KRONĐK BÖBREK HASTALIĞINDA PERĐFERĐK ARTER HASTALIĞI ĐLE ABDOMĐNAL AORT ANEVRĐZMASI ARASINDAKĐ ĐLĐŞKĐ

Transkript

1 TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLESĐ KRONĐK BÖBREK HASTALIĞINDA PERĐFERĐK ARTER HASTALIĞI ĐLE ABDOMĐNAL AORT ANEVRĐZMASI ARASINDAKĐ ĐLĐŞKĐ Dr. Ahmet Şiyar EKĐNCĐ ĐÇ HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI TIPTA UZMANLIK TEZĐ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Gökhan NERGĐZOĞLU ANKARA 2010 i

2 i

3 ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Đç Hastalıkları uzmanlık eğitimimde emeği geçen başta Đç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Selim Karayalçın olmak üzere tüm hocalarıma teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimi dönemimde, özellikle bu tezin hazırlık ve diğer her aşamasında değerli görüş ve desteğini esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Gökhan Nergizoğlu na sonsuz teşekkür ederim. Tezin hazırlanması aşamasında bana yardımlarından dolayı Nefroloji Bilim Dalı Hipertansiyon Polikliniğinde çalışan kimyager Çiğdem Sümer ile Nefroloji Araştırma Laboratuarında çalışan biyolog Senem Koçak a teşekkür ederim. Tez çalışmamın istatistiğini yapan Derya Öztuna ya teşekkür ederim. Asistanlık hayatım boyunca birlikte çalıştığım ve değerli destekleriyle bana güç katan Dr. Özlem Karaarslan Cengiz, Dr. Sadık Çayan Mullamahmutoğlu ve Dr. Halis Yerlikaya başta olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma, eğitim hayatım boyunca maddi, manevi her türlü yardımları ile destek olan aileme ve eşime teşekkür ederim. Sevgi ve Saygıyla Dr. Ahmet Şiyar EKĐNCĐ ii

4 ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa No: KABUL ONAY... i ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR... ii ĐÇĐNDEKĐLER... iii KISALTMALAR VE SĐMGELER DĐZĐNĐ... v TABLOLAR DĐZĐNĐ... vii GRAFĐKLER VE ŞEKĐL DĐZĐNĐ... viii 1. GĐRĐŞ ve AMAÇ GENEL BĐLGĐLER ATEROSKLEROZ VE KVH KBH VE KARDĐYOVASKÜLER SĐSTEM PERĐFERĐK ARTER HASTALIĞI VE ABI Periferik Arter Hastalığı Etiyoloji Periferik Arter Hastalığı Prevalans Risk faktörleri Klinik prezentasyon KBH VE PAH ABDOMĐNAL AORT ANEVRĐZMASI Tanım Epidemiyoloji Etiyoloji Klinik Tanı Tarama GEREÇ VE YÖNTEM iii

5 3.1. HASTA SEÇĐMĐ BĐYOKĐMYASAL ÖLÇÜMLER ABI ÖLÇÜMÜ AAA ULTRASONOGRAFĐ ĐLE DEĞERLENDĐRĐLMESĐ ĐSTATĐSTĐKSEL ANALĐZ ETĐK KURUL ONAYI BULGULAR TARTIŞMA ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EK Etik Kurul Onayı iv

6 KISALTMALAR VE SĐMGELER DĐZĐNĐ AAA ABD ABI ACC AHA ARIC ASKH BT CRP DM DOPPS GFH HDL HOPE HT KAH KB KBH K/DOQI LDL MASS MR NFK NHANES PAH Abdominal aort anevrizması Amerika Birleşik Devletleri Ayak bileği brakiyal kan basıncı indeksi American College of Cardiology American Heart Association Atherosclerosis Risk in Communities Aterosklerotik kalp hastalığı Bilgisayarlı Tomografi C- Realtif protein Diabetes Mellitus Dialysis outcomes and Practice Patterns Study Glomerul Fitrasyon Hızı High Density Lipoprotein Heart Outcomes Prevention Evaluation Trial Hipertansiyon Koroner Arter hastalığı Kan Basıncı Kronik böbrek hastalığı Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Low Density Lipoprotein Multicentre Aneurysm screening study Manyetik Rezonans National Kidney Foundation Kidney National Health and Nutrition Examination Survey Periferik Arter hastalığı v

7 TASC TKD USPSTF VKĐ SVO Toe-brachial index Türk kardiyoloji derneği United States Preventive Services Task Force Vücut Kitle Đndeksi Serebrovasküler olay vi

8 TABLOLAR DĐZĐNĐ Sayfa No: Tablo 2.1. Ateroskleroz için klasik risk faktörleri... 4 Tablo 4.1. Çalışmaya alınan hastaları demografik özellikleri Tablo 4.2. Hasta grubunda ABI düşük ve normal saptanan hastaların tüm parametreler ile karşılaştırılması Tablo 4.3. ABI değeri ile sigara içiciliği arasındaki ilişki Tablo 4.4. Tablo 4.5. Tablo 4.6. Kontrol grubunda ABI düşük ve normal saptanan hastaların tüm parametreler ile karşılaştırılması Çalışma ve kontrol grubu ile ABI değeri normal ve düşük hastaların karşılaştırılması Çalışma grubunda AAA saptanan ile saptanmayan hastaların tüm parametreler ile ilişkisi Tablo 4.7: Çalışma grubunda AAA ve ABI arasındaki ilişki vii

9 GRAFĐKLER VE ŞEKĐL DĐZĐNĐ Sayfa No: Grafik 2.1. PAH prevalansı 40 yaş ve üstü hastalarda yaşa ve cinsiyete göre dağılımı... 7 Grafik 2.2. PAH gelişimi için risk faktörleri. Her risk faktörü epidemiyolojik çalışmalardan saptanmıştır... 8 Grafik 2.3. GFH ile PAH gelişmeyen hasta oranı Kaplan Meier eğrisi Grafik 2.4. Abdominal aort çapının 3 cm den büyük olma prevalansı ile yaş ve sigara kullanımı arasındaki ilişki Şekil 2.1 ABI ölçümü viii

10 1.GĐRĐŞ ve AMAÇ Kronik böbrek hastalığı (KBH) dünyada yaygın bir hastalıktır ve prevalansının %11 civarında olduğu tahmin edilmektedir (1). Üçüncü National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) verilerine göre Amerika Birleşik Devletleri nde 8.3 milyon kişinin glomerül filtrasyon hızı 60 ml/dak/m2 nin altındadır (2). Yine NHANES ten derlenen verilere göre, son yıllarda ABD de KBH nın tüm evrelerinde artış mevcuttur (3). Bulgular bu popülasyonda kardiyovasküler hastalık riski yüksek olduğunu, renal hastalığın erken evrelerinden itibaren kardiyovasküler riskin arttığını göstermektedir (4-6). Böbrek yetmezliği son döneme doğru ilerledikçe kardiyovasküler hastalık sıklığı daha da artmaktadır (7-8). Kuşkusuz konvansiyonel risk faktörleri kronik böbrek hastalarında daha sıktır. Ancak KBH, konvansiyonel risk faktörlerinden bağımsız olarak artmış kardiyovasküler olaylar ile ilişkilidir (9). Heart Outcomes Prevention Evaluation Trial (HOPE) çalışmasında serum kreatin değeri 1.4 ile 2.3 mg/dl arasında olan renal yetmezlikli 1400 hastanın kardiyovasküler olay veya ölüm açısından normal renal fonksiyona sahip hastalara göre 40 kat daha yüksek riske sahip olduğu gösterilmiştir (10). Giderek daha yaygın bir şekilde generalize ateroskleroz ve koroner arter hastalığı için renal yetmezliğin bağımsız bir risk faktörü olduğu kabul görmektedir. KBH da koroner arter hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklar iyi incelenmiş olup periferik arter hastalığı (PAH) ve abdominal aort anevrizması (AAA) gibi vasküler olaylar ile ilgili az sayıda veri mevcuttur. Alt ekstremite arter hastalığı bulunan hastalarda renal disfonksiyonun varlığı uzun dönemde artmış mortaliteyi öngörmektedir (11). Düşük bir ayak bileği brakiyal kan basıncı indeksi (ABI), el ve ayak bileği kan basınçlarının dinlenme ve ekzersiz sonrası ölçülmesi, periferik oklüzif arter hastalığı şüphesi olduğunda doğrulama amacıyla kullanılan görece basit ve ucuz bir testtir. ABI in 0.9 dan düşük olması genel popülasyonda 1

