Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(3)# 48; ,

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences 2005;22(3) Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(3)# 48; , Olgu Sunumu Central Neurocytoma Cem DİNÇ 1, Ahmet Celal İPLİKÇİOĞLU 1, Deniz ÖZCAN 2, Kerem BIKMAZ 1, Azmi TUFAN 1, Serkan KOŞDERE 1, Mustafa Aziz HATİBOĞLU 1 1 S.B.Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirürji Kliniği, Şişli / İstanbul 1 S.B.Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği, Şişli / İstanbul Abstract Central neurocytomas are rare benign tumors of central nervous system, typically located in the supratentorial ventricles in young adults. Three main differential diagnosis are oligodendroglioma, nöroblastoma and ependymoma. Immunohistochemical studies are very important for the diagnosis of central neurocytoma. In this report a case of 67 year old male with central neurocytoma whom diagnosed incidentally is described. In this report we present a case of central neurocytoma who was operated via a transcallosal approach. Keywords: Central neurocytoma, immunohistochemical, transcallosal approach Santral Nörositom Özet Santral nörositom santral sinir sisteminin nadir görülen benign bir tümörüdür ve tipik olarak supratentoryal ventriküllerde ve genç erişkinlerde görülür. Önemli üç ayırıcı tanı oligodendrogliom, nöroblastom ve epandimomdur. İmmunohistokimyasal çalışmalar teşhiste çok önemli yer tutar. Bu yazıda tanısı insidental olarak konulan 67 yaş erkek santral nörositom olgusu sunulmaktadır. Biz bu yazıda transkallozal yaklaşımla opere edilen bir santral nörositom olgusu sunuyoruz. Anahtar Kelimeler: İmmunohistokimya, santral nörositom, transkallozal yaklaşım Giriş Santral nörositomlar santral sinir sistemi neoplazmları arasında oldukça nadir rastlanan, daha sıklıkla genç erişkinlerde ve tipik olarak ventrikül sistemi içinde görülen, benign olarak kabul edilen tümörlerdir 21. Biyolojik özelliklerinin farklılıklar göstermesi ve histolojik olarak oligodendrogliomlar ile büyük oranda benzerlikler göstermesi gibi sebeplerle teşhis ve tedavide dikkatli olunması gereken, uygun tedavi yönetimi ile iyi prognostik sonuçlar elde edilebilecek bir tümör grubudur. Biz bu yazıda kliniğimizde tedavi edilen olgu ışığında santral nörositomların histolojik özelliklerini ve tedavi seçeneklerini tartışacağız. Olgu Sunumu Yaklaşık son bir aydır idrar kaçırma ve yürüme güçlüğü şikayetleri olan 67 yaş 325

2 erkek hastanın, geçirdiği kafa travması sonrasında çekilen bilgisayarlı tomografide (BT) intrakranyal kitle ve ardından çekilen manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sağ lateral ventrikül korpusunda intraventriküler kitle tespit edilmesi üzerine kliniğimize refere edildi. Başvuru sırasında yapılan nörolojik muayenede ataksik yürüyüş ve ara ara olan idrar inkontinansı dışında başka bir patoloji tespit edilmedi. MRG de intraventriküler lokalizasyonlu kitle için öntanı oligodendrogliom, astrositom ve santral nörositom olarak rapor edildi (Resim 1a,1b,1c,1d). Hasta anterior interhemisferik-transkallozal yaklaşım ile opere edilerek tümör total olarak çıkartıldı. Histopatolojik tanı santral nörositom (Resim 2a,2b) olarak rapor edilen hastanın postoperatif erken dönem ve 4 ay sonraki kontrol MRG sinde rezidü ya da nüks kitle izlenmedi (Resim 3a,3b,3c). Hasta halen postoperatif rutin poliklinik takiplerine devam etmektedir. Resim 1a,1b,1c,1d: Sağ lateral ventrikül korpusunda, içinde kistik alanlar bulunan, az miktarda kontrast tutan, 4x3x3.5 cm boyutlarında kitle lezyonu. 326

3 Resim 2a: Sinaptofizin (+) tümör hücreleri. 2b: Fibriler matriks içinde yer alan yuvarlak nukleuslu ince kromatinli hücre populasyonu. Resim 3a,3b,3c: Kontrol MRI da postoperatif değişiklikler görülmekte, nüks ya da rezidü tümör izlenmemiştir. Tartışma 1982 de Hassoun ve ark 13 santral nörositom terimini ilk kez, genç erişkinlerde ve supratentoryal ventriküllerde görülen, ışık mikroskopisinde oligodendrogliom ve 327

