ÇOCUK CERRAHİSİNDE MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMALARI *

Transkript

1 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) () ÇOCUK CERRAHİSİNDE MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMALARI * Zekeriya İLÇE, Fatih AKOVA, Nur ERAY, Sia CELAYİR Backgroud. Neoatal surgical mortality has decreased with the establishmet of eoatal itesive care uits (NICU) ad mechaical vetilatio (MV). The mai idicatios for MV i the NICU patiets are immaturity of lugs i preterm ewbors ad cogeital or acquired lug ifectios. Cogeital diaphragmatic heria (CDH), abdomial wall defects, esophageal atresia ad cogeital gastroitestial aomalies are major surgical idicatios for MV i NICU patiets. The aim of this study was to determie the results of MV treatmet ad discuss the role of pediatric surgical team i such cases. Desig. A retrospective aalysis of all cosecutive admissios to pediatric surgical eoatal itesive care uit was performed five years (). The cases that uderwet MV were examied for age, geder, duratio of hospitalizatio, medicatios, idicatios, yearly distributio ad mortality. Results. I this study ewbor were evaluated. The mea birth weight ad the mea age of ifats were 0g ad, days respectively. The male: Female ratio was :. Total eoates (%) were mechaically vetilated. The most commo idicatio for the MV was CDH (.%). The overall mortality i mechaical vetilated patiets was,%, however this rate decreased i recet years. The most frequet reaso for the mortality was CDH (,%). Coclusio. MV of ewbors is a complex ad ivasive procedure. I our coutry most of, the pediatricias are ot familiar with eoatal pediatric surgical problems due to the deficiecy i the umbers of childre hospitals. Therefore may pediatric surgeos should hadle MV i their ow departmets. I coclusio, this study shows the improvemet i the results of MV, by the icreasig experiece ad improved traiig programs MV pediatric surgical NICU. İlçe Z, Akova F, Eray N, Celayir S. Mechaical vetilatio practice i pediatric surgery. Cerrahpaşa J Med 00; :. Yeidoğada mekaik vetilasyo (MV) tedavisii ilk uygulamalarõ 0 solarõda, yaygõ kullaõmõ ise 0 li yõllarda olmuştur., Cerrahi yeidoğalarda mekaik vetilatör kulaõmõ soucu mortalite azalmõştõr., Yeidoğaõ mekaik vetilasyou oldukça kompleks ve ivaziv bir işlem olup soluum işlevi yetersiz ola veya soluumu olmaya bebeklerde alveolar vetilasyo yoluyla akciğerleri dolayõsõ ile başta hayati orgalar olmak üzere tüm dokularõ oksijeizasyouu sağlamak, birike karbodioksiti temizlemek ve baze de soluum yüküü rahatlatmak amacõ ile uygulaõr., So yõllarda vetilasyo tekiği ve vetilatör mekaiği kousuda ciddi gelişmeler kaydedilmesie ve yei vetilatörler geliştirilmesie karşõ, klasik vetilatörler, e sõk ve rahat kullaõlalar olma özelliğii korumaktadõr. Çalõşmamõzda özellikle yeidoğa olmak üzere çocuk cerrahiside mekaik vetilasyo gereksiimlerii tespiti ve mortalite edelerii irdelemesi amaçlamõştõr. YÖNTEM VE GEREÇLER İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Aabilim Dalõ Yeidoğa Yoğu Bakõm Üitesi de yatak ( radyat õsõtõcõ, küvöz, bebek yatağõ) mevcut olup ve MV içi klasik tipte, basõç limitli özellikli ola adet vetilatör (Drager Babylog HF & Newport ) kullaõlmaktadõr. Çalõşmamõzda üitede ile yõllarõ arasõda yatõrõlarak takip ve tedavisi yapõla olguda MV uygulaa olgu geriye döük olarak irdeledi. MV kullaõmõa ait detaylara girilmede, olgular yaş, cis, ağõrlõk, yatõş süreleri, kullaõla medikasyo, mekaik vetilasyo uygulaa olgularõ yõllara ve sistemlere göre dağõlõmõ ve mortalite açõlarõda iceledi. * Aahtar Kelimeler: Yeidoğa cerrahisi, mekaik vetilasyo, mortalite; Key words: Neoatal surgery, mechaical vetilatio, mortality; Alõdõğõ Tarih: Nisa 00; Uzma Dr. Zekeriya İlçe, Asista Dr. Fatih Akova, Uzm. Dr. Nur Eray, Doç. Dr. Sia Celayir: İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Aabilim Dalõ, İstabul; Yazõşma Adresi (Address): Doç. Dr. Sia Celayir, Şakacõ Sokak Mehmet Sayma Apt. No: Dai. 0 Kazasker Kadõköy, İstabul.

