Çocuk Yaş Gurubunda Akalazya Tedavisinde Laparoskopik Heller Özofagomyotomisi

Transkript

1 DERLEME Çocuk Yaş Gurubunda Akalazya Tedavisinde Laparoskopik Heller Özofagomyotomisi Dr. Haluk GÜVENÇ a a Çocuk Cerrahisi Bölümü, Hisar Intercontinental Hospital, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Haluk GÜVENÇ Hisar Intercontinental Hospital, Çocuk Cerrahisi Bölümü, İstanbul, TÜRKİYE guvench@superonline.com ÖZET Aka laz ya, alt özo fa ge al sfin te rik me ka niz ma nın gev şe me dü ze ne ği ve özo fa gus pe ris tal tiz mi - nin yi ti ril me si ile ka rak te ri ze olan, özo fa gu sun pri mer fonk si yo nel has ta lı ğı dır. Te da vi si Hel ler myo to mi adı ve ri len cer ra hi yön tem le, bo lus tar zın da ki yut ma yı ko lay laş tı ran ve alt özo fa gus sfink - ter ba sın cı nı dü şür me yi amaç la yan ge nel an lam da pal ya tif bir yak la şım dır. 90 lı yıl la rın ba şın dan iti ba ren, mi ni mal in va zif gi ri şi min sağ la dı ğı avan taj lar dan do la yı la pa ros ko pik yak la şım, ha len te - da vi se çe nek le ri ara sın da ilk sı ra da gel mek te dir. Gün cel tar tış ma lar Hel ler myo to mi son ra sı ek bir fun dop li kas yon gi ri şi mi nin ge rek li li ği ve mi de ta ra fı na doğ ru uza tı la cak olan myo to mi nin uzun lu - ğu üze rin de sey ret mek te dir. La pa ros ko pik yak la şım sa ye sin de gas tro ö ze fa ge al bi leş ke ana to mi si - nin, la te ral ve pos te ri or di sek si yo na ih ti yaç du yul ma dan ko ru na bil me si nin, ek bir an ti ref lü ame li ya tı na ge rek si ni mi or ta dan kal dır dı ğı sa vu nul mak ta dır. Li te ra tür de, ço cuk yaş gru bun da ya - yın lan mış olan ben zer ça lış ma lar sı nır lı sa yı da dır. Myo to mi son ra sın da pe ris tal tiz min ge ri dö ne bil - di ği nin gös te ril me si ve ço cuk has ta lar da za man la bü yü me ve ge liş me so nu cu ref lü bul gu la rın da göz le nen dü zel me ne de niy le, ço cuk lar da ek bir an ti ref lü iş le mi ne ge rek ol ma dan ger çek leş ti ri le cek la pa ros ko pik Hel ler myo to mi nin, te da vi de ilk se çe nek ol du ğu dü şü nül mek te dir. Anah tar Ke li me ler: Aka laz ya, la pa ros ko pik, hel ler myo to mi, an ti ref lü cer ra hi si, nis sen, to u pet, dor ABS TRACT Ac ha la si a is ra re mo tor di sor der of the esop ha gus pre sen ting with lo wer esop ha ge al obs truc ti on, usu ally ac com pa ni ed by de fec ti ve esop ha ge al pe ris tal sis. Sur gi cal tre at ment re fer red to, as Hel ler myo tomy is a pal li a ti ve ap pro ach ba sed upon re la xa ti on of the lo wer esop ha ge al sphincter. The ad vent of mi ni mally in va si ve sur gery has rep la ced all ot her tre at ment mo da li ti es as the first-li ne the ra pe u tic ap pro ach sin ce the early 90s. The ne ed and type for an an ti ref lux pro ce du re as well as the op ti mal length of the car di om yo tomy are amongst the de ba ted is su es. A li mi ted ante ri or ap pro ach wit ho ut di vi ding the la te ral and pos te ri or phre no e sop ha ge al li ga men to us at tach - ments is be li e ved to pre ser ve the gas tro e sop ha ge al junc ti on, ob vi a ting an ad di ti o nal an ti ref lux pro ce du re. Re ports con cer ning ex pe ri en ce among pe di at ric age are li mi ted in the Eng lish li te ra tu - re. The facts that pe ris tal sis can re turn af ter sur gi cal myo tomy, and gas tro e sop ha ge al ref lux may he - al in