr. Bülent SATAR ÖZET Ýntravenöz lidokain hidroklorid injeksiyonu, gürültüye baðlý iþitme kaybý, Meniere hastalýðý ve presbiakuzi gibi deðiþik etyolojilere sahip 170 hastada tinnitus semptomunun tedavisinde kullanýldý. Epinefrinsiz lidokain hidroklorid beþ dakikalýk bir sürede her bir hastaya tek bir doz halinde 3 mg/kg olarak uygulandý. Ýnjeksiyondan sonra tinnitus þikayeti ile ilgili bilgiler kaydedildi ve hastalar birinci hafta, birinci, üçüncü ve altýncý aylarda kontrol edildi. Bütün hastalar, intravenöz serum fizyolojik injekte edilen ve herbir gruptan onar kiþilik tinnituslu hastalardan oluþan kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldý. Yüzyetmiþ hastanýn 70'inde (%41.2) tinnitus tamamen iyileþti. Kýrkdokuz hastada (%28.8) kýsmi bir düzelme meydana geldi. Ellibir hastada (%30) tinnitus þikayetinde bir deðiþme olmadý. Biz intravenöz lidokain injeksiyonu ile özellikle unilateral gürültüye baðlý iþitme kaybý olan hastalarda ve presbiakuzili hastalarda baþarý saðladýk. Ýntravenöz lidokain uygulamasý risksiz ve her otolog tarafýndan kolayca uygulanabilecek bir yöntemdir. Bu yöntem, tinnituslu hastalarda bir tedavi alternatifi olarak denenmelidir. Anahtar Kelimeler Tinnitus lidokain hidroklorid Key Words Tinnitus lidocaine hydrochloride KBB Anabilim Dalý, GATA, ANKARA Intravenous Lidocaine Application for Treatment of the Patients With Tinnitus Intravenous injection of lidocaine hydrochloride was used to treat symptom of tinnitus in 170 patients with various etiologies such as noise-induced hearing loss, Meniere's disease and presbyacusis. Lidocaine hydrochloride without epinephrine was administered by intravenous injection to each patient in a dose of 3 mg/kg body weight, over a period of five minutes. After the injection was noted complaint of tinnitus, and patient was followed first week, first, third and sixth months. All patients were compared with a control group who had ten patients with each groups that were injected with intravenous saline. Of the 170, 70 patients (41.2 %) found an improvement completely. There was an improvement partially in 49 patients (28.8 %). There was no change in complaint of tinnitus in 51 patients (30 %). We especially succeeded in the patients with unilateral noise-induced hearing loss and presbyacusis by the use of intravenous injection. The application of intravenous lidocaine is not risky and may be realized by any otologist and can be easily performed in the clinic practice of tinnitus treatment. It should be attempted as a therapeutic alternative for the patients with tinnitus. GÝRÝÞ Tinnitus, tedavisi bakýmýndan hem hastalar hemde klinisyenler için ciddi bir problemdir. Çok farklý patolojik durumlarda meydana gelebilmektedir ancak patogenezi hakkýnda çok az bilgi bulunmaktadýr. Bu semptomun tedavisinde farmakoterapi, cerrahi, maskeleme, akupunktur, elektiriksel stimulasyon ve psikoterapi gibi birçok tedavi formu önerilmiþ ve uygulanmýþtýr. Ancak þimdiye kadar yüzde yüz etkili bir tedavi prosedürü elde edilememiþtir. Birçok araþtýrmacý tinnitus semptomunun verdiði rahatsýzlýðý azaltmak ve tedavi etmek amacý ile Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 ÖZÜNLÜ A, GEREK M, SATAR B. lokal anestetikler de kullanmýþlar ve farklý sonuçlar ortaya koymuþlardýr. 