Kohlear Ýmplantasyon Cerrahisinde Ossifiye Kohlea Sorunu ve Çözümü

Transkript

1 OTOSKOP 2001; 2:71-77 RETROSPEKTÝF ÇALIÞMA Kohlear Ýmplantasyon Cerrahisinde Ossifiye Kohlea Sorunu ve Çözümü Op. Dr. Emre A. YÜCEL Prof. Dr. Kemal DEÐER ÖZET Kohleanýn parsiyel veya total obliterasyonu, elektrodun skala timpani'ye yerleþtirilmesini önleyebilir. Bu çalýþmada kohlear ossifikasyonun nedenleri, çözüm seçenekleri deðerlendirildi. Kliniðimizde implantasyon uygulanan 31 hastanýn dosyalarý, operasyon notlarý ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlý tomografileri (HRCT) incelendi. Hasta grubumuzda beþ olguda kohleada ossifikasyon saptandý, üç olguda ekstrakohlear implantasyon, bir olguda parsiyel implantasyon, bir olguda ise çift elektrodlu implant uygulandý. Yapýlan performans testlerinde olgu 1 ve 3, hasta grubu ortalamalarýna yakýn deðerler elde etmiþtir. Geliþen cerrahi teknikler ve üretilen özel implantlar ile artýk ossifiye kohlea kontrendikasyon oluþturmamaktadýr. The Problem of Ossified Cochlea and Management in Cochlear Implantation Surgery KBB Anabilim Dalý, Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi, ÝSTANBUL Anahtar Kelimeler Kohlea Kohlear implantasyon Ossifiye kohlea Key Words Cochlea Cochlear implantation Ossified cochlea Partial or total ossification of the cochlea may prevents insertion of electrode into scala tympani. In this report reasons of cochlear ossification and solution of this problem are discussed. Files, operation notes and high resolotion computerized tomography (HRCT) of 31 implanted patients in our department are evaluated. There has been 5 cochlear ossification in the patient group. Extracochlear implantation has been done in three cases and partial insertion in one case. At the last case a double-array electrode was used. Perfomance tests were applied to patient group and case 1 and 2 had similar scores to patient group median test scores. With the development of surgical techniques and specifically designed electrode, ossified cochlea is no more considered as an contrendication in cochlear implantation surgery. G R 1988 den önce kohlear ossifikasyonun preoperatif görüntülemede saptanmasý kontrendikasyon olarak kabul edilmekteydi. 1 Cochlear ductus içinde kemikleþme, sýklýkla menenjit sonrasý geliþen labyrinthitis ossificans sonucudur. Diðer nedenler temporal kemik fraktürü, otoskleroz ve kronik otitis media olarak bildirilmiþtir. 1,2 Menenjite baðlý total iþitme kaybý %3-4 oranýndadýr. Etken olan organizmalarýn %84 ünü H. influenza, N. meningitiditis ve S. pneumoniae oluþturur. 3 Ancak S. pneumoniae menenjitinde iþitme kaybý ve labirenter ossifikasyon oranýnýn daha yüksek olduðu bildirilmiþtir. 4 BOS'daki enfeksiyon, meatus acusticus internus (MAI) daki aralýklardan veya cochlear aquaductus (CA) yoluyla iç kulak sývýlarýna ulaþýr. Oluþan süpüratif labirentit Corti organýný etkiler ve tüylü hücrelerde aðýr hasarla sonlanýr. 