IV. KEMİK İLİĞİ BİYOPSİSİ BÖLÜM HEMATOLOJİ LABORATUVARI 2014

Transkript

1 HEMATOLOJİ LABORATUVARI 2014 KEMİK İLİĞİ BİYOPSİSİ IV. BÖLÜM 87

2

3 KEMİK İLİĞİ BİYOPSİSİ KEMİK İLİĞİ BİYOPSİSİ Dr. Mükerrem Safalı Bu bo lümde, kemik ilig i deg erlendirmesinin o nemli bir parçası olan kemik ilig i biyopsisi hakkında, hematopatolog go züyle bakıldıg ında klinisyen tarafından bilinmesi gerekli oldug u düşünülen temel kavramların kısa ve o z tanımlanması amaçlanmıştır. Kemik ilig i biyopsisine ait olabilecek bütün içerig i kapsamamaktadır. Kemik ilig inden doku o rneg i alınarak incelenmesi, başta hematolojik neoplaziler olmak üzere içinde enfeksiyo z olayların ve reaktif süreçlerinde bulundug u çeşitli hastalıkların tanı ve tedavisinde o nemli bir yer tutmaktadır. Örnekleme Metodları : Kemik ilig inden tanısal deg erlendirme amacıyla elde edilen o rneklerin çeşitlerini şu şekilde sıralayabiliriz : Direkt aspirasyon yayması Kor (trefin) biyopsi Dokundurma imprint yayma Buffy coat (pıhtılaşması engellenmiş ve santrifüje edilmiş kanın üsteki plasma tabakası ile alttaki kırmızı kan hücre tabakası arasında kalan trombosit ve beyaz kan hücrelerinden zengin ince tabaka) yayma Partikül ezme yayması Pıhtı kesiti Adları sıralanan bu o rneklerin her birinin, mevcut endikasyona go re deg işen farklı kullanım alanları ve yararlılıkları 89

4 HEMATOLOJİ LABORATUVARI KILAVUZU mevcuttur. Kullanım yaygınlıg ı ve elde edilen sonuçların verimlilig i dikkate alındıg ında direkt aspirasyon yaymaları ve kor biyopsilerin (ve kor biyopsi eşlikçisi olarak hazırlanan dokundurma yaymalarının) beraber kullanımının o ne çıktıg ı go rülmektedir. Ancak birlikte çalışan hematolog ve patolog un, mevcut koşulları da dikkate alarak bu yo ntemler içinden uygun olanları seçmesi mümkündür. Doku biyopsisi ve direkt aspirasyon yayması dışında buffy coat dan hazırlanan yayma preparatları, parankim partiküllerinden hazırlanan ezme-yayma preparatları, parankim partiküllerinin kullanıldıg ı parafin blok kesitleri ve pıhtı kesitleri deg işik amaçlar için kullanılabilirler. Ancak bu o rnekleme biçimleri ya daha az tercih edilmekte veya doku biyopsisi ve direkt aspirasyon yaymasına eşlikçi olarak kullanılmaktadır. Kemik İliği Biyopsi Endikasyonları : Kemik ilig inin o rneklenerek deg erlendirilme endikasyonları son yıllarda o nceki do nemlere go re genişlemiştir. Endikasyon listesini ana hatları ile şo yle sıralamak mümkündür. Çevresel kan anormalliklerini araştırmada (o zellikle nedeni dig er yo ntemlerle ile ortaya konulamamışsa) Lo semi, miyelodisplastik sendrom, miyeloproliferatif neoplazi ve dig er primer kemik ilig i ko kenli neoplazilerin tanısında Sebebi bilinmeyen ateş, sistemik mast hücre hastalıg ı, metabolik kemik hastalıkları veya açıklanamayan splenomegalileri deg erlendirmede Yapısal hematopoetik hastalıklar, depo hastalıkları veya metastatik bir hastalık şüphesinin oldug u durumlarda 90

5 KEMİK İLİĞİ BİYOPSİSİ Evrelemede (Hodgkin ve Hodgkin-dışı lenfomalar, bazı karsinomlar ve solid tümo rler) İlik dışı o rneklerden tanı alamamış lenfoid neoplazileri saptamada Açıklanamamış go rünteleme lezyonlarının varlıg ında İlk tanısı ile uyumsuz klinik gidiş go steren olgularda Otolog ko k hücre transplantasyonu / kemik ilig i transplantasyonu o ncesinde veya nadiren muhtemel dono r kemik ilig inin deg erlendirilmesinde Hematolojik, lenfoid neoplazilere ve bazı solid tümo rlere uygulanan tedavi cevabını deg erlendirme ve izlemede Bu endikasyon listesinde yer alan ve kemik ilig i incelemesine ihtiyaç duyulan her bir hastalık için potansiyel olarak kemik ilig i kor biyopsisi yapmak mümkünse de; adı geçen hastalıklarının tümünün tanısında kemik ilig ini biyopsisi yapmanın şart olup olmadıg ına karar vermek, olgu bazında irdelenmesi gereken ve kişisel yaklaşım farklılıları içeren bir konu olmaya devam etmektedir. Klasik bir o rnek üzerinden açıklamak gerekirse; çevresel kanda çok sayıda blast varlıg ı ile karakterli bir lo semide, akut miyeloid lo semi tanısı, klinik, laboratuvar verileri, çevresel kan incelemesi, akım sitometrik ve sitogenetik analiz ile yapılabiliyorsa, kemik ilig i o rneklenmesinin gerekip gerekmedig i tartışılabilir; veya kemik ilig i aspirasyon yayma incelemesi ile tanı konulabilmesi mümkün olan durumlarda durumlarda ayrıca bir de kemik ilig i biyopsisi yapmaya ihtiyaç olmadıg ı, bu durumun hem hastaya ek zorlug a neden oldug u, hem de ek masraf kaynag ı olabileceg i düşünülebilir. Ancak dig er yandan sistematik bir yaklaşımla temel verilerin tedavi 91

6 HEMATOLOJİ LABORATUVARI KILAVUZU o ncesi do kümente edilmelerinin ve kemik ilig i biyopsisi dışında elde edilemeyen bazı verilere (kemik ilig inin topografik go rünümünün sag layacag ı avantajlar, sellüleritenin daha gerçekçi deg erlendirilebilmesi, neoplastik infiltrasyonun paterni ve oranı, fibrozis varlıg ı ve derecesi, kemik ilig i içindeki kemik dokuda go rülen deg işikliklerin saptanması, tümo r hücrelerini go rerek ve tanıyarak immünhistokimya ile yapılacak olan immünfenotipik deg erlendirmenin o nemi vs.) kor biyopsi yaparak başlangıçta ulaşılmasının hastanın takip ve tedavisinde fark yaratabileceg i de unutulmamalıdır. Kemik ilig i biyopsisi yapmanın zamanlaması konusunda ise en dog ru yaklaşım, koşullar aksini dayatmadıg ı sürece olgunun klinik ve laboratuvar verilerini elde edilip deg erlendirdikten sonra biyopsiye karar vermek şeklinde olmalıdır. Bu sayede hem biyopsi yapma kararı daha dog ru şekilde oluşturulabilir; hem de biyopsinin deg erlendirilmesi sürecinde ihtiyaç duyulacak veriler için ayrıca bekleme süresi ortadan kalkar. Kemik ilig i biyopsisi yapılma koşulları oluştug unda hatırlanması gereken dig er o nemli bir nokta ise kemik ilig ini deg erlendirecek uzmana (patolog), o rneklemesi yapılan tüm çeşitlerden (biyopsi, yayma, dokundurma vs.) go nderilmesi ve olguya ait klinik ve laboratuvar verilerinin (akım sitometri verileri de dahil) o rneklerle birlikte ulaştırılması gereklilig idir. Kemik İliği Biyopsi İşlemi ve Materyalin Yeterliliği : Kemik ilig i kor biyopsisinin en kolay alınabildig i anatomik yer, geniş ve ulaşılabilir yüzeyi, vital yapılara yakın olmayışı sebebiyle, pelvik kemik üzerindeki posterior superior iliak kanattır. Sternumdan biyopsi yapılmasının günümüzde yeri yoktur ve vital organlara komşulug undan dolayı tehlikeli olabilmektedir. Kemik ilig inden o rnek almaya karar verildig inde biyopsi ve aspirasyonun birlikte ve tek seferde yapılması tercih edilen bir 92

7 KEMİK İLİĞİ BİYOPSİSİ yaklaşım olmalıdır. Her iki o rneg in birlikte alınması ve birbirini tamamlayan aspirasyon ve kor biyopsi materyallerinin birlikte deg erlendirilmesi, tanısal bütünlük açısından o nemlidir. Kemik ilig ini o rneklerken, eg er ihtiyaç olacaksa sitogenetik, moleküler genetik analiz, akım sitometri vs. gibi dig er yo ntemler için de o rnek alımını aynı seansta yapılmalıdır. Kemik ilig i biyopsisi ile alınacak dokunun, tanısal olarak optimal olması için aşag ıdaki o zellikleri içermesine gereklidir. O rneg inin boyutu hastanın kemik ilig i alanlarını temsil edebilecek yeterlilikte / büyüklükte olmadır. Bu nedenle dokunun cm uzunlukta olması o nerilir. Biyopsi yapma nedenine go re tek veya çift taraflı o rnekleme yapma ihtiyacı oluşabilir. Kemik ilig ini parsiyel tutma ihtimali bulunan durumlarda (lenfoma evrelemesi, metastatik tümo r gibi.) çift taraflı biyopsi yapmanın daha avantajlı olacag ı açıktır. Biyopsi işlemi sırasında biyopsi ig nesi kemik korteksini dik ve en kısa yoldan geçmeli ve dog rudan medüller spongiyo z kemik doku içinde ilerletilmiş olmalıdır. Aksi takdirde elde edilen doku hem miktar açısından yeterli olmayacak hem de büyük o lçüde kortikal / subkortikal kemik lamellerinden oluşacag ından yeterli ilik alanı içermeyecektir. Bu durumda bazen doku boyutu yeterli doku alınmış izlenimi yaratsa da, içerdig i yüzeyel ve sınırlı ilik alanı nedeni ile deg erlendirme güçlüklerine, yorum hatalarına ve yetersiz ilik dokusu tanısına neden olacaktır. Alınan o rnek yeterli büyüklükte ve dog ru alanı temsil ediyor olsa bile, biyopsi yapma işlemi sırasında ortaya çıkan hatalar sonucu dokuda ezilme-burulma artefaktı, parçalanmış o rnekleme veya o nceden yapılan aspirasyon alanından alınan dokunun kan ve fibrin birikim nedeniyle deg erlendirilemiyor 93

8 HEMATOLOJİ LABORATUVARI KILAVUZU olması bir dig er istenmeyen durumdur. Bu yüzden kemik ilig i biyopsisi yapacak klinisyenin biyopsi teknig ini optimal hale getirmesi; aspirasyon ve biyopsiyi aynı alandan yapmaması, farklı seçenekleri kullanması (ig neyi deriden çıkarmadan 1 cm uzaktan yeni bir alan tercih etmesi veya aspirasyon ig nesine farklı bir açı vermesi gibi) uygun olacaktır. Kemik İliği Biyopsi Örneğini Patoloji Laboratuvarına Gönderirken Dikkat Edilecek Noktalar : Alınan biyopsi materyali tesbit solusyonuna konup, patoloji laboratuvarına go nderilmeden o nce yapılması gereken iki işlem daha vardır. Bunlardan birisi; tanı için taze doku ihtiyacı varsa, taze dokuyu ayırıp vakit geçirmeden patoloji laboratuvarına ulaştırmak; dig eri ise bir kaç adet dokundurma (imprint) preparatı hazırlamaktır. Dokundurma preparatı hazırlarken o rneg e zarar vermemek için o nce yüzeydeki kan/ pıhtı kurutma kag ıdı ile alınmalı sonra lam, doku yüzeyine bastırılmadan lama temas ettirilmelidir. Dokunun penset ile nazikçe tutulması da ezilme artefaktı oluşmaması için gereklidir. Dokundurma preparatları havada sallanarak veya bir kurutma makinesi yardımı ile kısa sürede kurutulmalıdır. Alınan o rneg in zaman geçirmeden tespit solüsyonu içine konması gerekmektedir. Bu nedenle tespit solüsyonu işlem o ncesi tedarik edilmiş olmalıdır. Kullanılacak tespit solüsyonları günümüzde çeşitlilik go stermekte olup, tespit solüsyonunun ne olacag ı (çog unlukla %10 luk tamponlu formalin) ihtiyaca ve koşullara go re patolog tarafından belirlenmelidir. Kemik İliği Biyopsi ve Aspirasyon Örneklerini Birlikte Değerlendirmenin Önemi : Kemik ilig i biyopsi ile alınan dokuların patolog tarafından deg erlendirilme yaklaşımlarına baktıg ımızda, yakın geçmişe go re 94

9 KEMİK İLİĞİ BİYOPSİSİ bile o nemli deg işimlerin oluştug u go rülmektedir. Günümüzde kemik ilig i deg erlendirilmesi sadece morfolojik inceleme ile sınırlı olmayıp, immünfenotipik (immünhistokimya / akım sitometrisi) çalışmaları ve moleküler teknikleri de içine alan çok yo nlü bir tanısal yaklaşım biçimini almıştır. Biyopsi deg erlendirmesi sonucu ulaşılan bulguların, klinik ve laboratuvar sonuçları ile birlikte yorumlandıg ında bütünlük kazanacag ı unutulmamalıdır. Tanısal bütünlüg ü tamamlayan parçalardan birisi de kemik ilig i aspirasyon yaymalarıdır. Aspirasyon yaymaları sitolojik detayları daha iyi yorumlamaya fırsat verirler. Biyopsi ve yayma o rneklerinde yapılan deg erlendirme sonucu elde edilen bilgiler tek bir elde ve raporda toplandıg ında daha bütün bir tanı oluşturma fırsatı yakalanır. Aspirasyon yaymaları klinisyen tarafından deg erlendiriliyor olsa bile deg erlendirmedeki bu anlam bütünlüg ünü bozmamak için biyopsi ile birlikte, aspirasyon ve dokundurma imprint preparatı o rneklerinden de patoloji bo lümüne rutin olarak go nderilmesine o zen go sterilmelidir. Patolog-Hematolog İşbirliği : O zellikle hematolojik neoplazilerin tanısını oluştururken, kullanılan yo ntemlerin deg işmesi ve çeşitlenmesi, tanı koyma sürecinin o nemli iki akto rü olan hematolog ve patolog arasında yakın işbirlig ini ve dayanışmayı gerekli kılmaktadır. Bu işbirlig i sadece bilgisayar ekranları ve telefonlar üzerinden yapılan bilgi aktarımı ile sınırlı olmamalı, klinikopatolojik toplantılar ve mikroskop başında yapılacak tanısal çalışmalarla pekiştirilmelidir. 95

10