4 epandimom ile benzerlikler gösteren nöronal tümör için kullandı. Bu tümör santral sinir sistemi içinde nadir olarak görülen, nöronal farklılaşmanın ultrastrüktürel özelliklerini gösteren, iyi prognoza sahip benign lezyon olarak kabul edildi. Bizim olgumuzda tümör ileri yaşlarda görülmüştür. Muhtemel hatalı teşhise bağlı olarak, 1992 de yayınlanan bir yazıda santral nörositomların sıklığı %0.1 olarak bildirildi 30. Ancak son yıllarda immunohistokimyasal çalışmaların ve elektron mikroskopu kullanımının artması ile birlikte tümörün rapor edilen insidansında da bir artış izlenmektedir 5,19. Tümör tipik olarak ventriküler sistem içinde yerleşim gösterir ve büyük oranda septum pellusidum ve lateral ventrikül duvarından kaynaklanır 7,15,26. Ventriküler sistem dışı, intraparankimal yerleşim gösteren olgular da bildirilmiştir 4,11,16. Santral nörositomların görüldüğü yaş aralığı 8 ile 67 (ortalama:29) olarak bildirilmiş olup, bunların %72 sini yaş arası grup oluşturmaktadır 14. Her iki cins eşit olarak etkilenmiştir 1,7. Klinik Özellikler: Semptomlar obstrüktif hidrosefali veya tümörün direk kitle etkisine bağlı olarak gelişen artmış intrakranyal basınç neticesinde gelişir. Başağrısı, bulantı, çift görme, görme bozukluğu ve mental değişiklikler görülebilir 2,16,21. Teşhis anında hastaların %50 sinden fazlasında papil ödemi mevcuttur 16. Semptomlar yaklaşık 6 ay içinde ortaya çıkar ancak posterior fossa gibi kritik lokalizasyonlu olgularda klinik daha hızlı gelişebilir 1,7,16. Radyolojik Bulgular: BT ventrikül içinde izodens veya hafif hiperdens kitle görünümü izlenebilir. Kitle hafif derecede kontrast tutulumu gösterir 16. BT de hastaların yarısında hidrosefali ve kalsifikasyon odakları görülebilir 29. Kistik dejenerasyon gösteren kitleler heterojenite gösterebilir 21. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kitle T1 ve T2 ağırlıklı kesitlerde izointens görülür 22,27. T2 ağırlıklı kesitlerde kistik alanlar hiperintens görülür. Tümör MRG de orta derecede kontrast tutulumu gösterir. MRG tümörün ventrikül duvarı veya septum pellusidum gibi yapışma noktasını göstermede yardımcı olabilir. Histopatolojik ve İmmunohistokimyasal Değerlendirme: Santral nörositom yuvarlak nukleuslu, genellikle berrak sitoplazmalı küçük yuvarlak hücrelerden meydana gelir 14. Mitotik olarak inaktif olan bu küçük hücreler ne nöroblastoma doğru gerilemiş ne de matür bir nöron haline gelebilmiş, nörosit evresinde kalmış hücrelerdir 4. Berrak hücreler tümöre balpeteği görünümü verir 10,12. Pseudorozet ve gerçek Homer-Wright rozetleri çok nadiren görülür. Eozinofilik fibriler bölgelerin varlığı santral nörositomu oligodendrogliomdan ayırt etmeye yardımcı olabilir 21. Santral nörositomların ışık mikroskopisinde birçok özelliklerinin oligodendrogliomlar ve epandimomlar ile benzerlikler göstermesi sebebi ile ileri teşhis metodları kullanılmadığında birçok kez hatalı tanı konulabilir. Oligodendrogliom ve berrak hücreli epandimom dışında berrak hücreli meningiom, demyelinizan süreçler, medulloblastom ve serebral nöroblastom ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken diğer önemli tümör gruplarıdır 13,26. Bu sebeple özellikle immunohistokimyasal olarak diffuz sinaptofizin pozitifliği santral nörositom için oldukça spesifiktir 3,10,12,14. Tümör hücreleri ayrıca kromogranin ve nöron spesifik enolaz ile (+), sitokeratin ve epitelyal membran antijeni ile (-) boyanır. Tümör GFAP ile (-) tir ancak fibriller matriks sebebi ile GFAP (+) olabilir. 328