5 Diðer patofizyolojik mekanizmalar, toksik labirentit, labirenter damarlarda septik tromboflebit ve 8. sinirde hipoksik hasardýr. 4 Bu þanssýz hastalarda ortaya çýkan iþitme kaybý genellikle simetrik, bilateral, orta-aðýr derecede ve stabildir. Ancak %14 olguda zaman içinde iyileþme, bozulma veya fluktuasyon bildirilmiþtir. Brookhouser'in çalýþmasýnda 55 postmenenjitik iþitme kayýplý hastadan 29(%53) unda bilateral, simetrik, ileri; Makalenin geli tarihi: Yay na kabul tarihi:

2 YÜCEL EA, DEÐER K. 18(%13) inde bilateral, asimetrik; 7(%13) sinde unilateral iþitme kaybý saptanmýþtýr. 6 Ýþitme cihazýndan yarar görmeyen olgularda iþitme nöronlarý kohlear implant ile uyarýlabilir, ancak implantýn yerleþtirilmesi skala tympani (ST)'de açýk bir geçit olmasýný zorunlu kýlar. Preoperatif deðerlendirmenin parçasý olan görüntüleme teknikleri HRCT ve magnetik rezonans görüntülemesinden (MRG) oluþur. HRCT ile ossifikasyonlu olgularda %50-75 oranýnda doðru sonuç bildirilmiþtir. 5,7 Bu nedenle postmenenjitik iþitme kayýplý olgularda HRCT ile MRG kombine edilmesi önerilmektedir. 8 Bu çalýþmada kohlear ossifikasyon saptanan 5 olguya yaklaþým sunulmuþ ve literatürde sunulan tedavi seçenekleri gözden geçirilmiþtir. GEREÇ VE YÖNTEM Kliniðimizde yýllarý arasýnda 31 hastaya implantasyon uygulanmýþtýr. Hasta grubumuz 18 erkek, 23 kadýn hastadan oluþmaktadýr. Yaþ ortalamasý 26.1 (18-50), iþitme kaybýnýn ortalama süresi 9.6 (1-28) yýl, iþitme kaybýnýn ortalama baþlangýç yaþý 17 (0-40) dir (Tablo 1). Ýlk 15 hastada MEDEL Comfort tekkanallý, son 16 hastada ise MEDEL Combi 40+ çokkanallý implant kullanýlmýþtýr. Kullanýlan tekkanallý implant analog, monopolar, MEDEL comfort serisidir. Combi 40+ ise hýzlý CIS (continous interleaved sampling) stratejisi kullanmakta ve uyarým/saniye ortalamasýyla spiral ganglionu uyarmakta ve bu akýmlar birbiriyle örtüþmemektedir. Tüm olgularda preoperatif deðerlendirmede HRCT yapýlmýþ ve altý þüpheli olguda radyolog ile olgu üzerinde tartýþýlarak MRG incelemeye eklenmiþtir. HRCT incelemesi aksiyel ve koronal planda, 1mm kesit aralýðýnda, 4. jenerasyon tomografi cihazý ile uygulanmýþtýr. Hastalarýn deðerlendirmesinde RA2-A, RA2-T ve RA6 testleri kullanýldý. RA2-A ve RA2-T testleri ses izolasyonlu odada, kasete kayýtlý sesler kullanýlarak, sadece iþitsel olarak verilmiþtir. RA2-A testinde iki cümleli setler kullanýldý, her setteki cümleler ayný ama erkek yada kadýn sesi olarak verilmekte ve hastadan kadýn-erkek sesini tanýmasý istenmektedir. RA2-T ses tanýma testinde dört cümleden oluþan setler kullanýlmýþtýr. Dört cümlede aynýdýr ancak içlerinden biri tanýdýk (terapist) sesdir ve hastadan tanýdýk sesi tanýmasý istenir. RA6 test bataryasý, hasta ile terapist terapi odasýnda yanyana oturarak ve görsel ipucu vermeden uygulandý. Açýk set iþitsel anlama testi olan RA6'da kelimeler ve cümleler sadece bir kez sunuldu, tekrar yapýlmadý ve hastadan duyduðu kelimeleri tekrarlamasý istendi. BULGULAR Olgu 1: 26 yaþýnda erkek, 4 yýl önce