ti me as the child grows ol der sug gest, that la pa ros co pic Hel ler myo tomy wit ho ut an ad di ti o nal an ti ref lux pro ce du re may be the first-li ne the ra pe u tic ap pro ach in the pe di at ric age. Key Words: Ac ha la si a, la pa ros co pic, hel ler myo tomy, an ti ref lux sur gery, nis sen, to u pet, dor :32-8 Copyright 2009 by Türkiye Klinikleri kalazya, alt özofageal sfinkterik mekanizmanın gevşeme düzeneği ve özofagus peristaltizminin yitirilmesi ile karakterize olan, özofagusun primer fonksiyonel hastalığıdır. 1,2 İdiopatik akalazyanın, myenterik pleksusta yerleşik inhibitör ganglion hücrelerinin kaybına bağlı olarak geliştiği ifade edilmektedir de 0.5 ila 1 sıklıkta gözlenir ve genetik, otoimmün, geçirilmiş enfeksiyon hastalıkları ve çevresel faktörler açısından değerlendirildiğinde nedeni tam olarak tespit edilememiştir. 2-4 Boşalma işlemindeki güçlük nedeniyle özofagus 32

2 ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ Haluk GÜVENÇ giderek genişler ve peristaltizmini kaybeder. İlerleyici bir klinik seyir gösterdiği bilinen akalazya hastalığının adolesan döneminde başladığı düşünülmektedir. 3,5 Özofagusta artarak ilerleyen katı ve sıvı gıdaları yutma güçlüğü (%100), regürjitasyon (%75) ve eşlik eden göğüs veya retrosternal ağrı (%13.5) ile veya retrosternal yanma (%61.5) gibi bulgularla karşımıza çıkar. Çocuk yaş grubunda nadir karşılaşılan akalazyanın, beş yaş sonrası ve erkek çocuklarında daha sık görüldüğü bildirilmektedir. 6 Ayrıca çocuk yaş grubunda kilo kaybı (%76), uykuda gelişen regürjitasyonlara bağlı aspirasyon pnömonisine sekonder şikayetler (%20) yanında kronik öksürük, geceleri ortaya çıkan astım benzeri sıkıntılar, larenjit ve beslenme bozukluğuna bağlı büyüme gelişme geriliği de görülmektedir. 2,5,6 Erişkin olguların %40 ında reflü benzeri tablo nedeniyle asıl tanıda gecikildiği bildirilmektedir. 1,7 RESİM 1B: Ameliyat öncesi baryumlu özofagografi. TANI METODLARIı Akalazya tanısında baryumlu özofagus grafisi ve manometrik inceleme güvenilir tanı yöntemleridir. Bunların yanısıra yapılacak olan cerrahi girişimin başarısının değerlendirilmesi ve ayırıcı tanı açısından, özofagoskopi ile 24 saatlik ph tetkikleri önerilmektedir. Baryumlu grafide ileri derecede genişlemiş distal özofagus, peristaltizm yokluğu ve gastroözofageal bileşkede kuş gagası görünümü patognomoniktir (Resim 1 a, b, c). Baryumlu özofagus grafisinde, özofageal dilatasyonunun yokluğu, varlığı ve aşırı genişlemiş (megaözofagus) olması sınıflandırmada önem taşır. 2,7 Manometri sırasında alt özofageal sfinkterin yerinin doğru olarak saptanması önemlidir. Sıvı maddenin içirilmesi sırasında alt özofagus sfinkterinin kasılma ve gevşeme yanıtları kayda geçirilir. RESİM 1C: Ameliyat sonrası baryumlu özofagografi. Tipik manometrik bulgular, peristaltizmin ve alt özofageal sfinkterin gevşeme yanıtının yokluğudur (Resim 2 a ve b). 13 Ameliyat öncesinde yapılacak olan ph tetkikinin, ancak reflü şikayetleri olan veya daha önce pnömatik dilatasyon yapılmış hastalarda yapılmasını uygun gören yazarlar da vardır. 2 Yapılan ph metre sonucunda, 14.7 nin üzerindeki DeMeester skorlaması patolojik bir reflü olduğunu düşündürmelidir. Yine erişkin serilerde cerrahi girişim öncesinde yapılacak bir özofagoskopi yardımı ile peptik stenoz, mikotik özofagus ve kanser gibi organik nedenler veya akalazyaya bağlı staz sonucunda gelişebilecek özofajit ve displazi gibi durumların ayrıcı tanısı gerçekleştirilebilir. 1,7 TEDAVİ YAKLAŞIMLARI RESİM 1A: Ameliyat öncesi baryumlu özofagografi. Çağdaş tedavi metodları, yutma sırasında gevşemesi gereken alt özofageal sfinkterin oluşturduğu akım rezis- 33

