MEME KANSERĐNĐN CERRAHĐ TEDAVĐ PLANLAMASINDA MEME MANYETĐK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENĐN ETKĐNLĐĞĐNĐN ARAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZĐ T.C.

Transkript

1 T.C. EGE ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ RADYOLOJĐ ANABĐLĐM DALI MEME KANSERĐNĐN CERRAHĐ TEDAVĐ PLANLAMASINDA MEME MANYETĐK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENĐN ETKĐNLĐĞĐNĐN ARAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZĐ Dr. Gökhan DUYGULU TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Ayşenur OKTAY ĐZMĐR 2009

2 ĐÇĐNDEKĐLER I. Giriş ve amaç...1 II. Genel bilgiler Meme kanserinin epidemiyolojisi ve etyolojisi Meme kanseri tanısında kullanılan görüntüleme yöntemleri Mamografi ve ultrasonografi Meme manyetik rezonans görüntüleme Meme MRG endikasyonları Görüntüleme tekniği Değerlendirme kriterleri Meme kanserli hastaya yaklaşım Meme biyopsi teknikleri Meme kanserinin klinik evrelemesi Meme kanserinin cerrahi tedavisi Meme koruyucu cerrahi Mastektomi Radyoterapi Kemoterapi...28 III. Gereç ve yöntem...30 IV. Bulgular...34 V. Olgu örnekleri...40 VI. Tartışma...50 VII. Özetler...60 Türkçe Özet...60 Đngilizce Özet...61 VIII. Kaynaklar...62 ii

3 I. Giriş ve amaç Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür. Yeryüzünde her yıl yeni olgu meme kanseri tanısı almakta olup, kadınlarda kansere bağlı ölümlerin %17 18 i yine meme kanseri nedeniyle olmaktadır. Meme kanseri tedavisindeki gelişmeler hastalığın morbiditesinde azalmaya neden olmakla birlikte mortalitede belirgin bir azalma sağlayamamıştır (1,2). Kitle taramaları ise meme kanserinin erken dönemde saptanmasını sağlayarak mortaliteyi önemli ölçüde azaltmıştır. Meme hastalıklarının görüntülenmesinde kullanılan modaliteler hastalığın tanısında, taranmasında, tedavi öncesi değerlendirilmesinde, tedavi sürecinde ve tedavi sonrasındaki izleminde önemli rol oynar. Meme hastalıklarının görüntüleme yöntemlerinin kolay uygulanabilir, tekrarlanabilir, duyarlılığı yüksek, özgül ve düşük maliyetli olması önemlidir. Günümüzde meme hastalıkları tanısında en sık kullanılan tanısal yöntemler mamografi (MG), ultrasonografi (US) ve tanıya yönelik girişimsel işlemlerdir. Diğer görüntüleme modaliteleri olarak dijital mamografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sayılabilir (1). Meme kanserinde cerrahi tedavi seçenekleri meme koruyucu cerrahi ve total mastektomiyi içermektedir. Cerrahi tedavi şekline etki eden faktörler; tümör boyutu, tümör boyutunun meme hacmine oranı, tümörün derecesi, histolojik bulgular ve hastanın tercihi olarak sıralanabilir. Psikososyal ve kozmetik etkenler de terapötik karara etki edebilir (3,4). Meme kanserinde hastalığın meme içindeki yayılımı ve multifokal ya da multisantrik olma özelliğinin bilinmesi cerrahi tedavi planlamasında büyük önem taşımaktadır (5-8). Tümör evrelendirmesinin klinik değerlendirilmesi histopatoloji ile iyi korelasyon göstermemekte ve hem uygulayıcılar arasında hem de uygulayıcının kendi içinde farklılık göstermektedir (9). MG ve US meme dokusunda tümöral tutulumun derecesini göstermede kullanılan konvansiyonel yöntemlerdir. MG yeni tanı konulan duktal karsinoma in situ (DKĐS) vakalarının %80 ini tespit edebilmekte ve klinik olarak okkült olan kanserlerin erken tanısını sağlamaktadır (9-12). Ayrıca MG ile meme kanserinin erken evrede tespiti mümkün olduğundan, hastalar meme koruyucu cerrahi şansı kazanmakta ve böylelikle olguların hastalıksız yaşam süreleri uzamaktadır (10,13,14). Buna rağmen MG nin özellikle fibroglanduler dokuların yoğun olarak izlendiği memelerde, tümör boyutu, multifokalite- 1

4 multisantrisite tespitinde yetersiz kaldığı bilinmektedir. Yoğun dens meme parankimi varlığında palpabl tümörlerin %5-15 i MG ile tespit edilememektedir (15,16). Yüksek rezolüsyonlu US, mamografik olarak tespit edilen anormal bulguların karakterizasyonunda ve tümör boyutunun değerlendirilmesinde yardımcıdır ancak multifokalite-multisantrisite, kontralateral meme kanseri ve intraduktal yayılımın değerlendirilmesinde yeri sınırlıdır (3,6,12,17). Kontrastlı MRG seçilmiş hastalarda giderek artan bir şekilde kullanılan tamamlayıcı bir görüntüleme tekniğidir. Kontrastlı MRG, duktal karsinoma in-situ (DKĐS) tespitinde %40-100, invaziv meme kanserinin tespitinde %100 e ulaşan sensitiviteye sahiptir (18,32). Pek çok çalışmada, MRG nin multipl malign odakları tespit etmede, soliter tümörün gerçek boyutu ve yayılımını belirlemede ve kontralateral senkronöz meme kanseri tanısında MG ve US ye göre daha yüksek doğruluğa sahip olduğu gösterilmiştir (6,33-36). Bazı patoloji araştırmalarında, tüm meme tümörleri değerlendirmeye alındığında %14-47 oranında multisantrisite, %8 oranında kontralateral malignansi tespit edildiği bildirilmiştir (16,37,38). MRG ile okkült multipl lezyonları saptamada %16-37 ve kanser yayılımının daha geniş boyutta olduğunu göstermede %34 lere varan oranlarda değişiklik olduğunu bildiren çok sayıda çalışma bulunmaktadır (19,20). Benzer şekilde, literatürdeki pek çok çalışmada meme MRG nin parsiyel mastektomi sonrası tümör rekürrensini tespit etmede ya da skar dokusu ile karsinom ayrımında yararlı olduğu bildirilmiştir (39,40). Lokal hastalığın fizik muayane (FM), MG ve US bulgularına göre daha büyük boyut ve daha fazla sayıda olması sadece cerrahi ve sistemik tedaviyi değil aynı zamanda cerrahın aksiller lenf nodu yaklaşımını da değiştirmekte ve sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yerine geniş aksiller diseksiyon tercih edilebilmektedir (36,41). Sonuç olarak; MRG nin FM ve konvansiyonel görüntüleme yöntemlerine göre daha yüksek sensitiviteye sahip olması nedeniyle, meme kanserinin lokal evrelemesinde ve dolayısıyla tedavi planlamasında ek görüntüleme tekniği olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür (3,18,23,26,27,42). Prospektif olarak gerçekleştirilen bu çalışmadaki amacımız; FM, MG ve US bulgularıyla meme koruyucu cerrahi tedaviye aday görünen hastalarda, meme MRG ile hangi oranda ek bulgu elde edilip, operasyon planlamasının ne sıklıkta değiştiğini araştırmaktır. 2