11 anjografik kanıtı ile periferik arter hastalığı ile ilişkilidir (12). NHANES çalışmasında 40 yaşından büyük kreatinin klirensi 60 ml/dak/m2 nin üstünde olan hastalarda ABI değeri 0.9 un altında olan hasta sayısı %4 iken, 60 ml/dak/m2 nin altında olanlarda %24 saptanmıştır. Ayrıca aynı çalışmada yaş ile periferik arter hastalığı artmaktadır. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) çalışmasından derlenen verilerde rutin muayenede ABI 0.9 dan düşük saptanan veya yıllık muayenede yeni intermittant kladikasyo saptanan hastalar 13 yıl takip edilmiş ve tüm risk faktörleri hesaba katıldığında kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda anlamlı olarak periferik arter hastalığı daha sık gözlenmiştir (13). Düşük bir ayak bileği brakiyal kan basıncı indeksi, periferik arter hastalığını ve ilerlemiş aterosklerozu işaret eder (14-15). Ayrıca KBH lılarda abdominal aort anevrizması(aaa) sıklığı da literatürde iyi tanımlanmamıştır. AAA 55 yaş üstü hastalarda en sık 10. ölüm sebebidir. Elektif cerrahi, anevrizmadan korumada önemli bir stratejidir. Altmış yaş altında AAA riski ihmal edilebilir düzeydedir. Görüntüleme çalışmaları 60 yaş üstü insanlarda AAA prevalansının %4-%8 arasında olduğunu göstermektedir. AAA olan hastaların büyük bir kısmı asemptomatiktir. Bu durum özellikle anevrizmal hastalıkla ilişkili risk faktörleri bulunduğu zaman, hastalığın klinik olarak bilinmesinin önemini vurgulamaktadır. Đleri yaş hastaların AAA açısından taranması AAA ilişkili ölümleri azaltmaktadır (16). Cerrahi tedavi morbidite ve mortalitesi yüksek olabilen bir girişimdir. Elektif cerrahide operatif mortalite %1.5 ile %5 arasındayken, rüptürde %50 ile %95 arasındadır. AAA taraması ile AAA ilişkili mortaliteyi azaltılabilmektedir(17). AAA bulunan hastaları saptamak için yapılan tarama programları ile mortalite oranlarında önemli düşüşler sağlanmıştır. Çok merkezli AAA çalışmasında 4 yıllık takip sonrası anevrizma hastalarının mortalite oranlarında %42 oranında azalma saptanmıştır(18). Gerek Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) (16) gerekse de U.S. Preventive Services Task Force ultrasonografi ile yapılan popülasyon taramaları ile rüptüre bağlı mortalitenin %40 oranında azaltılabileceğini ve özellikle spesifik popülasyonlarda taramanın yararını ortaya koymuşlardır (19). Bununla birlikte tarama çalışmalarının yoğun işgücü ihtiyacı ve maliyeti taranması gereken hastaların iyi belirlenmesini gerektirmektedir. 2

12 Biz de çalışmamızda ateroskleroz için yüksek riskli bir popülasyon olan KBH lılarda hem ateroskleroz hem de alt ekstremite periferik arter hastalığı göstergesi olan ayak bileği brakiyal kan basıncı indeksi ile ultrasonografide saptadığımız abdominal aort anevrizması arasındaki ilişkiyi inceleyeceğiz. Abdominal aort anevrizması ile periferik arter hastalığı ve aterosklerozunun güçlü bir göstergesi olan ABI değerlerini karşılaştıracağız. Bu ilişkiyi araştırmak için tüm konvansiyonel risk faktörlerinden bağımsız olarak yüksek kardiyovasküler riskli bir grup olan kronik böbrek hastalarını seçtik. AAA ve PAH arasında saptayacağımız bir ilişki bize, PAH saptadığımız, ABI değerinin düşük KBH lılarda rüptür olduğunda mortalitesi yüksek seyreden acil bir durum olan AAA için erken tanı ve tedavi imkanı verebilir. 3

13 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. ATEROSKLEROZ VE KVH Kardiyovasküler hastalıklar erişkin yaş grubunda en önemli ölüm nedeni olarak yerini korumaktadır. Bu ölümlerin yaklaşık yarısı doğrudan koroner arter hastalığı ile ilgilidir. Son 30 yılda koroner arter hastalığının mekanizmasını açıklayan ve çözüme ilişkin çabalar hızla artmıştır. Ateroskleroz tarihte mısır mumyalarına kadar uzanan geniş bir zaman diliminde enfeksiyona bağlı ölümlerin azaldığı dönemlerde epidemilerle kendini göstermiştir. Ateroskleroz, tüm dünya ülkelerinde en önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Bu durumun kişinin yaşam süresi ve kalitesini etkilemesi yanında toplumsal maliyeti de oldukça büyüktür. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 1998 yılı itibariyle KAH na bağlı ölümler tüm dünyadaki yıllık ölümlerden %13.7 oranında sorumludur ve her iki cinsiyette bir numaralı ölüm sebebini oluştururlar(20). Türk Kardiyoloji Derneği (TKD) nin 2000 yılında yayınladığı rapora göre ise, aterosklerozun neden olduğu KAH ve inmeden kaynaklanan ölümlerin, tüm ölüm nedenlerinin %43 ünü oluşturduğu tahmin edilmektedir (21). Tablo 2.1. Ateroskleroz için klasik risk faktörleri Sigara kullanımı Ailede erken KAH öyküsü Hipertansiyon (KB 140/90 mmhg) Yaş (erkelerde 45, kadınlarda 55) Kolesterol yüksekliği (Total kolesterol 200 mg/dl, LDL kolesterol 130 mg/dl) HDL düşüklüğü (kadınlarda <50 mg/dl, erkeklerde <40 mg/dl olması) DM varlığı Metabolik Sendrom, Đnsülin Direnci varlığı 4

14 2.2. KBH VE KARDĐYOVASKÜLER SĐSTEM K/DOQI kılavuzlarında GFH nda azalma olsun olmasın son 3 aydır devam eden kanıtlanmış yapısal veya fonksiyonel bozukluk kanıtı olan veya böbrek hasarı kanıtı olsun olmasın 3 aydır devam eden azalmış glomerül filtrasyon hızı olan hastalar kronik böbrek hastası olarak kabul edilmektedir. Aynı kılavuza göre KBH 5 evreye ayrılmaktadır; Evre I: Evre II: Normal GFH (90 ml/dak/1.73m2) ve yapısal böbrek bozukluğu veya devam eden albuminüri GFH 60 ile 89 ml/dak/1.73m2 arasında olan hastalar Evre III: GFH 30 ile 59 ml/dak/1.73m2 arasında olan hastalar Evre IV: GFH 15 ile 29 ml/dak/1.73m2 arasında olan hastalar Evre V: GFH 15 ml/dak/1.73m2 düşük veya son dönem böbrek yetmezliği olan hastalar KBH da genel tedavi yaklaşımları şunlardır; Renal disfonksiyonun geri döndürülebilir sebeplerini tedavi etmek Renal disfonksiyon progresyonunu engellemek veya yavaşlamak Renal disfonksiyonun komplikasyonlarını tedavi etmek Renal replasman tedavisi ihtiyacı olan hastaları belirlemek ve bu tedaviye hazırlamak KBH nda kardiyovasküler hastalık riski yüksektir (4-6). Renal hastalığın erken evrelerinden itibaren kardiyovasküler risk artar. Böbrek yetmezliği ilk evreden son dönem böbrek yetmezliğine doğru ilerledikçe KVH sıklığı da artmaktadır(7-8). Giderek daha yaygın bir şekilde generalize ateroskleroz ve koroner arter hastalığı için renal yetmezliğin bağımsız bir risk faktörü olduğu kabul görmektedir. ARIC, Cardiovascular Health Study ve Framingham Heart and Offspring Study 5