bakteriyel menenjit sonrasý total iþitme kaybý, preop BT'de total ossifikasyon, operasyonda total ossifikasyon saptandý, ekstrakohlear implantasyon uygulandý (Þekil 1). Olgu 2: 22 yaþýnda erkek, 16 yýl önce bakteriyel menenjit sonrasý total iþitme kaybý, preop BT' de kohlea bazal kývrýmýnda parsiyel, operasyonda ise total ossifikasyon saptandý, ekstrakohlear implantasyon uygulandý (Þekil 2A, 2B). Olgu 3: 26 yaþýnda erkek, 12 yýl önce bakteriyel TABLO 1. Hasta grubunun özellikleri Olgu Yaþ Ýþitme Kaybý Süresi Ýþitme Kaybý Nedeni Preop HRCT Operasyon Bulgusu Yapýlan Ýþlem yýl BM Total ossifikasyon Total ossifikasyon EÝ yýl BM Parsiyel ossifikasyon Total ossifikasyon EÝ yýl BM Total ossifikasyon Total ossifikasyon EÝ yýl BM Total ossifikasyon Total ossifikasyon Çift elektrod ile implantasyon yýl TBC Menenjit Normal Bazal kývrýmda Proksimal turlama 8mm ossifikasyon ve Parsiyel implantasyon (BM : Bakteriyel menenjit, EÝ : Ekstrakohlear Ýmplantasyon) 72

3 KOHLEAR ÝMPLANTASYON CERRAHÝSÝNDE OSSÝFÝYE KOHLEA SORUNU VE ÇÖZÜMÜ ÞEKÝL 1. Olgu 1: Aksiyel HRCT, total ossifiye kohlea (beyaz kohlea). ÞEKÝL 3. Olgu 3 : Total ossifikasyon (beyaz kohlea). menenjit sonrasý total iþitme kaybý, preop BT'de ve operasyonda total ossifikasyon saptandý ve ekstrakohlear implantasyon uygulandý (Þekil 3). Olgu 4: 35 yaþýnda erkek, 21 yýl önce menenjit sonrasý total iþitme kaybý geliþmiþ. Preop BT'de total ossifikasyon saptandý ve MEDEL Combi 40+ GB çift sýkýþtýrýlmýþ elektrodlu implant ile bazal kývrým ve 2. kývrýma turlama yapýlarak lümen oluþturulmuþ ve implant uygulanmýþtýr (Þekil 4A, 4B). Olgu 5: 21 yaþýnda kadýn,1 yýl önce tüberküloz menenjit sonrasý total iþitme kaybý geliþmiþ. Preop HRCT'de kohlea normal görülüyor ancak operasyonda bazal kývrýmda 8 mm ossifikasyon saptandý. Proksimal turlama yapýlarak 7 aktif elektrod ile implantasyon uygulandý (Þekil 5). Olgu 1, 3 ve 4'de HRCT ile total, olgu 2'de ise parsiyel kohlear ossifikasyon varlýðý preoperatif saptanmýþtýr. Olgu 5 de ise HRCT preoperatif ossifikasyonu gösterememiþtir. Sunulan olgularýn hiçbirinde preop MR incelemesi yapýlmamýþ ancak diðer altý olguda MRG incelenmesi uygulanmýþtýr. Olgu 1 ve 3'ün RA2-A, RA2-T ve RA6 testlerindeki ortalamasý Tablo 2 de gösterilmiþtir. Olgu 1 iþitsel anlama testinde (RA6) %74, olgu 3 ise %37 ortalama elde etmiþtir. Bu testte hasta grubumuzun ortalamasý ise %64 dür. Olgu 1 ve 3'ün kadýn/erkek sesini ayýrdetme (RA2-A) ve ÞEKÝL 2A, 2B. Olgu 2 : Sol kohlea bazal kývrýmýnda sað tarafla karþýlaþtýrýldýðýnda duvar düzensizliði ve parsiyel ossifikasyon (ok). 73

4 YÜCEL EA, DEÐER K. TABLO 2. Olgu 1 ve 3'ün RA2-A (Kadýn/Erkek Sesini Ayýrtetme Testi), RA2-T (Tanýdýk Sesi Tanýma Testi) ve RA6 (Ýþitsel Anlama Testi) testlerindeki ortalamalarý Olgu 1 Olgu 3 Toplam hasta grubu ortalamasý (N=12) RA2-A (%) RA2-T (%) RA6 (%) tanýdýk sesi tanýma (RA2-T) skorlarý hasta grubu ortalamalarýna yakýn veya üzerindedir. Olgu 2 nin implantý, alýcý plak üzerine isabet eden travma sonucu iþlevini yitirmiþ ve hastaya danýþýlarak eksplante edilmiþdir. Olgu 4 ile iletiþim, Marmara ve Düzce depremlerinden sonra kaybedilmiþtir. Olgu 5 ise postoperatif 3. haftasýnda olduðundan performans testleri uygulanamamýþtýr. TARTIÞMA Menenjit, çocuklarda en sýk görülen edinsel iþitme kaybý nedenidir. Enfeksiyon CA ve MAI'daki aralýklardan labirente ulaþabilir. Çocuklarda en sýk görülen yol CA yoludur. 9 CA 2-3 yaþýna kadar açýk kalýr, daha sonra lümeni fibröz doku ile kapanýr. Ulaþým yolu CA olduðunda osteogenez genellikle bazal kývrýmýn ST sinde, yuvarlak pencereye yakýn kýsýmda gözlenir. Kohlear duktus apikale uzandýkça neoosteogenez azalýr. 9 Nadiren enfeksiyon etkeni MAI ile kohlea arasýndaki kanallardan ulaþýr, bu durumda osteogenez orta ve apikal kývrýmlardan baþlar ve daha yaygýn kohlear kemikleþme gözlenir. Ossifiye kohleadaki implantasyon seçenekleri Shallop tarafýndan 1994 yýlýnda sýnýflandýrýlmýþ, 10 buna son yýllarda çeþitli modifikasyonlar eklenmiþtir. 1. Proksimal turlama: Yeni oluþan kemik dokusu yuvarlak pencereye daha yakýn ve normal kemik dokusundan daha beyaz, yumuþak, tebeþirimsi olma özelliðiyle ayýrdedilebilir. Çoðu olguda bazal kývrým 6-8 mm turlanarak lümen açýlabilir ve implant yerleþtirilebilir. Balkany tekniði 15 hastaya uygulamýþ, 12 postlingual hastadan 9'unda açýk set konuþmayý anlama elde etmiþtir. 11 Gibson bu tekniðe "inlay" tekniðini eklemiþ, proksimal turlamayý oval pencerenin önüne de uygulayarak geniþletmeyi, lateral de promontorium duvarýný koruyarak elektrodu buraya yerleþtirmeyi önermiþtir Skala vestibuli yolu: Steenerson tarafýndan önerilmiþtir. 12 Ancak ossifikasyon Skala vestibüli'ye de yayýlmýþsa teknik kullanýlamaz. 3. Radikal turlama: Gantz tekniði olarak bilinmektedir ve total ossifiye kohleada endikedir. BJ Gantz ossifiye kohleada çokkanallý implantýn kullanýlabileceðini öne süren ilk otördür. ÞEKÝL 4A, 4B. Olgu 4 : Kohleada total ossifikasyon (beyaz kohlea) okla gösterilmektedir. 74

5 KOHLEAR ÝMPLANTASYON CERRAHÝSÝNDE OSSÝFÝYE KOHLEA SORUNU VE ÇÖZÜMÜ ÞEKÝL 5A. Olgu 5: HRCT de bazal kývrýmlarýn açýk olduðu görülmektedir. Radikal mastoidektomi, dýþ kulak yolu cildinin ve tüm kemik zincirin uzaklaþtýrýlmasýndan sonra promontorium bazal kývrýma uyacak þekilde, ortada modiolus skeletonize edilerek turlanýr, elektrod buraya gömülür Silindirik boþluk tekniði: Balkany tarafýndan modifiye edilmiþtir, geniþ posterior timpanotomi, stapes ve inkusun çýkarýlmasýndan sonra bazal kývrým ilk 4 mm lik promontorium lateral duvarý korunarak çepeçevre turlanýr, elektrod açýlan boþluða gömülür Özel cihazlar: Ossifiye kohlea için implant firmalarýnca üretilmiþ özel elektrodlar bulunmaktadýr. Bunlar; a. Nucleus 24 çift elektrodlu implant. 14 b. MEDEL Combi 40+ GB ve Combi 40+ S, çift elektrodlu implant ve sýkýþtýrýlmýþ elektrodlu implantlarý. 15 c. MXM Digisonic "one by one" implant olarak literatürde bildirilmiþtir. 