5 II. Genel bilgiler 1. Meme kanserinin epidemiyolojisi ve etyolojisi Meme kanseri kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup bir çok ülkede kanser ölümlerinin de başlıca nedenidir (43-54). Kadınlarda, meme kanseri gelişme riski tüm yaşam boyunca %7-10 arasındadır. Yani yaklaşık her 10 ile 14 kadından bir tanesi yaşamı boyunca meme kanserine yakalanmaktadır. Tüm meme kanserleri içinde erkeklerde görülen meme kanseri oranı ise %1 civarındadır (43). Meme kanserine yol açan kesin nedenler tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, kadın cinsiyet, ırk (Askhenazi Yahudilerinde BRCA 1/2 gen mutasyonu prevalansı yüksektir), yaş, aile hikayesi, nulliparite, ilk doğum yaşının 35 in üzerinde olması, kişinin önceden meme kanseri hikayesi olması, menstruasyon süresi (erken menarş, geç menopoz riski artırmaktadır), hormon replasman tedavisi (HRT), hamilelik sırasında dietilstilbestrole (DES) maruziyet, atipik duktal/lobuler hiperplazi, lobuler karsinoma in situ (LKĐS) veya noninvaziv meme lezyonu hikayesi ve genetik nedenler (BRCA1 ve BRCA2 genleri, Li-Fraumeni sendromu v.b) meme kanserine yatkınlığı artırmaktadır. Meme kanserinin diğer risk faktörleri arasında önceden uygulanmış radyoterapi, alkol bağımlılığı, yüksek eğitim seviyesi ve sosyoekonomik durum sayılabilir (55). Yukardaki birçok faktör meme kanseri riski ile bağlantılı olduğu halde, aile hikayesi ve memede atipi dışında, tek bir dominant faktör yoktur. Hastaların önemli bir grubunda yukarda sayılan risk faktörlerinden hiçbiri saptanamamaktadır (56). 2. Meme kanseri tanısında kullanılan görüntüleme yöntemleri 2.1. Mamografi ve ultrasonografi Meme kanserinin tanısı, evrelemesi, cerrahi planlaması ve uzun dönem takibinde, görüntüleme önemli rol oynamaktadır. Mamografi, meme kanseri tanısında hem tanı amaçlı hem de tarama yöntemi olarak en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Mamografi meme kanserini palpabl olmadan iki yıl önce belirlemektedir. Meme kanserinin prognozunda tümör çapı ve aksiller lenf nodu tutulumu en önemli parametredir. 3

6 Tümör çapının prognostik önemi mammografi kullanılmaya başlamadan çok önce anlaşılmıştır. Mammografinin kullanılmaya başlanması ile küçük meme kanserlerini invazyon yapmadan ve meme dışında yayılmadan tespit etmek mümkün olmaktadır (57). Memenin farklı dokuları radyolojik olarak birbirine benzemekle birlikte aynı değildir. Fibröz, duktal ve glandüler yapılar yakın dansiteye sahiptirler, yağ dokusu ise bu dokulardan belirgin olarak düşük dansite gösterir. Mamografide lezyonların mammografik görünümleri biçim ve sınır özellikleri ile tanımlanmaktadır. Malign lezyonlar düzensiz ve silik sınırlı, spiküle konturlu; benign lezyonlar ise iyi sınırlı, lobüle konturlu kitleler şeklindedir. Yüksek dansiteli meme dokularında malign lezyonlar meme dokusuna yakın dansitededir ve ayrımları güçtür (58,59). Mamografi hala ucuz olması, kolay ulaşılabilir olması, tarama yöntemi olarak kullanılabilmesi, kısa tarama süresi, yüksek lezyon saptama özelliği ile primer görüntüleme yöntemi olma özelliğini korumaktadır. Yaşlı hastalarda yağlı meme dokusuna bağlı olarak mammografik kontrast oldukça yüksektir ve lezyon saptama oranı artmaktadır. Ancak genç kadınlarda dens meme dokusuna bağlı mamografinin sensitivitesi düşmekte, lezyonlar kolaylıkla gözden kaçabilmektedir. Ek olarak memede skar dokusu ve implant varlığında da mamografi tanısal açıdan yetersiz kalabilmektedir (7,60,61). Mamografinin kanser tanısındaki duyarlılığı çeşitli yayınlarda %69 ile %90 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir (58,59,61). Mamografik olarak okkült bazı lezyonlar palpe edilebilir olmakla birlikte bazıları ise fizik muayene bulgusu vermeyebilir. Ayrıca tümör, kötü radyografik teknik, uygulayıcı hatası veya meme dokusuna bağlı olarak gizli kalabilmektedir. Bu özellikle dens meme dokusunda, cerrahi ve radyoterapiyi (RT) takiben, implant uygulaması sonrası ve genç populasyonlarda önemlidir. Ayrıca mamografi yüksek duyarlılığına rağmen düşük özgüllük gösterebilmekte ve lezyon tanımlanmasında biyopsi işlemini gerektirmektedir. Mamografinin özgüllüğü çeşitli yayınlarda %10 ile %40 arasında değişmekte olup mamografi ile tespit edilen lezyonların yaklaşık %75 inde benign histoloji elde edilmektedir (7,61). Mamografi multifokal ve multisantrik karsinom kuşkusunda ve hastalığın yayılımının değerlendirilmesinde faydalı bir yöntemdir. Primer eksizyondan sonra, özellikle de karsinom mikrokalsifikasyonlarla birliktelik gösteriyorsa, rezidüel hastalığı değerlendirmek için de kullanılmaktadır. Ayrıca, meme koruyucu cerrahi uygulanmış olgularda rutin görüntüleme rekürren hastalığın erken tanısını sağlamaktadır. Bu gibi durumlarda, endikasyon durumunda US ve MRG de ilave modaliteler olarak önemli yer tutmaktadır (34,62). 4

7 US, meme hastalıklarının tanısında mamografiye yardımcı olarak kullanılan, mamografinin spesifitesini artıran vazgeçilmez bir görüntüleme yöntemidir. US, palpe edilen veya edilemeyen meme lezyonlarının kistik-solid ayrımında; genç yaştaki (genellikle 30 yaşın altındaki) ve/veya hamile kadınlarda palpe edilen anormalliklerin değerlendirilmesinde; mamografide gizli ya da kuşkulu anormal bulgunun doğrulanması ya da lokalize edilmesinde başarı ile kullanılmakta olup aynı zamanda girişimsel işlemlere de eş zamanlı rehberlik etmektedir (63). Günümüz teknolojileri ile yüksek frekanslı probların geliştirilmesi ve artan uzaysal rezolüsyon ile küçük lezyonlar US de tespit edilebilir hale gelmiştir. Bununla birlikte US limitasyonları olan bir görüntüleme yöntemidir. En önemli sınırlılığı mikrokalsifikasyonları tespit edememesidir. Tüm memeyi ayrıntılı inceleme gerektirmesi, zaman alıcı bir yöntem olması ve uygulayıcı bağımlı olması diğer limitasyonlarını oluşturmaktadır. Yalancı pozitiflik oranı oldukça yüksektir ve çeşitli serilerde % 0.3 ile % 47 arasında raporlanmıştır (64). Mamografi ve ultrasonografinin temel görüntüleme yöntemleri olmasına rağmen, yukarıda bahsedilen sebeplerden ötürü meme kanseri görüntülemesinde yeni tekniklere ihtiyaç duyulmaktadır. Yüksek yumuşak doku kontrastı, kesitsel ve multiplanar görüntülemeye izin vermesi, iyonizan radyasyon içermemesi, dinamik kontrastlı incelemelere olanak sağlaması ile, tüm vucutta olduğu gibi, manyetik rezonans görüntüleme meme kanseri görüntülemesinde de tamamlayıcı bir tanı aracı haline gelmiştir. Yapılan pek çok çalışmada memenin malign lezyonlarının saptanmasında duyarlılığı en yüksek yöntemin MRG olduğu gösterilmiştir. Çeşitli yayınlarda MRG nin duyarlılığı %90-95, özgüllüğü ise %37-97 arasında değişmektedir (5,61,65,66,67) Meme manyetik rezonans görüntüleme Semptomatik ya da asemptomatik olgularda, her türlü meme lezyonun araştırılmasında mamografi ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır. Ucuz, yaygın ve kolay ulaşılabilir olmasına rağmen benign ve malign lezyonların ayrımında duyarlılık ve özgüllüğünün sınırlı olduğu bildirilmektedir (68). Bununla birlikte klinik olarak ele gelen lezyonların bazıları mamografik olarak gizli kalabilmekte veya kötü mamografik teknik ve kalite nedeniyle özellikle konvansiyonel mamografide gözden kaçabilmektedir. En önemli problem özellikle genç hastalarda dens meme dokusu varlığı, implant komşuluğundaki meme 5