3 Haluk GÜVENÇ ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ RESİM 2A: Ameliyat öncesi manometrik değerler. RESİM 2B: Ameliyat sonrası manometrik değerler. tansının ortadan kaldırılması üzerine yoğunlaşmıştır. Ancak, tedavi sonrasında iatrojenik gastroözofageal reflü (GÖR) oluşumuna neden olunabileceği unutulmamalıdır. Akalazya tedavisinde cerrahi yöntem olarak Heller tarafından 1913 yılında tarif edilen, alt özofagusun gevşetilmesi işlemi yaygın olarak kabul görmüştür. Bu girişim sırasında özofagus mukozası korunarak, özofagusun muskularis propriasını oluşturan her iki kas katmanı ile birlikte midenin oblik lifleri kesilir. 90 lı yılların başından itibaren tercih edilmeye başlanılan laparoskopik yaklaşımla, minimal minvazif cerrahi yardımı ile etkin myotominin gerçekleştirilebilmesinin yanısıra, açık cerrahi sırasında karşılaşılabilen morbiditenin azaltılabilmesi, anılan tekniğin tedavi planlanmasında ilk sırada gelmesine neden olmuştur. Bunun yanısıra cerrahi dışı yöntemler olarak botoks uygulanması, balon dilatasyon ve kalsiyum kanal blokörlerinin kullanımı gibi yöntemler önerilmekte ve uygulanmaktadır. 2,8,9 Bazı yazarlar tarafından, postoperatif ağrı, kusamama, cerrahi girişim yapılamayacak denli yaşlı hastalar ve reflü gibi cerrahi girişim sonrası karşılaşılan sekonder sorunlar nedeniyle, botoks uygulaması, dilatasyon gibi tedaviler öncelikli olarak tercih edilmektedir. 2 Bolus tarzındaki yutmayı kolaylaştırıcı ve alt özofagus sfinkterinin basıncını düşürmeyi amaçlayan tedavi, genel anlamda palyatif bir yaklaşımdır. Endoskopik yolla gerçekleştirilen botulinum toksini enjeksiyonu ve pnömatik dilatasyonla karşılaştırıldığında (%72), özellikle uzun dönem sonuçlarında erişkinlere ait serilerde, cerrahi girişimin üstünlüğü (%92) belirgin olarak gösterilmiştir. 1,2,7 Erişkinlerde olduğu gibi çocukluk yaş grubu olgularında da akalazyanın ideal tedavisi üzerinde henüz bir fikir birliğine varılamamıştır. Ancak özellikle çocuk yaş grubunda, tedavi planında ilk sırada cerrahi uygulamanın tercih edilmesi gerektiğini belirten çalışmalar mevcuttur. 6,9,10 Öte yandan myotomi sonrasında peristaltizmin geri dönebildiğinin gösterilmesi, erken tanı ve tedavinin önemini arttırmaktadır. 1 LAPAROSKOPİK HELLER MYOTOMİ TEKNİĞİ Hasta genel anestezi altında lithotomi ve ters trandelenburg pozisyonunda yatırılarak ameliyata başlanılır. Operatör bacaklar arasında, kamera asistanı operatörün sağ yanında yer alır, monitör hastanın başı hizasındadır. Çocuk yaş grubunda, Hasson (cut-down) tekniği ile ilk olarak göbekten bir adet 5 mm lik kanül yerleştirilerek, 10 mmhg CO2 basıncı ile pnömoperitonum oluşturulur. Laparoskopiyi takiben, göbeğin yaklaşık 2-3 cm üstünden sağ ve sol hipokondrium ile ksifoidin sol alt lateralinden olmak üzere üç adet 2 veya 5 mm lik port yerleştirilir. Bu portların ikisi cerrahi uygulama, üçüncüsü ise karaciğerin ekartasyonunda kullanılır. Daha sonra midenin atravmatik bir grasper yardımı ile kaudale doğru çekilmesi amacıyla, göbek hizasında ve sağ midklaviküler hat üzerinde 5 mm lik dördüncü bir port yerleştirilir (Resim 3). İşlem sırasında diseksiyon özofagus ön yüzünde sınırlandırılarak, posterior ve lateral fizyolojik yapışıklıkların korunması amaçlanmalıdır. Myotomi işlemine özofagogastrik bileşke hizasından başlanarak, distal özofagusun yaklaşık 4-5 cm prok- 34

4 ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ Haluk GÜVENÇ TARTIŞMA RESİM 3: Portların yerleştirilmesi. RESİM 4: Longitudinal liflerin ayrılması. simaline kadar yer alan kısımda, önce longitudinal ve daha sonra da sirküler kas lifleri bir monopoler hook yardımı ile ayrılır. (Resim 4) Bu işlem sırasında özofagoskop yardımı ile bölgenin içerden adınlatılmasını öneren yazarlar vardır. Takiben distale doğru mide yönünde 1.5 cm uzunluğunda diseksiyona devam edilir. (Resim 5) Mukozanın tam olarak serbestleştirilmesi ve ekspozisyonu sonrasında, batına serum fizyolojik verilirken aynı esnada nazogastrik yoluyla da yapılan hava insuflasyonu ile gelişebilecek bir perforasyonun varlığı araştırılır. Bu aşamadan sonra operatörün tercihine bağlı olarak, seçilecek bir yöntemle bir antireflü girişim eklenebilir veya hiç bir ek girişim yapılmaz. Kanama kontrolünü takiben ameliyat tamamlanır. Post operatif 24. saatte özofagus pasaj grafisi çekilerek kaçak olmadığı tespit edilen olgulara ağızdan normal beslenme başlanır. Ameliyat sonrası erken dönemi sorunsuz seyreden olgular iki veya üçüncü gün taburcu edilirler. Erişkinlerde laparotomi ile uygulanan Heller kardiyomyotomi operasyonu sonrası reflü görülmesi ve ameliyat sırasında fundoplikasyon gereksiniminin yüksek olmasının yanında, ameliyata bağlı perforasyon ve yapışıklık gibi olası komplikasyonlar nedeniyle, özellikle gastroenterologlar tarafından öncelikle cerrahi dışı tedavi yöntemler lehine yayınlar yapılmaktadır. 2,8 Bu çalışmalarda, dilatasyonu takiben %65 oranında düzelme ve %9.5 oranında perforasyon olduğu bildirilmektedir. Yine istatistiksel olarak gösterilememekle birlikte dilatasyon sonrası yapılan cerrahi işlem sırasında, dilatasyona bağlı iyileşmeye sekonder eskar dokusu nedeniyle, perforasyon riskinin arttığı söylenilmektedir. 5,9,10 Botoks ile tedavi edilen hastalarda perforasyon bildirilmemiştir, ancak yarattığı palyatif etkinin 3-6 ay gibi oldukça kısa süreli olduğu belirtilmektedir. 2 Dilatasyon 10 yaşından küçük çocuklara önerilmemekte, botoks uygulamasının ise bir yıl içinde ortalama üç kez tekrar gerektirmesi nedeniyle tercih edilmemesi gerektiği bildirilmektedir. 9,11 Minimal invazif girişimin sağladığı avantajlardan dolayı, günümüzde akalazyanın tedavisinde cerrahi yöntem öncelikle tercih edilir olmuştur. 1,2,7,11,12,13,16 Yayınlanan geniş serilerde minimal invazif cerrahi yöntem ile %85-90 lık yüksek başarı oranları bildirilmektedir. 4 Minimal invazif girişim hem laparoskopik hem de torakoskopik yolla yapılabilmektedir. Özellikle eşlik eden intratorasik bir divertükülün varlığında torasik yaklaşım önerilmektedir. 2 Ancak hastanede yatış süresinin kısa olması ve tüp torakostomi gibi ek morbiditeye yol açmaması nedeni ile, laparoskopik Heller myotominin torakoskopik girişimden daha üstün olduğu kabul edilmektedir. 2,7,8,9 RESİM 5: Myotomi işlemi mide yönüne uzatılaak tamamlanmış durumda. 35