15 çalışmalarından alınan verilerle kişinin değerlendirildiği bir analizde KBH kötü kardiyak sonuçlarla ilişkili bulunmuştur (22). Aynı analizde önceden kardiyovasküler hastalık öyküsü olanlar dışlandığında GFH si 15 ile 60 ml/dak/1.73 m2 olan hastalarda miyokard infarktüsü, ölümcül koroner arter hastalığı, inme ve ölümde ılımlı bir risk artışı olduğu gözlenmiştir. Heart Outcomes Prevention Evaluation Trial (HOPE) çalışmasında kreatin değeri 1.4 ile 2.3 mg/dl arasında olan renal yetmezlikli 1400 hastanın kardiyovasküler olay veya ölüm açısından normal renal fonksiyona sahip hastalara göre 40 kat daha yüksek riske sahip olduğu gösterilmiştir (10). Ilımlı ve şiddetli KBH nın kötü kardiyovasküler olaylar ile ilişkili olması NFK ve ACC/AHA tarafından KBH nın KVH için bir risk eşdeğeri olarak kabul edilmesini önermektedir PERĐFERĐK ARTER HASTALIĞI VE ABI Periferik Arter Hastalığı Etiyoloji Birçok hastalık intermittan kladikayoya neden olabilmekle beraber çoğu hastada aterosklerotik periferik arter hastalığı mevcuttur. Nonarteriyel kladikasyo nedenlerinden bazıları şunlardır; Derin ven trombozu Kas iskelet sitemi Periferal nöropati Spinal stenoz (psödokladikasyo) 6

16 Periferik Arter Hastalığı Prevalans PAH prevalansı dördüncü dekattan itibaren artmaktadır (23-26). ABD de ve diğer gelişmiş ülkelerde yaşlı popülasyonda giderek artan bir klinik sorun haline gelmiştir. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) çalışmasında 1999 ile 2000 yılları arasında 40 yaşından büyük 2174 hasta değerlendirilmiş, PAH varlığı ABI nin 0.9 dan daha düşük olması olarak kabul edilmiştir. Bu çalışmada yaşları arasında PAH prevalansı %0.9, yaşları arasında %2.5, arasında %4.7, 70 yaş ve üzerinde %14.5 saptanmıştır (Grafik 2.1) (26). TASC II 2007 yılı konsensusunda Kuzey Amerika da ve Avrupa da PAH dokümente edilmiştir (27); 27 milyon kişi hastalıktan etkilenmiştir hasta PAH nedeniyle hastaneye yatırılmış, hastaya alt ekstremite arteriografi yapılmış ve hastaya alt ekstremite arterlerine yönelik embolektomi ve trombektomi uygulanmıştır ve üstü Grafik 2.1. PAH prevalansı 40 yaş ve üstü hastalarda yaşa ve cinsiyete göre dağılımı (26) 7

17 Risk faktörleri Aterosklerotik PAH gelişimindeki risk faktörleri koroner aterosklerozdakine benzerdir (26-29). Bunlar; Diabetes mellitus, hiperlipidemi, sigara, hipertansiyon, hiperhomosisteinemi ve CRP yüksekliğidir (Grafik 2.2.). Diabetes mellitus, Hiperlipidemi Sigara Hipertansiyon Hiperhomosisteinemi CRP Göreceli Risk Grafik 2.2. PAH gelişimi için risk faktörleri. Her risk faktörü epidemiyolojik çalışmalardan saptanmıştır (30). Framingham Heart Study den sunulan verilerde 381 hastanın incelenmesinde 38 yıllık bir takip sonrası DM lılarda intermittan kladikasyo gelişimi 2.6, her 40 mg/dl serum kolesterol artışı için 1.2, günde 10 adet sigara içiciliği için 1.4, ılımlı hipertansiyon için 1.5 ve şiddetli hipertansiyon için 2.2 kat artmış risk saptanmıştır (29). Ek olarak diyabetik olanlarda arteriyel hastalık daha ileri ve prognoz daha kötü saptanmıştır (31). Periferik arter hastalığı bulunanlarda, trigliserid ve/veya kolesterol apolipoprotein B ve çok düşük yoğunluklu lipoprotein düzeyi daha yüksek saptanmıştır (27-29). Bunun aksine koruyucu lipoproteinler olan yüksek yoğunluklu lipoprotein, apolipoprotein A-I, A-II değerleri daha düşük saptanmıştır. PAH gelişiminde etnisitenin önemi San Diego da popülasyon bazlı 2343 kişi ile yapılan randomize bir çalşımada incelenmiş; ABI nın 0.9 dan düşük saptanması, anormal doppler bulguları ve daha önce periferik arterlere revaskülarizasyon 8

18 uygulanmış hastalar PAH olarak kabul edilmiştir (32). Siyahi hastalara Hispanik beyazlara göre anlamlı olarak daha yüksek PAH prevalansı saptanmıştır Klinik prezentasyon Periferik arter hastalığı olanlarda bacak iskemisi semptomları bulunur. Ancak çoğu hasta asemptomatiktir. Bu asemptomatik hastalar ABI taraması ile saptanabilir. ACC/AHA nın 2005 yılı PAH kılavuzunda 50 yaş üstü hastalarda PAH prezentasyonu şöyle bildirilmiştir (33); Asemptomatik : %20-50 Atipik bacak ağrısı : %40-50 Klasik kladikasyo : %10-35 Kritik bacak iskemisi : %1-2 Semptomların şiddeti; stenozun şiddetine, kollateral dolaşıma ve düzenli egzersize göre değişir. Ağrının bölgesi ile arteriyel hastalık bölgesi şöyle özetlenebilir; Kalça bölgesi : aortoiliak hastalık Uyluk : femoropopliteal Baldır 2/3 üst kısmı : superfisial femoral arter Baldır 1/3 kısmı : popliteal arter Ayak kladikasyosu : tibial veya peroneal arter Anamnez ve fizik muayene alt ekstremite PAH tanısı için güvenilir bir gösterge değildir. Klasik kladikasyo semptomları ile hastaların yaklaşık %90 ına tanı konamamaktadır (34). Bu durum 6417 hastanın alındığı bir çalışmada gösterilmiştir. Çalışmada 70 yaş üstü diyabet öyküsü, 10 paket/yıldan fazla sigara içim öyküsü gibi PAH için risk faktörleri bulunan hastaların %11 inde klasik kladikasyo semptomlarının bulunmasına rağmen %29 hastada ABI değeri 0.9 un altında saptanmıştır (34). 9

19 Ayrıca fizik muayene de güvenilir değildir. Anormal femoral nabız yüksek spesifite ve pozitif prediktif değeri göstermekte ancak büyük damar hastalığı için düşük sensitiviteye sahiptir (35). American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) nın 2005 yılı PAH kılavuzunda ve 2007 TASC II konsensusunda periferik arter hastalığına yaklaşım için riskli grupları şöyle tanımlamışlardır (36-37) 70 yaş üstü hastalar yaş arası sigara içen ve diyabet öyküsü olan hastalar yaş arası diyabetli ve ek olarak en az bir aterosklerotik risk faktörü olan hastalar Đstirahatte veya basmakla kladikasyo tipi bacak ağrısı olanlar Anormal alt ekstremite nabız basıncı Başka bir sistemde ateroskleroz olduğu bilinen hastalar (koroner, karotis, renal arter) Framingham risk skoru %10-20 olan tüm hastalar Bu hastalarda standart semptomlar gözden geçirilmeli, yürüme kapasitesi, kaldikasyo semptomları, iskemik istirahat ağrısı ve iyileşmeyen yaralar sorgulanmalıdır (36-37). Bu bulgulardan bir veya daha fazlası bulunan hastalar istirahat anındaki ABI ile değerlendirilmelidir. Noninvazif yöntemler PAH varlığı ve derecesinin saptanmasında güvenilir ve kullanışlı yöntemlerdir. Bu noninvazif yöntemler ABI, egzersiz treadmill testi, segmental bacak basıncı, segmental volüm plethismografi ve ultrasonografidir. Elimizdeki bu yöntemler PAH nı değerlendirmede en önemli noninvazif metodlardır (38) ancak zaman ve maliyet nedeniyle bu gün için ABI dışında rutin bir görüntüleme yöntemi bulunmamaktadır. Ayak bileği brakiyal kan basıncı indeksi görece ucuz ve kolay bir testtir. Klinik olarak arteriyel oklüzif hastalık şüphesi olanlarda bakılır. Ayak bileği ve 10

20 koldan sistolik basınçlar ölçülür. Bu ölçüm ayak bileği/brakiyal kan basıncı indeksi veya oranı olarak tanımlanır (Şekil 2.1). Ayrıca PAH şiddetini de öngörür. Şekil 2.1 ABI ölçümü Normal ABI değeri arasındadır (alt ekstremitede tansiyon daha yüksektir). ABI 1.4 ün üstündeki değerler kalsifiye damarları düşündürmektedir (39). ABI değeri 0.9 ın altı %95 sensitif ve %100 spesifik anjiografi pozitif PAH nı tanımlar ayrıca %50 den fazla hastada bir veya daha fazla damarda stenoz ile ilişkilidir. ABI değeri 0.4 ile 0.9 arası olan hastalar kladikasyoya neden olan arteriyel obstrüksiyon derecesini gösterir. ABI değeri 0.4 ten düşük değerler ilerlemiş iskemiyi gösterir. ABI alt ekstremite fonksiyonlarının diğer klinik ölçümleri, yürüme mesafesi, velositi ve tüm fiziksel aktivite ile koreledir (40). Ek olarak düşük ABI değeri; 11

21 koroner kalp hastalığı, inme, iskemik atak, progresif renal yetmezlik ve tüm nedenlere bağlı ölümlerde artmış risk ile ilişkilidir (40-44). Yaklaşık 1500 kadında yapılan prospektif bir çalışmada PAH için semptomu bulunmayan 82 hastada (%5.5) ABI değeri 0.9 dan düşük saptanmış; ABI değeri 0.9 dan büyük saptanan hastalara göre 4 yıllık takipte ölüm %3.1 ve koroner kalp hastalığı %3.7 daha fazla saptanmıştır (41). Framingham çalışmasından çıkan bir raporda 251 erkek ve 423 kadında (ortalama yaş: 80) ABI değeri 0.9 dan düşük saptanmış; düşük ABI saptanan hastalarda takipte iskemik atak veya inme riskinde anlamlı olarak artış saptanmıştır (43). Onaltı çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde; ABI değeri 0.9 un altında olan hastalarda 10 yıllık total mortalitede, kardiyovasküler mortalitede ve major koroner olayda 2 kat artış saptanmıştır. Ayrıca Framingham risk skorlaması göz önünde alındığında her skor için bu risk devam etmektedir (45). ABI değerinin 1.4 ün üstünde çıkması yanlış sonuç olarak kabul edilmektedir. Bu muhtemelen damarların kalsifikasyonuna bağlıdır. Kalsifiye damar normal kompres yapamamakta ve yanlış doppler sinyaline neden olmaktadır. Bu nedenle ABI değeri 1.4 ün üstüne çıkan hastalarda kalsifiye damarlardan şüphelenilmelidir. Yüksek ABI değeri (>1.4) büyük oranda bacak ağrıları (46) ve artmış kardiyovasküler risk (47) ile ilişkilidir. Bu durum 4393 hastanın değerlendirildiği ABI değerlerinin ortalama 8 yıl takip edildiği Strong Heart Study çalışmasında da rapor edilmiştir. Bu çalışmada ABI değeri 0.9 dan düşük ve 1.4 ten büyük olan hastalarda tüm nedenlere bağlı ölümler ve kardiyovasküler olaylar anlamlı olarak daha çok gözlenmiştir (43) KBH VE PAH Alt ekstremite periferik arter hastalığı kronik böbrek hastalarında anlamlı klinik öneme sahiptir. Ancak literatürde yeterince tanımlanmamıştır. Kardiyovasküler hastalıkların epidemiyolojisi araştırılırken periferik arter hastalığı 12

22 daha az sıklıkla araştırılmıştır. Ayrıca PAH etiyolojisi çalışmalarında KBH risk faktörü olarak gösterilmemiştir (33,48). American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) nın 2005 yılı PAH kılavuzunda KBH risk faktörü olarak belirtilmemiştir (35). Ancak hem intermittant kladikasyo hem de düşük ABI değerleri KBH popülasyonunda genel popülasyona göre daha sıktır. Yaş ve cinsiyet gibi diğer risk faktörleri de göz önüne alındığında risk giderek artmaktadır. Ayrıca PAH ve KBH mortalite üzerinde adittif etki yapıyor görünmektedir (49). KBH da artmış PAH nedeniyle K/DOQI kılavuzları tüm diyaliz hastalarına tarama önermektedir. PAH na erken tanı konulması ve PAH na yönelik tarama yapılması önemlidir çünkü; diyaliz hastalarında artmış mortalite ile ilişkilidir (50-52). Epidemiyolojik çalışmalar yaşlılarda ve erkeklerde daha yüksek olmak üzere toplumda intermitan kladikasyo semptomunun %1 ile %5 arasında olduğunu rapor etmektedirler (53). Bu oran KBH popülasyonunda daha yüksektir. Finlandiya da yapılan bir çalışmada evre III-IV 59 Kronik böbrek hastasında intermittan kladikasyo oranı %7 bulunurken kontrol grubunda semptomu olan hasta saptanmamıştır (31). ABI in 0.9 dan düşük olması genel popülasyonda anjografik kanıtı ile periferik arter hastalığı ile ilişkilidir (54). Toplum çalışmalarında ABI 0.9 dan düşük saptanan hasta prevalansı %5 ile %12.4 arasında değişmektedir. Bu oran yaş, sigara içiciliği ve diyabetes mellitus varlığı ile artmaktadır (31,53). KBH nda bu oran daha da yüksektir. National Health and Nutrition Examination Survey çalışmasında ( ) 40 yaş üzeri 2229 hastada yapılan araştırmada kreatin klirensi 60 ml/dak/1.73 m2 nin altında olanlarda ABI 0.9 un altında saptanan hasta oranı %24 iken, kreatin klirensi 60 ml/dak/1.73 m2 nin üstünde olanlarda bu oran %4 saptanmıştır (55). Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) çalışmasında rutin muayenede ABI 0.9 dan düşük saptanan veya yıllık muayenede yeni intermittant kladikasyo saptanan hastalar 13 yıl takip edilmiş ve tüm risk faktörleri göz önüne alındığında kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda anlamlı olarak periferik arter hastalığı daha sık gözlenmiştir (Grafik 2.3.) (13). Onüç yıllık takip sonrası normal renal fonksiyona sahip hastalarda PAH %4.7 iken GFH ml/dak/1.73 m2 olanlarda %4.9 GFH ml/dak/1.73 m2 arasında olanlarda %8.6 saptanmıştır. 13

23 Evre IV ve diyalize girmeyen evre V hastalarda yapılan bir çalışmada PAH gözlenme oranlarının daha yüksek olduğu (%19) ve 5 yıllık takipte PAH gelişen hastalarda mortalitenin daha kötü olduğu saptanmıştır (56). Bu çalışmada da PAH ile KBH arasında mortalite üzerinde additif etki var gibi görünmektedir. Đzlem yılları Grafik 2.3. GFH ile PAH gelişmeyen hasta oranı Kaplan Meier eğrisi (13) 2.5. ABDOMĐNAL AORT ANEVRĐZMASI Tanım Abdominal aortanın 3 cm den daha geniş çapa ulaşması anevrizma olarak nitelendirilir (57). Arteriyel anevrizmalar içinde en sık rastlanan anevrizma abdominal aort anevrizmasıdır. Genel olarak anevrizma renal arterin altında başlar. Bununla beraber AAA %25 i iliak arterlerde %5 i suprarenal aortaya uzanabilir. AAA olan bireylerin %12 sinde eşlik eden torasik aorta anevrizmaları, %3-5 inde eşlik eden periferik arter anevrizmaları bulunabilir (57-59). Anevrizma oluştuktan sonra yılda mm hızında genişler ve rüptürle sonuçlanabilir (59-60). Rüptür gelişen hastaların ancak %50 si hastaneye ulaşabilir ve bunların yarısı hastanede ölürler. AAA rüptürüne bağlı mortalite %85-90 dır (60-61). 14

24 2.5.2 Epidemiyoloji AAA toplumda %0.5-3 arasında görülür. Genellikler erkeklerde 5 kat daha sık görülür. Elli yaşlarında ortaya çıkmaya başlar ve en yoğun olarak 80 li yaşlarda görülür. Bazı çalışmalarda prevalansı %11 olarak bildirilmiştir. Toplumda AAA rüptürü riski 4-8/ dir. AAA için bilinen risk faktörleri; yaşlılık, erkek cinsiyet, ailede AAA varlığı, vücudun başka bir yerinde anevrizma olması (özellikle femoral ve popliteal), sigara içimi, koroner arter hastalığı ve hipertansiyondur (62). Ancak bu risk faktörleri ile ilgili olarak literatürde çelişkili veriler mevcuttur Etiyoloji AAA için en önemli etken ateroskleroza bağlı olduğu düşünülen kronik mediyal dejenerasyondur. Bunun yanı sıra çeşitli çalışmalarda ateroskleroz; hipertansiyon, sigara içimi, ileri yaş ve erkek cinsiyet ile ilişkili bulunmuştur. Sigara içimi ile ilgili ciddi kanıtlar mevcuttur (Grafik 2.4.) (63). Bunun yanında enfeksiyon, enflamasyon, kistik mediyal nekroz, arterit, travma, diseksiyon, konjenital nedenler ve kollogen doku hastalıkları etiyolojide rol alan diğer etkenlerdir (58). Grafik 2.4. Abdominal aort çapının 3 cm den büyük olma prevalansı ile yaş ve sigara kullanımı arasındaki ilişki (63) 15

25 2.5.4 Klinik AAA klinikte 3 ana şekilde ortaya çıkabilir. Bunlar asemptomatik, semptomatik ve rüptüre AAA dır. AAA çoğu kez asemptomatiktir ve tesadüfen saptanır. Semptomatik anevrizma ciddi durumu tanımlamak için kullanılır. Genişlemekte olan anevrizma ani, şiddetli sabit bel, karın veya kasıkta ağrıya neden olur. Bazen ağrıdan çok senkop gözükebilir. AAA rüptürü en çok korkulan ve en tehlikeli komplikasyondur. Rüptür %80 sol retroperitoneal alana olur. Rüptür bazen çevre dokular ve pıhtı tarafından sınırlandırılabilir. Bu durumda hasta hemorajik şok belirtileri gösterebildiği gibi hastada normal vital bulgular da görülebilir. Buna karşın direk peritona rüptür olduğunda hastanın çoğu kez hastaneye ulaşması mümkün olmaz. Bu durumda hasta ani gelişen intraperitoneal kanamaya bağlı hemorajik şok nedeniyle kaybedilebilir. Tüm anevrizma rüptürleri için standart bir klinik prezentasyon yoktur. Ancak genelde karın ve sırtta şiddetli ağrı ile gelen hipotansif bir hastada abdominal pulsatil bir kitlenin palpe edildiği durumda AAA rüptürü öncelikle düşünülmelidir. Ancak bazen semptomlar çok silik olabilir. Rüptür dışında AAA nın belirgin komplikasyonları; kendini mavi parmak sendromu ile belli eden ateroemboli, akut arter tıkanıklığı yapan periferik emboli, anevrizmanın ani trombozu sonucu gelişen akut aortik oklüzyon, anevrizmanın vena kavaya açıldığı aortokaval fistül, anevrizmanın duedonuma açıldığı akut gastrointestinal kanama ve şok yapabilen aortoduedonal fistüldür Tanı Abdominal aort anevrizması için en basit tanı tekniği ultrasonografidir. Abdominal ultrasonografi yüksek risk gruplarının taranmasında ve anevrizmanın değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Aort anevrizması için duyarlılığı ve özgüllüğü yüksektir ve anevrizma çapının ölçümünü sağlar. USG nin spesifitesi %100, sensitivitesi %95 tir. Ucuz, kolay, pratik, noninvaziv ve kontrast 16

26 gerektirmeyen bir yöntemdir. Diğer yandan değerlendirmede kişi faktörü mevcuttur. Anevrizmanın çevresel dokularla ilişkisinin ve çapının kesin olarak değerlendirilmesi gerektiğinde bilgisayarlı tomografi en güvenilir yöntemdir (64). BT anevrizmanın proksimal sınırı renal arterlerle ilişkisini visseral dokular ile ilişkisini daha iyi gösterebilmektedir. Anjiografi AAA tanısı için yararlı bir metot değildir. Anevrizma içindeki trombus damarın gerçek duvarını taklit edebilir ve aort çapının daha küçük hesaplanmasına neden olup yanıltıcı sonuç verebilir Tarama Cerrahi tedavi morbidite ve mortalitesi yüksek olabilen bir girişimdir. Elektif cerrahide operatif mortalite %1.5-5 iken, rüptürde %50-95 dir. AAA taraması AAA ilişkili mortaliteyi azaltmaktadır. Ayrıca tarama maliyet-etkin bir yöntemdir (17). AAA bulunan hastaları saptamak için yapılan tarama programları ile mortalite oranlarında önemli düşüşler sağlanmıştır. Çok merkezli AAA tarama çalışmasında 4 yıllık takip sonrası anevrizma hastalarının mortalite oranlarında %42 lik azalma saptanmıştır (65). Gerek Multicentre Aneurysm screening study (MASS) (16)gerekse de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ultrasonugrafi ile yapılan popülasyon taramalarının rüptüre bağlı mortaliteyi %40 lara varan oranda azaltabileceğini ve özellikle spesifik popülasyonlarda taramanın yararını ortaya koymuşlardır (19). AAA taraması ile ilgili yapılan büyük randomize çalışmalarda abdominal ultrasonografi kullanılmaktadır. Tanıda % oranında sensitif ve yaklaşık %100 spesifiktir (66). 17

27 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. HASTA SEÇĐMĐ Çalışmaya mayıs 2009 ile şubat 2010 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Đç Hastalıkları kliniklerinde takip edilen hastalar alındı. Abdominal aort anevrizması riski yaşla paralel arttığından 55 yaş üstü çalışmaya dahil edildi. Genel durumu kötü, böbrek fonksiyonları anstabil, aktif enfeksiyonu olduğu bilinen ve net görüntü alınamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Gruplarda 176 kronik böbrek hastası ve 106 kontrol grubu değerlendirildi. Kontrol grubu 55 yaş üstü, bilinen böbrek hastalığı olmayan ve kreatin klirensi 60 ml/dakikanın üstünde olan kişilerden oluşturuldu. Katılımcıların demografik özelliklerinden yaş, cinsiyet, sigara içiciliği (içenler ve içmeyenler olarak ayrıca içenlerde paket/yıl olarak) kaydedildi. Katılımcılar DM varlığı açısından incelendi. Açlık kan şekeri 126 ve üstünde olanlar veya kan şekeri kontrolü için oral antidiyabetik kullananlar DM olarak kabul edildi. Ayrıca sistolik kan basıncı 140 mmhg ve/veya diastolik kan basıncı 90 mmhg üzerinde veya kan basıncına bakılmaksızın antihipertansif tedavi alanlar hipertansiyon hastası kabul edildi. Serebrovasküler olay olarak iskemik ve hemorajik olaylar sorgulandı. Aterosklerotik kalp hastalığı koroner anjiografide darlık bulgusu saptanan, PTCA veya stent uygulananlar ve koroner bypass operasyonu yapılmış olan hastalar olarak tanımlandı. VKĐ kilogram cinsinden ağırlığın metre cinsinden boyun karesine bölünerek elde edildi. Hastaların AAA açısından aile öyküsü de sorgulandı ancak katılımcıların büyük bir kısmından bu yönde bilgi edinilemedi BĐYOKĐMYASAL ÖLÇÜMLER Katılımcıların çalışmaya alınma öncesinde tam kan tetkiki (hemoglobin, hemotokrit) ve biyokimya (kreatinin, sabah alınan idrardan spot idrarda 18