8 dokusunun değerlendirilmesi ve cerrahi uygulanmış ya da radyoterapi görmüş memenin değerlendirilmesi sırasında yaşanmaktadır. Mamografinin özgüllüğü oldukça düşük (%10-40) olup, saptanan ve malignite kuşkusu duyulan lezyonların büyük çoğunluğu (yaklaşık %75 i) patolojik olarak benign tanı almaktadır (7,61,69). Memenin öncelikli ve esas görüntüleme yöntemleri olan mamografi ve ultrasonografinin lezyonları saptamasındaki yüksek başarısına ve birçok yeni teknik gelişmeye rağmen halen duyarlılık ve özgüllük açısından güvenilir seviyeye ulaşamamıştır. Yüksek kontrast rezolüsyonu, kesitsel ve multiplanar görüntülemeye izin vermesi, iyonizan radyasyon içermemesi ve dinamik incelemeye izin vermesi nedeni ile meme MRG uygun endikasyonlarda kullanıldığı takdirde, önemli bir tamamlayıcı tanı aracı konumundadır. Meme MRG; memenin malign lezyonlarını saptamada duyarlılığı en yüksek (% 90) meme görüntüleme yöntemidir (70). Đnvaziv meme kanserlerini saptamada duyarlılığı in-situ tümörlere oranla daha yüksek olmakla birlikte bu konudaki teknik gelişmeler sayesinde, özellikle duktal karsinoma in situ tümörleri saptamada başarılı sonuçlar elde edilmiştir (70,71). Yapılan çeşitli çalışmalarda meme MRG nin özgüllüğü % gibi geniş bir aralıkta değişmektedir (72). Pek çok çalışmada, MRG nin multipl malign odakları tespit etmede, soliter tümörün gerçek boyutu ve yayılımını belirlemede ve kontralateral senkronöz meme kanseri tanısında MG ve US ye göre daha yüksek doğruluğa sahip olduğu gösterilmiştir (6,33-36). MRG ile okkült multipl lezyonları saptamada %16-37 ve kanser yayılımının daha geniş boyutta olduğunu göstermede %34 lere varan oranlarda değişiklik olduğunu bildiren çok sayıda çalışma bulunmaktadır (19,20). Kontrastlı meme MRG de malign ve benign lezyonların kontrast tutma davranışları ve görünümleri birbirine benzeyebilirken, normal fibroglandüler doku hormonal değişikliklere bağlı kontrast tutabilir (72). Morfolojik bulguların ve kontrast tutuluş paterninin bir arada değerlendirilmesi ve seçilmiş olgularda konvansiyonel meme MRG ye spektroskopi ya da difüzyon gibi özel sekansların eklenmesi yanlış pozitif tanı oranını azaltacak ve özgüllüğü yükseltecektir (73-76). Meme MRG nin standardize edilmesi amacıyla ACR nin (American Collage of Radiology) önderliğinde toplanan Uluslararası Meme MRG Çalısma Grubu nun (International Working Group on Breast MRI) 1998 yılından beri yürütülen çalışmaları sonucunda, teknik ile ilgili minimum gereklilikler ve raporlamada kullanılacak terminoloji belirlenmiş ve mamografidekine benzer şekilde BI-RADS sınıflama sistemi geliştirilmiştir 6

9 (77). Bu çalışmalar sonucunda ortak hedef meme MRG nin gerçekleştirilmesi, yorumlanması ve raporlanmasına yardımcı olmaktır Meme MRG endikasyonları Operasyon öncesi dönemde tümör evrelemesi Meme kanserinin cerrahi tedavi öncesi dönemde, gerçek boyutunun ve multifokal/ multisantrik odakların gösterilmesi ve bu sayede uygulanacak cerrahi yöntemin seçiminde MRG; MG, US ve FM den daha üstündür (3,5,6,18,78,79,80,81). Geniş olgu serileri ile yapılan çalışmalarda, MRG ile olguların yaklaşık üçte birinde konvansiyonel yöntemlerde izlenmeyen ek tümör odakları gösterilmiştir (3,4,18,27,36,42,71,78,79,82-87). MRG nin konvansiyonel yöntemlere diğer bir üstünlüğü pektoral kas ve göğüs duvarı invazyonunu gösterebilmesidir. Ayrıca evreleme amaçlı yapılan bilateral meme MRG de karşı memede yaklaşık %3-5 oranında rastlantısal senkron tümör saptandığı bildirilmiştir (88). Tüm bu katkı ve üstünlüklerine rağmen meme MRG yöntemin oldukça pahalı ve zor erişilir olması nedeniyle, gerçekten katkı sağlayacağı düşünülen olgularda tercih edilmelidir. MRG ye özellikle yoğun meme parankimi, silikon implantlar veya daha önce geçirilmis operasyonlar gibi nedenlerle memenin mamografik olarak değerlendirilmesinin güçleştiği olgularda veya pektoral kas ve göğüs duvarı invazyonu kuşkusu varsa başvurulmalıdır (70). Bunlara ek olarak biyopside invaziv lobüler karsinom saptanmışsa veya yaygın intraduktal komponent olasılığı varsa preoperatif meme MRG önerilmektedir. Bu tür tümörlerde konvansiyonel yöntemlerin tümör boyutunu belirlemede yetersiz kaldığı bildirilmiştir (67,89) Erken post-operatif dönemde rezidüel tümörün gösterilmesi Eksizyonel biyopsi sonrası patolojik incelemede cerrahi sınır pozitifliği saptanan olgularda bir üst basamak cerrahi tedaviyi belirlemede, rezidüel tümör olup olmadığının gösterilmesi, eğer varsa yerinin ve boyutunun saptanması gerekir. MRG konvansiyonel 7

10 yöntemlerde rezidü izlenmeyen olgularda, memedeki tümör yükünü göstermede oldukça başarılıdır (90,91). Postoperatif erken dönemde gerçekleştirilen MRG de, operasyon lojunda seroma kavitesi izlenir. Kavitenin çevresel kontrast tutması normaldir. Bu kavitenin duvarı 5 mm den ince ve düzgün olmalıdır. Đrregüler, nodüler veya 5 mm den kalın çevresel kontrast tutulumu rezidüel tümörü düşündürür. Postoperatif dönemde gerçekleştirilecek MRG tetkiki değişik çalışmalara göre en erken operasyondan gün sonra olmalıdır (72,91) Problemli MG, US veya FM bulgularının varlığında tanı amaçlı Mamografide zaman zaman, ek çekimlere ve US incelemeye rağmen çözümlenemeyen şüpheli bulgular saptanabilmektedir. Bunlar çoğunlukla tek projeksiyonda izlenen şüpheli parankimal distorsiyonlar veya asimetrik fokal yoğunluklardır. Benzer şekilde US de de mamografik karşılığı olmayan şüpheli hipoekoik alanlar izlenebilir. Bulgular bazen belirsiz olabilir ve BI-RADS 1 ile BI-RADS 4 arasında geniş bir yelpazede yorumlanabilir (136). Böyle durumlarda gerçekten bir lezyon olup olmadığının ortaya konması amacıyla meme MRG gerçekleştirilebilir (150). MRG nin problem çözücü olarak kullanımına diğer örnekler, mamografide sadece tek projeksiyonda izlenebilen lezyonların lokalizasyonlarının belirlenmesi ve geçirilmiş operasyona sekonder olusan skarların tümörden ayırt edebilmesidir. Ayrıca FM ile kuşkulu bulguları veya hemorajik meme başı akıntısı şikayeti olan ancak konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir lezyon izlenmeyen olgularda da MRG yararlıdır (70) Aksiller lenf nodu metastazı olan olgularda primer tümörün araştırılması Meme kanserlerinin % i ilk olarak primeri bilinmeyen aksiller lenf nodu metastazı şeklinde ortaya çıkar (72). MG ve US ile primer tümörün gösterilemediği olgularda meme MRG endikasyonu vardır. MRG nin böyle olgularda %75-86 olguda tümörü gösterebildiği bildirilmiştir (92,93). 8

11 Neoadjuvan kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesi TNM sınıflamasına göre T3-T4 tümörü, çok sayıda lenf nodu metastazı veya her ikisi birden olan evre 3B olgularda, mikrometastazlar olabileceği düşünülerek hem surveyi iyilestirmek hem de tümör yükünü azaltarak meme koruyucu girişimlere olanak sağlamak amacı ile neoadjuvan kemoterapi (KT) uygulanmaktadır (72). Yaygın tümörü bulunan olgularda mamografide tümör sınırlarını fibroglandüler dokudan ve tedavi sonrasında canlı tümör dokusunu fibrozisten ayırt etmek oldukça zordur. Seçilmiş olgularda neoadjuvan KT ye yanıtın değerlendirilmesinde konvansiyonel yöntemlerle karşılaştırıldığında en başarılı sonuçlar MRG ile elde edilir (94-96) Yüksek riskli olgularda tarama Literatürde yüksek riskli olgularda meme MRG nin rolünü araştıran birçok çalışma mevcuttur. Ancak bunlarda hasta popülasyonları ve inceleme tekniğinde farklılıklar olduğu dikkati çekmektedir. BRCA gen mutasyonu bulunan olgularda meme kanserine yakalanma riski %80 olup, kanser normal popülasyona oranla daha erken yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Genç yaşlarda yoğun meme dokusu varlığı nedeniyle mamografinin yanlış negatif oranı artmakta ve bu olguların meme MRG ile taranması önerilmektedir. BRCA gen mutasyonlarının yanısıra, özgeçmişte meme kanseri, biyopsi ile ispatlanmış atipik duktal hiperplazi veya in situ lobüler karsinom öyküsü, en az bir yakın akrabada meme kanseri öyküsü veya meme kanseri riskinin arttığı Li Fraumeni sendromu ve Peutz Jeghers gibi hastalıkları olan kişiler yüksek riskli olarak kabul edilmektedirler. Yüksek riskli olgularda MRG tarama ile ilgili çok merkezli çalışmalar sürmekte olup ön sonuçlar yöntemin son derece başarılı olduğunu göstermiştir (97,98) Meme kanserli olgularda tedavi sonrası gelişen nükslerin saptanması Meme koruyucu cerrahi ve RT uygulanan hastalarda, parankimal distorsiyon ve ödem nedeniyle memenin MG ve US ile değerlendirilmesi güçleşir. Tedavi görmüş kişilerde MG 9

12 nin duyarlılığı genel popülasyona göre son derece düşüktür. Mamografinin nükslerin ancak % ini gösterebildiği bildirilmektedir (70,99). Meme koruyucu cerrahi ve RT sonrası skarın nüksten ayırt edilmesi ve nüks tümörün erken dönemde saptanması meme MRG nin temel endikasyonlarındandır. Đlk gündeme gelişi de bu klinik uygulama ile olmuştur. Tedavi sonrası erken dönemde, RT uygulanan meme ve skar dokusu diffüz ve yoğun, bazen yamalı tarzda kontrast tutulumu gösterir. Bu özellik ilk 18 ayda çok belirgindir ve bu süre içerisinde MRG inceleme önerilmez. Bu süreden sonra RT nin fibrozis etkisine bağlı olarak normal parankimin kontrast tutulumu da baskılandığı için, MRG nin duyarlılığı normal popülasyona göre yüksektir ve nüksleri saptamada son derece başarılıdır (72). Yanlış pozitif sonuçları önlemek için meme MRG nin benign cerrahi girişimlerden altı ay, meme koruyucu cerrahi ve RT den 18 ay sonra planlanması önerilmektedir (100) Meme implantlarının değerlendirilmesi MG ve US memeye yerleştirilen implant rüptürünü değerlendirmede oldukça yetersiz kalmaktadır. Su, yağ ve silikonun sinyal özelliklerinin farklı olması, MRG yi diğer tüm yöntemlerden daha başarılı kılmaktadır. Ayrıca multiplanar görüntülemeye olanak tanıması nedeni ile MRG tüm implantın gösterilebilmesi ve radyasyon içermemesi nedeni ile diğer görüntüleme yöntemlerinden üstündür. Đmplant rüptürleri MRG ile %90 ın üzerinde özgüllük ve duyarlılık ile tanınır. Meme MRG endikasyonları arasında tek kontrast madde gerektirmeyen uygulamadır (39) Görüntüleme tekniği Meme MRG nin teknik parametreleri farklı merkezlerde oldukça değişkenlik göstermektedir. Bazı araştırmacılar yüksek uzaysal rezolüsyona önem vermekte ve lezyonların morfolojik özellikleri ve kontrast tutan alanın şekline göre ayırıcı tanı yapmaya çalışırken (100,101) özellikle Avrupa kökenli pek çok yayında temporal rezolüsyon ve kontrast tutulum kinetikleri daha ön plandadır (3,102). 10

13 Günümüzde kabul gören temel yaklaşım hem morfolojik hem de kinetik incelemeye olanak tanıyan kombine yaklaşımdır. Kinkel ve ark. (71) yukarıda adı geçen her iki grup araştırmacının parametrelerini kullanarak başarılı sonuçlar elde etmiştir. Benzer şekilde Schnall ve ark. da ortak parametreler ile başarılı sonuçlar bildirmiştir (103). Uluslararası Meme MR Çalısma Grubunun verilerine göre meme MRG de sağlanması gereken minimum teknik gereklilikler şu şekilde sıralanmıştır: Manyetik alan gücü Meme MRG sırasında kullanılacak MR cihazının manyetik alan gücünün en az 1 Tesla olması gerekmektedir (70,72). Ancak mümkünse yağ baskılama tekniklerinin kullanımına izin vermesi sinyal gürültü oranının yüksek olması ve gereklilik halinde spektroskopi ya da difüzyon gibi özel sekansların kullanımına olanak sağlaması nedeniyle 1,5 Tesla MR cihazı tercih edilmelidir (99) Meme MRG nin zamanlaması Meme MRG için en uygun dönem menstrüel siklusun günleri (tercihen günler) olarak bildirilmiştir (70,72,104). Bu dönem dışında hormonal etkiler nedeniyle yanlış pozitif sonuçlar oluşabilmektedir. Özellikle kontrastlı dinamik meme MRG de, menstrüel fazın proliferatif fazında yanlış pozitif sonuçlara neden olan artmış kontrast tutulumu gösteren alanlar oluşmaktadır. Normal meme dokusunda artmış kontrastlanma özellikle menstrüel siklusun birinci ve dördüncü haftalarında gözlenmektedir (105). Postmenapozal dönemde hormon replasman tedavisi alan kadınlarda tedaviye 6 hafta ara verildikten sonra çekim yapılması önerilmektedir (72). Bu sürelere dikkat edilmeksizin meme MRG yapılmış ve kuşkulu kontrast tutan alanlar mevcutsa incelemenin uygun zaman diliminde tekrarlanması gerekebilir. 11