2 EkimAralõk 00 ÇOCUK CERRAHİSİ MEKANİK VENTİLASYON; İLÇE VE ARK. BULGULAR Üitemizde yõlda ortalama. () olguu teşhis ve tedavisi yapõlmaktadõr. Bu olgularõ yaklaşõk % ü mekaik vetilatöre ihtiyaç göstermektedir. Kliiğimizde yõllarõ arasõda takip edile olgularõ ortalama başvuru yaşõ. gü (güay), ortalama ağõrlõğõ gr (00 gr kg), erkek/ kõz oraõ ise / idi. olguu 0 ua (%.) cerrahi girişim uyguladõ. Olgularõ ortalama yatõş süreleri, gü (güyõl) idi. vakaõ sõa (%, r: 0) MV uyguladõ. KDH li olgular %, ile e fazla MV ye ihtiyaç gösterdiği saptadõ. MV gereksiimi karõ duvarõ defektleride %, özofagus atreziside %, toraks patolojileride %, gastroitestial sistemde %, diğer (ürier, ekstremite vb.) patolojilerde ise % olarak saptamõştõr (TabloI). Ortalama vetilasyo süresi. gü (0), ortalama yatõş süresi. gü () olarak belirlemiştir. Olgularda ek medikasyo olarak e sõk, sedatif grubuda midazolam (Dormicum ), kürar grubuda vercuroyum bromür (Norcuro ) ve arkotikaaljezik olarak da meperidi (Dolati ) olguya özgü olarak bolus ve/ veya sürekli ifüzyo şeklide kullaõlmõştõr. MV uygulaa olguu u %. sõ kaybedilmiştir. Üitemizde takip ve tedavisi yapõla olgularda mortalite ortalama %. dõr. Mortalite yõllara göre değerledirildiğide ise % ile yõlõda e yüksek, %, ile yõlõda ise e düşüktür (Tablo IIIII). E yüksek mortalite %. ile kojeital diafragma herili (KDH), e düşük mortalite ise to Tablo I. Mekaik vetilasyo olgularõõ sistemlere göre dağõlõmõ (KDD: Karõ Duvarõ Defektleri, GIS: Gastro İtestial Sistem Aomalileri, KDH : Kojeital Diafragma Herisi, ÖA: Özöfagus Atrezisi, TP: Toraks Patolojileri, D:Diğer) KDD GIS KDH ÖA TP D TOTAL (/%) (%,) (%,) (%,) (%,) (%,0) (%,) (%,) 0 (/%) (%0,0) (%,) (%,) (%,) (%,) (%,) (%,) (/%) (%,) (%,) (%,) (%,) (%,) (%,0) 0 (%0,) (/%) (%.) (%,) (%0,) (%,) (%0,0) (%,) (%,) (/%) (%,) (%,) (%,0) (%,) (%,) (%,) (%,0) Total Total (/%) (,0) (%,) (%,) (%,) (%,) (%,) (%,) Tablo II. Mekaik vetilasyo uygulaa olgularda mortalite (KDD: Karõ Duvarõ Defektleri, GIS: Gastro İtestial Sistem Aomalileri, KDH: Kojeital Diafragma Herisi, ÖA: Özöfagus Atrezisi, TP: Toraks Patolojileri, D: Diğer) KDD GIS KDH (/%) (%0,0) (%,) (%0,0) ÖA (%,) TP D TOTAL (%,) (%,) (/%) (%,) (%.) (%0,0) (%.) (%,) (%0,0) (%,) 0 (/%) (%0,0) (%0,0) (%,) (%,) (%,) (%,0) (/%) (%,) (%0,0) (%0,0) (%,) (%0,0) (%,) (/%) (%,) (%.) (%,) (%0,0) (%,) (%,) 0 (/%) (%,) (%,) (%,) (%,) (%,) (%0,0) (%.)

3 0 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) () Tablo IV. Kaybedile olgularda ölüm edeleri (KDD: Karõ Duvarõ Defektleri, GIS: Gastro İtestial Sistem Aomalileri, KDH: Kojeital Diafragma Herisi, ÖA: Özöfagus Atrezisi, TP: Toraks Patolojileri, D: Diğer) Soluum Dolaşõm Yetmezliği Soluum Dolaşõm Septisemi Diğer KDD GIS KDH ÖA TP D (%.) (%0.) (% ) (%) raks patolojili olgularda (%.) olduğu saptamõştõr. Ölümleri büyük bir oraõ soluumdolaşõm sistem yetmezliği (%) ve % septisemi kayaklõdõr (Tablo IV). MV uygulaa ve kaybedile olgularõ total olgulara oraõ %. olarak bulumuştur. Tablo III. Mekaik vetilasyo uygulaa olgularõ geel dağõlõmõ (A: olgu sayõsõ, B: Mekaik vetilasyo uygulaa olgu sayõsõ, C: kaybedile olgu sayõsõ, D: Mekaik vetilasyo esasõda kaybedile olgu sayõsõ) Olgu Sayõsõ A B C D TARTIŞMA MV tedavisi, yeidoğa yoğu bakõmõda kullaõla e öemli destek tedavileride birii oluşturmaktadõr., Yeidoğa üiteleride MV bir çok merkezde hacim ve basõç kotrollü vetilatörlerle yapõlmaktadõr., Volüm kotrollü vetilatörlerde esas her defasõda bebeğe ayarlaa tidal volümde hava göderirke, basõç kotrollülerde ise verile hacim değişke olup akciğer kompliyasõa paralellik göstermektedir. Her iki uygulama şeklii de birbirie göre avataj ve dezavatajlarõ bulumaktadõr.,, Kliiğimizde klasik tipte basõç ve zama ayarlõ vetilatörler ile MV uygulamaktadõr. Kliik MV uygulamalarõ üitei tecrübesii oluştuğu vetilatörleri özellikleriyle de ilişkilidir. Tekolojik gelişmeleri vetilatörlere de sürekli yasõdõğõ düşüüldüğüde temel kurallarda büyük değişiklikler yapõlmada, vetilatör stratejileri her kliik tarafõda belirlemelidir. Bua rağme uygulama ayõ hastalõkta bile farklõlõklar gösterebilir.,,,,, Pediatrik yeidoğa yoğu bakõm üiteleride MV edikasyolarõõ başõda prematürite dolayõsõ ile akciğeri matürasyouu tamamlamamasõ, yeidoğaõ akciğer efeksiyolarõa bağlõ soluum sorularõ gelmektedir., Cerrahi yeidoğalarda MV uygulamalarõ ile ilgili literatür adirdir. Kliik serimizde sadece cerrahi olgular izlemekte ve bularda %, ile KDH ilk sõrayõ aldõğõ buu %, ile batõ duvarõ defektlerii izlediği saptadõ. Dikkat edilmesi gereke bir diğer kouda gastroitestial sistem aomalili olgularõ yaklaşõk % üü MV a ihtiyaç göstermesi idi. Cerrahi yeidoğalarda MV edikasyolarõõ cerrahi olmaya yeidoğa edikasyolarõda daha geiş olduğu görülmektedir. Bularõ başõda akciğer hipoplazisi (KDH, primer akciğer hipoplazisi) ve akciğeri kistik lezyolarõ, özöfagus atreziside olduğu gibi sekresyolarõ yutulamamasõ ve aspire edilmesi, gastroitestial patolojilerde kusmaya sekoder aspirasyolar, yie itraabdomial patolojilerde olduğu gibi diafragma elevasyou, itratorakal

4 EkimAralõk 00 ÇOCUK CERRAHİSİ MEKANİK VENTİLASYON; İLÇE VE ARK. kitlelerde olduğu gibi soluum yolua basõlar MV edikasyolarõ başlõcalarõõ oluşturmaktadõr. Çocuk cerrahiside mekaik vetilasyo edikasyolara bakõldõğõda dikkat çeke özellik; primer veya sekoder gelişe soluum yetmezlikleri gibi esas edikasyolarõ yaõda (Kojeital diafragma herisi, pomotoraks, pömoi), ameliyat sorasõ cilt, fasya ve aostomoz dikişlerii gergiliğii egellemesi amaçlaa özofagus atrezisi, karõ duvarõ defektleri gibi hastalõklarda yara iyileşmesi tamamlaaa kadar, geel durumu kötü başvurdurula ve/veya değişik edelerle kliiğimizde kardiak ve soluum resüssitasyou uygulaa hastalarda, sepsis ve metabolik asidoz gibi geel durumu kötüleştiği durumlarda, yüksek riskli yeidoğalarda, ameliyat öcesi ve sõrasõda problem yaşamasõ durumlarõda supportif amaçlarla da MV sõk olarak kullaõlmõştõr. Mekaik vetilasyoa bağlõ erke komplikasyolarõ başlõcalarõ özellikle prematürelerde sepsis, atelektazi, akciğer efeksiyolarõ, pömotoraks, itrakraial kaamalar, ekrotiza eterokolitte oluşmaktadõr.,, Başlõca geç komplikasyolar ise brokopulmoer displazi ve prematür retiopatisidir. Yeidoğa yoğu bakõm üiteleride MV uygulaa bebeklerdeki mortalite ve morbidite oralarõ so 0 yõlda belirgi olarak azalmõştõr. Mortalite oraõ 0 lõ yõllarda %0 ike 0 li yõllarda bu ora % e düşmüştür.,, Acak cerrahi yeidoğalarda MV a bağlõ mortalite ve morbidite ile ilgili literatürde yeterli kayak bulumamaktadõr. Buu edei MV tedavilerii çocuk cerrahi kliikleride ziyade yeidoğa yoğu bakõm üiteleride uygulamasõdõr. MV i başarõsõ MV yi uygulayacak kişileri fetal sirkülasyou, akciğer fizyolojisii, yeidoğa akciğer hastalõklarõõ patofizyolojisii, MV uygulaa cerrahi hastalõklarõ fizyopatolojisii ve MV da gösterdiği özellikleri de çok iyi bilmesi ile doğruda ilişkilidir. Ayrõca kliiklerde kullaõla vetilatörü temel mekaik presiplerii ve vetilasyo uygulaacak olguu fizyolojik ve patolojik durumuu göz öüde tutarak vetilasyo şeklii seçmesi ve gerektiğide aleti kullaõm tecrübe ve bilgisi ile doğruda ilişkilidir. Üitemizde MV uygulaa olgularda saptaa mortalite so yõllarda % düzeylerie gerilemiş olmasõa karşõ hale yurt dõşõ souçlarõa göre yüksek seyretmektedir. İcelee döem geiş bir döemi kapsamaktadõr. Bu döem içide icelee hastalõk gruplarõdaki geel mortalite oraõ da yüksektir. MV birçok olguda supportif amaçlõ olarak bu yüksek riskli gruba uygulamasõ edeiyle doğal olarak mortalite yüksek çõkmaktadõr. Ölümleri büyük bir çoğuluğu soluumdolaşõm sistemi ve septisemi kayaklõdõr ve ölümler MV uygulamasõda ziyade altta yata primer hastalõk ile ilgili problemlere bağlõdõr. Acak bulgularõmõz uygulamaõ yei olduğu döemlerde MV süresii uzamasõa ede ola bazõ durumlarda (RDS, pömoi, resüssitasyo, primer sepsis) sõklõkla gelişebile ek soluum problemlerii de (pomotoraks, atelektazi) morbidite ve mortaliteyi etkilediğii düşüdürmektedir. Souç olarak MV u başarõsõ, olgularõ fizyopatolojik kodisyou, vetilasyo uygulayõcõsõõ bilgi ve tecrübe birikimi, vetilatörleri ve yeidoğa yoğu bakõm üitesii tekik özellikleri, üitede çalõşa hemşire ve tekik elamalarõ tecrübe, bilgi, ilgi ve dikkat ve bu üitelerde çalõşma istekleri ile de doğruda ilişkilidir. Kliik uygulama ve souçlarõmõz çocuk cerrahiside arta bilgi ve tecrübeyle, gereksiim ola olgularda MV uygulamalarõda mortalite ve morbiditei azaltõlabildiğii göstermektedir. Teşekkür: Çalõşmaõ gerçekleştirilmesie yardõmcõ ola Çocuk Cerrahisi Kliiğii tüm elemalarõa (Dr. G. T. Tekat, Dr. H. Emir, Dr. N. Sarõmurat, Dr. E. Erdoğa, Dr. D. Yeker e) teşekkür ederiz. ÖZET Öbilgi/amaç: Yeidoğa yoğu bakõm üitelerii (YYBÜ) ve mekaik vetilasyo (MV) uygulamasõõ devreye girmesi ile yeidoğa mortalitesi belirgi olarak düşmüştür. YYBÜ de MV u başlõca edikasyolarõ, özellikle prematür bebeklerde akciğeri matü

5 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) () rasyouu tamamlayamamasõ ve akciğeri doğumsal yada kazaõlmõş efeksiyolarõdõr. Cerrahi yeidoğalarda MV u gereksiimleri ise kojeital diafragma herisi (KDH), batõ duvarõ defektleri, özöfagus atrezisi ve gastroitestial aomalilerde oluşmaktadõr. Çalõşmamõzda özellikle yeidoğa ve cerrahi uygulaa olmak üzere tüm olgularda mekaik vetilasyo gereksiimlerii tespiti ve MV uygulaa olgulardaki mortalite ve morbiditeyi, MV uygulamasõdaki çocuk cerrahlarõõ rolüü tartõşmak amaçlamõştõr. Hastalar ve yötem: yõllarõ arasõda kliiğimiz yeidoğa yoğu bakõm üitesie değişik edikasyolarla yatõrõlarak takip ve tedavi edile ve MV uygulaa olgularõ yõllara, sistemlere göre dağõlõmlarõ ve mortalite ilişkileri esas alõarak olgular geriye döük olarak icelemiştir. Bulgular: Kliiğimiz YYBÜ de yõllõk süre içide yeidoğaõ takip ve tedavisi yapõlmõştõr. Bu olguu sõa (%) MV tedavisi uyguladõ. Olgularõ ortalama başvuru yaşõ. gü, ortalama doğum kilosu 0 g idi. Olgularõ K/E oraõ ise : idi. KDH li olgular %, lik orala e yüksek MV uygulaa grup olarak tespit edilmiştir. MV uygulaa olgularõ u (%.) kaybedilirke bularõ total olgulara oraõ %. idi. E yüksek mortalite %. ile KDH li olgularda saptamõştõr. So yõllarda olgu sayõsõda ve hastalõk gruplarõda belirgi bir farklõlõk olmamasõa karşõ mortalite azalmõştõr. Souç: Yeidoğaõ mekaik vetilasyou oldukça kompleks ve ivazif bir işlemdir. Çocuk hastaelerii yetersiz oluşu edeiyle ülkemizde çocuk cerrahisi Kliiklerii çoğu MV yi yeidoğa yoğu bakõmlarõda bağõmsõz olarak uygulamak zoruda kalmõşlardõr. Soluum yetmezliğie bağlõ mortalite MV uygulamasõõ yaygõlaşmasõ ve deeyimi artmasõ ile azalmõştõr. Özetle çalõşmamõz kliiğimizde gerek hekim gerekse sağlõk persoelii mekaik vetilator tecrübesii arttõğõõ, uygulamaõ mortaliteyi düşürdüğüü göstermektedir. KAYNAKLAR. Vural M, Ilõkka B, Kamburoğlu A, Akca A, Akşemsettioğlu K, Perk Y, İlter Ö. Yeidoğada mekaik vetilasyo: Cerrahpaşa deeyimi. Türk Pediatri Arşivi ; :. Slagle T, Bifao EM, Wolf JW, Gross SJ. Routie edotracheal cultures for the predictio of sepsis i vetilated babies. Archives of Disease i Childhood ; :. Atõcõ A, Satar M, Narlõ N, Türkme M. Yeidoğada mekaik vetilasyo. ÇÜ Tõp Fak Der ; :. Spitzer AR, Fox WW: Positive Pressure Vetilatio: PressureLimited ad Time Cycled Vetilators. I Assisted Vetilatio of the Neoate, th Editio. Goldsmith JP, Karotki EH (eds), Sauders, Phideladelphia, USA, ; p:. DelivoriorPapadopoulos M, Levisio H, Swyer PR. Itermittat positive pressure respiratio as a treatmet i severe respiratory distress sydrome. Arc Dis Child ; 0:. Yurdakök M. Respiratuvar distres sedromu ve vetilatör tedavisii esaslarõ. Katkõ Pediatri Dergisi ; :. Johso JD, Malachowsky BA, GrobsteiR. Progosis of childre survivig with the aid of mecheical vetilatio i the ewbor period. J Pediatr ; :. Blad RD, Kim MH, Light MJ. High frequecy mechaical vetilatio of low birt weight ifats with repiratory failure from hyalie membrae disease. Pediatr Res ;:. Fox WW, Berma LS, Diwiddie R. Tracheal extubatio of the eoate at cmh 0 cotious positive airway pressure (CPAP). Pediatrics ; :. Reyolds EOR, Taghizadek A. Improved progosis of ifats mecaically vetilated for hyalie memrae disease. Arc Dis Child ; : 00. Qui MW, de Boer RC, Asari N, Baumer JH. Stress respose ad mode of vetilatio i preterm ifats. Arch Dis Child Fetal Neoatal Ed ; :. Jaarsma AS, Koester H, va Rooye F, Bos AP. Biphasic positive airway pressure vetilatio (PeV+) i childre. Crit Care 00;:. Diger J, PeterKer M, Goebel P, Roeser D, Schwarze R. Effect of PEEP ad suctio via chest drai o fuctioal residual capacity ad lug compliace after surgical repair of cogeital diaphragmatic heria: prelimiary observatios i patiets. J Pediatr Surg 000; :. Ozata ES, Gregory GA, Kitterma J. Peumotorax i the respiratory distress sydrome: Icidece ad effect o vital sigs blood gases ad ph. Pediatrics ; : 0. Meyacõ G, Öz H, Toru MM. Mekaik vetilasyo uygulamasõ sõrasõda gelişe osokomiyal pömoiler. CTF Der ; 0: 0