16 Çift elektrodlu implantlar olgu 4 de olduðu gibi yuvarlak ve oval pencerenin önünden iki ayrý turlama yapýlarak tünel oluþturulmasý ile yerleþtirilir. Bazal kývrým turlanýrken yuvarlak pencereden itibaren 8 mm den fazla öne gidilmemelidir. Bu noktada A. carotis interna'ya ulaþma riski vardýr. Ancak A. carotis interna'nýn kýlýfý sert ve kalýn olduðundan kesici turla bile delinmesi zordur. 9 Bazal kývrým turlanýrken küçük kanamalarýn olmasý vasa vasoruma ulaþýldýðýný gösterir ve turlama kesilmelidir. Kohlear ossifikasyon geliþmesi beklenen 11 postmenenjitik ve bir travmatik iþitme kaybý olan olgudan beþinde (%41.6) preoperatif veya intraoperatif ossifikasyon saptanmýþ, özel yöntem kullanýlmasý gerekmiþtir. Kohlear ossifikasyon saptanan beþ olgudan dördünde preoperatif HRCT ile obliterasyon gösterilmiþtir. Olgu 5 de ise preop HRCT incelemesi ossifikasyonu görüntülemede yetersiz kalmýþtýr. Bunun nedeni postinflamatuar kemiðin daha az yoðun olmasý, daha fibröz ve az kalsiyum içermesi olarak açýklanmýþtýr. Etkeni bilinen tek olgu tüberküloz menenjit geçirdiði kayýtlý 5 nolu olgudur ve tüberküloz menenjitinde ossifikasyon beklenmemektedir. 7,17 Bu nedenle hastaya preoperatif MRG uygulanmamýþtýr. Ýlk üç olguda tekkanallý, ekstrakohlear implant kullanýlmýþtýr. Bu implant yuvarlak pencere niþinin 2-3 mm turlanmasýyla oluþan boþluða yerleþtirilir, fibrin yapýþtýrýcý ve fibröz doku ile sabitlenir. Bu hastalardan Olgu 1 halen Ýstanbul'da ticaret yapmakta, Olgu 3 ise bir Anadolu ilinde gazetecilik yapmaktadýr. Her iki implant kullanýcýsý da cihazlarýný tüm gün kullanmakta, iþ ve sosyal iliþkilerini devam ettirmektedirler. Tablo 2 de görüleceði gibi ossifiye kohlealý ve ekstrakohlear implantasyonlu iki olgu, tekkanallý cihaz kullanan hasta grubunun ortalamasýna yakýn deðerler elde etmiþtir. Ýmplantasyon cerrahisinin baþlangýcýnda, ossifiye kohlea olgularýnda ekstrakohlear tekkanallý implantayon tek seçenek olmalarýna karþýn geliþen cerrahi teknik ve özel implantlar ile çokkanallý implantlar ön plana çýkmýþtýr. Son iki olguda ise parsiyel turlama ile çokkanallý implantlar uygulanmýþtýr. Ancak olgu 4 ile iletiþim kurulamamasý, olgu 5 in ise postoperatif erken dönemde olmasý nedeniyle ossifiye kohleada çokkanallý implantlarýn sonuçlarýný tekkanallý cihazlarla karþýlaþtýramadýk. Bu konuda Balkany tarafýndan sunulan çalýþmada baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir. 11 Kemink tarafýndan parsiyel implantasyonlu (en az 10 aktif elektrodlu Nucleus kullanýcýsý), 5 hasta, tam implante diðer 5 hasta ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Her iki hasta grubunda çiftler oluþturulmuþ ve her 75

6 YÜCEL EA, DEÐER K. çiftin iþitme kaybýnýn baþlangýç yaþý, iþitme kaybýnýn süresi ve iletiþim modu açýsýndan benzer olmalarýna dikkat edilmiþtir. Sonuçta iki grup arasýnda anlamlý fark bulunmamýþtýr. 18 Ýmplantasyon adaylarýna preoperatif rutin HRCT ve MRG istenmesi tartýþmalýdýr. Kliniðimizde önce HRCT radyolog tarafýndan incelenmekte, riskli olgularda veya kohlear kanal açýklýðý þüpheli olgularda MRG tetkike eklenmektedir. Arriaga'nýn çalýþmasýnda 13 aday HRCT ve MRG ile incelenmiþ ve 4 olguda BT de saptanamayan patoloji görülmüþtür. Ayný otör tüm olgularda MRG önermiþ ve nedenlerini sýralamýþtýr. 1. T2 aðýrlýklý MRG ile kohlear duktusdaki yumuþak doku anomalileri görüntülenebilir. 2. Kohlear implant kullanýcýlarýnda MRG tekniði kontrendike olduðundan preop MRG bu hastalarda elde edilebilecek son MRG þansýdýr. 3. Sýnýrlý kesitlerdeki kontrastsýz MRG maliyeti düþüktür. 19 Firmalar tarafýndan oblitere olgular için seçenekler geliþtirilmekte, ekstrakohlear implantlar ise uygulama kolaylýðýna karþýn tekkanallý olduðundan artýk üretilmemektedir. SONUÇ Kohlear ossifikasyon artýk implantasyon cerrahisinde kontrendikasyon oluþturmamaktadýr. Geliþen cerrahi teknikler ve implantlarýn önemi büyüktür. Özellikle geliþtirilmiþ çift-sýkýþtýrýlmýþ elektrodlu çokkanallý implantlar hastaya yeterli iþitsel uyaran saðlamaktadýr. Ancak postmenenjitik olgularda nöronal dejenerasyon ve kohlear sinir fonksiyonlarýnda iyileþme sorunlarý bildirilmiþ, spiral ganglion hücrelerindeki azalmanýn da kohlear ossifikasyonla korrelasyon gösterdiði yayýnlanmýþtýr. 20,21 Bu nedenle olgularýn ortalama performansýnýn daha düþük olmasý beklenmektedir. Ekstrakohlear ve tekkanallý implantasyon uygulamasý ise edinilen iþitsel bilginin sýnýrlý olmasýný doðurur. Ancak yapýlan performans testlerinde olgu 1 ve 3, tekkanallý implant kullanan hasta grubu ortalamasýna yakýn deðerler elde etmiþlerdir. Sonuç olarak bakteriyel menenjit geçiren hastalar, özellikle çocuklar olasý iþitme kaybý açýsýndan takip edilmelidir. Total iþitme kaybý geliþen olgularda spontan iyileþme olasýlýðý çok düþüktür. Bu olgular HRCT ve MRG ile kohlear ossifikasyon açýsýndan izlenmeli, mümkünse ossifikasyon geliþmeden implante edilmelidir. Eðer geç dönemde implant adayý olarak karþýlaþýlmýþsa özellikle S. pneumoniae menenjiti geçiren hastalarda obliterasyon beklenmeli ve HRCT'nin %50-75 doðru sonuç verdiði unutulmamalý, MRG preoperatif deðerlendirmeye eklenmelidir. Preop ossifikasyon olan olgularda ise uygun implant yedekleri ile operasyona baþlanmalý ve olasý kötü sürprizlere hazýrlýk yapýlmalýdýr. Yazýþma Adresi: Dr. Emre A. YÜCEL Millet Cad. Özbek Süleyman Sok. No: 8/27 Fýndýkzade/ÝSTANBUL Faks : eayucel@superonline.com KAYNAKLAR 1. Balkany T, Bird PA, Hodges AV, et al. Surgical technique for implantation of the totally ossified cochlea. Laryngoscope 1998; 108(7): Hartrampf R, Weber B, Dahm MC, Lenarz T. Management of obliteration of the cochlea in cochlear implantation. Ann Otol Rhinol Larygol. 1995; 104(supp 166): Brookhouser PE. Sensorineural hearing loss in children. In: Cummings CW, Frederickson JM (eds): Otolaryngology-Head and Neck surgery, 1993; vol IV, Chp 178, (ed 2), pp Fortnum HM. Hearing impairment after bacterial meningitis: a review. Archives of Disease in Childhood.1992; 67(9): Parisier SC, Chute PM. Multichannel implants in postmeningitic ossified cochleas. In: Fraysee B, Deguine O (eds): Cochlear Implants: New Perspectives. Adv Otorhinolarngol. Basel, Karger 1993; vol 48: pp Brookhouser PE, Auslander MC, Meskan ME. The pattern and stability of postmeningitic hearing loss in children. Laryngoscope 1988; 98(9); Singh RS, Smith J, Allen AA, McGowan K. Clinical issues associated with ossified cochlea and multichannel cochlear prosthesis. In: Hochmair-Desoyer IJ, Hochmair ES (eds): Advances in cochlear implants 1994; Manz, Wien, pp Luetje CM, Jackson K. Cochlear implants in children: what constitutes a complication? Otolaryngol Head and Neck Surg.1997; 117(3 Pt 1 ):

7 KOHLEAR ÝMPLANTASYON CERRAHÝSÝNDE OSSÝFÝYE KOHLEA SORUNU VE ÇÖZÜMÜ 9. Gibson WPR. Surgical technique for inserting the cochlear multielectrode array into ears with total neoossifications.ann Otol Rhinol Larygol 1995;104(9) (supp 166): Shallop JK, Kelsall DC, Turnacliff KA. Multichannel cochlear implants in children with labyrinthitis ossificans.. In: Hochmair-Desoyer IJ, Hochmair ES (eds): Advances in cochlear implants 1994; Manz, Wien, pp Balkany T, Gantz B, Nadol JB. Multichannel cochlear implants in partially ossified cochleas. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988; 97: Steenerson RL, Gary LB, Wyens MS. Scala vestibuli cochlear implantation for labyrinthitis ossificans. Am J Otol 1990; 11(5): Gantz BJ, McCabe BF, Tyler RS. Use of multichannel cochlear implants in obstructed and obliterated cochleas. Otolaryngol Head and Neck Surg 1988; 98(1): Lenarz T, Battmer R-B, Lesinski A, Parker J. Nucleus double array: A new approach for ossified cochleae. Am J Otol 1997; 18(6 suppl): Bredberg G, Lindström B, Löppönen H, et al. Electrodes for ossified cochleas. Am J Otology 1997;18(6 suppl): Chouard CH, Koca O, Jacquier J, Meyer B. The possibilities of the one by one version of the multichannel cochlear implant DIGISONIC in case of total ossified cochlea. In: Hochmair-Desoyer IJ, Hochmair ES (eds): Advances in cochlear implants 1994; Manz, Wien, pp Woolford TJ, Roberts GR, Hartley C, Ramsden RT. Etiology of hearing loss and cochlear computed tomography: Findings in preimplant assessment. Ann Otol Rhinol Larygol 1995; 104(supp 166): Kemink JL, Zimmerman-Phillips S, Kileny PR, Firszt JB, Novak MA. Auditory performance of children with cochlear ossification and partial implant insertion. Laryngoscope 1992; 102(9): Arriaga MA, Carrier D. MRI and clinical decisions in cochlear implantation. The Am J Otol 1996; 17(4): Gantz BJ, Tyler RS, Tye-Murray N, Fryauf-Bertschy H. Long term results of multichannel cochlear implants in congenitally deaf children. In: Hochmair-Desoyer IJ, Hochmair ES (eds): Advances in cochlear implants 1994; Manz, Wien, pp Nadol JB. Patterns of neural degeneration in the human cochlea and auditory nerve: Implications for cochlear implantation. Otolaryngol Head and Neck Surg. 1997; 117 (3 Pt 1):