1-3 Ýntravenöz olarak uygulandýðýnda santral sinir sisteminde etki ettiði ileri sürülmesine ve keza epileptik nöbetlerin sýklýðýnýn azaltýlmasýnda kullanýlmasýna raðmen, bugün lidokain hidrokloridin odituar sistemde tinnitusu baskýlayýcý bir etkisinin olduðu bilinmektedir. Bazý araþtýrýcýlar lidokaini intravenöz yolla kullanýrken, diðerleri transtimpanik olarak uygulanmýþtýr. 2,4-12 Lidokain, büyük bir ihtimalle, koklear ve vestibüler reseptörler gibi periferik reseptörlerde etkisini gösterir. Labirentte lidokainin etkisini ve hastalarýn þikayetlerinin azalmasýný açýklayan mekanizmalardan birisi, mikrosirkülasyonda meydana gelen deðiþikliklerdir. Bununla ilgili bulgular Meniere hastalýðýnda ortaya konmuþtur ve bu hastalarda endolenfatik hidropsun azaldýðý gösterilmiþtir. Diðer taraftan, Englesson ve ark.larý (1976) tinnitusta lidokainin rahatlatýcý etkisinin sekizinci sinirde aksiyon potansiyellerini paralizi edici etkisi sonucu oluþtuðunu bildirmiþlerdir. Yazarlara göre iç kulakta uvea ve saçlý folliküller gibi melanin ihtiva eden dokularda lidokain birikmektedir. 1 Lidokain etkisinin bir diðer muhtemel mekanizmasý da santral sinir sisteminde sodyum iyon kanallarýnýn bloke edilmesine dayanýr. 13 Biz bu çalýþmada deðiþik etyolojilere sahip tinnituslu 170 hastaya intravenöz olarak lidokain uyguladýk ve elde ettiðimiz tedavi sonuçlarýný açýkladýk. GEREÇ VE YÖNTEM Farklý sebeplerden kaynaklanan tinnitusa sahip 170 hasta çalýþma kapsamýna alýndý. Hastalar daha önce uygulanan diðer medikal tedavi yöntemlerine cevap vermeyen ve tinnituslarý devam edenler arasýndan seçildi. Her bir hastaya, öncelikle, sensörinöral iþitme kaybý, vertigo ve tinnitus þikayetleri ile ilgili olarak ayrýntýlý bir nörootolojik muayene yapýldý. Daha sonra saf ses odyometrisi, konuþmayý ayýrd etme eþiði, akustik refleks ve supraliminer testler, elektronistagmografi (ENG) ve iþitsel beyin sapý cevaplarýný (auditory brainstem response=abr) kapsayan komple odyo-vestibüler araþtýrma yapýldý. Ayrýca, radyolojik olarak Schuller grafi, transorbital petroz grafi ve eðer gerekirse bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik resonans görüntüleme (MRG) incelemeleri yapýldý. Bunlarýn dýþýnda komple kan analizleri gerçekleþtirildi. Bütün araþtýrmalar intravenöz injeksiyondan bir hafta önce yapýldý. Diðer taraftan her bir hasta muhtemel bir kalp rahatsýzlýðý ve sistemik hastalýklar yönünden bir kardiyolog ve iç hastalýklarý uzmaný tarafýndan muayene edildi. Herhangi bir kalp hastalýðý veya sistemik hastalýða sahip olanlar çalýþmanýn dýþýnda tutuldu. Ýntravenöz injeksiyon sýrtüstü yatar pozisyonda gerçekleþtirildi. Epinefrinsiz lidokain hidroklorid, beþ dakikalýk bir sürede her bir hastaya tek bir doz halinde 3 mg/kg olarak uygulandý. Prosedür esnasýnda hastada olasý bir nistagmus araþtýrýldý ve hastadan vertigo ve bulantý gibi þikayetlerinin olup olmadýðý ve özellikle tinnitusundaki azalma yada artýþý belirtmesi