28 protein/kreatinin oranı, albumin, kalsiyum, inorganik fosfor, HDL kolesterol, LDL kolesterol ve trigliserid), CRP ve parathormon değerleri kaydedildi. GFH, tahmini (egfh) olarak kreatin değeri, yaş, cinsiyet, ırk, bilgileri kullanılarak Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formülünden hesaplandı. (MDRD formülü: GFH (ml/dak/m2) = 186 x kreatin x yaş (eğer kadınsa) x (eğer siyahi ise) ABI ÖLÇÜMÜ ABI Smartdop marka 30EX Dopler cihazı ile yapıldı. Tüm hastalarda dört ekstremiteden ölçüm yapıldı. Ancak diyaliz hazırlığı için arteriyovenöz fistül açılan hastalarda fistül açılan koldan ölçüm yapılamadı. Ölçüm yapılmadan önce hastalar dinlendirildi. Her iki ayak bileği basıncı yüksek olan brakiyal basınca bölündü ve düşük olan değer hastanın ABI değeri olarak kabul edildi AAA ULTRASONOGRAFĐ ĐLE DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Abdomminal aortanın ultrasonografi ile taranmasında 3.5 mhz problu ultrasonografi cihazı kullanıldı (markası: Sony ProSeries). Ultrasonografi supin pozisyonunda B-mode gri skala ultrasonografik projeksiyon kullanılarak, aksiyal plan görüntüleme ile infrarenal aorta ve suprarenal aortanın transvers çap ve anterior-posterior çap ölçümleri yapıldı. Tüm ölçümler aynı kişi tarafından yapıldı. Kontrol vakaları ise aynı teknik ile aç karna yapıldı. Tüm ölçümlerde sistolik kesitler değerlendirildi. Değerlendirilmede infrarenal aorta çapı 3.0 cm de büyük olanlar anevrizma olarak kabul edildi. 19

29 3.5. ĐSTATĐSTĐKSEL ANALĐZ Verilerin analizi Statistical Package for Social Science (SPSS) 11.5 paket programı kullanılarak değerlendirildi. Sayımla elde edilen veriler için bağımsız iki grup karşılaştırılmasında (çalışma kontrol) ki- kare testi, ölçümle elde edilen veriler için Student T testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistik için yüzde/oran, ortalama standart sapma değerleri verildi. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi ETĐK KURUL ONAYI Araştırma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu na sunulmuş olup; 29 Haziran 2009 tarih ve karar numarası ile onay almıştır. Tüm hastalardan aydınlatılmış onam alındı. 20

30 4. BULGULAR Ankara Üniversitesi Đç hastalıları Anabilim Dalı poliklinikleri ve kliniklerinde takip edilen 176 kronik böbrek hastalığı tanısı olan hasta çalışmaya alındı. Đncelemeyi kabul etmeyen, aktif enfeksiyonu olan, yeterli görüntü alınamayan ve klinikte yatarak tedavi gören hastalardan genel durumu kötü olanlar çalışmaya alınmadı. ABI değeri 1.3 ve üstü saptanan hastalar ayrıca değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastalarda 119 si erkek, 57 si kadındı. Yaş ortalaması 67.8 ± 7.9 idi. Kontrol grubunda ise 60 ı erkek, 46 sı kadın olup yaş ortalaması 66.0 ± 7.1 idi. Hasta ve kontrol grubu arasında hematokrit, hb, proteinüri, fosfor, CaXP, albumin, parathormon, CRP, HDL değerleri ve yaş arasında anlamlı farklılık vardı. Çalışma grubunda HT tanısı olan hasta anlamlı olarak daha fazla idi. Hasta grubunun %83 ünde HT tanısı varken kontrol grubunda %61 inde HT tanısı mevcuttu (p<0.001). ASKH ve SVO açısından farklılık saptanmadı. Ayrıca hem sigara içiciliği hem de içilen sigara miktarı her iki grupta benzerdi. Tablo 4.1 de hastaların demografik özellikleri özetlendi. Tablo 4.1. Çalışmaya alınan hastaları demografik özellikleri PARAMETRE HASTA KONTROL P DEĞERĐ Yaş 67.8 ± ±7.1 A.D VKĐ 26 ± ±3.8 A.D Kr.klirensi 38 ± ±0.16 P<0.001 Protein/Kreatin 1,1± ±16.1 P<0.001 Hb 12± ±0.14 P<0.001 Htc 37± ±4.6 P<0.001 Albumin 4.1± ±6.1 P<0.05 Kalsiyum 9.5± ±0.4 A.D Fosfor 3.6± ±0.5 P<0.001 CaxP 33.7± ±7.5 P<0.05 PTH 106± ±22.9 P<0.001 CRP 10.7± ±8.2 P<0.05 LDL 106± ±32 A.D HDL 49± ±12 P<0.05 Trigliresid 161± ±82 A.D HT süresi (yıl) 9.5± ±6.0 P<0.001 DM süresi (yıl) 6.3± ±6.0 P<0.05 Sigara(paketyıl) 42± ±26.9 A.D AA Çapı 22.6± ±4.4 P<0.05 A.D: anlamlı değil 21

31 Çalışma ve kontrol grubundaki hastalar ABI değeri 0.9 ile 1.3 olanlar ve 0.9 dan küçük olanlar olarak ikiye ayrıldı. Çalışma grubunda ABI değeri 0.9 dan küçük olan 43 hasta (%25) saptandı. ABI değeri 0.9 dan düşük olanlarda yaş ortalaması ABI değeri 0.9 ile 1.3 arasında olanlara göre daha yüksekti ancak istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. ABI değeri 0.9 dan düşük olanlarda abdominal aort çapı daha büyüktü (p<0.001). Her iki grup arasında çalışmanın diğer parametreleri arasında anlamlı farklılık yoktu (Tablo 4.2.). Tablo 4.2. Hasta grubunda ABI düşük ve normal saptanan hastaların tüm parametreler ile karşılaştırılması PARAMETRE ABI <0.9 ABI P DEĞERĐ Yaş 68± ±7.9 A.D VKĐ 27± ±4.8 A.D Kreatin Klireansi 37.7± ±13 A.D Protein/Kreatin 1.3± ±2.0 A.D Hb 12.4± ±1.8 A.D Htc 37±5.8 37±6.2 A.D Albumin 4.1± ±0.4 A.D Kalsiyum 9.1± ±5.8 A.D Fosfor 3.5± ±1.1 A.D CaxP 32±4.9 34±13 A.D PTH 115±97 105±87 A.D CRP 9.2± ±23 A.D LDL 112±29 104±35 A.D HDL 43±12 44±11 A.D Trigliserid 175± ±97 A.D HT süresi (yıl) 8.9± ±9.4 A.D DM süresi (yıl) 6.6± ±8.9 A.D Sigara (paketyıl) 45±20 41±22 A.D AA Çapı 26.0± ±4.5 P<0.001 Đçilen sigara miktarı ABI değeri düşük olanlarda daha fazla idi ama istatistiksel olarak anlamlı değildi ancak sigara içen kişi sayısı ABI değeri düşük 22

32 saptanan hastalarda anlamlı olarak fazla idi (p<0.05) (Tablo 4.3). Benzer bir ilişki kontrol grubunda da saptandı. Tablo dan küçük ABI değeri ile sigara içiciliği arasındaki ilişki ABI Yok Sigara Hasta Sayısı Var Oran %32 %67 Hasta Sayısı Oran %58 %41 Kontrol grubunda ise 13 hastada (%12) ABI değeri 0.9 dan küçük saptandı. ABI değeri 0.9 dan küçük olanlarda arasında olanlara göre daha yaşlı idi ve bu istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.05). ABI değeri 0.9 dan küçük olanlarda arasında olanlara göre abdominal aort çapı daha geniş saptandı (Tablo 4.4.) (p<0.05). Tablo 4.4. Kontrol grubunda ABI düşük ve normal saptanan hastaların tüm parametreler ile karşılaştırılması PARAMETRE ABI <0.9 ABI P DEĞERĐ Yaş 70±6.6 65±7.1 P<0.05 VKĐ 27±5.1 27±3.6 A.D Kreatin Klireansi 79±12 87±15 A.D Protein/Kreatin 0.1± ±0.1 A.D Hb 13±1.8 14±1.5 A.D Htc 40±5.6 41±4.4 A.D Albumin 4.2± ±6.6 A.D Kalsiyum 9.1± ±0.4 A.D Fosfat 3.2± ±0.5 A.D CaxP 28±4.8 30±8.0 A.D PTH 51±18 53±22 A.D CRP 6.6± ±8.4 A.D LDL 108±37 115±31 A.D HDL 44±11 47±12 A.D Trigliserid 124±49 147±86 A.D HT süresi (yıl) 5.0± ±5.5 A.D DM süresi (yıl) 4.7± ±5.3 A.D Sigara (paketyıl) 60±33 43±25 A.D AA Çapı 26±8.2 20±3.0 P<

33 Çalışma grubunda ABI değeri düşük hasta sayısı anlamlı olarak daha fazla idi (Tablo 4.5.). Çalışma grubunda ABI değeri düşük saptanan hastaların oranı %25 iken, kontrol grubunda %12 idi (p<0.05). Tablo 4.5. Çalışma ve kontrol grubu ile ABI değeri normal ve düşük hastaların karşılaştırılması Grup ABI < Çalışma Kontrol Hasta sayısı Oran %25 %74 Hasta sayısı Oran %12 %87 Çalışma grubunda 18 hastada abdominal aort anevrizması saptandı (%10.7). AAA saptanan hastalar daha yaşlı idi ancak bu istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı. AAA saptanan hastaların 14 tanesi erkek 4 tanesi kadındı. Kreatin klirensi düşük olan hastalarda daha sık AAA saptandı (p<0.05). Hematokrit ve albumin değerleri düşük olan hastalarda ve PTH değeri daha yüksek olanlarda AAA daha sık saptandı ve bu istatistiksel olarak anlamlı idi. ABI değeri düşük hastalarda AAA sıklığı daha fazla idi ve bu istatistiksel olarak anlamlı saptandı (Tablo 4.6) (p<0.05). Kontrol grubunda 4 hastada abdominal aort anevrizması saptandı. Bu hastalarda da yaş ile sıklık arasında doğru bir ilişki vardı (p<0.05). Ayrıca daha uzun süre hipertansiyon tanısı olanlarda AAA daha sık saptandı (p<0.001). AAA saptanan hastalarda ABI değeri 0.7 iken, AAA saptanmayan hastalarda ABI değeri 1.1 saptandı (p<0.001). AAA ile ASKH ve SVO arasında anlamlı bir ilişki saptanamadı. 24

34 Tablo 4.6. Çalışma grubunda AAA saptanan ile saptanmayan hastaların tüm parametreler ile ilişkisi PARAMETRE AA Çapı < 30 AA Çapı 30 P değeri Yaş 67± ±8.4 A.D VKĐ 26±4.8 26±6.9 A.D Kr.Klireansi 39± ±13.6 A.D Protein/Kreatin 1.0± ±2.5 A.D Hb 12.7± ±1.8 P<0.05 Htc 38±5 33.6±6.0 P<0.05 Albumin 4.1± ±0.7 P<0.05 Kalsiyum 9.6± ±0.6 A.D Fosfor 3.6± ±0.7 A.D CaxP 33.8± ±6.4 A.D PTH 100± ±114 P<0.05 CRP 9.7± ±25 A.D LDL 107±34 98±32 A.D HDL 44±11 42±15 A.D Trigliseird 160±96 179±115 A.D HT süresi (yıl) 9.3± ±8.8 A.D DM süresi (yıl) 6.1± ±9.5 A.D Sigara (paketyıl) 42±22 41±19 A.D ABI 1.06± ±.02 P<0.05 Çalışma grubunda abdominal aort çapı ortalaması 22.6 ± 5.6 iken, kontrol grubunda ortalama 20.9 ± 4.4 idi (p<0.05). 25

35 Çalışma grubunda ABI değeri 0.9 dan düşük olanlarda AAA sıklığı %28 iken, ABI değeri normal olanlarda %5 saptandı (Tablo 4.7) (p<0.001). Kontrol grubundaki hastalarda ABI değeri düşük olanlarda AAA sıklığı %25 iken, ABI değeri normal olanlarda %1 idi (p<0.005). Çalışma grubunda 8 hastanın, kontrol grubunda 3 hastanın ABI değeri 1.3 ten yüksek saptandı. Hastaların 9 u erkek 2 si kadındı. Bu hastaların hiçbirinde AAA saptanmadı. Tablo 4.7: Çalışma grubunda AAA ve ABI arasındaki ilişki ABI AAA çapı < dan küçük Hasta sayısı Oran %72 %28 Hasta sayısı Oran %95 %5 26

36 5. TARTIŞMA Bu çalışmanın sonuçları; Evre III IV kronik böbrek hastalarında normal popülasyona oranla periferik arter hastalığı sıklığının artmış olduğunu ve PAH olan hastalarda abdominal aort anevrizmasına daha sık rastlandığını göstermektedir. Kreatinin klerensi 60 ml/dk/1.73 m altında olan 55 yaş üstü 176 hastada ve böbrek hastalığı olmayan 106 vakanın oluşturduğu kontrol grubunda ABI kullanılarak PAH sıklığı sırasıyla %25 ve %12 olarak saptandı. PAH olan hastalarda abdominal aort anevrizması sıklığı olmayanlara göre anlamlı olarak daha yüksekti (%25&%5). Periferik arter hastalığı ABD nde 40 yaş üstü popülasyonun yaklaşık %5 ini ilgilendirmekte ve yaşla sıklık artmaktadır (67). Etiyolojisinde sıklıkla ateroskleroz suçlanmaktadır. Literatürdeki veriler KBH da PAH nın arttığına işaret etmektedir. ABD nden yapılan bir çalışmada KBH ın tüm evrelerinde PAH sıklığının arttığı gösterilmiştir. Kırk yaş üstü popülasyonun incelendiği bir çalışmada KBH olmayan hastalarda PAH sıklığı %3.6 iken sadece mikroalbuminürisi olanlarda %9.7, GFH 60 ml/dak/m2 nin altında olanlarda %14.8, hem GFH düşüşü hem de mikroalbuminürisi olan hastalarda %25 saptanmıştır (68). Ayrıca Japonya da yapılan bir çalışmada KBH nın Tip 2 DM a göre PAH için daha yüksek bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (69). Periton diyalizi yapılan 150 hastanın incelendiği bir çalışmada PAH sıklığı %19 saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada rezidü idrar miktarı ile PAH arasında negatif korelasyon saptanmıştır (70). Hemodiyaliz hastaları Evre III-IV kronik böbrek hastaları ile karşılaştırıldığında PAH sıklığı anlamlı olarak artmıştır (71). Hemodiyaliz hastalarının incelendiği ve verilerin DOPPS çalışmasından derlenilen bir makalede PAH prevalansı farklı ülkelerde %12 ile %38 arasında değişmektedir. Aynı çalışmada PAH, KAH, SVO ve kalp yetmezliği gibi KVH ile ve ayrıca yaş, DM, HT, erkek cinsiyet ve sigara gibi klasik kardiyovasküler risk faktörleriyle ilişkili saptanmıştır (72). Bu çalışmada e yakın hasta değerlendirilmiştir. Bu veriler normal böbrek fonksiyonundan hemodiyalize giden 27

37 süreçte PAH nın da arttığını düşündürmektedir. PAH ile ilgili yapılan bu çalışmaların çoğunda yaş ve sigara başta olmak üzere konvansiyonel risk faktörleri ile ilişki saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ABI değeri düşük olanlarda, normal saptanan hastalara göre yaş ortalaması daha yüksek saptandı ancak istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı. Bu ilişkiyi saptayamamamızda 55 yaş üstü hastaları çalışmaya alınıp yaş aralığını daraltmamız neden olmuş olabilir. Bizim çalışmamızda PAH sıklığı %25 saptandı. Yakın zamanda hastanın 13 yıllık takibiyle yapılan bir çalışmada GFH ml/dak/m2 arasında olan hastalarda PAH sıklığı %8.6 bulunmuştu (13). Bizim çalışmamızda daha yüksek saptanmasında 55 yaş üzeri hastaları seçmiş olmamız etkili olmuş olabilir. Zira yaş sınırı bizim çalışmaya daha yakın olan NHANES verilerinin incelendiği bir çalışmada da 40 yaş üstü ve kreatin klirensi 60 ml/dak/m2 nin altında olan diyalize girmeyen hastaların %24 ünde ABI değeri 0.9 un altında saptanmıştı. Çalışmamızda klasik kardiyovasküler risk faktörlerinden sigara içiciliği dışındakiler ile ilişki saptayamadık. Sadece sigara içiciliği ile ilişki saptanmasında daha önce yapılan çalışmalarda sigaranın diğer kardiyovasküler risk faktörlerine göre daha öne çıkan bir risk faktörü olması etkili olmuş olabilir (73). Kontrol grubunda 106 hastanın 13 ünde (%12) ABI değeri 0.9 dan düşük saptandı. ABI değeri 0.9 un altında saptananlarda üstünde saptananlara göre yaş daha yüksekti (ABI düşük olanlarda yaş ortalaması: 70, ABI normal olanlarda: 65) (p< 0.05). NHANES den 1999 ile 2004 yılları arasında derlenen verilerde de 60 yaş üstünde ABI 0.9 dan düşük saptanan hastaların oranı benzerdir (74). Yine aynı çalışmada yaş PAH riskini artıran bir faktördü. Görüntüleme çalışmaları 60 yaş üstü insanlarda AAA prevalansının %4-%8 arasında olduğunu göstermektedir. AAA olan hastaların büyük bir kısmı asemptomatiktir. Bu durum özellikle anevrizmal hastalıkla ilişkili risk faktörleri bulunduğu zaman, hastalığın klinik olarak bilinmesinin önemini vurgulamaktadır. Đleri yaş hastaların AAA açısından taranması AAA ilişkili ölümleri azaltmaktadır (16). Gerek MASS (16) gerekse de USPSTF çalışmaları ultrasonografi ile yapılan popülasyon taramalarının rüptüre bağlı mortaliteyi %40 lara varan oranda azaltabileceğini ve özellikle spesifik popülasyonlarda taramanın yararını ortaya koymuşlardır (19). Bununla birlikte tarama çalışmalarının yoğun işgücü ihtiyacı ve 28

38 maliyeti taranması gereken hastaların iyi belirlenmesini gerektirmektedir. Kronik böbrek hastalığı bulunanlarda kardiyovasküler hastalık riski yüksektir (4-6). Renal hastalığın erken evrelerinden itibaren kardiyovasküler risk artar. Böbrek yetmezliği son döneme doğru ilerledikçe KVH sıklığı daha da artmaktadır (7-8). Çalışmamızda Evre III-IV KBH bulunanlarda abdominal aort anevrizması sıklığı %10.2 saptanmıştır (18/176). Beklendiği gibi erkeklerde daha sıktı (14/4). Kontrol grubunda ise sıklığı %3.7 idi (4/106). KBH grubunda anlamlı olarak artmış bir sıklık vardır (p<0.05). Çalışma grubunda AAA saptanan hastalarda kreatin klirensi daha düşük saptandı ( ml/dak/m2) (p<0.005). Ayrıca hematokrit ve albumin değeri daha düşük olanlarda ve PTH u daha yüksek olanlarda AAA daha sık saptandı. Ülkemizde daha önce yapılan böyle bir çalışma olmadığı için karşılaştırma yapılamamaktadır. Çeşitli çalışmalarda erkeklerde %4-8 kadınlarda %2-3 arasında değişmektedir. Bu oranlarla da karşılaştırıldığında çalışma grubumuzda daha yüksek saptanmıştır. Sigara yapılan çoğu çalışmada bir risk faktörü olarak saptanması ve hatta USPSTF tarafından taranması önerilen risk grubu olarak tanımlanmasına rağmen bizim çalışmamızda AAA ile ilişki saptanamamıştır. Bu durum hastaların sigara ile ilgili sağlıklı bilgi verememeleri ile açıklanabilir. AAA saptanan hastalar ile saptanmayanlar arasında kalsiyum ve fosfat metabolizması arasında ilişki saptanmadı ancak çalışmaya alınan hastaların büyük çoğunluğu nefroloji poliklinik kontrolünde diğer hastalar ise diğer iç hastalıkları polikliniklerinde takip altında olan hastalardı ve çoğu anti-fosfat tedavi alıyordu. Kronik böbrek hastalarında en sık mortalite nedeni kardiyovasküler olaylardır. Koroner arter hastalığı KBH da sık bilinen bir kardiyovasküler olaydır. Ayrıca PAH da artmış kardiyovasküler olay ve artmış mortalite ile ilişkilidir (75). Son yıllarda yapılan çalışmalarda PAH nında KBH da sık olduğu gösterilmiştir. Ancak KBH da AAA sıklığı ile ilgili yeterince veri yoktur. Çalışmamız kronik böbrek hastalarında AAA için artmış risk olduğunu göstermekte ayrıca periferik arter hastalığının aynı zamanda ABI nın bu riski belirlemede bir gösterge olarak kullanılabileceğini işaret etmektedir. Bu çalışmada KBH bulunanlarda artmış bir AAA sıklığına işaret etmektedir ancak AAA prevalansını göstermek için çalışmaya alınan hasta sayısı yetersizdir. Çalışmamızın hipotezi KBH da periferik arter hastalığının AAA için artmış bir risk faktörü olarak göz önünde bulundurulması 29

39 gerektiğini göstermektir. Sonuçlarımız bu ilişkiyi göstermektedir. Barba ve arkadaşları genel popülasyonda PAH bulunanlarda AAA sıklığının arttığını göstermiştir (76). O çalışmada PAH için ultrasonografi kullanılmıştır. Bizim çalışmamız da bu ilişkiyi daha riskli bir popülasyon olan KBH da göstermekte ayrıca daha basit ve ucuz bir test olan ABI ile bunu ortaya koymaktadır. Bu ilişki, AAA tarama programlarında hedeflenen, taranması gereken kitlenin iyi belirlenmesi; iş gücünün planlı kullanılması ve fiyat etkin bir yöntemin geliştirilebilmesi açısından önemlidir. Çalışmamızda ABI değeri 1.3 ün üstünde olan hastalar değerlendirilmedi. Bu hastaların ayak parmak ucu/ brakiyal basınç indeksleri (TBI) veya doppler ile PAH değerlendirilmeliydi. Ayrıca çalışmamızda hastalar böbrek yetmezliği etiyolojisi açısından incelenmedi. Etiyolojisi farklı KBH bulunanlarda bu ilişkinin devam edip etmeyeceği bilmiyoruz ancak muhtemelen bizim çalışmamızdaki hasta sayısı, farklı KBH etiyolojisi bulunan hastalarda ilişkinin devam edip etmediğini göstermek açısından yetersiz olurdu. Ailede AAA öyküsü bazı çalışmada AAA için artmış risk olarak saptanmıştı (77). Hastalardan bu konuda anamnez alınamaması nedeniyle bu değerlendirme yapılamadı. PAH ve AAA arasındaki ilişki daha büyük çalışmalarda doğrulanmalıdır. Ayrıca DM gibi diğer yüksek kardiyovasküler riskli populasyonlarda da araştırılmalıdır. Sonuç olarak; Kardiyovasküler hastalıkların mortalitenin yarıdan fazlasından sorumlu olduğu kronik böbrek hastalarında, genel populasyonda önemli bir mortalite belirleyicisi olan asemptomatik periferik arter hastalığına daha sık rastlandığını ve bu birlikteliğin AAA için artmış riske işaret ettiğini gösterildi. Tarama ile mortalitenin önemli ölçüde azaltılabildiği AAA nda, PAH bulunan kronik böbrek hastalarının da tarama için hedef popülasyon olarak değerlendirilmesine yönelik çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünüldü. 30