5 Oligodendrogliomda olduğu gibi perinükleer halo bulunabilir ama nörositom nükleusunda tuz - biber kromatin paterni izlenir 4. Demyelinizan lezyonlarda hücrelerde köpüksü sitoplazma olacak ve immunohistokimyasal çalışmalarda makrofaj belirleyicileri (+) bulunacaktır 4. Santral nöroblastom ve medulloblastom gibi primitif nöral tümörlerde yüksek nükleositoplazmik oran, belirgin mitotik aktivite ve nekroz odakları izlenecektir 4. Bu çalışmalar ile tümöre ait karakteristik özellikler ortaya konulamadığında transmisyon elektron mikroskopu, nöronal farklılaşmanın spesifik özellikleri gösterilebilir 3. Tedavi ve Prognoz: Cerrahi yaklaşım olarak transkallozal ya da transkortikal yol veya her ikisi kombine edilerek kullanılabilir. Temel amaç çevre beyin dokusunda en az hasar oluşturacak şekilde tümör dokusunun total çıkarımını sağlamak olmalıdır 17,30. Transkallozal yaklaşım transkortikal yaklaşıma göre daha az agresif bir yoldur. Santral nörositom iyi derecede diferansiye, benign ve iyi prognoza sahip bir tümör olarak kabul edilir. Ancak klinik ve patolojik olarak nörositom özelliklerini gösteren birçok tümör, mitotik aktivite, fokal nekroz ve vasküler endotelyal proliferasyon gibi histolojik atipi gösterebilir 17,23,30. Bu, gross total rezeksiyon sonrası görülebilen rekürrensi açıklayabilecek bir özellik olmasına karşın histolojik atipi göstermeyen olgularda da rekürrens izlenebilir 18,19,24,25. Metastaz oldukça nadir görülen bir durum olmasına rağmen kranyospinal yayılım görülen olgular bildirilmiştir 8,9. Tümörün histolojik özellikleri iyonize radyasyona karşı reaktif bir direnç olduğunu göstermesine karşı, adjuvant radyoterapinin (RT) çok efektif olabileceği yapılan çalışmalar sonucunda gösterilmiştir 14,18,19,24,30. RT malign, rekürrens ve subtotal rezeksiyon (STR) sonrası adjuvant tedavi olarak değerlendirilmelidir 14,17,19,30. STR sonrası RT ye iyi derecede cevap veren tümörler bildirilmiş olup, STR sonrası uzun süre stabil olarak takip edilen olguların bulunması, adjuvant tedavide önemli karşıt görüşlere yol açmıştır 3,18,19,24,25,30. Bu görüş altındaki mekanizma peroperatif tümörün vasküler beslenmesinin bozulmasına bağlıdır 19. Nörositomların noninfiltratif ve nadir metastatik özellikleri dolayısıyla RT nin sadece tümörün kaynaklandığı bölgeye uygulanması önerilmiştir 24. STR sonrası kemoterapi (KT) uygulanımı ile ilgili yayınlar mevcuttur ancak sonuçlar değişkendir 6. Mackenzie ve ark 20 yayınladıkları 15 santral nörositom olgusunda, histolojik görünüm ve proliferasyon potansiyeli ile klinik sonuçları karşılaştırmış ve histolojik görünüme bakılmaksızın, santral nörositomun proliferasyon potansiyelinin rekürrens riskini belirlemede yardımcı olabileceğini saptamıştır. Söylemezoğlu ve ark vakalık bir seride klinik sonuçlar ile histolojik özellikler ve proliferasyon potansiyelini karşılaştırmıştır. Bu çalışmada 150 aylık bir sürede MIB-1 proliferasyon indeksi %2 ye eşit ve daha fazla olanlarda relaps oranı %63 iken, %2 den daha düşük olanlarda relaps oranı %22 olarak saptanmıştır. Sonuç Santral nörositom ayırıcı tanısında oldukça dikkatli olunması gereken, atipik histopatolojik özellikler gösterebilmesine karşı benign olarak kabul edilmiş bir tümör 329

6 grubudur.cerrahi olarak tümörün tam çıkarılması ile yüz güldürücü sonuçlar alınır. Kaynaklar 1) Agranovich AL, Ang L-C, Fryer CJH: Central neurocytoma: Report of 2 cases and literature review. J Neurooncol 16: 47 53, ) Araki Y, Sakai N, Andoh T, Yoshimura SI, Yamada H: Central neurocytoma presenting with gigantism: case report. Surg Neurol 38: , ) Barbosa MC, Balsistis M, Jaspan T, Lowe J: Intraventricular neurocytoma: a clinical and pathological study of three cases and review of the literature. Neurosurg 26: , ) Brown DM, Karlovits S, Lee LH, Kim K, Rothfus WE, Brown HG: Management of neurocytomas. Am J Clin Oncol 24(3): , ) Coca S, Moreno M, Martos JA, Rodriguez J, Barcena A, Vaquero J: Neurocytoma of spinal cord. Acta Neuropathol (Berl) 87: , ) Dodds D, Nonis J, Mehta M, et al: Central neurocytoma: a clinical study of response to chemotherapy. J Neurooncol 34: , ) Drevelengas A, Polyzoides K, Kalaitzoglou I: Intraventricular neurocytoma: Case report and review. Eur J Radiol 19:14 18, ) Elek G, Slowik F, Eros L, et al: Central neurocytoma with malignant course. Neuronal and glial differentiation and craniospinal dissemination. Pathol Oncol Res 5: 155 9, ) Eng DY, DeMonte F, Ginsberg L, et al: Craniospinal dissemination of central neurocytoma. Report of two cases. J Neurosurg 86: , ) Figarella-Branger D, Pellissier JF, Daumas-Duport C, Delilse MB, Pasquier B, Parent M, Gambarelli D, Rougon D, Hassoun J: Central neurocytoma. Critical evaluation of small cell neuronal tumor. Am J Surg Pathol 16: , ) Giangaspero F, Cenacchi G, Losi L, et al: Extraventricular neoplasms with neurocytoma features. A clinicopathological study of 11 cases. Am J Surg Pathol 21: , ) Hara A, Araki Y, Shinoda J, Hirayama M, Nilkawa S, Sakai N, Yamada H: Central proliferative assessement by nucleolar organizer region staining. Surg Neurol 39: , ) Hassoun J, Gambarelli D, Grisoli F, et al: Central neurocytoma. An electronmicroscopic study of two cases. Acta Neuropathol (Berl) 56: 151 6, ) Hassoun J, Soylemezoglu F, Gambarelli D, Figarella-Branger D, Von Ammon K, Kleihues P: Central neurocytoma a synopsis of clinical and histological features. Brain Pathol 3: , ) Horoupian DS, Shuster DL, Kaarsoo- Herrick M, Shuer LM: Central neurocytoma: One associated with a fourth ventricular PNET / medulloblastoma and the second mixed with adipose tissue. Hum Pathol 28: , ) Hsu PW, Hsieh TC, Chang CN, Lin TZ: Fourth ventricle central neurocytoma: case report. Neurosurgery 50(6): , ) Kim DG, Chi JG, Park SH, Chang KH, Lee SH, Jung HW, Kim HG, Cho BK, Choi KS, Han DH: Intraventricular neurocytoma: clinicopathological analyses of seven cases. J Neurosurg 76: , ) Kim DG, Kim JS, Chi JG, et al: Central neurocytoma: proliferative potential and biological behavior. J Neurosurg 84: 742 7, ) Kim DG, Paek SH, Kim IH, et al: Central neurocytoma: the role of radiation therapy and long term outcome. Cancer 79: , ) Mackenzie IRA. Central neurocytoma: histologic atypia, proliferative potential and clinical outcome. Cancer 85: , ) Metellus P, Alliez JR, Dodero F, Hassoun J, Alliez B: Central neurocytoma: 330

7 2 case reports and review of the literature. Acta Neurochir 142: , ) Nishio S, Takeshita I, Kaneko Y, Fukui M: Cerebral neurocytoma: a new subset of benign neuronal tumors of the cerebrum. Cancer 70: , ) Poon TP, Mangiardi JR, Matoso I, et al: Third ventricular primary cerebral neuroblastoma. Electron-microscopic and immunohistochemical study. Surg Neurol 30: , ) Schild SE, Scheithauer BW, Haddock MG, et al: Central neurocytomas. Cancer 79: 790 5, ) Sgouros S, Carey M, Aluwihare N, et al: Central neurocytoma: a correlative clinicopathologic and radiologic analysis. Surg Neurol 49: , ) Sgouros S, Jackowski A, Carey MP. Central neurocytoma without intraventricular extension. Surg Neurol 42: 335 9, ) Smoker WRK, Towsend JJ, Relchman MV: Neurocytoma accompagnied by intraventricular haemorrage: case report and literature review. Am J Neuroradiol 12: , ) Soylemezoglu F, Schheithauer BW, Esteve J, et al: Atypical central neurocytoma. J Neuropathol Exp Neurol 56: 551 6, ) Townsend JJ, Seaman JP: Central neurocytoma a rare benign intraventricular tumor. Acta Neuropathol 71: , ) Yasargil MG, Von Ammon K, Von Deimling A, Valavanis A, Wichman W, Weistler OD: Central neurocytoma: histopathological variants and therapeutic approaches. J Neurosurg 76: 32 37, İletişim Cem DİNÇ SSK Okmeydanı Eğitim Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Şişli / İstanbul drcemdinc@yahoo.com Geliş tarihi: Düzeltme: Kabul : The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: norolbil@med.ege.edu.tr URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe