Ülkemizde koroner kalp hastal ndan korunmada afla da belirtilen noktalar çok önemlidir:

Transkript

1 L P D Türk Kardiyoloji Derne i L P D ÇALIfiMA GRUBU GÜNDEM Temmuz 2003 Türk Kardiyoloji Derne i Koroner Kalp Hastal Korunma K lavuzu ve ATP III: Benzerlikler ve farkl l klar Doç. Dr. Bülent Boyac Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal Koroner kalp hastal ndan korunma stratejilerinin temeli, hastal a yol açan yaflam tarz n ve çevresel faktörleri de ifltirmek ve yüksek riskli bireyleri belirleyip bu bireylerde özel önlemler almakt r. Son y llarda yap lan büyük ölçekli çal flma sonuçlar koroner kalp hastal ndan korunma stratejilerinin dünya çap nda ve toplumumuz özelinde de iflmesine yol açm flt r. NCEP (National Cholesterol Education Program)'in oluflturdu u ATP III (Adult Treatment Panel) 2001'de yay nland ktan sonra, TEKHARF çal flmas n n bilgileri fl nda koroner kalp hastal korunma ve tedavi k lavuzu TKD taraf ndan 2002 de yay nlanm flt r. 1,2 Türk halk n n bat l toplumlara k yasla gösterdi i anlaml farkl l klar n tesbiti sonucu ATP III ve TKD k lavuzu aras nda baz farkl l klar ortaya ç km flt r. Bu yaz da Türk toplumu için haz rlanan k lavuz kendine has özellikleri aç s ndan de erlendirilecek ve ATP III den farkl olan taraflar vurgulanacakt r. Ülkemizde koroner kalp hastal ndan korunmada afla da belirtilen noktalar çok önemlidir: 1. Toplumumuzda çok yayg n sigara kullan m n n yo un halk e itimi ve cayd r c politikalar ile azalt lmas, hem önemli bir risk faktörünü ortadan kald rmak, hem de HDL-K düzeyini yükseltmek aç s ndan önem tafl r. 2. Toplumda çocukluktan bafllayarak sa l kl bir diyetin uygulanmas ve daha az hayvansal ya, daha az k rm z et ve daha fazla sebze meyve içeren bir beslenme al flkanl n n kazan lmas. 3. Her yaflta fizik aktivitenin artt r lmas ve spor yap lmas n n desteklenerek ideal kiloya ulaflma ve HDL-K seviyesini yükseltme aç s ndan önemlidir. 4. Halk e itimi ve kiflilerin kendi lipid ve kan bas nc de erlerini bilmeleri ve belli aral klar ile kontrol ettirmeleri, ileri yafllardaki hiperlipidemi ve hipertansiyonun kontrolüne olanak sa layacakt r. 5. Toplumda yüksek risk alt nda bulunan kiflilerin saptanmas ve bunlar n yo un bir flekilde tedavisi koroner kalp hastal s kl n n azalmas n sa layacakt r. 2 Yukar daki nedenler sonucu hekimlerimize düflen en önemli görev toplumun koroner kalp hastal ndan korunmas amac yla kiflilerin koroner kalp hastal risklerinin belirlenerek bütün risk faktörlerini bir arada düzenlemek olmal d r. Koroner kalp hastal n n günümüzde kabul edilen risk faktörleri; 2

2 Tablo 1. Hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi de erleri Total kolesterol (mg/dl) LDL-kolesterol (mg/dl) Trigliserid (mg/dl) Optimal <100 Normal < <150 S n rda yüksek Yüksek > Çok yüksek >190 > Yafl (erkek >45, kad n >55 veya erken menopoz) 2. Aile öyküsü (birinci derecede akrabalarda erkek <55, kad n <65 yafl nda koroner kalp hastal varl ) 3. Sigara 4. Hipertansiyon >140/90 mm/hg, veya antihipertansif kullan yor olmak 5. Hiperkolesterolemi (total kolesterol >200 mg/dl, LDL-K >130 mg/dl) 6. HDL-K <40 mg/dl 7. HDL-K >60 mg/dl ise bir risk faktörü azalt l r. Bu risk faktöleri de erlendirildi inde HDL-K de erinin önceki k lavuzda 35 mg/dl den küçük olan de erinin 40 mg/dl ye yükseltildi ini, HDL-K >60 mg/dl ise negatif risk faktörü oldu unu görmekteyiz. ATP III de Diabetes Mellitus (DM)'un, bir risk faktörü olmay p koroner arter hastal ile eflde er oldu u belirtilmifltir. 1 TKD k lavuzunda da DM riskin hesaplanmas nda koroner kalp hastal eflde eri olarak de erlendirilmektedir. Kanda total kolesterol ve trigliserid de erleri yükseldikçe kardiyovasküler risk artar. Tablo I de bu de erler özetlenmifltir. 2 Her iki k lavuzda da kiflinin kendi risk faktörlerini bilme e iliminin yerleflmesinin koruyucu hekimlik yönünden önemi vurgulanmakta ve 20 yafl üzerindeki eriflkinlerde total kolesterolün 5 y lda bir kontrol edilmesi, total kolesterol >200 mg/dl olanlarda açl k lipid profilinin bak lmas gereklili i vurgulanmaktad r. Trigliserid yüksekligi koroner arter hastal için bir risk faktörüdür. Önce trigliserid yüksekligi yapan sekonder nedenler (obezite, DM, kronik böbrek yetersizligi, nefrotik sendrom, kortikosteroid, östrojen, retinoid, yüksek doz beta bloker ilaç kullan m, ailevi kombine hiperlipidemi, ailevi disbetalipoproteinemi) ekarte edilmelidir. Trigliserid yüksekli inde tedavi stratejisi yüksekli in sebeplerine ve derecesine göre de iflir. TKD k lavuzunda trigliserid düzeyi 500 mg/dl alt nda oldu u sürece hedef LDL-kolesterolü risk gruplar na göre düflürmektir. ATP III de ise trigliserid düzeyinin >200 mg/dl oldu u olgularda ikinci bir hedef daha tespit edilmifltir; o da Non-HDL-K düzeyidir. (LDL-K + VLDL-K = Non-HDL-K veya Total-Kolesterol - HDL-K = Non-HDL-K) dür. Burada kullan lan Non-HDL-K düzeyleri risk grubuna göre tespit edilen LDL-K+30 mg/dl düzeyidir. 1,2 HDL-kolesterol düflüklü ü koroner kalp hastal riskinin güçlü bir göstergesidir. Ülkemiz içinde çok önemli bir risk faktörüdür. ATP III 10 y ll k koroner arter hastal riskini hesaplarken Framingham risk skorlama sistemini kullanmakta ve buna göre tedavi limitlerini belirlemektedir. Bu hesaplama kad n ve erkekler için ayr ayr yap lmakta ve yafl, total kolesterol, sigara, HDL-K, sistolik kan bas nc de erleri göz önüne al narak kiflilerdeki 10 y ll k koroner hastal oluflma riski hesaplanmaktad r. 1 ATP III de majör risk faktörlerinin yan s ra yaflam tarz risk faktörleri (obezite, inaktif yaflam, aterosklerotik diyet) ve acil risk faktörleri (lipoprotein(a), homosistein, proinflamatuvar ve protrombotik faktörler, bozulmufl açl k flekeri) LDL-K düzeyi hedeflenmesinde yer almazlar ancak tedavi stratejilerini saptamada kullan lmaktad r. TKD 2

3 L P D GÜNDEM /Temmuz 2003 k lavuzunda ise ülkemizde yap lan TEKHARF çal flmas sonucu elde edilen veriler fl nda risk hesaplanmas nda Total kolesterol/hdl-k oranlar, ATP III de bahsedilen, tan mlamas yap lan ancak risk s n flamas na konulmayan metabolik sendrom TKD k lavuzunda risk s n fland rmas na konmufltur. Ülkemizde 30 yafl üstü erkeklerde %28, kad nlarda %45 oranlar nda metabolik sendrom görülmektedir. 3 Buna göre TKD k lavuzunda yap lan risk gruplar afla da belirtildigi gibidir. 1,2 Risk gruplar 1. Yüksek risk: Aterosklerotik damar hastal (ASDH) veya Diabetes Mellitus (DM) veya Metabolik sendrom (MS)+>50 yafl (kad n ek olarak TK/HDL-K >5 olmas ) Yüksek riskli olgularda 10 y lda koroner kalp hastal geliflme oran >%20 2. Orta risk: >3 risk faktörü varl (ASDH veya DM yok) veya MS <50 yafl Orta riskli olgularda 10 y lda koroner kalp hastal geliflme oran =% Düflük risk: En fazla 2 risk faktörü varl (ASDH, DM, MS yok) Düflük riskli olgularda 10 y lda koroner kalp hastal geliflme oran <%10 Bu risk gruplar na göre koroner kalp hastal ndan korunma hedefleri 1. Yüksek risk: TK <200 mg/dl veya LDL-K <100 mg/dl ve TK/HDL-K <5 2. Orta risk: TK <200 mg/dl veya LDL-K <130 mg/dl ve TK/HDL-K <5 3. Düflük risk: TK <200 mg/dl veya LDL-K <160 mg/dl ve TK/HDL-K <6 olmal d r. 2 ATP III ve TKD k lavuzlar nda kullan lan diyet ve egzersiz önerileri benzer olmakla birlikte ülkelerin beslenme al flkanl klar n n farkl l klar gösterece i düflünülürse tüm dünyada kabul gören Akdeniz diyeti belki de ülkemizin bir avantaj olabilir. Hareketsizlik ise bafll bafl na yaflam tarz de iflikli i gerektiren bir durumdur. Çocukluktan bafllayarak tüm fertlere spor yapmas önerilmeli, hareketli bir toplum oluflturulmaya çal fl lmal d r. KAYNAKLAR: 1. Grundy SM; National Cholesterol Education Program (NCEP)-The National Cholesterol Guidelines in 2001, Adult Treatment Panel (ATP) III. Approach to lipoprotein management in 2001 National Cholesterol Guidelines. Am J Cardiol 2002 Oct 17;90(8A):11i-21i 2. Koroner kalp hastal korunma ve tedavi k lavuzu. Türk Kardiyoloji Derne i, Onat A, Sansoy V. Halk m zda Koroner Hastal n Baflsuçlusu Metabolik Sendrom: S kl, Unsurlar, Koroner Risk ile liflkisi ve Yüksek Risk Kriterleri. Türk Kardiyol Dern Arfl; 2002;30:

4 Trigliseridden zengin lipoproteinler in aterojenitesi Prof. Dr. Hüsniye Yüksel. Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal Son y llarda yap lan epidemiyolojik ve klinik çal flmalar hipertrigliserideminin koroner kalp hastal (KKH) için ba ms z bir risk faktörü oldu unu göstermifltir. 1 Hipertrigliseridemi direkt veya indirekt yolla KKH riski yaratabilir. Giderek artan klinik ve metabolik çal flmalar n verileri direkt aterojenik etkinin trigliseridden zengin lipoproteinler (TZLP), özellikle VLDL'lerden kaynakland n göstermifltir. 2 Açl kta yüksek trigliserid düzeyleri genellikle yüksek VLDL düzeylerini yans t r. Di er bir alternatif hipertrigliserideminin düflük HDL-kolesterol ve küçük yo un LDL partikülleri veya büyük çapl apolipoprotein-e'den zengin lipoproteinler gibi aterojenik lipoproteinlerle birlikte bulunmas d r. Ayr ca hipertrigliseridemi fibrinolitik mekanizmalarda ve koagülasyonda neden oldu u birtak m de iflikliklerle trombüs oluflumunu art rmak yoluyla da KKH riski yaratabilir. 3 Aterojenik lipoproteinlerin fizikokimyasal yap lar tam olarak bilinmemekle birlikte aterojeniteyi tayin eden faktörler içinde en önemlileri lipoproteinlerin çap ve içerdikleri lipid ve apolipoproteinlerin yap lar d r. Lipoproteinlerin partikül büyüklü ü ile arter duvar na girebilme kapasiteleri aras nda ters bir iliflki oldu u yap lan çal flmalarda gösterilmifltir. 4 Bu nedenle baz TZLP'ler aterojenik, baz lar ise de ildir. Örne in ailevi disbetalipoproteinemi ve kombine hiperlipidemide, kolesterolden zengin küçük VLDL (Svedberg flotation unit [Sf] 20-60) düzeyleri artm flt r ve KKH riski yüksektir. Genetik lipoprotein lipaz eksikli ine ba l hipertrigliseridemide ise büyük çapl trigliseridden zengin VLDL'lerin (Sf ) düzeyi artm flt r ancak aterojenik de ildirler. 4 fiilomikron ve VLDL'lerin katabolizmas sonucu oluflan TZLP art klar olarak adland r lan küçük çapl, yo un VLDL, IDL ve lipoprotein-b içeren partiküllerin (LP-B:C, LP-B:C:E ve LP-A-II:B:C:D) daha da aterojen olduklar bildirilmifltir. 5 Bunlar trigliserid içeri inin bir k sm n yitirmifl kolesterol esteri kazanm fl partiküllerdir. Aterojenitedeki farkl l k PROCAM 6 çal flmas yla klinik olarak da teyid edilmifltir. Bu çal flmada KKH riski trigliserid düzeyi yükseldikçe sürekli art fl göstermifl fakat 800 mg/dl'den daha yüksek düzeylerde azalm flt r. Hangi seviyenin üzerindeki açl k trigliseridinin KKH riski yaratt kesin olarak bilinmiyor, fakat Miller ve ark. 7 açl k trigliserid düzeyi >100 mg/dl oldu unda KKH riskinin artmaya bafllad n göstermifllerdir. TEKHARF bulgular na göre de toplumumuzda KKH riski 140 mg/dl den sonra bafllamaktad r, en yüksek risk mg/dl aras d r. 8 Arter duvar içine girebilen ufak çaptaki TZLP'ler ve TZLP art k partikülleri burada oksidasyona u ramadan makrofaj ve düz kas hücreleri taraf ndan al narak köpük hücrelerini olufltururlar. Bu aterojenik partiküllerin direkt olarak hücre içine al n fl n lipoprotein lipaz moleküllerinin kolaylaflt rd na dair bulgular mevcuttur. Transgenik farelerde makrofajlarda fazla miktarda lipoprotein lipaz yap m n n aterosklerozu art rd gösterilmifltir. 9 Ancak makrofajlarda yap lan lipoprotein lipaz n TZLP'lerin arter duvar içine girifllerini mi, yoksa makrofaj taraf ndan al nmalar n m kolaylaflt rd bilinmemektedir. Partikül büyüklü ü (Sf >400) fazla olan TZLP'lerin intima d fl nda kalmas söz konusu ise de, özellikle endotel hücresi disfonksiyonu ve/veya permeabilite art fl durumlar nda bu partiküller intima içine girebilmektedir. ntima içine giren bu partiküllerin aterojenik özellikleri iki faktörden kaynaklanmaktad r. Birincisi bunlar n küçük lipoproteinlere göre intima içinde daha uzun süre kalmalar, di eri de TZLP partiküllerinin LDL partiküllerine göre 5-20 misli daha fazla kolesterol tafl malar d r. 3 TZLP art klar ayn zamanda koroner arterlerde endotel hücrelerinin vazomotor fonksiyonunu bozarak koroner vazodilatasyonu önlerler. 10 Koroner arter endotel hücrelerinin vazomotor disfonksiyonu bilindi i gibi aterosklerozun erken bir bulgusudur. Ayr ca VLDL'ler endotel hücrelerine plazminojen ba lanmas n engellerler. Doku plazminojen aktivatörünün inhibitörü olan plazminojen aktivatör inhibitör-1'i (PAI-1) de iflikli e u ratarak plazmin yap m na mani olurlar. Bu etkiler nedeniyle fibrinolitik aktivitede azalma ve dolay s yla tromboz riski artar. Bu yolla da aterosklerotik lezyonun progresyonuna katk da bulunurlar. 3 TZLP metabolizmas n n bir marker'i olan apolipoprotein C-III (apo C-III) ile KKH riski aras nda önemli bir iliflki saptanm flt r. 11 Karaci er ve barsakta sentezlenen, flilomikron, VLDL ve HDL'nin yap s nda bulunan apo C-III plazma düzeyi VLDL ve HDL ile paralellik gösterir. Apo C-III'ün normolipidemik kiflilerde büyük bir k sm HDL'ye ba l iken hipertrigliseridemiklerde TZLP'lere ba l d r. Apo C-III, lipoprotein lipaz n etkisini inhibe ederek VLDL'lerin lipolizini 4

5 L P D GÜNDEM /Temmuz 2003 geciktirir ve hepatositlerdeki yüksek afiniteli reseptörler taraf ndan al narak plazmadan temizlenmelerini engeller. Bunlar n sonucunda VLDL'lerin dolafl mda kalma süreleri uzar ve arter duvar daha uzun süre bu aterojenik partiküllere maruz kal r. 9 VLDL'deki apo C-III yo un, daha küçük VLDL subgruplar ile birliktedir ve aterojenik oldu una inan lmaktad r. 12 TZLP art klar n n ve apo C-III'ün ileri derecede darl k yapan aterosklerotik lezyonlardan ziyade hafif-orta derecede darl k yapan lezyonlar progresyona u ratt klar bildirilmifltir. 11 Yüksek TZLP düzeyi (özellikle VLDL), düflük HDL-kolesterol ve küçük yo un LDL partiküllerinden zengin LDL-kolesterolle birlikte KKH riskini art r r. Metabolik sendrom olarak bilinen bu dislipidemide esas aterojenik etkinin küçük, yo un LDL partiküllerinden zengin LDLkolesterole ait oldu u ileri sürülmektedir. 13 Ancak ailevi hiperkolesterolemide büyük çapl, kolesterol esterlerinden zengin LDL-kolesterol düzeyi artm flt r ve KKH riski yüksektir. Ayr ca CARE 14 çal flmas nda koroner olay riskini yine büyük LDL-kolesterol partiküllerinin belirledi i bildirilmifltir. HDL ve LDL'deki bu de ifliklik azalm fl lipoprotein lipaz aktivitesinden kaynaklanan bozuk TZLP katabolizmas ndan kaynaklan yor olabilir. 12 Bunun yan s ra hipertrigliseridemide flilomikronlar ve VLDL ile HDL ve LDL aras nda kolesterol ester transfer protein (CEPT) arac l yla kolesterol-trigliserid de ifliminin oldu u da bilinmektedir. Bunun sonucunda LDL ve HDL'nin trigliserid içeri i artar, kolesterol içeri i azal r. Bu aç dan bak ld nda aterojenitede TZLP'lerin de rolü oldukça önemli görünmektedir. fiilomikron ve VLDL art k partiküllerinin aterojenik partiküller oldu una ilk dikkat çeken Zilversmit 15 olmufltur. Yap lan çal flmalarda da postprandiyal dislipidemisi olan kiflilerde (yemek sonras flilomikron ve VLDL partiküllerinin fazla art fl ) KKH riski veya karotislerinde aterosklerotik lezyon bulunma olas l yüksek bulunmufltur. 16 TZLP lerin koroner arter hastal riskini art rd na ait ilk klinik çal flma "Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study (CLAS)"dir. 17 Bu çal flmada colestipol ve niacin tedavisine randomize edilen hastalarda TZLP katabolizmas n n bir göstergesi olan HDL'deki yüksek apo C-III konsantrasyonlar ile koroner arterdeki aterosklerotik lezyonlar n stabilizasyonu aras nda önemli bir korelasyon oldu u gösterilmifltir. "Monitored Atherosclerosis Regresion Study (MARS)" de Alaupovic ve ark. 18 apolipoprotein-b içeren lipoproteinleri kolesterolden zengin ve TZLP B olarak ikiye ay rm fllar, plasebo ve lovastatinle tedavi edilen hasta gruplar kombinasyonunda, KAH progresyonunun TZLP B düzeyi yüksek olan kiflilerde görüldü ünü bildirmifllerdir. Sacks ve ark. 19 "Cholesterol And Recurrent Events (CARE)" çal flmas ndan elde edilen verileri kullanarak yapt klar bir çal flmada kardiyak olay riskini trigliseridden ziyade VLDL partikülleri ile VLDL ve LDL'deki apo C-III miktar n n belirledi ini göstermifllerdir. Fibrat tedavisinin etkinli ini anjiyografik olarak araflt ran BECAIT 20 çal flmas nda LDLkolesterol düzeyinde anlaml bir azalma olmaks z n total ve VLDL düzeylerinde %26'l k düflme ve HDL-kolesterol düzeyinde %9 artma kardiyak olay riskini %72 oran nda azaltm flt r. Kugiyama ve ark koroner arter hastas nda immünokimyasal yöntemle açl kta TZLP art klar n n düzeylerini ölçerek (36 ay takip etmifller ve klinik olarak koroner olay geliflme s kl üzerine olan etkilerini araflt rm fllard r. Art k lipoprotein düzeyi yüksek olanlarda koroner olay s kl düflük olanlara karfl daha fazla bulunmufltur. Çoktan seçmeli analizde TZLP art klar n n koroner arter darl n n derecesi, yafl, cinsiyet, sigara al flkanl, hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperkolesterolemi, düflük HDL-kolesterol ve hipertrigliseridemiden ba ms z bir risk faktörü oldu u saptanm flt r. Sonuç olarak gittikçe artan literatür verileri TZLP ve TZLP art klar n n (küçük VLDL, IDL, apo C-III ve lipoprotein-b ihtiva eden partiküllerin) KKH riskini ve progresyonunu art rd, ba ms z bir risk faktörü oldu unu aç k bir flekilde göstermektedir. KAYNAKLAR: 1. Hokanson JE, Austin MA: Plasma trigliceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies. J Cardiovasc Risk 1996; 3: Grundy SM, Vega GL: Two different views of the relationship of hypertriglyceridemia to coronary heart disease. Arch Intern Med 1992;152: Gianturco SH, Bradley WA: Pathophysiology of triglyceride-rich lipoproteins in atherothrombosis: Cellular aspects. Clin Cardiol 1999; (Suppl II): 7II-14II 4. Nordestgaard BG, Nielsen LB: Atherosclerosis and arterial influx of lipoproteins. Curr Opin Lipidol 1994;5: Hodis HN, Mack WJ: Triglyceride-rich lipoproteins and the progression of coronary artery disease. Curr Opin Lipidol 1995;6: Assmann G, Cullen P, Schulte H: The Munster Heart Study (PROCAM) results of follow-up at 8 years. Eur Heart J 1998;19:A Miller M, Seidler A, Moalemi A, Pearson TA: Normal triglyceride levels and coronary artery disease events: The Baltimore Coronary Observational Long-term Study (COLTS). J Am Coll Cardiol 1998; 31: Onat A : Halk m zda koroner kalp hastal n n morbidite ve mortalite etmenlerinin nisbi riski. TEKHARF, Türk eriflkinlerde kalp sa l, risk profili ve kalp hastal. 2000; s: Ginsberg HN: New perspectives on atherogenesis. Role of abnormal trigliceride-rich lipoprotein metabolism. Circulation 2002;106: Kugiyama K, Doi H, Motoyama T, Soejima H, Misumi K, Kawano H, Nakagawa O, Yoshimura M, Ogawa H, MatsumuraT, Sugiyama S Nakano T NakajimaK,, Yasue H: Association of remnant lipoprotein levels with impairment of endothelium-dependent vasomotor function in human coronary arteries. Circulation 1998;97: Hodis HN, Mack WJ, Azen SP, Alaupov c P, Pogada JM, LaBree L, Hemphill LC, Kramsch DM, Blankenhorn DH: Triglyceride-and-cholesterol-rich lipoproteins have differential effect on mild/moderate and severe lesion progression as assessed by quantitative coronary angiography in a controlled trial of lovastatin. Circulation 1994;90: Hodis HN: Triglyceride-rich lipoprotein remnant particles and risk of atherosclerosis. Circulation 1999;99: Ginsberg HN: Insulin resistance and cardiovascular disease. J Clin Invest 2000;106: Campos H, Moye LA, Glasser SP: Low-density lipoprotein size, pravastatin treatment and coronary event. JAMA 20001;286: Zilversmit DB: Atherogenesis: a postprandial phenomenon. Circulation 1979;60: Cullen P: Evidence that triglycerides are an independent coronary heart disease risk factor. Am J Cardiol 2000;86: Azen SP, Mack WJ, Cashin-Hemphill L, LaBree L, Shircore AM, Selzer RH, Blankenhorn DH, Hodis HN: Progression of coronary artery disease predicts clinical coronary events. Long-term follow-up from the cholesterol lowering atherosclerosis study. Circulation 1996;93: Alaupovic P, Mack WJ, Gibson CK, Hodis HN: The role of triglyceride-rich lipoprotein families in the progression of atherosclerotic lesions as determined by sequential coronary angiography from a controlled clinical trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17: Sacks FM, Alaupuvic P, Moye LA, Cole TG, Sussex B, Stampfer MJ, Pfeffer MA, Braunwald E: VLDL, apolipoproteins B, CIII, and E, and risk of recurrent coronary events in the Cholesterol and recurrent Events (CARE) Trial. 2000;102: Ericson CG, Hamsten A, Nilsson J, Grip L, Svane B, de Faire U: Angiographic assessment of effects of bezafibrate on progression of coronary artery disease in young male postinfarction patients. Lancet 1996; 347: Kugiyama K, Doi H, Motoyama T, Soejima H, Misumi K, Kawano H, Tsunoda R, Sakamoto T, Nakano T, NakajimaK, Ogawa H, Sugiyama S, Yoshimura M, Hirofumi Y: Remnant lipoprotein levels in fasting serum predict coronary events in patients with coronary artery disease. Circulation 1999; 99:

6 Yafll larda statin tedavisi Doç. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal Hiperlipidemik olgularda yap lan çal flmalarda hidroksimetilglutaril koenzim A redüktaz inhibitörlerinin (statin) miyokard infarktüsü ve inme insidans n ve kardiyovasküler mortaliteyi azaltt gösterilmifltir. De iflik statinlerin kullan ld ve binlerce olgunun incelendi i primer ve sekonder korunma çal flmalar nda bu ilaçlar n olumlu etkileri kan tlanm flt r. Ancak bu çal flmalarda ço unlukla orta yafll olgular (<65 yafl) incelenmifltir. Yafll olgularda hiperlipidemi ve kardiyovasküler olay iliflkisi ise tart flmal d r. leri yaflta izlenen inmenin hipertansiyon ile iliflkili, kolesterol de erlerinden ba ms z oldu u bildirilmifltir. 1 Yetmifl yafl üzerinde düflük kolesterol de erlerinin artan mortalite ile iliflkili oldu unu bildiren çal flmalarda mevcuttur. 2-4 Dolay s yla yafll olgularda hiperlipidemi ve mortalite aras ndaki iliflki ve hiperlipideminin tedavisinin olgunun prognozuna olan etkisi için son söz söylenebilmifl de ildir. Yap lan büyük çal flmalarda genellikle yafll popülasyon çal flma d fl b rak lm flt r. lk büyük çal flmalardan biri olan 4S'de 70 yafl n alt ndaki olgular incelenmifl olup subgrup analizinde 65 yafl alt ndaki ve üstündeki olgularda simvastatin tedavisinin majör koroner olaylar benzer düzeyde azaltt ortaya konmufltur. 5 Sekonder korunmada pravastatinin etkilerinin araflt r ld iki büyük çal flma olan CARE ve LIPID'de 75 yafl n alt ndaki olgular çal flmaya dahil edilmifllerdir. CARE çal flmas nda pravastatin tedavisinin 65 yafl üstündeki olgularda koroner olaylardaki azalman n daha genç popülasyona göre daha fazla oldu u saptanm flt r. Altm flbefl yafl alt ndakilerde kardiyovasküler olaylarda azalma yaklafl k %11 iken bu de er yafll popülasyonda %45 olarak belirlenmifltir. 6 Yine benzer veriler LIPID çal flmas nda da elde edilmifltir. Statin tedavisinin 65 yafl alt ndaki olgularda koroner sendromlarda %22, yafl olgular nda ise %25 azalma ortaya konmufltur. 7 Bir primer korunma çal flmas olan AFCAPS/TexCAPS'de ise 65 yafl üstü olgularda genç popülasyona benzer bir risk azalmas saptanm flt r. 8 Heart Protection Study (HPS) çal flmas en büyük statin çal flmas olup koroner arter hastal, vasküler hastal k veya diabetes mellitusu olan, total kolesterolu 135 mg/dl'nin üzerinde olan yaklafl k hastada simvastatinin etkileri araflt r lm flt r. Olgular n yafllar aras nda de iflmekte olup bunlardan yaklafl k 1260' yafl aras nda idi. Befl y ll k bir izlem süresinin sonunda kardiyovasküler mortalitenin anlaml olarak azald ortaya konmufltur. Koroner olaylara benzer bir flekilde iskemik inmede de azalma gözlenmifltir. 9 Son y llarda özellikle 65 yafl n üstündeki olgularda statin tedavisinin etkinli ini ve güvenirli ini ortaya koymay amaçlayan çal flmalar yap lm flt r. Chloe ve ark. taraf ndan yap lan bir çal flmada statin tedavisinin de iflik yafl gruplar üzerine olan etkileri araflt r lm flt r. Koroner arter hastal koroner anjiyografi ile kan tlanm fl olan 7220 olgu çal flmaya al nm fl ve <65 yafl, yafl ve >80 yafl olarak grupland r lm fllard r. 97 yafl nda olgu bu çal flmada izlenmifltir. Her üç grupta statin alanlarda mortalite anlaml olarak az bulunurken yarar en yafll grupta en fazlayd (<65 yafl için %5.8, yafl için %12.7, >80 yafl için %21 risk azalmas sa lanm flt r). 10 'Cardiovascular Health Study' çal flmas n n yap lan subgrup analizinde 65 yafl n üstündeki olgularda statin kullan m n n kardiyovasküler mortaliteyi azaltt gösterilmifltir. 11 Costano ve ark. tip II hiperkolesterolemisi olan yafllar 60 ile 80 aras nda de iflen olgular çal flmaya al nm fl ve polikosanol veya atorvastatin tedavisi uygulanm fllard r. Atorvastatin tedavisi total kolesterol, LDL-kolesterol ve trigliserid de erlerini düflürürken HDL-kolesterol düzeyini artt rm flt r. Tedavinin bu yafl grubunda herhangi bir yan etkisi saptanmam flt r. 12 Yafll popülasyonun araflt r ld çal flmalar n en büyü ü yafllar aras nda de iflen 5000'den fazla olguyu içeren PROSPER (Pravasatin in Elderly Individuals at Risk of Vascular Disease) çal flmas d r. Total kolesterol de erleri aras nda de iflen vasküler bir hastal olan veya risk faktörleri tafl yan bu olgulara 40 mg pravastatin verilmifltir. Ortalama izlem süresi 3.2 y ld r. Koroner ölüm veya miyokard infarktüsü ve fatal olan veya olmayan inme çal flman n son noktalar idi. Tedavi alan olgularda LDLkolesterol düzeyinde %34, total kolesterol de erlerinde %23 6

7 L P D GÜNDEM /Temmuz 2003 oran nda bir düflüfl, HDLkolesterol de erlerinde ise yaklafl k %5 oran nda bir artma sa lanm flt r. Bu fark tedavinin üçüncü ay nda ortaya ç k p izlem süresince devam etmifltir. Çal flma sonunda primer sonlan m noktalar nda statin alan olgularda %15 rölatif azalma saptanm flt r. Ancak kardiyak ve serebral sonlan m olaylar aç s ndan sonuçlar farkl d r. Koroner olaylar tedavi grubunda %19 daha az bulunurken inme aç s ndan anlaml fark saptanmam flt r. Koroner olaylar erkeklerde ve mevcut vasküler hastal olanlarda daha belirgindi. Yine en çok yarar gören grup en düflük HDL düzeyine sahip olan olgular olmufltur. Sigara içen ve hipertansif olgularda ek bir katk ortaya konam flt r. Olgu say s yetersiz oldu u için diabetes mellitus için böyle bir sonuç ç karmak mümkün olmam flt r. nme aç s ndan anlaml fark saptanmazken geçici iskemik olaylar statin alanlarda belirgin olarak daha az izlenmifltir. Bu durum izlem süresinin inme için yetersiz oldu una ba lanmaktad r. Ancak geçici iskemik ataklar n az olmas statinlerin serebrovasküler sisteme olan olumlu etkilerinin kan t d r. Yan etkiler tedavi alan ve almayan grupta benzer olup hiçbir olguda rabdomiyoliz gözlenmemifltir. 13 Yafll popülasyonda devam eden di er bir çal flma 'Fluvastatin Assessment of Morbidity and Mortality in the Elderly' (FAME)'dir. Fluvastatinin etkisinin de erlendirildi i bu çal flma bir primer korunma çal flmas olup halen devam etmektedir. Sonuç olarak veriler aterosklerotik vasküler hastal olan 70 yafl üstü bireylerde hiperlipideminin statinler ile tedavisi edilmesinin kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi azaltt n do rulamaktad r. Bu olgularda elde edilen yarar genç yafltaki olgulardakine benzerdir. Bu ilaçlar n yafll larda olan yan etkileri de genel popülasyondan farks zd r. Çal flmalar bu tedavinin maliyet-etkili oldu unu göstermektedir. Dolay s yla koroner arter hastal olanlar n tedavileri düzenlenirkan NCEP III k lavuzunun önerileri göz önüne al nmal, LDL-kolesterol 100 mg/dl'nin alt na, HDLkolesterolun 40 mg/dl üzerine ç kar lmas hedeflenmelidir. Statin tedavisinin kardiyovasküler sisteme olan olumlu etkilerinin yan nda yafll olgularda di er yararlar n n da olabilece i son y llarda yay nlanan çal flmalarda ortaya konmufltur. Üzerinde durulan önemli konulardan biri demans ve Alzheimer hastal d r. Her iki hastal n gelifliminde serebral kolesterol metabolizmas n n yeri oldu una inan lmaktad r. Statin tedavisinin kolesterol düflürücü etkilerinden ba ms z olarak beyindeki kolesterol metabolizmas n n düzenledikleri ortaya konmufltur. 14,15 'Canadian Study of Health and Aging' çal flmas nda statin kullan m n n demans, özellikle Alzheimer olgular nda azaltt saptanm flt r. 16 Epidemiyolojik çal flmalarda da statin alan olgularda almayanlara göre demans gelifliminin anlaml olarak daha düflük oldu u ortaya konmufltur. 17 Ancak iki büyük çal flma olan PROSPER 13 ve HPS 9 'de statin tedavisinin kognitif fonksiyonlar üzerine olumlu etkisi gösterilememifltir. Son y llarda yay nlanan çal flmalarda statinlerin osteoporoz ve k r klar önleyebilece i bildirilmifltir 18,19 Ancak PROSPER, 13 HPS 9 ve LIPID çal flmalar bu veriyi do rulamamaktad r. KAYNAKLAR: 1. Prospective studies collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure and stroke:13000 strokes in people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995;346: Shipley MJ, Pocock SJ, Marmot HG. Does plasma cholesterol concentration predict mortality from coronary heart disease in elderly people? 18 year follow-up of the Whitehall Study BMJ 1991;303: Waverling_Rijnsburger AW, Blauw GJ, Lagaay AM, Knook DL, Meinders AE, Westendorp RG. Total cholesterol and risk of mortality in the oldest old. Lancet 1997;350: Schatz IJ, Masaki K, Yano K, Chen R, Rodriguez BL, Curb JD. Cholesterol and all cause mortality in the elderly people from the Honolulu Heart Program:a cohort study. Lancet 201;358: Miettinen TA, Pyrola K, Olsson AG, et al. Cholesterol-lowering therapy in women and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris: findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Circulation 1997;96: Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarcrtion and cholesterol levels in the average range:result of the Cholesterol and Recurrent Evnts (CARE) trial. Ann Intern Med 1998;129: Hunt D, Young P, Simes J, et al, for the LIPID investigators. Benefits of pravastatin on cardiovascular events and mortality in older patients with coronary heart disease are equal to or exceed those seen in younger patients: results from thr LIPID trial. Ann Intern Med 2001;134: Down JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: result of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998;279: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2001;360: Maycock CAA, Muhlestein JB, Horne BD, et al. Dtatin Therapy is associated with reduced mortality across all age groups of individuals with significant coronary disease, including very elderly patients. J Am Coll Cardiol 2002;40: Lemaitre RN, Psatsy BM, Heckbert SR, at al. Therapy with hydroxymethylglutaryl coenzyme a reductase inhibitors (statins) and associated risk of incident cardiovascular events in older adults: evidence from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002;162(12): Costano G, Mas R, Fernandez L, et al. Comparison of the efficacy and tolerability of policosanol with atorvastatin in elderly patients with type II hypercholesterolemia. Drugs Aging 2001;20(2): Shephard J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controllrd trial. Lancet;360: Crisby M, Carlson LA, Winblad B. Statins in the prevention and treatment of Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 2002 Jul-Sep;16(3): Fassbender K, Stroick M, Bertsch T et al. Effects of statins on human cerebral cholesterol metabolism and secretion of Alzheimer amyloid peptide. Neurology 2002 Oct 22;59(8): Rockwood K, Kirkland S, Hogan DB, et al. Use of lipid-lowering agents, indication bias, and the risk of dementia in community-dwelling elderly people. Arch Neurol 2002;59(2): J ck H, Zonberg GL, J ck SS, Seshadri S, Drachman DA. Statins and risk of dementia. Lancet 2000;356: Wangs PS, Solomon DH, Mogun H, Avorn J. HMG-CoA reductase inhibitors and the risk of hip fractures in elderly patients. JAMA 2000;283(24): Pasco JA, Kotowicz MA, Henry MJ et al. Statin use, bone mineral density, and fracture risk: Geelong Osteoporosis Study. Arch Intern Med 2002;162(5):

8 Kilo kayb n n kardiyovasküler risk faktörlerine etkisi Doç. Dr. A. Aziz Karadede Dicle Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal Epidemiyolojik çal flmalar obezitenin kardiyovasküler risk art fl ile iliflkili oldu unu göstermektedir. 1 Vücut ya kitlesinin art fl yla iliflkili olan kardiyovasküler risk art fl en az ndan k smen onunla birlikte olan tip 2 diyabet, hipertansiyon ve dislipidemi ile aç klanabilir. 2 Obezitenin ba ms z bir kardiyovasküler risk faktörü olarak de erlendirilip de erlendirilmeyece i hala tart fl lmakla birlikte, obezitenin tüm dünyada artan prevelans ve ciddiyeti bu hastal kla iliflkili olan kardiyovasküler hastal k yükünün tedavi ve önlenmesine ön ayak olmas aç s ndan bu yöndeki istekleri art rm flt r NHANES sonuçlar na göre Amerikal lar n %61 fazla kilolu olup bunlar n %26's obez grubuna girmektedir sonuçlar na göre kilo art fl n n her iki cinsiyet, etnik grup ve yaflta art fl gösterdi i saptanm flt r. Toplumun büyük bir k sm n n yafllanmas, giderek daha obez ve sedanter olmas nedeniyle bu say n n daha da artaca tahmin edilmektedir. Toplumumuz için de durum bundan pek farkl olmay p, eriflkinlerin %40 dan fazlas metabolik sendrom grubuna girmektedir. 4 nsülin rezistans sendromu olarak da tan mlanan metabolik sendrom ço unlukla fazla kilolu veya abdominal obezitesi olanlarda insüline rezistans hiperinsülinemi olarak tarif edilmektedir. Yani metabolik sendrom, diyabet ve koroner arter hastal riskini bir bütün olarak art ran sa l k problemi parametreleri grubudur. nsülin rezistans ayn zamanda karaci er taraf ndan glikozun afl r üretimine, periferik glikoz kullan m nda bozulmaya, serbest ya asidi düzeyinin artmas na sebep olan lipolizde artmaya neden olur. Orta düzeyde kilo vermenin obezite ile birlikte metabolik sendromun birer parametresi olan kardiyovasküler risk faktörleri üzerine faydal etkilerinin oldu u iyi bilinmektedir. 5 %5-10 düzeyinde kilo verilmesi açl k glikozunu, HBA1c'yi sistolik ve diyastolik kan bas nc n ve plazma lipid profilini düzeltmektedir. Kilo verme ve diyabet UK prospektif diyabet çal flmas nda (UKPDS), tip 2 diyabet teflhisi konulduktan sonra üç ayl k diyet sonras verilen kilo miktar ile ayn süre içinde açl k plazma glikoz düzeyindeki düflüfl aras nda yak n korelasyon gösterilmifltir. 6 Gerçekte kilo kayb ile periferik glikoz al m nda hemen her yönden düzelme olmaktad r. Ayr ca orta düzeyde bir kilo kayb, plazma glikozunu düflürmek için kullan lan ilaç tedavisini ve tip 2 diyabet ile birlikte olan komorbiditeleri azaltmaktad r. 7,8 Kilo vermenin hastal n tedavisine olan katk s n n yan s ra, afl r kilolu kiflilerde %5-10'luk kilo kayb, tip 2 diyabet ve hipertansiyonun ortaya ç k fl n önlemede de oldukça etkilidir. US Diabetes Prevention Program nda (DPP) araflt rma grubu tip 2 diyabeti önleme ile ilgili büyük bir randomize klinik çal flma raporunu son zamanlarda yay nlam flt r. 9 Bu çal flmaya, bozulmufl glikoz tolerans olan çeflitli etnik gruplara ait 3200'den fazla afl r kilolu eriflkin al nm fl ve bunlar plasebo, metformin yada yo un yaflam flekli de iflikli i gruplar na ayr lm flt r. Bu son grupta diyet egzersiz ve al flkanl klar n düzeltilmesi e itimi verilerek, kiloda %7'lik bir düflüfl amaçlanm flt r. Yo un yaflam flekli de iflikli i grubu 6 ay sonunda yaklafl k 7 kg vermifltir. Kilolar n bir k sm daha sonra tekrar al nsa bile takip sonunda kilo kayb 4 kg civar nda devam etmifltir. Kilolar nda anlaml bir de iflikli in olmad kontrol grubunda diyabetin kümülatif insidans y lda 100 hasta için ortalama 11 yeni hasta olmufltur. Yo un yaflam flekli de iflikli i, tip 2 diyabetin ortaya ç k fl n n önlenmesinde veya hiç olmazsa geciktirilmesinde oldukça etkili bulunmufltur. Kontrol grubu ile karfl laflt r ld nda yo un yaflam tarz uygulamas yap lan grupta diyabet insidans nda %58'lik bir düflme saptanm flt r (p<0.001). Metformin tedavisi ile birlikte rutin diyet ve egzersiz uygulanan grupta ise, tip 2 diyabet geliflim riski %31 oran nda düflmüfltür. Benzer flekilde Finnish Diabetes Prevention (FDP) çal flmas nda da orta düzeyde kilo vermenin tip 2 diyabet insidans n azaltt gösterilmifltir. 10 DPP çal flmas gibi çal flma kontrol grubu ve orta düzeyde kilo vermeyi ve fiziksel aktiviteyi artt rmay amaçlayan yaflam flekli uygulamas grubunu içermekteydi. Yaflam flekli uygulamas grubunda ortalama kilo düflüflü ilk y lda sadece 4 kg olmas na ra men (bazal a rl n %5'ine denk gelmekteydi) bu gruptaki kiflilerde total diyabet insidans kontrol grubundakilerle karfl laflt r ld nda %58 daha az oldu u görülmüfltür (p<0.01). Kilo kayb FDP çal flmas nda sadece tip 2 diyabeti azaltmada faydal olmam fl ayn zamanda di er kardiyovasküler risk faktörlerini de olumlu yönde etkilemifltir. Kilo kayb, bel çevresinde ciddi düflüfl ve ayn zamanda plazma trigliserid ve sistolik ve diyastolik kan bas nc nda düzelmeye neden olmufltur. Bu de ifliklikler, orta düzeyde kilo vermenin pleotropik etkileri olarak vurgulanm flt r. Kilo verme ve hipertansiyon Pek çok çal flma kan bas nc n düflürmenin faydas n kan tlam flsa da kardiyovasküler hastal klar tam olarak elemine edilmemifltir. Bunun en önemli sebebi hipertansiyonun glikoz, insülin ve lipoprotein metabolizma bozukluklar gibi di er kardiyovasküler risklerle bir arada olmas d r. 11 Bundan öte hipertansif hastalar n ço u obez, sigara içen ve kardiyak hastal k aile anemnezi olan kifliler olarak karfl m za ç kmaktad r. Bunlardan herhangi birinin eklenmesi hipertansiyonun kardiyovasküler hastal kla iliflkili riskini en az iki kat art rmaktad r. Kilo vermek obez hipertansiyonun tedavisinde köfle tafl olmaya devam etmektedir ve özellikle viseral ve abdominal ya da azalma olmas en etkili risk azaltma metodudur. Normotansif ve hipertansif kiflilerde yap lan ve düflük kalorili diyet uygulanan klinik çal flmalarda kilo vermenin kan bas nc n düflürdü ü gösterilmifltir. 13, kg verilmesi sistolik ve diyastolik kan bas nc nda ortalama olarak s ras yla 7 ve 3.5 mmhg düflüfl sa lamaktad r. 15 Yüksek normal kan bas nçl fliflman 8

9 L P D GÜNDEM /Temmuz 2003 eriflkinleri içeren 5 y l süren bir çal flmada orta düzeyde kilo vermelerinin hipertansiyon insidans n anlaml oranda düflürdü ü görülmüfltür. 16 Diyet düzenlemesiyle kilo vermek fazla kilolu kiflilerdeki kan bas nc kontrolü için gerekli olan antihipertansif ilaçlar n doz ve say s n da azaltmaktad r. 17 TOHP-II çal flmas nda kilo vermenin, hipertansiyon insidans üzerine etkileri incelenmifltir. 18 Bu çal flmada afl r kilolu (ideal kilonun % 'i) ve s n rda kan bas nc (sistolik kan bas nc 140' n alt, diyastolik kan bas nc mmhg) olan 1191 kifli al nm fl ve al fl lm fl bak m n yap ld kontrol grubu ve ilk 6 ay süresince 4.5 kg verdirmenin amaçland kilo kayb uygulamas gruplar na ayr lm flt r. Diyabet önleme çal flmalar nda oldu u gibi kilo kayb uygulamas, diyet de iflikli i, fiziksel aktivite ve al flkanl klar n düzenlenmesini içermekteydi. Kontrol grubunda çal flma dönemi boyunca çok hafif bir kilo art fl olmufl, uygulama grubunda ise bafllang ca göre 6 ayda ortalama kilo de iflikli i -4.4 kg, 18. ayda -2 kg ve 36. ayda -0.2 kg olmufltur. Uygulama grubunda kilo kayb sürdürülememifl olsa bile bu gruptaki ortalama kilo kontrol grubundan her zaman daha düflüktü. Ayr ca bu takip noktalar nda hipertansiyonun total insidans kontrol grubundan ciddi oranda daha düflük bulunmufltur. Kilo kayb n n derecesi ile kan bas nc düflüflünün boyutu aras nda doz cevap iliflkisinin oldu unu da vurgulamaktad r. 6. ayda 4 kg veya daha fazla kaybeden ve 36 ay boyunca bu kilo kayb n devam ettirenlerin, hipertansiyon riskinde takip sonunda kilo vermeyenler ile karfl laflt r ld nda, %65'lik bir düflüfl görülmüfltür. Obez hipertansiflerde orta düzeyde kilo kayb yla damar içi hacminde azalma ve kardiyak output ve sol ventrikül ifl yükünde düflüfl oldu u gösterilmifltir. Sol ventrikül kitlesi de kilo kayb sonras nda düflmektedir. Kilo kayb n n bu etkileri sodyum k s tlamas ndan ba ms z olarak ortaya ç kmaktad r. 19 Kilo kayb n n sempatik aktivitede düflüfle ve sodyum metabolizmas nda de iflime sebep oldu u gösterilmifl olup, bu durum muhtemelen plazma renin aktivitesi ve aldosterondaki düflüflle iliflkilidir. 20 Kilo vermenin kan bas nc üzerine olumlu etkileri k sa ve uzun süreli çal flmalarda aç k olsa bile sadece diyet uygulamas yla kilonun devam ettirilmesi zordur. Fakat yine de kilo vermeyle ilgili kontrollü çal flmalarda kilo veren fakat zaman içinde tekrar kilo alan hipertansif kiflilerde kan bas nc düflüflünün devam etti i ve kontrol grubundan daha az antihipertansif ajana ihtiyaçlar oldu u gösterilmifltir. 16,21 Kilo verme ve lipidler Kan lipidlerindeki de ifliklikler kilodaki de iflikliklerle daha zay f iliflkilidir. Kilo kayb n n açl k lipid parametreleri üzerine etkisi komplekstir. 22 Akut kilo kayb n n genel olarak total ve LDL-kolesterolü ve ayn zamanda trigliserid konsantrasyonlar n düflürdü ü gösterilmifltir Akut kilo kayb yla HDL konsantrasyonlar ndaki de iflikliklerle ilgili veriler daha çeliflkilidir Varolan çal flmalar %10'dan daha büyük akut kilo kayb n n total ve LDLkolesterol ve trigliseridde ciddi düflüfle sebep oldu unu desteklemektedir. HDL-kolesterolde ciddi olmayan küçük bir düflme olur. Bu durum total kolesterol/hdl oran nda düzelmedeki yetersizlikle aç klanabilir. Bununla birlikte bu parametrelerin, kilo kayb devaml l periyodundan sonra bazal seviyelerine dönmesi, bafllang çtaki düzelmenin kilo kayb n n kendinden çok enerji k s tlamas yla ilgili oldu unu düflündürmektedir. Bu nedenle lipid parametrelerindeki uzun süreli de ifliklikler daha az tatmin edicidir. Bir y l sonra total kolesterol kilo kayb %5'den daha fazla oranda kilo kayb n devam ettirenlerde bile bafllang çtan farkl de ildir. Birkaç çal flma total kolesterolün sürekli faydas n n kilo kayb n sadece %10'dan daha fazla devam ettirenlerde görüldü ünü belirlemifltir. 23,24,26,28,29 Wing ve Jeffery LDL-kolesteroldeki art fl n akut kilo kayb yla oluflan bafllang çtaki düflmeden sonra 18 ay daha devam edebilece ini saptam fllard r. 30 HDL'deki de ifliklikler di er lipidlerden daha yavafl olmufl ve kilo kayb n n faydal etkisi sadece bir y lda %5'den daha fazla kilo düflüflünü devam ettirenlerde saptanm flt r. Akut kilo kayb ile ortalama trigliserid düzeyinde düflüfl olsa da bir y l sonunda kilo kayb n %5'den fazla oranda devam ettirenlerde bile ilk de erlerinden daha yüksekti. Bununla birlikte baflka çal flmalar %5'den daha fazla oranda kilo verenlerde trigliserid seviyesinin ciddi oranda düfltü ünü göstermifllerdir. 23,24,26,28,30 Tüm bu veriler bir arada de erlendirildi inde kilolar n n en az %5 ve muhtemelen %10'undan fazlas n verebilmenin açl k trigliserid seviyesinin faydalar n görmek için gerekli oldu unu düflündürmektedir. Dattilo taraf ndan yap lan bir meta analize göre 1 kilograml k zay flama serum total kolesterolünü 2.28 mg/dl LDL-kolesterolünü 0.91 mg/dl ve trigliseridini 1.54 mg/dl düflürmektedir. 25 Son verilere göre zay flama sadece lipid paremetreleri üzerine etkili olmamakta ayn zamanda lipoproteinlerin kantitatif özellikleri üzerine de faydal olmaktad r. Vasankari ve ark. 1 y ll k zay flama program na kat lanlarda plazma okside-ldl partikül konsantrasyonunda düflme oldu unu bildirmifllerdir. 31 Bu en aterojenik LDL partikülündeki azalma kilo kayb n n miktar yla orant l d r. Bafllang ç kilodaki %10'luk azalma, LDL'nin okside LDL oran nda %33'lük bir düflüfl sa lamaktad r. Kilo verme ve inflamatuvar cevap 83 sa l kl obez bayan üzerinde yap lan yeni bir çal flmada hastalar n plazma C reaktif protein (CRP) düzeyleri 12 haftal k enerji k s tlamas ve 7.9 kg kayb takiben %26 oran nda düflmüfltür ve bu durum vücut kilosundaki de iflikliklerle iliflkili bulunmufltur. 32 Tchernof ve arkadafllar vücut kilolar n n %15.6's n kaybeden menapoz sonras 25 obez bayanda CRP düzeylerinde %32'lik düflüfl saptam fllard r. 33 CRP'deki de ifliklikler vücut kilosu ve ya kitlesindeki de iflikliklerle iliflkilidir. Ya hücreleri taraf ndan üretilen TNFα ve IL-6 obez kiflilerde yüksektir. TNFα ayn zamanda karaci erden CRP üretimini regüle eden IL-6'n n üretimini de uyar r. Bu nedenle TNFα ve IL-6 üretimi kilo kayb yla düfler. Ayn zamanda tek bafl na kalori k s tlamas n n IL1β ve TNFα sitokinlerinin üretimini düzenleyen NF kappab'nin DNA'ya ba lanma afinitesini düflürerek rat miyokardiyumunda iskemik ve reperfüzyon hasara neden olan inflamatuvar cevab bask lad na dair baz kan tlar bulunmaktad r. 34 9

10 Kilo verme ve sol ventrikül kitlesi Sol ventrikül hipertrofisi de benzer flekilde kardiyovasküler olaylar n önemli bir öngörücüsüdür. Kilo vermenin sol ventrikül kitlesinde düflüfle neden oldu u birkaç çal flmada saptanm flt r MacMahon ve ark. hipertansif obez kiflilerde kilo vermenin sol ventrikül kitlesini geriletti i ve bu düflüflteki %25'lik oran n kilodaki de iflimle aç klanabilece ini göstermifltir. 35 Alpert ve ark. hipertansif olmayan afl r obezlerde gastroplasti ile kilo kayb sa land nda sol ventrikül kitlesinin geriledi ini saptam fllard r. 36 Hem normotansif hem hafif hipertansif obezlerde 12 haftal k hafif egzersiz ve hafif düflük kalorili diyet, kan bas nc düzeyinden ba ms z olarak sol ventrikül hipertrofisini geriletmifl ve bu gerileme 1 y l n sonunda da devam etmifltir. 37 Ayr ca obezite sadece majör risk faktörlerinin her biriyle ayr ayr de il bir bütün olarak ele al nd klar nda da önemli belirleyici rol oynamaktad r. Framingham çal flmas takiplerinde bu risk faktörleri grubuna vücut kitle indeksinin doz ba ml etkisinin oldu u gösterilmifltir. 38 Orta düzeyde kilo kayb n n majör kardiyovasküler risk faktörlerindeki total yükte azalmaya katk da bulundu u görülmüfltür. Framingham kohortunda takipteki 16 y l içinde en az 2.25 kg kayb total risk faktör skorunda %40-50'lik bir düflüfl yaparken, aksine 2.25 kg'l k küçük kilo art fl ayn skorlamada %20-40'l k art fla neden olmaktad r. Sonuç olarak obezite, koroner arter hastal n n, konjestif kalp yetersizli inin ve kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin ba ms z öngörücüsüdür. Gerçekten genifl veriler kilo kayb n n dislipidemiyi, hipertansiyonu, insülin rezistans n, abdominal obeziteyi ve sol ventrikül kitlesini olumlu yönde etkiledi ini göstermektedir. Son zamanlarda yap lan yaflam flekli de iflimi çal flmalar, orta düzeyde kilo kayb n n ayn zamanda tip 2 diyabet ve hipertansiyonun ortaya ç k fl n önlemeye ve geciktirmeye de yard mc olabilece i gösterilmifltir. Bununla birlikte yaflam flekli de iflikli inin kilo kayb ndaki baflar oran s n rl d r ve zamanla azalma göstermektedir. Majör çal flmalarda yo un yaflam flekli de iflikli i programlar savunulsa bile sadece hastalar n s n rl bir k sm takip boyunca ulafl lan kilo kayb n devam ettirmeyi baflarabilmifllerdir. FDP çal flmas nda bir y ll k takip sonras nda hastalar n %43'ü %5'lik kilo verme hedefine ulaflabilmifltir. 10 DPP'de 2.8 y ll k takip sonras nda %7'lik kilo verme hedefine hastalar n %38'i ulaflm fl olup, bu oran 6 ayl k takipte kilo kayb hedefine ulaflan hastalar n %50'sinden daha düflüktür. 9 TOHP II'de 3 y ll k takip sonras nda sadece hastalar n %13'ü 4.5 kiloluk kilo kayb hedefine ulaflm fl ve devam ettirebilmifltir. 17 Orta düzeyde kilo kayb n n kan tlanan faydal etkileri dikkate al n rsa kilo kayb hedefine ulaflma ve devam ettirmenin daha iyi yöntemlerin gelifltirilmesine ihtiyaç oldu u aç kça belirgindir. Böylece orta düzeyde kilo kayb n n faydalar daha fazla say da kifliye ulaflabilecektir. Kilo kayb ile ilgili bu olumlu verilerin klinik sonuçlara da olumlu yönde yans yaca düflünülmektedir. Maalesef bu ön sonuçlar her zaman klinik sonuçlara yans mayabilir. fiu an için kilo kayb n n kardiyovasküler klinik sonuçlar üzerine etkisini gösteren genifl prospektif randomize kontrollü çal flma bulunmamaktad r. Gerçekte kilodaki kayb n veya dalgalanman n kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi art rabilece ini savunan gözlemsel çal flmalar ve meta analizlerin de bulundu unu unutmamak gerekir KAYNAKLAR: 1. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath Jr. Body mass index and mortality in a prospective cohort of US adults. New Engl J Med 1999;341: Alexsander JK. Obesity and coronary heart disease. Am J Med Sci 2001;321: National Center for Health Statistics, Center for Disease Control and Prevention. Prevalence of overweight and obesity among adults: United States, Hyattsville, Md; Koroner Kalp Hastal Korunma ve Tedavi Klavuzu.Türk Kardiyoloji Derne i yay n. stanbul.2002;14 5. Van Gaal LF, Wauters MA, De Leeuw IH. The beneficial effects of modest weight loss on cardiovascular risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21(suppl 1):S5-S9 6. UKPDS Group. UK prospective Diabetes Study 7: response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients Metabolism1990;39: Amatruda JM, Richenson JF, Welle SL,Brodows RG, Lockwood DH.The safety and efficacy of a controlled low - energy ('very - low calorie') diet in the treatment of non - insulin - depedent diabetes and obesity. Arch ntern Med 1988;148: Stern MP, Patersson JK,Haffner SM,Hazuda HP,Mitchell BD, Lack of awareness and treatmend of hyperlipidemia in type II diabetes in a community survey.jama 1989;262: Knowler WC,Barrett - Connor E, Fowler SE, et al Reduction in the incidence of type 2 diabetess with lifestyle intervention or metformin.new Engl J Med 2002 ;346: Tuomilehto J,Lindstrom J, Ericsson JG, et al prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance,new Engl J Med 2001;344: Reaven GM, Lithell H, Landsberg.L Hypertension and associated metabolic abnormalities - the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system.n Engl J Med.1996;334: Lamarche B, Tchernof A, Mauriege P,et al. Fasting insülin and apolipoprotein B levels and low- densitylipoprotein particle size as risk factors for ischemic heart disease.jama.1998 ;279: Reisin E, Abel R,Modan M, et al. Effect of weight loss without salt restritcion on the reduction on blood prresure in overweigt hyoertensive patients. N Engl J Med. 1978;298: Whelton P, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatmend of hypertension, a Randomized controled Trial of Nonpharmacologic interventions in the Elderyl (TONE ) JAMA. 1989;279: MacMahon S, Cutler J, Brittain E, et al. Obesity and hypertension :epidemiological and clinical issues.eur Heart J.987;8 (suppl B) : Stamler R Stamler J, Gosch R, et al. Primary prevention of hypertension by nutritional- hygienic means.final report of a randomized, controlled trial. JAMA. 1989;262: Jones DW, Miller ME, Wofford MR, et al. The efect of weight loss intervention of antihypertansive medication reguirement in the HOT Study.Am J Hypertens.1999;12: Long term weight loss and changes in blood pressure : results of the trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann ntern Med 2001; 134: Reisin E, Froglich ED,Messeli FH, et al. Cardiovascular changes after reduction in obesity hypertension. Ann ntern Med. 1983;98: Tuck ML, Sowers J, Dornfeld L, et al. The effect of weight reduction of blood pressure, plasma renin activity, and plasma aldosterone levels in obese patients. N Engl J Med. 1981;304: The Trialls of hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention (Phase II). Arch ntern Med. 1997;157: Eckel RH.The importance of timing and accurate interpretation of the benefits of weight reduction on plasma lipids [editorial ;coment ] [Review]. Obesity Res 1999; 7: Weinsier RL.James LD.Darnell BE.Lipid and insulin concentrations in obese postmenopausal women : seperate effects of energy restriction and weight loss.am J Clin Nutr 1992; 56: Ditschuneit HH,Flechtner - Mors M, Johnson TD, Adler G. Metabolic and weight - loss effects of a long - term dietary intervention in obese patients. Am JClin Nutrition 1999;69 (2): Dattilo AM, Kris - Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta analysis.am J Clin Nutrition 1992; 56: Wadden TA, Anderson DA,Foster GD.Two year changes in lipids and lipoproteins associated with the maintenance of a 5% to 10% reduction in initial weight: some findings and some guestions [see comments]. Obesity Res 1999; 7(2) : Thompson PD.Jeffery RW,Wing RR,Wing RR, Wood PD.Unexpected decrease in plasma high density lipoprotein cholesterol with weight loss. Am J Clin Nutrition 1979; 32: Marckmann P, Toubro S,Astrup A.Sustained improvement in blood lipids, coagulation, and fibrinolysis after major weight loss in obese subjects. European J Clin Nutrition 1998 ;52: Sjostrom CD,Lissner L, Sjostrom L. Relationships between changes in body composition and changes in cardiovascular risk factors: the SOS interventions study. Obesity Res 1997; 5: Wing RR, Jeffery RW, Effect of modest weight loss on changes in cardiovascular risk factors: are there differences between men and women or between weight loss and maintenance? Int J Obesity Related Metabolic Disordes 1995 ;19(1) : Vasankari T, Fogelholm M, Kukkonen - Harjula K, et al. Reduced oxidized low- density lipoprotein after weight reduction in obese premenopausal women. nt J Obes Relat Metab Disord 2001;25: Espito K, Pontillo A, Di Palo C, et al. Effect of weight loss and lifestylechanges on vascular inflammatory markers in obese women a randomized trail. JAMA 2003;289: Tchernof A, Nolan A, Sites CK, Ades PA, Poehlman ET. Weight loss reduces C-reactive protin levels in obese postmenopausal women. Circulation 2002;105: Chandrasekar B,Nelson JF, Colston JT, Freeman GL. Calorie restriction attenuates inflammatory responses to myocardial ischemia-reperfusion injury. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001;280:H MacMahon SW, Wilcken DEL, Macdonald GJ: The effect of weight reduction on left ventricular mass; a randomized controlled trial in young, overweihgt hypertensive patients. N Engl j med 1986 ;314 : Alpert MA, Lambert CR, Terry BE, et al: Effects of weight loss on left ventricular mass in nonhypertensive morbidly obese patients. Am J Cardiol 1994;73: Himeno E, Nishino K,Nakashima Y, et al : Weight reduction regresses left ventricular mass regardless of blood pressure.am Heart J 1996 ;131: Wilson PW, Kannel WB, Silbershatz H, D' Agostino RB.Clustering of metabolic factors and coronary heart disease.arch intern Med 1999;159: Andres R, Muller DC, Sorkin JD. Long- term effects of change in body weight on all- cause mortality.a review. Ann Intern Med. 1993; 119 (7 pt 2) : Williamson DF, ''Weight cycling '' and mortality : how do the epidemiologists explain the role of intentional weight loss? J Am Coll Nutr. 1996;15: French SA Jeffery RW,Folsom AR, et al. Weight loss maintenance in young adulthood: prevalence and correlations with health behavior and disease in a population - based sample of women aged years. Int J Obes Relat Metad Disord. 1996;20:

11 L P D GÜNDEM /Temmuz 2003 Literatürden Seçmeler Dr. fiennur Ünal Day Siyami Ersek Gö üs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi Hipertansiyonlu hastalarda statin etkinli i Bugüne kadar planlanm fl en büyük prospektif, randomize, kontrollü hipertansiyon çal flmalar ndan ASCOT (Anglo-Scandavian Cardiac Outcomes Trial) çal flmas n n lipid düflürücü kolunun sonuçlar ; genel olarak dislipidemik s n rda kabul edilmeyen hipertansif hastalar n koroner kalp hastal ndan korunmalar nda lipid düflürücü tedavinin etkinli ini göstermifltir. Koroner kalp hastal olmayan, yafllar aras nda total kolesterol (TK) seviyesi 250 mg/dl ve trigliserid (TG) seviyesi <400 mg/dl olan ve en az ilave 3 risk faktörüne sahip toplam hipertansif olgu iki gruba ayr lm fl, bir grubun tedavisine günde 10 mg atorvastatin Kalp d fl büyük cerrahi giriflimlerde statin tedavisi Koroner arter hastal ; karotis endarterektomi, alt ekstremite kanland r lmas veya abdominal aort onar m gibi kalp d fl büyük damarsal cerrahi giriflimlerde perioperatif dönemdeki artan mortaliteden sorumludur. Bu çal flmada 3-hidroksi 3-metilglutaril koenzim A inhibitörlerinin (statinler) lipid profilini düzelterek ve damar duvar nda koroner plak stabilitesini sa layarak perioperatif mortaliteyi azaltabilecekleri düflünülmüfltür. Bu amaçla y llar aras nda büyük damarsal cerrahi giriflime nflamasyonun koroner ateroskleroz ve akut koroner sendromlardaki yeri bilinmektedir. Yüksek duyarl kl CRP (hscrp) ise akut koroner sendromlarda ve perkütan koroner giriflimlerde (PKG) kardiyak olay geliflme olas l n göstermektedir. Statinlerin lipid düflürücü etkilerinin yan s ra antiinflamatuvar ve antitrombositer etkilerinin de oldu u kan tlanm flt r. Bu makalede inflamasyon, statin kullan m ve PKG'in erken ve bir y ll k klinik sonuçlar incelenmifltir. "Cleveland Clinic"te 2000 y l içerisinde toplam 1552 olgu elektif veya acil flartlarda PKG'e al nm fl ve olgular takip edilmifltir. Giriflimden hemen önce her olguda hscrp düzeyleri rutin ölçülmüfltür. CRP düzeylerine göre ilave edilirken di er gruba plasebo uygulanm flt r. Olgular n ortalama kan bas nçlar 164/95 mmhg, ortalama TK seviyeleri 213 mg/dl, ortalama LDL-K 131 mg/dl, ortalama HDL-K 50 mg/dl, ortalama TG düzeyleri 150 mg/dl bulunmufltur. Yaklafl k 3.3 y l sonunda her iki grupta hipertansiyon tedavisinde baflar sa lanm flt r. Plasebo ile k yasland nda atorvastatin tedavisi alan grupta TK %24, LDL-K %35 ve TG seviyelerinde %13'lük düflüfl elde edilmifltir. HDL-K seviyelerinde farkl l k gözlenmemifltir. Günlük 10 mg atorvastatin tedavisi ile kolesterol düflüfl sa lanmas n n ölümcül kardiyovasküler olaylarda ve ölümcül olmayan miyokard infarktüsü al nan toplam 2816 olgu taranm fl; statin kullan m ve perioperatif mortalite aras ndaki iliflki incelenmifl ve bu süreç içerisinde toplam 160 olgunun öldü ü bildirilmifltir. Ölen hastalar ile ayn özelliklere sahip, ayn ameliyat geçirmifl toplam 320 olgu kontrol grubunu oluflturmufltur. Tüm olgular n ameliyat öncesi ald klar t bbi tedavi, risk faktörleri ve statin kullan mlar incelenmifltir. Ölen hastalarda statin kullan m %8 iken kontrol grubunda bu oran %25 olarak bulunmufltur (p<0.001). Statin kullanmayanlarda kullananlara göre Perkütan koroner giriflimlerde statin kullan m ve inflamasyon olgular grupland r lm flt r. Giriflim öncesi statin tedavisi alan %39.6 olguda ortalama CRP düzeyi statin tedavisi almayan gruba göre daha düflük bulunmufl (ortalama 0.40'a karfl l k 0.50; p=0.012) ve giriflimden hemen sonraki miyokard infarktüsüne de daha az rastlanm flt r (%5.7'e karfl l k %8.1; p=0.038). fllem baflar s n n her iki grupta farkl l k göstermedi i bildirilmifltir. CRP düzeyleri ile kolesterol seviyeleri aras nda iliflki saptanmad na dikkat çekilmifltir. Bir y l sonunda statin kullanan grupta mortalite oran %3.4, miyokard infarktüsü s kl %6.3 ve revaskülarizasyon ihtiyac %17.2 olarak bildirilirken di er grupta bu oranlar s ras yla %6.9, %9.8 ve %17 s kl nda %36, total kardiyovasküler olay s kl nda %27, revaskülarizasyon ihtiyac nda %21, ölümcül ve ölümcül olmayan inmelerde %27, stabil anjinada %13 oran nda anlaml azalma sa lad na dikkat çekilmifltir. Bu bulgular dislipidemik kabul edilmeyen ve kardiyovasküler olay geliflme olas l orta derecede riskli olan hipertansif olgularda 10 mg atorvastatin tedavisinin yararl l n göstermektedir. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al, et ASCOT study group. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac outcomes Trial-Lipid Lovering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003 Apr, 361: perioperatif mortalite riskinin 4.5 kat daha fazla oldu u bildirilmifltir. Fakat statin kullan m ile ölümcül kanamal komplikasyonlar aras nda iliflki saptanmam flt r (p=0.67). Bu çal flmada kalp d fl büyük damarsal cerrahi giriflimlerde statin kullan m n n perioperatif mortalitede azalma sa layabilece ine dikkat çekilmifltir. Polderman D, Bax JJ, Kertai MD, et al. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing major noncardiac vascular surgery. Circulation 2003 Apr;107: olarak bulunmufltur (p=0.003, p=0.016 ve p=ad). Bir y ll k takipte hscrp 1.11 mg/dl olan hastalardan giriflim öncesi statin tedavisine bafllananlarda mortalite %5.7, statin kullanmayanlarda %14.8 olarak bildirilmifltir. Bu bulgular statin tedavisi almayan grupta daha yüksek CRP'nin oldu unu ve bir y ll k takipte daha yüksek mortalite ve miyokard infartüsü olas l n öngörmede etkin oldu unu göstermektedir. Sonuç olarak özellikle yüksek hscrp'e sahip olgularda PKG planlan rken statin tedavisinin hedeflenmesinin önemi vurgulanm flt r. Chan AW, Bhatt DL, Chew DP, et al. Relation of inflammation and benefit of statins after percutaneous coronary interventions. Circulation 2003 March; 107:

12 Olgu Sunusu Uzm. Dr. Alev Arat-Özkan stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Bu hastan n risk yükü nedir? Sigara kullan m ve ailesinde erken koroner arter hastal (KAH) öyküsü (1. derece erkek akrabalarda 55 yafl ndan önce KAH) bulunan bu genç hasta LDL-K yüksekli i d fl nda iki majör risk faktörüne sahiptir. Gerek TKD k lavuzu gerekse ATP III'e göre >2 RF sahip gruba girmektedir ve10 y ll k KAH riski <%20 dir. (Framingham skorlamas na göre bu hasta için %13). Tedavi hedefi ve flekli nas l olmal d r? Bu risk grubundaki hastalarda tedavi hedefi ATP III' e göre LDL düzeyinin 130 mg/dl alt na çekilmesidir. TKD k lavuzu ise hedefi total kolesterol <200 mg/dl veya LDL-K <130 mg/dl ve TK/HDL-K <5 olarak göstermektedir. Obez olmayan, düzenli spor yapan bu hastada öncelikle yaflam tarz de iflikli i olarak sigaray b rakma ve diyet önerilmelidir. TKD k lavuzuna göre yaflam tarz de iflikli ine karfl n LDL-K >160 mg/dl ise ilaç tedavisine geçilmelidir. ATP III'e göre ise yaflam tarz de iflikli ine yönelik etkin önlemler sonras 3. ayda hedef LDL düzeyine (<130 mg/dl) ulafl lmam flsa hastan n 10 y ll k riski %10-20 aras nda oldu u için medikal tedaviye de (statin) bafllanmal d r. Tedavi bafllang c ndan 6 hafta sonra LDL düzeyleri de erlendirilerek hedefe ulafl lmam flsa doz artt r m veya kombinasyon tedavisi düflünülmelidir. Hedef LDL düzeyine ulafl ld ktan sonra di er lipid risklerine yönelinmelidir ki, olgumuzda bu düflük HDL düzeyidir. ATP III'de <40 mg/dl de erler "düflük" kabul edilmifltir. Düflük HDL nedenleri/iliflkili faktörler tabloda verilmifltir. Olgumuzda "sigaray b rakma" için etkin yönlendirme flartt r. Olgu M.Y., 35 yafl nda, erkek Yak nma Yok. Erkek kardefli bir ay önce (40 yafl nda) miyokard infarktüsü (M ) geçirmifl. Kontrol amac yla baflvurdu. Özgeçmifli Özellik yok. Soygeçmifli Baba 52 yafl nda M ve ex., erkek kardefl 40 yafl nda M. Al flkanl klar 17 y ld r 1 paket/gün sigara kullan yor. Fizik Muayene Bulgular TA 110/70 mmhg, NDS 68/dak., düzenli. Sistem muayenelerinde özellik yok. Boy 175 cm, vücut a rl 76 kg, düzenli spor yap yor. Efor testi skemik aç dan negatif (5 kademe). Laboratuvar Bulgular Total kolesterol (TK) 223 mg/dl, LDL 148 mg/dl, HDL 33 mg/dl, trigliserid (TG) 129 mg/dl, AKfi 89 mg/dl, TKfi 129 mg/dl. Bu olgunun efor testinde 2. kademede gö üs a r s ve EKG de iflikli i (V3-6 da 3mm ST depresyonu) saptanm fl olsayd medikal tedavi yaklafl m nda fark olur muydu? Bu durumda hasta KAH grubuna (yüksek risk) girmektedir ve 10 y ll k riski >%20 dir. Eldeki veriler KAH'da LDL'yi düflürmeye yönelik tedavilerin hem total hem koroner mortaliteyi, majör koroner olaylar ve inmeyi azaltt yönündedir. Hem ATP III hem TKD k lavuzu bu grupta LDL-K hedefini <100 mg/dl olarak belirlemifltir. LDL-K mg/dl aras grupta yaflam tarz de iflikli i, >130 TÜRK KARD YOLOJ DERNE mg/dl olan grupta ise ilaç tedavisi önermektedir ki, LDL-K düzeyi 147 mg/dl olan hastam zda tedavi flekli de iflmeyecek ancak yaflam tarz de ifliklikleriyle eflzamanl olarak ilaç tedavisine bafllanacakt r. Düflük HDL nedenleri Trigliserid yüksekli i Obezite Fiziksel inaktivite Tip II diyabet Sigara Afl r karbonhidrat tüketimi laçlar (B-bloker, anabolizan steroidler, gestajenler) KAYNAKLAR: 1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Therapy of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285: TKD Koroner Kalp Hastal Koruma ve Tedavi K lavuzu. Türk Kardiyoloji Dern Arfl 2002; 30: Lipid Çal flma Grubu Yaz flma Adresi Darülaceze cad. Funye sok. Yönetim Kurulu Ekflio lu fl Merkezi No: 9/1 Prof. Dr. Vedat SANSOY Okmeydan stanbul Doç. Dr. Nefle ÇAM Tel: Prof. Dr. Mustafa fian Faks: Doç. Dr. Bülent BOYACI tkd@ixir.com Prof. Dr. Murat ERSANLI Web Sayfas : Bu bülten in katk lar yla bas lm flt r.