5 Haluk GÜVENÇ ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ Laparoskopik yaklaşımın en önemli başarısızlığı olarak postoperatif GÖR rapor edilmektedir. Güncel tartışmalar Heller myotomi sonrası ek bir fundoplikasyon girişiminin gerekliliği ve uygulanacak cerrahi teknik seçimi konusunda cereyan etmektedir. Açık yöntemle yapılan Heller myotomi sırasında alt özofagusa uygulanan geniş diseksiyonun %10 oranında postoperatif gastroözofageal reflüye neden olduğu bilindiğinden, myotomi operasyonu sırasında antireflü prosedürü eklenmesi önerilmektedir. 2,3,7,15 Bu alışkanlıkla kimi yazarlar tarafından laparoskopik girişimlerde de fundoplikasyon işlemi yaygın olarak uygulanmaktadır. Bu gruplar arasında 180 derecelik anterior parsiyel (Dor), 270 derecelik posterior parsiyel (Toupet) ve 360 derecelik Nissen fundoplikasyonu arasında yaklaşım teknikleri üzerine süregelen bir tartışma mevcuttur. Burada, örneğin Dor fundoplikasyon gibi parsiyel bir yaklaşımın özofagus boşalmasını zorlaştırmayacağı ve gelişebilecek bir postoperatif disfaji riskini azalttığına inanılmaktadır. 1,2,7,11 Bunu yanısıra, oluşturulan yama sayesinde olası mukozal yaralanmaların örtülmesini ve bu arada ayrılmış olan liflerin tekrar bir araya gelerek iyileşmesinin engellenmiş olacağını savunanlar mevcuttur. Buna karşılık, laparoskopik yaklaşım gastroözefageal bileşkenin lateral ve posterior diseksiyona ihtiyaç duyulmadan mükemmel görüntülenebilmesi gibi tartışmasız bir avantaj sağlar. Bileşkenin anatomisinin korunabilmesi laparoskopik yaklaşımda ek bir antireflü ameliyatının gerekliliğinin tartışmasını başlatmıştır. 1,2,5,7,15 Erişkinlerde yapılan laparoskopik girişimlerin sonuçları irdelendiğinde, ek antireflü tekniğinin operasyonun maliyetini ve morbiditesini arttırdığı bildirilmekte ve antireflü yapılmayan olgularda da başarılı sonuçlar alındığından, fundoplikasyonsuz laparoskopik cerrahi girişim giderek daha fazla kabul görmektedir. 1,7,14,16-18 Tartışmaların odak noktalarından birini de mide tarafına doğru uzatılacak olan myotominin uzunluğu oluşturmaktadır. 2 cm uzunluğunda bir kesinin reflüye neden olacağı bu nedenle antireflü girişim gerektiği savunulurken, öte yandan 1 cm den az uzunluktaki bir kesinin ilk başta sağladığı klinik düzelmenin 20 yıl içerisinde çok yüksek oranda gerilediği bildirilmektedir. 1 Buradan hareketle laparoskopik olarak mide yönünde yapılacak ortalama 1.5 cm lik bir uzatmanın, ek bir fundoplikasyona ihtiyaç gerektirmeyeceğini öne süren yazarlar mevcuttur. Daha önce de belirtildiği gibi, laparoskopik yaklaşımın gastroözefageal bileşkenin anatomisinin, lateral ve posterior diseksiyona ihtiyaç duyulmadan korunabilmesi, ek bir antireflü ameliyatına gereksinimi ortadan kaldırabilmektedir. Öte yandan, girişim esnasında karşılaşılabilen mukozal yaralanmanın daha çok mide tarafına uzatılan myotomi sırasında gerçekleştiği bilinmektedir. Mide tarafına doğru uzatılan kesinin boyu arttıkça, mukozal yaralanma riski de artmaktadır. Bu nedenle, peroperatuar özofagoskopi oldukça sık kullanılan bir yöntem olarak önerilmektedir. Böyle bir yaralanma farkedildiği takdirde, intrakorporeal dikişler ile yaralanan bölgenin onarımının yeterli olacağı, giderek Dor tarzı bir fundoplikasyonun bu anlamda sigorta olabileceği ifade 1,2, 7,11 edilmektedir. Akalazya hastalarında cerrahi girişim sonrası takip kriterleri arasında; kilo alımının izlenmesi, zaman içerisinde ikinci bir cerrahi girişimin gerekliliği (GÖR, disfaji, kanser), gereksinim duyulan ikinci cerrahi girişimin tipi, tekrarlayan disfaji nedeniyle endoskopik dilatasyon gereksinimi ve sıklığı ile antiasid, anti emetik, proton pompası inhibitörü (PPI) kullanılması gerekliliği konularındaki alt başlıklar gelmektedir. 