14 Hastanın pozisyonu ve koil seçimi Đnceleme pron pozisyonda, tercihen her iki memenin içine girdiği; bazılarında kompresyonun da uygulanabildiği özel meme koilleri ile gerçekleştirilir. Kompresyon, solunuma bağlı hareket artefarktlarının azaltılması ve meme kalınlığının düşürülmesi nedeniyle yararlıdır. Ancak lezyonların kontrast tutulumunu azaltabileceğinden aşırı kompresyondan kaçınılmalıdır. Her iki memeyi incelemek ve buna uygun koil seçiminde bulunmak karşılaştırmalı değerlendirmeye olanak tanıması ve karşı memenin de %3-5 oranında malignite riski taşıması nedeniyle önemli bir üstünlük sağlar (88) Görüntüleme Planı Bilateral görüntüleme yapılacaksa aksiyel, unilateral görüntüleme yapılacaksa sagital planlar tercih edilmelidir. Kardiyak ve respiratuvar hareket artefarktlarının azaltılması amacı ile faz kodlama gradient yönü sagital incelemelerde superoinferior, aksiyel incelemelerde ise soldan sağa olacak şekilde seçilmelidir (88) Sekanslar Memede yer alan lezyonların sinyal karakteristiklerinin elde edilmesi amacı ile incelemeye T1 ve T2 ağırlıklı görüntüler ile başlanır. Özellikle T2 ağırlıklı görüntülerde kist, ödem, intramammarian lenf nodları ve bazı fibroadenomların hiperintens sinyal özellikleri ile ayırt edilmeleri kolaylaşır (104). Kesit kalınlığı tercihen 2 mm, en fazla 3 mm olarak önerilmektedir. Lezyonların saptanmasında ve karakterizasyonunda asıl önemi olan T1 ağırlıklı kontrastlı görüntüler, dinamik fazlı olarak elde olunmalıdır. Paramanyetik kontrast maddenin oluşturduğu T1 süresindeki kısalmaya daha hassas ve spin eko sekanslara göre daha hızlı olmaları nedeni ile T1 ağırlıklı görüntüler gradient eko sekanslar ile elde edilir. Üç boyutlu volümetrik incelemeye olanak kılan FLASH, SPGR, T1-FFE gibi sekanslar, yüksek rezolüsyonlu olmaları ve multiplanar rekonstrüksiyona izin vermeleri nedeni ile tercih edilmelidir. Kontrast tutan lezyonun, sinyal intensitesi yüksek olan yağ dokusundan ayırt edilebilmesi için yağa ait sinyalin ortadan kaldırılması gerekir. Bu amaçla ya kontrastlı ve 12

15 kontrastsız kesitler tek tek birbirinden çıkartılır (postprocessing subtraction) ya da selektif yağ baskılama uygulanır. Subtraksiyon işleminde fibroglandüler dokunun da sinyali silineceğinden yalnızca kontrast tutan lezyonların sinyali kalır. Bu sayede çok küçük lezyonların saptanabilirliği artar. Ancak hareketli incelemelerde dijital çıkarma işleminde hata olur ve elde edilen görüntülerin değerlendirilebilirliği düşer. Bu nedenle yağ baskılamalı sekansların ve subtraksiyonun birlikte kullanımının daha yararlı olduğu belirtilmektedir (99). Meme MRG de kontrast madde olarak bolus intravenöz yolla verilen 0,1-0,2 mmol/kg Gd DTPA kullanılır. Heywang ve ark. (28) farklı gadolinyum dozlarını karşılaştırdıkları bir çalışmada en ideal doz miktarının 0,16 mmol/kg oldugu belirtmiştir. Bu konuda yapılan çalışmalar yeni ve daha duyarlı kontrast madde arayışını sürdürmektedir. Rydland ve ark. (106) yaptıkları çalışmada, Clariscan olarak bilinen demir oksit partikülleri ile yapılan incelemeyle özellikle yüksek dereceli tümörlerin tanınabileceğini savunmaktadır. Ancak günümüzde hala en güvenilir kontrast madde gadolinyum bileşikleri olarak kabul edilmektedir Yüksek uzaysal ve temporal rezolüsyon Meme incelemelerinde lezyonların morfolojik değerlendirilmesinin yapılabilmesi için uzaysal rezolüsyon, kontrast tutulum paterninin belirlenebilmesi için ise temporal rezolüsyonun yüksek olması gerekmektedir. Yüksek uzaysal rezolüsyon için piksel boyutunun 1 mm den az, görüntüleme alanının dar ve kesit kalınlığının 3 mm den az olması gerekir (72,99). Ancak bunlar oldukça yavaş, ortalama 4-5 dk. süren sekanslardır. Kontrast tutuluş kinetiklerinin değerlendirilmesi için yüksek temporal rezolüsyon yani hızlı sekanslar tercih edilmelidir. Önerilen yaklaşım her iki yönden de taviz verilerek ortak noktada buluşulmasıdır (104). Kombine yaklaşımda, kontrast madde enjeksiyonu sonrasında ilk iki dakika içinde yüksek rezolüsyonlu bir görüntü elde edilir. Bu şekilde komsu fibroglandüler doku kontrast tutmadan önce, erken ve hızlı boyanan malign lezyonları saptamak, daha sonra tekrarlanacak hızlı sekanslar ile kontrast tutuluş paternini belirlemek mümkün olacaktır. 13

16 Kontrendikasyonlar Tüm MR incelemelerinde olduğu gibi, vücutlarında kardiyak pil ve defibrilatör, metalik oküler fragmanlar, ferromanyetik vasküler klipsler, metalik implantlar bulunan kişilerde meme MRG kontrendikedir. Meme koruyucu operasyonlarda yerleştirilen metalik klipsler kontrendikasyon oluşturmaz. Ancak klipslerin oluşturduğu artefarktlar nedeni ile operasyon bölgesinde kontrast tutan küçük lezyonlar gözden kaçabilir (72) Değerlendirme kriterleri Saptanan lezyonun MRG ile değerlendirilmesi iki esas kriter yolu ile yapılır: Morfolojik kriterler Meme MRG de kontrast tutan lezyona tam olarak uymayan ve boyutu 5 mm den küçük noktasal odak foküs olarak adlandırılır. Bu odaklara premenopozal dönemde siklusun uygun gününde çekim yapılmış ve postmenapozal HRT alan olgularda daha sık rastlanır. Foküsler genellikle bilateral, dağınık ve çok sayıdadır. Kontrast ile boyanma yavaş ve düşük intensitelidir. Bu odaklara MRG de rastlanma olasılığı çalışmalarda %16-19 olarak bildirilmiştir (107,108). Bu odaklar sıklıkla hormonal değişiklikler sonucu oluşur ve eğer eşlik eden başka bir bulgu yoksa takip ve tedavi gerektirmediği savunulmaktadır (72). Ancak bilinen meme kanseri varlığı halinde bu odakların öncelikle DKĐS açısından anlamlı olduğu bildirilmektedir (107). Kitle; T1 ve T2 ağırlıklı kesitlerde şekillenen çevre dokudan net sınır özellikleri ayrılan lezyon olarak tanımlanır. Kitlelerin şekilleri tanımlanırken oval, yuvarlak, poligonal, lineer, dallanan ve spiküler lezyonlar olarak; konturları tanımlanırken ise iyi sınırlı ve düzensiz sınırlı lezyonlar olarak gruplandırılır (109). Kitlelerin kontur özelliklerinin MRG ile doğru değerlendirilebilmesi için incelemenin uzaysal rezolüsyonun yüksek olması gereklidir. Kitlenin kontrast madde tutuş paterni homojen, heterojen, halkasal ya da santral tipte veya septasyonlu olabilir (77,109). Kitlenin kontrast madde tutuş kinetiği ise santrfugal (patlama şeklinde) ya da santrpedal (santrale doğru) olabilir. Kontrast madde verilmesini takiben erken 14

17 dönemde halkasal kontrast tutarak en son santral kesimin kontrastlandığı davranış şekli malign lezyonlar için en spesifik bulgulardan biridir (69,101). Lezyon içi kontrastla boyanan septaların varlığı neo-anjiogenez ve malignite bulgusudur. Buna karşın kitle içinde kontrast tutmayan septaların varlığı fibroadenom için tipik bir bulgu olarak bildirilmiştir ve varlığında lezyonun kesin benign olarak değerlendirilmesi gerektiği savunulmaktadır (101,104). Kitlesel olmayan kontrast tutulumu; belirgin sınırları olmayan, kitle etkisi yaratmayan ve kontrastsız serilerde glandüler dokulardan ayrımı yapılamayan lezyonlar için kullanılan bir terimdir. Kitlesel olmayan kontrast tutulumları şekillerine göre yedi başlık altında toplanmaktadır (77): 1) Fokal: Bir kadranın % 25 inden azını kaplayan. 2) Lineer: Bir duktusa uymayan, çizgisel. 3) Duktal: Bir duktus seyrine uyacak şekilde bazen dallanan, çizgisel. 4) Segmental: Bir duktus ve dallarının kapladığı alana uyan ve tepesi meme başını gösteren üçgen şekilli. 5) Bölgesel: Duktal dağılıma uymayan ve geniş alanı kaplayan. 6) Multipl bölgesel: En az iki farklı bölgede geniş bir alanı kaplayan, yamalı. 7) Diffüz: Tüm memeyi kaplayan. Bu tür lezyonların değerlendirilmesinde diğer parametreler; bulguların bilateral ve simetrik olup olmadığı ve tarif edilen alan içerisindeki kontrast tutulumunun homojenitesidir. Dallanan bir duktusa uyan şekilde lineer veya segmental bir alanda kaldırım taşına benzeyen nodüler şekilli kontrast tutulumu DKĐS için oldukça anlamlı bir bulgudur. Bunun yanısıra fibrokistik hastalıkta da saptanabilir (72,109). Bölgesel kontrast tutulumu hem malign hem de benign lezyonlarda saptanabilen nonspesifik bir bulgudur. Diffüz kontrast tutulumu öncelikle benign olarak değerlendirilir ancak lobüler meme karsinomu ya da inflamatuar karsinomlarda da görülebileceği akılda tutulmalıdır (99,104). BI-RADS sınıflama sistemine göre morfolojik kriterler arasında yer alan ve varsa raporda belirtilmesi gereken diğer bulgular şunlardır (77): 1) Meme başında retraksiyon 2) Meme başı invazyonu 3) Ciltte fokal veya diffüz kalınlaşma 4) Cilt invazyonu 15

18 5) Ödem 6) Lenfadenomegali 7) Pektoral kas invazyonu 8) Göğüs duvarı invazyonu 9) Hematom, kist ya da anormal sinyalsiz alanlar 10) T1 ağırlıklı sekanslarda hiperintens duktuslar Kontrast maddenin dinamiği ile ilgili kriterler Đntra-venöz gadolinyum enjeksiyonu, meme MRG nin duyarlılık ve özgüllüğünü artırmaktadır. Malign lezyonların büyük çoğunluğu yoğun miktarda kontrast ile boyanma göstermektedir. Çapı 3 mm nin üzerindeki karsinomlar anjiogenetik faktörler salgılamaktadırlar ki bu faktörler yeni damar yapımı, arterio-venöz şant ve perivasküler kılıf oluşumu için gereklidir. Ekstrasellüler aralığın hacimsel artışı, interstisyel basınç artımı, sitokinlerin etkileri sonucu kapiller permeabilitede artış anjiogenez varlığı ile birlikte malign lezyonların benign lezyonlara kıyasla daha hızlı kontrast ile boyanmasına neden olur (69). Bir diğer ifadeyle kontrast madde kinetiği ya da zaman sinyal intensite eğrileri lezyonların karakterizasyonunda kullanılan en önemli parametrelerden biridir. Bu incelemenin yapılabilmesi için memenin kısa sürede birkaç defa ard arda görüntülenmesi gerekir (70,99). Zaman sinyal intensite eğrisi elde edilen dinamik serilerde, post-processing işleme izin veren iş istasyonları ya da MR cihaz monitörü üzerinde, lezyon üzerinde standart ölçüm alanı (region of interest: ROI) adı verilen örnekleme penceresi yerleştirilerek yapılır. Standart ölçüm alanı (ROI) lezyonun en fazla kontrast tutan bölümlerine yerleştirilir ve birden fazla bölgeden örnekleme yapılır. En kuşkulu olan eğri temel alınır. Standart ölçüm alan (ROI) büyüklüğü en az 3 piksel boyutta olmalıdır (77). Elde olunan kinetik eğriler iki aşamada değerlendirilir: Bolus enjeksiyon sonrası erken dönemde (ilk 2-3 dakika) sinyal artış hızı ve geç dönemde sinyal intensitesinde görülen değişikliler (72). Erken evrede sinyal intensite artış hızı yavaş, orta veya hızlı olabilir. Geç evrede ise sinyal intensitesi artmaya devam edebilir (persistan = tip 1), aynı seviyede kalabilir (plato = tip 2) veya azalabilir (washout = tip 3) (102) (Şekil 1). Tip 1 paternin benign, tip 3 paternin malign, tip 2 paternin ise hem benign hem de malign lezyonlarda görülebileceğini bildiren çalışmalarda duyarlılık %81, özgüllük ise %83 16

19 olarak bulunmuştur (72). Malign lezyonlarda çoğunlukla sinyal intensitesi saniye içerisinde başlangıç seviyesinin iki katına (%100) veya daha fazlasına çıkar ve 3-5 dakika sonra hızlı yıkanma (washout) olur (72,102). Şekil 1. Meme lezyonların dinamik MRG de kontrast tutulum paternleri izlenmektedir. Dinamik kontrast tutuş eğrilerinin incelenmesi meme MRG nin özgüllüğünü belirgin olarak arttırmıştır ancak yine de malign ve benign lezyonların kontrast tutuş paternleri benzerlik gösterebilmekte ve bu nedenle dinamik incelemeler ile lezyonların karakterizasyonu sınırlı kalmaktadır (102). Yanlış negatif sonuçlar DKĐS, invaziv duktal ve bazı tubuler karsinomlarda, yakın tarihli KT öyküsü bulunan olgularda görülebilmektedir. Bu lezyonlar benign tipte ve düşük yoğunlukta kontrast tutabileceği gibi hiç kontrast tutulumu göstermeyebilir (19,110). Buna karşılık fibroadenom, proliferatif tip fibrokistik değişikliler, yakın tarihli operasyon veya RT öyküsü, yağ nekrozu, hormonal değişiklikler, mastit, duktal atipi, papillom, sklerozan adenozis, radyal skar, lobüler neoplazi ve intramammarian lenf nodu gibi bazı lezyonlar yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir (72,99,104,110). Sonuç olarak zaman sinyal intensite eğrilerinde malign ve benign meme lezyonlarının davranış biçimleri benzerlik gösterebilmektedir. Bu eğriler kullanılarak benign ve malign lezyonları ayırmak mümkün değildir (69,111,112). 17

20 3. Meme kanserli hastaya yaklaşım 3.1. Meme biyopsi teknikleri Memede oluşan lezyonların, özellikle meme kanserinin kesin tanısı ancak biyopsi ile mümkün olmaktadır. Klinik muayene ve günümüzdeki mevcut laboratuvar yöntemleriyle lezyonun benign olduğuna karar verilen her yedi hastadan birinde kanser ve benzer şekilde kanser olduğu düşünülen her üç hastadan birinde lezyonun benign olması biyopsinin önemini açıklıkla ortaya koymaktadır (113). Meme kanserinin tanısında kullanılan biyopsi teknikleri; ince iğne aspirasyon biyopsisi (ĐĐAB), kesici iğne biyopsisi, insizyonel biyopsi, eksizyonel biyopsi ve gelişmiş meme biyopsi enstrumentasyon sistemi (Advanced Breast Biopsy Instrumentation System) adıyla bilinen ve özellikle mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde çok yararlı olduğu gösterilen yöntemleri kapsamaktadır (113,114) Meme kanserinin klinik evrelemesi Meme kanserli hastalar hekime başvurduklarında hastalıklarının yayılmaları bakımından birbirlerinden farklılık gösterir. Evreleme, hastaları hastalıklarının yayılma derecesine göre gruplara ayırma işlemidir. Böylece gerek tedavi planının yapılmasında gerek prognoz tayininde ve gerekse tedavi için uygulanan çeşitli yöntemlerin etki farkını ortaya koymada en güvenilir yoldur. Evreleme ya radyolojinin de eşlik edebileceği klinik bulgulara göre (klinik evreleme) ya da ameliyatla çıkarılan dokuların histolojik-histopatolojik durumlarına göre (patolojik evreleme) yapılır. Günümüzde, hemen her merkezde UICC (Union International Contre Cancere) ve AJCC nin (American Joint Commitee on Cancer) biçimlendirdiği TNM sistemi kullanılmaktadır. Buna göre primer tümörü T, aksiller lenf bezlerini N, uzak metastazları ise M temsil etmektedir (115). AJCC' ye göre meme tümörlerinin TNM sınıflaması Tablo 1' de, TNM'ye göre evreleme sistemi Tablo 2' de özetlenmiştir. 18

21 Tablo 1. AJCC'ye göre meme tümörlerinin TNM sınıflaması Primer tümör (T*) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 T4d T1a T1b T1c T4a T4b T4c Primer tümör değerlendirilemiyor Primer tümör bulgusu yok Intraduktal karsinoma, lobüler karsinoma in situ veya meme başının tümör içermeyen Paget** hastalığı Tümör çapı 2 cm veya daha küçük Tümör çapı 0.5 cm veya daha küçük Tümör çapı 0.5 cm den büyük fakat 1 cm den küçük Tümör çapı 1 cm den büyük fakat 2 cm den küçük Tümör çapı 2 cm den büyük fakat 5 cm den küçük Tümör çapı 5 cm den büyük Tümörün çapı ne olursa olsun deri ya da toraks duvarı invazyonu Toraks duvarı invazyonu*** Meme derisinde ödem (Peau d orange dahil), ülserasyon veya aynı memede satellit cilt nodülleri T4a+T4b Đnflamatuar karsinom Bölgesel lenf bezleri (N) Nx No N1 N2 N3 Bölgesel lenf bezleri değerlendirilemiyor Bölgesel lenf bezi metastazı yoktur Mobil, ipsilateral aksiller nod (lar) a metastaz Birbirine yada diger yapilara fikse ipsilateral aksiller nod (lar) a metastaz Ipsilateral internal mamarial nod (lar) a metastaz Uzak metastaz (M) Mx Uzak metastazın varlığı değerlendirilemiyor Mo Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz [ipsilateral supraklaviküler lenf nod (ları) na metastaz dahil] var. * T ölçümünde tümörün en büyük çapı göz önüne alınır. ** Paget hastalığı, tümörün büyüklüğüne göre sınıflandırılan bir tümörle birliktedir. *** Toraks duvarı; kostalar, interkostal kaslar ve serratus anterior kasını içerir ama pektoral kası içermez. 19

22 Tablo 2. Meme kanserinde TNM evrelemesi Evre 0 Tis N0 M0 Evre 1 T1 N0 M0 Evre 2A T0-1 N1 M0 T2 N0 M0 Evre 2B T2 N1 M0 T3 N0 M0 Evre 3A T0-3 N2 M0 T3 N1-2 M0 Evre 3B T4 Herhangi bir N M0 Herhangi bir T N3 M0 Evre 4 Herhangi bir T Herhangi bir N M Meme kanserinin cerrahi tedavisi Meme koruyucu cerrahi Meme kanserinin, meme koruyucu cerrahi (MKC) ile tedavisi çok eski tarihlere dayanmaktadır. Başlangıçta tek başına parsiyel mastektomi veya lokal eksizyon ile tedavi edilen hastalarda lokal nüks oranları genellikle %25 dolayında ve hatta %33-37' lerde gerçekleşmiş ve ancak zamanla geriye kalan memenin ışınlanmasının da gerekli olduğunun anlaşılmasıyla MKC geniş bir uygulama alanına kavuşabilmiştir (116). MKC, Londra'daki Guy' s hastanesinde 1961 yılında başlayan ve 10 yıllık bir takip süresinden sonra 1972 yılında yayınlanan bu konudaki ilk randomize klinik çalışma ile bilimsel temellere oturmaya başlamıştır (117). Bu çalışmada "T1, T2" ve "N0, N1" meme tümörleri olan 50 yaş ve üstü kadınlar radikal mastektomi ve lumpektomi olmak üzere iki gruba ayrılmış ve her iki gruba da postoperatif RT uygulanmıştır. 10 yıl sonundaki sağkalım istatistikleri, Evre 1 kanserlerde iki 20

23 grup arasında hiçbir fark olmadığını göstermiştir. Evre 2 kanserlerde ise radikal mastektomi grubunda sağkalımın daha uzun olduğu anlaşılmıştır. Sonradan yapılan değerlendirmeler ile lumpektomi grubundaki yüksek lokorejyonel nüks oranı ve sağkalımdaki fark, RT dozlarının düşük olmasına bağlanmıştır. Bu çalışma, planlanmasında ve yürütülmesindeki bazı eksikliklere rağmen, MKC' nin gerçek değerini bilimsel olarak kanıtlayan altı tane güvenilir randomize çalışmanın başlamasına yaptığı katkı nedeniyle günümüzde de değerini korumaktadır. MKC' nin modifiye radikal mastektomi (MRM) kadar iyi sonuçlar verdiğini kanıtlayan ve Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından yürütülen bir çalışma 1995'te yayınlanmıştır (118). Bu ve buna benzer diğer çalışmalar MKC'nin toplam ve hastalıksız sağkalım açısından MRM kadar iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir (119). Lokal nüks gelişimi her iki teknikte de istatistiksel olarak farklı değildir. Bu çalışmaların açıklamakta yetersiz kaldığı önemli bir nokta "sağkalımı artırmak için lokal tümör kontrolünü iyileştirmeye yönelik yeni çalışmaların ve çabaların gerekli olup olmadığıdır" (120). Meme koruyucu cerrahi Evre 0, 1, 2 ve 3A meme kanserinde endike olup, invaziv duktal kanserli hastalarda MKC kararı verilirken göz önünde bulundurulması gereken faktörler şu şekilde özetlenebilir: Hastanın tercihi Tıbbi nedenler Kozmetik sonuçlar Hastanın yaşı Tümörün boyutu ve sayısı Aksiller lenf nodlarının durumu Histopatolojik bulgular Mamografik bulgular Postoperatif RT, adjuvan KT ve hormonoterapi uygulanıp uygulanamayacağının bilinmesi Meme koruyucu cerrahi tedavisinin kontrendikasyonları şunlardır (121): Kesin kontrendikasyonlar: Daha önceden meme veya toraks duvarına orta veya yüksek dozda RT uygulanmış olması Gebelik 21

24 Mamografide yaygın malignite yönünden kuşkulu mikrokalsifikasyon varlığı Tatmin edici kozmetik sonuç sağlayıcı tek bir insizyon yoluyla lokal eksizyonla çıkarılamayan yaygın hastalık Histopatolojik olarak cerrahi sınır pozitifliği Rölatif kontrendikasyonlar: Deriyi kapsayan aktif bağ dokusu hastalığı (özellikle lupus ve skleroderma) 5 cm den büyük tümörler Fokal cerrahi sınır pozitifliği BRCA ½ mutasyonu olan 35 yaşın altında veya premenopozal kadınlar: Meme koruyucu cerrahi tedavi sonrası ipsilateral rekürrens ya da kontralateral meme kanseri riskinde artış olabilir Riski azaltmak için profilaktik bilateral mastektomi düşünülebilir Mastektomi Mastektomi (radikal veya modifiye), geçtiğimiz yüzyılda meme kanserinin tedavisinde kullanılan dominant cerrahi prosedür olmuştur. Ancak günümüzde meme koruyucu cerrahi çoğu hekim tarafından meme kanserinde standart tedavi şekli olarak kabul görmektedir (122). Meme kanserinin yararlı biçimde cerrahi tedavisinin yapılabilmesi için klinik olarak çok ilerlememiş olması gerekmektedir. Eğer hastalarda; kol ödemi (meme kanserine bağlı), inflamatuar karsinom, uzak metastaz, parasternal bölgede tümöre ait kitleler, supraklavikular ganglionlar, meme derisinde satellit tümörler, meme derisinde karsinoma bağlı ülserasyonlar, meme derisinde yaygın ödem, aksillada 2,5 cm'den daha büyük, çevre dokulara fikse lenf nodülleri saptanırsa hastalık inoperabl kabul edilir. Meme kanseri tedavisinde uygulanmış ve uygulanmakta olan mastektomiler şu şekilde sıralanabilir: Radikal Mastektomi (RM) Genişletilmiş veya Süper Radikal Mastektomi Modifiye Radikal Mastektomi (MRM) Total (Basit) Mastektomi Kurtarma (Salvage) Mastektomi Subkutanöz Mastektomi 22

25 Radikal mastektomi Tarihsel önemi dışında uygulama alanı olan bir tedavi yöntemi değildir. Radikal mastektomi lokal ve bölgesel kontrolde etkili olmasına karşın ciddi biçimde fiziksel bozukluklara sebep olmaktadır. Girişim, tüm meme dokusu, m.pektoralis major, minör ve aksiller dokunun çıkarılması esasına dayanır (123) Modifiye Radikal Mastektomi Tüm meme dokusu, m.pektoralis major'un fasiası, m.pektoralis minor ve aksiller lenf dokusu çıkarılır (123). Modifiye radikal mastektomi endikasyonları şunlardır (116): Evre 1-2 tümörler Evre 3 tümörler (ancak m.pektoralis major'e fikse olmayan ve kitlesel aksiler metastazı olmayan hastalar) Konservatif tedavi ile emniyetli sınır sağlanamayan lezyonlar Tümörün meme hacmine oranının büyük olması Hastanın tercihi Gebelik (1. veya 2. trimesterde) Gerek tümör büyüklüğü, gerekse lokalizasyon bakımından, tümör çıkarıldıktan sonra kozmetik yönden uygun şeklin sağlanamaması Tümörün yaygın intraduktal komponenti olması Postoperatif dönemde hastayı takip etme zorluğunun olması Radyoterapiye kontrendike bir durumun olması (hamilelik, ileri evre akciğer hastalığı) Tümörün 5 cm'den büyük olması Memeye daha önceden radyoterapi yapılmış olması Aktif bağ dokusu hastalığının varlığı Multofokal, multisentrik lezyonların olması ve mammografide diffüz mikrokalsifikasyonların bulunması 23

26 Total Mastektomi Bu girişimle, meme başı, areola, meme cildinin büyük bir kesimi, tüm meme dokusu ve m.pektoralis major fasiası çıkarılır. Ayrıca meme kuyruğunun diseksiyonu sırasında birkaç tane L1 seviyesinde lenf bezi de çıkartılabilir. Total mastektomi (TM) endikasyonları şunlardır (124): Erken veya operabl meme kanserlerinde primer tedavi olarak Meme koruyucu tedavi yapılanlarda gelişen nüksler veya yeni oluşan karsinomlarda Eksülsere olmuş veya olma ihtimali olan lezyonlarda yaşam kalitesini arttırmak için (tuvalet mastektomisi) Yaşlılarda veya ameliyat riski olan, aksillası negatif genç hastalarda ve bazı olgularda profilaktik amaçla yapılabilir Profilaktik Mastektomi Cerrahi endikasyonları şunlardır (125): Birinci derecede akrabalarının 2 veya daha fazlasının premenopozal dönemde meme kanseri tanısı almış olması Birinci derecede akrabasında premenopozal dönemde bilateral meme kanseri varlığı Biyopsi ile kanıtlanmış atipik duktal veya lobüler hiperplazi tanısı Biyopsi sonucu duktal veya lobüler karsinoma in situ tanısı Histopatolojik olarak lobüler ve multifokal kanser tanısı Bu özelliklere sahip olanlarda karsinom gelişme riski normale göre beş kat daha fazladır Kurtarma (Salvage) Mastektomisi Kurtarma mastektomisi daha önce koruyucu tedavi yapılmış hastalarda nüks veya aynı memede yeni kanser geliştiği zaman yapılır. Eğer, ilk tedavide aksiller küraj veya aksillaya 24

27 RT uygulanmış ise girişim total mastektomi ile sınırlı kalır. RT yapılmış hastalarda girişim yapıldığı zaman genelde yara iyileşmesi ciddi bir sorun oluşturmamaktadır (126). Mastektomi sonrası gözlenebilen komplikasyonlar şu şekilde sıralanabilir (124): a) Erken komplikasyonlar Pnömotoraks Đnfeksiyon Cilt nekrozu Seroma (Lenfosel) Sinir kesilmesi b) Geç komplikasyonlar Lenfödem Post mastektomi ağrı sendromu Aksiller lenf nodu diseksiyonu Aksiller lenf nodu diseksiyonu, koltuk altı yağ dokusu ve gözenekli doku ile birlikte lenf bezlerinin çıkartılmasıdır (127). Aksilla anatomik olarak üstte aksiler ven, lateralde m.latisimus dorsi, medialde m.serratus anterior ve iç-ön kesimde m. pektoralisin kenarı ile sınırlıdır. Aksilladaki lenf bezi sayısı arasında değişmekte olup üç düzeyde incelenmektedir (128): Düzey 1: M.pektoralis minorun yan ve alt kesimindeki Düzey 2: M.pektoralis minorun arkasındaki Düzey 3: M.pektoralis minorun medialindeki lenf bezleridir. Aksiller diseksiyonun amacı: Lokal kontrolü sağlamak Hastalığın evresini belirlemek Kemoterapi ve radyoterapi gibi yapılması düşünülen ek tedavi yöntemleri hakkında karar vermek Prognostik bilgiler sağlamaktır. Günümüzde sentinel lenf nodu biyopsisi meme kanserinin bölgesel lenf nodlarına yayılımını araştırmak için uygun bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Doğruluğu yapılan 25

28 pek çok çalışma ile gösterilen SLNB için adaylar; klinik olarak aksiler lenf nodu palpe edilmeyen, T1 ve/veya T2 primer tümörü olan ve neoadjuvan KT uygulanmamış hastalardır. Ayrıca hastanın yaşı ve genel sağlık durumu sistemik adjuvan tedaviye elverişli olmalı, perioperatif lenfosintigrafide intramammer lenf noduna drenajın gösterilmesi gereklidir (122) Radyoterapi Radyoterapi meme kanseri tedavisinde önemli rol oynamaktadır. Evre 1 veya evre 2 invaziv meme kanseri ve DKĐS patolojisindeki tümörlerde meme koruyucu cerrahi sonrası sıklıkla uygulanmaktadır. Mastektomiyi takiben evre 1 ve evre 2 hastalığı olan olgularda adjuvan tedavideki rolü iyi bilinmekte olup, evre 3 hastalığa kombine tedavi yaklaşımının değişmez bir parçasıdır. Kemik ve beyin metastazı gibi durumlarda RT önemli bir palyatif tedavi modalitesi olup mastektomi sonrası göğüs duvarı ve bölgesel lenf nodlarındaki rekürren hastalığın tedavisinde tek başına veya cerrahi ile kombine kullanılabilmektedir (Tablo 3) (129) Duktal karsinoma in situ Lumpektomi ya da reeksizyonla cerrahi sınırları negatif, sınırlı hastalığı olan DKĐS li olgularda lokal rekürrens riskini azaltmak için RT uygulanmaktadır. Çok küçük boyutlu (<0.5 cm) ve düşük dereceli solid, kribriform ve papiller subtiplerinde tek başına eksizyon tedavi için yeterli olabilmektedir (130). DKĐS li olgularda RT, tüm memeye haftanın 5 günü, ortalama haftalık sürede toplam cgy dozunda uygulanmaktadır (131). Amerikan Radyoloji Derneği, Amerikan Cerrahi Derneği, Amerikan Patoloji Derneği ve Cerrahi Onkoloji Derneği DKĐS li olgularda değerlendirme ve tedavi standartları belirlemiştir. Buna göre patolojik olarak tespit edilmiş tümör odağı 4 cm den küçük olan DKĐS li olgular, multifokal ya da multisantrik hastalığı olmayanlar, eksiyonel biyopsi sonrası cerrahi sınır pozitifliği bulunmayan olgular meme koruyucu cerrahi ve RT için aday görünmektedirler (129,132). 26