istendi. Keza, injeksiyon esnasýnda ve sonrasýndaki bir saat içinde kan basýncý ve nabýz ölçüldü ve nistagmus araþtýrýldý. Ýnjeksiyondan sonra tinnitus þikayeti ile ilgili bilgiler kaydedildi ve hastalar birinci hafta, birinci, üçüncü ve altýncý aylar kontrol edildi. Erken dönemde ortaya çýkabilecek yanlýþ sonuçlardan kaçýnmak amacý ile subjektif deðerlendirmede hastalarýn altýncý aydaki tinnituslarý ile ilgili ifadeleri esas alýndý. Tinnitusun kaybolmasý tam iyileþme, þiddetindeki azalma kýsmi iyileþme ve tinnitusun devam etmesi ve þiddetinde azalma olmamasý iyileþmeme olarak kabul edildi. Gruplarýn istatistiksel analizinde ki kare testi kullanýldý ve p<0.05 deðerleri anlamlý kabul edildi. BULGULAR Yüzyetmiþ hastanýn 136'sý erkek, 34'ü kadýn olup, yaþlarý 14 ile 60 arasýnda deðiþmekte idi (ortalama 40 yaþ). Hastalarýn hepsi altý ay ile 13 yýl arasýnda deðiþen uzun süreli þiddetli tinnitusa sahipti. Hastalarýn 72'sinde bilateral, 37'sinde unilateral gürültüye baðlý iþitme kaybý (GBÝK), 27'sinde Meniere hastalýðý ve 25'inde presbiakuzi vardý. Dokuz hastadaki tinnitus bunlarýn dýþýndaki etiyolojilere baðlý idi (Tablo 1). Ýnjeksiyondan sonra, tinnitus bilateral GBÝK'lý hastalardan 23'ünde (% 31.9) tamamen, 21'inde (%29.2) kýsmen iyileþti. Ancak, 28 hastada (%38.9) herhangi bir deðiþiklik olmadý. 120

3 TÝNNÝTUSLU HASTALARIN TEDAVÝSÝNDE ÝNTRAVENÖZ LÝDOKAÝN UYGULAMASI TABLO 1. Hastalarýn tinnitus etyolojileri SEBEP Hasta sayýsý Gürültüye baðlý iþitme kaybý - Bilateral 72 Gürültüye baðlý iþitme kaybý - Unilateral 37 Meniere hastalýðý 27 Presbiakuzi 25 Menenjit 2 Akustik nörinoma 1 Psikolojik 2 Bilinmeyen 4 Toplam 170 Unilateral GBÝK grubunda elde edilen sonuçlar þu þekilde idi; tamamen iyileþme 25 hastada (%67.6), kýsmi iyileþme 6 hastada (%16.2) görüldü, 6 hastada (%16.2) deðiþiklik gözlenmedi. Bunlarýn yanýnda, Meniere hastalýðýnda tinnitus 5 hastada (%18.5) tamamen kaybolurken 9 hastada (%33.3) kýsmi iyileþme görüldü ve 13 hastada (%48.2) tinnitusta düzelme olmadý. Diðer taraftan presbiakuzili hastalarda tinnitus 10 hastada (%40) tamamen kayboldu, 11 hastada (%44) kýsmi iyileþme olurken 4 hastada (%16) deðiþiklik olmadý (Tablo 2). Kontrol grubu olarak seçilen ve hepsine intravenöz serum fizyolojik injekte edilen bilateral GBÝK, unilateral GBÝK, Meniere hastalýðý ve presbiakuzili 10'ar hastanýn tinnitus þikayetlerinde herhangi bir deðiþiklik ve iyileþme olmadý. Sonuç olarak bütün hastalarýn 70'inde (%41.2) tinnitus tamamen kayboldu. Kýrkdokuz hastada (%28.8) kýsmi iyileþme görülürken 51 hastada (%30) tinnitusta deðiþiklik meydana gelmedi. Yapýlan istatistiksel analizlerde iyileþme oranýnýn unilateral GBÝK vakalarýnda en yüksek, bilateral GBÝK ve presbiakuzi vakalarýnda orta düzeyde ve Meniere hastalýðýnda en düþük düzeyde olduðu saptandý (x2 = , p<0.001). Ne injeksiyondan hemen sonra ne de daha sonraki kontrollerde hastalarýn tinnituslarýnýn þiddetinde kötüleþme olmadý. Sadece yedi hastada uygulama esnasýnda dizines ve bulantý meydana geldi. Bunlardan beþi Meniere hastalýklý, ikisi ise presbiakuzili idi. Meydana gelen yan etkilerin hiçbirisi þiddetli deðildi ve hepside uygulamadan sonraki birkaç saat içinde sona erdi. Daha önce tinnitus þikayetlerinde kýsmi ya da tamamen iyileþme gördüðümüz hastalar altý ay sonra tekrar deðerlendirildi. Bilateral GBÝK'lý altý ve Meniere'li iki hasta olmak üzere toplam sekiz hastada, tinnitusun üç ile altý ay arasýnda tedricen uygulama öncesi eski haline geri döndüðü saptandý. Bu hastalara tekrar intravenöz lidokain uygulandý ve sadece iki hastadaki tinnitusta kýsmi düzelme görüldü. TARTIÞMA Lidokain hidroklorid, tinnitus tedavisinde lokal olarak intratimpanik veya sistemik olarak intravenöz uygulanabilir. Bazý araþtýrmalar göstermiþtir ki intravenöz lidokain uygulamasý hastalarýn %70'i ile %80'inde kýsmen veya tamamen bir rahatlama saðlamaktadýr. Bu araþtýrmalar deðiþik etyolojilere sahip tinnituslarda prokain ve lidokain gibi intravenöz olarak injekte edilen lokal anestetik ajanlarýn olumlu etkilerini vurgulamaktadýrlar. 2-5,14 Tinnitus tedavisinde intravenöz lidokain kullanýmý Gejrot (1976) ve Meldig ve ark. nýn (1978) yaptýðý çalýþmalardan sonra geniþçe kabul TABLO 2. Etyolojiye göre lidokain uygulamasýndan sonra hastalarda tinnitus þikayetinin subjektif deðerlendirilmesi SEBEP Hasta sayýsý Tam iyileþme Kýsmi Ýyileþme Ýyileþmeyen GBÝK - Bilateral 23 (% 31.9) 21 (% 29.2) 28 (% 38.9) GBÝK - Unilateral 25 (% 67.6) 6 (% 16.2) 6 (% 16.2) Meniere hastalýðý 5 (% 18.5) 9 (% 33.3) 13 (% 48.2) Presbiakuzi 10 (% 40.0) 11 (% 44.0) 4 (% 16.0) Diðer 7 (% 77.7) 2 (% 33.3) 0 (% 0.0)- Toplam 70 (% 41.2) 49 (% 28.8) 51 (% 30.0) (GBÝK: Gürültüye baðlý iþitme kaybý) x2 = , p<

4 ÖZÜNLÜ A, GEREK M, SATAR B. görmüþtür, ancak bu araþtýrýcýlardan önce Sakata ve Umeda tinnitus için intratimpanik lidokain uygulamasýný baþlatmýþlardýr. 2,5,11 Sakata ve ark.larý (1976) transtimpanik lidokain injeksiyonu ile koklear orijinli tinnitus hastalarýný tedavi ettiklerini ve bunlarýn büyük bir bölümünde þikayetlerin azaldýðýný rapor etmiþlerdir. 11 Keza, ayný yazarlar baþka bir çalýþmalarýnda timpanik kaviteye steroid veya %4'lük lidokain injekte ettikleri zaman ayný sonuçlarý aldýklarýný ve lidokainin etkisinin lokal olarak iç kulak reseptörlerinde anestezi yapmasýna baðlý olduðunu açýklamýþlardýr. 12 Ýntravenöz lidokain uygulamasý hakkýnda çeþitli araþtýrmalar hastalarýn çoðunda tinnitusta bir rahatlama veya düzelme olduðunu ortaya koymaktadýr. 4,14,15 Elde edilen sonuçlar ümit vericidir, fakat farklý uygulama teknikleri ve hasta seçimindeki kriterler halen tartýþmalýdýr. Keza, lidokainin yan etkileri ve komplikasyonlarý özellikle intravenöz uygulama esnasýnda ortaya çýkmaktadýr. Lidokain sistemik olarak uygulandýðýnda kalbi ve santral sinir sistemini etkilediði ve bazen istenmeyen yan etkilerin ortaya çýkabildiði iddia edilmektedir. Bu sebepten dolayý, bazý yazarlar tinnitusun tedavisinde intratimpanik lidokain kullanýmýný önermektedirler. Bu yazarlara göre, intratimpanik uygulama çok daha az yan etkiye sahiptir Fradis ve ark. larý (1985) eðer bir uygulamadan sonra hemen sonuç alýnamýyorsa, prosedürün tekrar edilmesini, intratimpanik injeksiyon sonucu oluþabilecek beklenmeyen yan etkilerin minimal olduðunu ve intratimpanik uygulama sayesinde sistemik uygulama sonucu ortaya çýkabilen yan etkilerin çok daha az görüleceðini ileri sürmüþlerdir. 9 Diðer taraftan, Coles ve ark. larý (1992) tinnitusta lidokain tedavisinin hastalarda kabul edilebilir ve yeterli bir yarar saðlamadýðýný iddia etmektedirler. 8 Biz çalýþmamýzda hastalarýmýzda þiddetli ve ciddi bir yan etki ve komplikasyona rastlamadýk. Ýntravenöz uygulama esnasýnda oluþan yan etkilerin hepsi geçici idi ve hastalar bu uygulamayý tolere edebildiler. Bize göre, ciddi yan etkilerin görülmeme sebebi özellikle hasta seçimi kriterlerinden kaynaklanmaktadýr. Meniere hastalýðý ve bu hastalýkta oluþan tinnitusun tedavisinde lidokain kullanýmý önerilmektedir. Gejrot (1976), Meniere hastalýðýnda görülen geçici tinnitus, bulantý ve kusma gibi semptomlar için intravenöz lidokain uygulamasýnýn faydalý olduðu bildirmiþtir. 2 Diðer taraftan, intravenöz olarak kullanýlan lidokain veya metabolitlerinin, akson ve sinapslarda iletim zamanýnda bir artýþa sebep olan sodyumpotasyum permeabilite deðiþikliðine yol açtýðýna inanýlmaktadýr. 13 Meniere'li hastalarda intratimpanik lidokain kullanýmý sonucu hastalarýn tinnitusunun tamamen ortadan kaybolduðu veya rahatsýz etmeyecek seviyelere kadar gerilediði bildirilmiþtir. 9 Bununla birlikte, bazý araþtýrma sonuçlarý umut verici deðildir. Podoshin ve ark. larý (1992) hastalarýna ventilasyon tüpü takarak, bunun içinden intratimpanik lidokain uygulamýþlar, fakat 52 hastanýn sadece dokuzunda tinnitusun düzeldiðini gözlemiþlerdir. 10 Birçok araþtýrmacý iyi sonuçlar bildirmelerine raðmen biz Meniere'li hastalarýn yaklaþýk %52'sinde, tinnitusta tam veya kýsmi iyileþme saptadýk. Bu grupta tinnitus tedavisini baþaramadýðýmýz hastalarýmýzýn hepsinde hastalýk uzun bir süredir devam etmekte idi ve bunlara daha önce çok çeþitli týbbi tedavi modelleri uygulanmýþtý. Çalýþmamýzda, özellikle unilateral GBÝK ve presbiakuzili hastalarda baþarý saðladýk. Bununla birlikte, bilateral GBÝK ve Meniere'li hastalar intravenöz uygulamaya unilateral GBÝK'lý hastalar kadar iyi cevap vermediler. Bize göre, bilateral GBÝK'lý hastalardaki baþarýsýzlýk nedeni bu hastalarýn daha uzun süreli ve daha þiddetli gürültüye maruz kalmalarýdýr. Unilateral GBÝK'lý hasta grubunda, 37 hastanýn 31'inde tinnitus tamamen kayboldu veya düzeldi. Keza, presbiakuzili 25 hastanýn 21'inde tinnitusta kýsmi veya tam iyileþme saðlandý. Ueda (1992) prebiakuzili hastalarda ortaya çýkan tinnitusun en iyi tedavisinin intravenöz lidokain uygulamasý olduðunu bildirmektedir. 16 Yine, Melding ve ark. larý (1978) akustik travma, endolenfatik hidrops ve presbiakuzi sonucu geliþen sensörinöral iþitme kayýplý hastalardaki tinnitusun tedavisinde intravenöz lidokainin çok baþarýlý olduðunu bildirmektedirler. 5 Ancak, Duckert ve Rees (1983) GBÝK'lý geniþ bir grubu kapsayan hastalarýnda uyguladýklarý intravenöz lidokain 122

5 TÝNNÝTUSLU HASTALARIN TEDAVÝSÝNDE ÝNTRAVENÖZ LÝDOKAÝN UYGULAMASI ile istikrarlý ve yeterli bir cevap alamadýklarýný ve çalýþmalarýnda iyi sonuçlar elde edemediklerini bildirmiþlerdir. Yazarlara göre, tinnitusu azaltmak için kullanýlan lidokain daha önceki raporlarda belirtildiði kadar ümit verici deðildir. 6 Sonuç olarak, tinnitus tedavisindeki çok modelli uygulama yöntemleri ve bunlardan alýnan sonuçlar göz önüne alýndýðýnda, intravenöz lidokain uygulamasý risksiz bir yöntemdir ve her otolog tarafýndan kolayca yapýlabilir. Biz tinnituslu hastalar için bir tedavi alternatifi olarak lidokain uygulanmasýný öneriyoruz. Bize göre, unilateral gürültüye baðlý iþitme kayýplarýnda ve presbiakuzide ortaya çýkan sonuçlar memnuniyet vericidir. Ayrýca, Meniere hastalýðýnda bütün medikal tedavi yöntemleri denenmesine raðmen cevap alýnamadýðý durumlarda lidokain tedavisi denenmelidir. Bununla birlikte, hastalara herþeye raðmen tinnituslarýnýn ortadan kaybolmayabileceði ve hafif þiddette de olsa bazý yan etkilerin görülebileceði konusunda mutlaka bilgi verilmelidir. Yazýþma Adresi: Adnan ÖZÜNLÜ KBB-Baþ ve Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý GATA, Etlik-ANKARA KAYNAKLAR 1. Coles RRA, Thompson AC, O'donoghue GM. Intra-tympanic injections in the treatment of tinnitus. Clin Otolaryngol 1992;17: Duckert LG, Rees TS. Treatment of tinnitus with intravenius lidocaine: A double-blind randomized trial. Otolaryngol Head Neck Surg 1983; 91: Englesson S, Larsson B, Lindquist NG, et al. Accumulation of C14-lidocaine in the inner ear. Acta Otolaryngol 1976; 82: Fradis M, Podoshin L, Ben-David J, et al. Treatment of Meniere's disease by intratympanic injection with lidocaine. Arch Otolaryngol 1985;111: Gejrot T. Intravenous xylocaine in the treatment of attacks of Meniere's disease. Acta Otolaryngol 1976; 82: Hulshof JH, Vermeij P. The effect of intra-venous lidocaine and several different doses oral tocainide HCl on tinnitus. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984;98: Israel JM, Connelly JS, Mctigue ST, et al. Lidocaine in the treatment of tinnitus aurium. Arch Otolaryngol 1982;108: Lenarz T. Treatment of tinnitus with lidocaine and tocainide. Scand Audiol Suppl 1986;26: Melding PS, Goodey RJ, Thorne PR. The use of intravenous lidocaine in the diagnosis and treatment of tinnitus. J Laryngol Otol 1978; 92: Murai K, Tyler RS, Harker LA, et al. Review of pharmacologic treatment of tinnitus. Am J Otolaryngol 1992;13: Parnes SM, Spektor Z, Strominger N. Effects of lidocaine infusion in cats after unilateral labyrinthectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114: Podoshin L, Fradis M, David YB. Treatment of tinnitus by intratympanic instillation of lignocaine (lidocaine) 2 per cent through ventilation tubes. J Laryngol Otol 1992;106: Sakata E, Nakezarra H, Iwashita N. Therapy of tinnitus. Tympanic cavity infusion of lidocaine and steroid solution. Auris-Nasus-Larynx 1984;11: Sakata E, Umeda Y, Takahoshi K, et al. Treatment of the cochlear tinnitus blocking theraphy with 4 per cent lidocaine. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1976;79: Shea JJ, Harell M. Management of tinnitus aurium with lidocaine and carbamazepine. Laryngoscope 1978;88: Ueda S. Treatment of tinnitus with intravenous lidocaine. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1992;95 (9):