2,7,14 Postoperatif değerlendirmelerde ameliyattan 2 ay sonra yapılacak olan manometrik ve 24 saatlik ph analizlerinin yanısıra 5 yıllık klinik takibin gerekliliği vurgulanmaktadır. Yapılan çalışmalarda 6 yıla varan olumlu sonuçların %82 oranlarına ulaştığı, oluşabilecek semptomatik nükslerin yarısının ise ilk yıl içerisinde gözlenildiği ve basit pnömatik dilatasyon sonrasında bulguların kaybolduğu bildirilmektedir. 1,7,14 Öte yandan reflü benzeri bulguları olan hastaların da, PPI ve benzeri antiasit ilaçlar yardımı ile şikayetlerinin kontrola altına alınabildiği ve yapılan özofagoskopik incelemelerinde, en fazla evre 1 özofajit bulguları saptandığı gözlenmektedir. Semptomların tekrarlamasında en önemli neden olarak mide tarafında yetersiz yapılmış olan myotomi başta gelmekte olup, pnömatik dilatasyon veya ikinci bir laparoskopik girişim önerilmektedir. 1,2,7 Öte yandan, neden olunabilecek kronik bir reflünün zaman içerisinde Barrett özofajitine yol açabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. Burada belirtmek gerekirse, girişimin en önemli safhasını tıkanıklığın giderilmesi ile reflü oluşturulması arasındaki dengenin bulunabilmesi oluşturmaktadır. Yazarın klinik tecrübesi, 7 ila 16 yaş arasında müracaat etmiş olan, biri kız toplam dört hastada antireflü girişim olmaksızın gerçekleştirilmiş olan laparoskopik Heller myotomi girişimini içermektedir. Olgularda başvuru sırasında ön planda yutma güçlüğü ve büyüme-gelişme geriliği ((boy %10 - %30, kilo %10 - %20 persantil altında) şikayetleri gelmektedir. Şikayetlerin süresi 4 ay ila 5 yıl arasında değişmektedir. Özofagus mide duodenum pasaj grafilerinde akalazya ile uyumlu radyolojik 36

6 ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ Haluk GÜVENÇ RESİM 6A: Ameliyat öncesi ph monitorizasyonu. RESİM 6B: Ameliyat sonrası ph monitorizasyonu. bulgular tespit edilmiştir. Yapılan manometrik incelemelerde, alt özofagus sfinkter gevşeme basınçları 34.4 ila 48 mmhg arasındaki değerlerde ve efektif gevşeme oranları %0 ila %50 arasında ölçülmüştür. İki olguda gerçekleştirilebilen ph ölçümleri normal sınırlarda bulunmuştur. Olguların hepsinde girişim laparoskopik olarak komplikasyon gelişmeksizin tamamlanmıştır. Ameliyat süresi ortalama 110 dakika sürerken, son iki olguda ameliyat ortalama 80 dakikada tamamlanmıştır. Olguların cerrahi girişimi sırasında diafragma krusları diseke edilmediğinden antireflü operasyonu yapılması gerekmediği düşünülmüş ve postoperatif dönemde reflünün gözlenmemesi bu tutumumuzu desteklemiştir. Aralıklı yapılan poliklinik takiplerinde olguların kusma şikayetlerinin tekrarlamadığı ve kilo aldıkları saptanmıştır. Olguların altıncı ay kontrollerinde manometrik incelemede alt özofagus basıncının mmhg ya düştüğü tespit edilmiştir. Tekrarlanan ph monitorizasyonunda reflü izlenmemiştir (Resim 6 a ve b) (Resim 7). İlk hastada, postoperatif onbirinci ayda kusmaların tekrarlaması nedeniyle çekilen baryumlu özofagus grafisinde, distalde daralma görülmesi üzerine hastaya bir kez başarılı balon dilatasyon uygulanması gerekmiştir. İki olgu altı aydan sonra takipten çıkmıştır (Resim 8). Literatürde, antireflüsüz myotomi operasyonu ile tedavi edilerek takip edilen çocuk yaş gurubu verileri sınırlıdır. Ayrıca gastroözofageal reflü nedeniyle konservatif takip edilen çocuk hastalarda, zamanla büyüme ve gelişme sonucu reflü bulgularında gözlenen düzelme bilinen bir gerçektir. Bu bilgiler ışığında, çocuk yaş gurubunda laparoskopik Heller myotomi ameliyatı sırasında seçilmiş olgularda, ek bir antireflü işlemine gerek olmadığı düşünülmektedir. RESİM 7: Postoperatif özofagus pasaj grafisinde reflü saptanmamıştır. RESİM 8: Postoperatif dönemde hastanın batın duvarının görünümü. 37

7 Haluk GÜVENÇ ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ KAYNAKLAR 1. Bonavina L. Minimally invasive surgery for esophageal achalasia. World J Gastroenterol 2006;12: Litle VR. Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia: A Review of the Controversies. Ann Thorac Surg 2008;85: Bloomston M, Boyce W, Mamel J, Albrink M, Murr M, Durkin A, et al. Videoscopic Heller Myotomy for Achalasia- Results Beyond Short-Term Follow-UP. J.Surg Res 2000;92: Imperiale TF, O Connor JB, Vaezi MF, Richter JE. A Cost Minimization Analysis of Alternative Treatment Strategies for Achalasia. Am.J.Gastroenterol 2000;95: Yamamura MS, Gilster JC, Myers BS, et al. Laparoscopic Heller Myotomy and Anterior Fundoplication for Achalasia Results in a High Degree of Patient Satisfaction. Arch. Surg 2000;135: Myers NA, Jolley SG, Taylor R. Achalasia of Cardia in Children: A Worldwide Survey. J Pediatr.Surg 1994;29: Robert M, Poncet G, Mion F, Boulez J. Results of laparoscopic Heller myotomy without anti-refluxprocedure in achalasia. Monocentric prospective study of 106 cases Surg Endosc 2008;22: Patti MG, Pellegrini CA, Horgan S, Arcerito M, Omelanczuk P, Tamburini A, et al. Minimally Invasive surgery for Achalasia. Ann Surg 1999;230: Rothenberg SS, Partrick DA, Bealer JF, Chang JH. Evaluation of Minimally Invasive Approaches to Achalasia. J Pediatr Surg 2001;36: Patti MG, Albanese CT, Holcomb GW 3rd, Molena D. Laparoscopic Heller Myotomy and Dor Fundoplication Esophageal Achalasia in Children. J Pediatr Surg 2001;36: Mattioli G, Esposito C, Pini Prato A, Doldo P, Castagnetti M, Barabino A, et al. Results of the laparoscopic Heller-Dor procedure for pediatric esophageal achalasia. Surg Endosc 2003;17: Finley RJ, Clifton JC, Stewart KC, Graham AJ, Worsley DF. Laparoscopic Heller Myotomy Improves Esophageal Emptying and the Synptoms of Achalasia. Arch Surg 2001;136: Rosati R, Fumagalli U, Bonavina L, Segalin A, Montorsi M, Bona S, et al. Laparoscopic Approach to Esophageal Achalasia. Am J Surg 1995;169: Avtan L, Avci C, Guvenc H, Igci A, Ozmen V. Laparoscopic myotomy for oesophageal achalasia--adding an antireflux procedure is not always necessary. Int J Clin Pract 2005;59: Kjellin AP, Granqvist S, Ramel S, Thor KB. Laparoscopic Myotomy without Fundoplication in Patients with Achalasia. Eur J Surg 1999;165: Güvenç BH, Avtan L, Ekingen G, Günaltay N, Şenel U. Çocuk yaş gurubunda akalazyanın fundoplikasyonsuz laparoskopik Heller özofagomyotomi ile tedavisi erken sonuçlar. Endoskopik, Laparoskopik ve Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2002;9: Wang PC, Sharp KW, Holzman MD, Clements RH, Holcomb GW, Richards WO. The outcome of Laparoscopic Heller myotomy Without antireflux procedure in patients with Achalasia. Am Surg 1998;64: Sharp KW, Khaitan L, Scholz S, Holzman MD, Richards WO. 100 Consecutive Minimally Invasive Heller Myotomies: Lessons Learned. Ann.Surg 2002;235: