Diyabetik Nefropati. Prof Dr. Mücahit Özyazar

Transkript

1 Diyabetik Nefropati Prof Dr. Mücahit Özyazar 1

2 Diyabetik nefropati dersinin ana hatları Diyabetik nefropatinin tanımı Diyabetin nefropatide Anatomopatolojik özellikler Diyabetik nefropatinin evreleri diyabetik nefropati gelişimini imini etkileyen faktörler Diyabetik nefropati tedavisinin ana hatları 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 DCCT ; Tip1 diyabetik hastalarda HbA 1c düzeyleri ile mikrovasküler komplikasyonların ilişkisi 100 hasta-yılı başına oran Retinopati gelişim riski ve HbA 1c düzeyi N = yıllık izleme 100 hasta-yılı başına oran Mikroalbüminüri gelişim riski ve HbA 1c düzeyi HbA 1c (%) HbA 1c (%) DCCT Research Group. Diabetes 1996;45: Mikroalbuminüri > 40 mg/24 h 13

14 Hiperglisemi Aldoz reduktaz Sorbitol Sorbitol dehidrogenaz Protein amino grupları Fruktoz Schiff baz Erken glikasyon ürünleri AGE 14

15 HİPERGLİSEMİ ANGİOTENSİN II EKSPRESYONU Phospholipase C aktivite artışı Diacglycerol artışı Protein kinaz C beta ve gama artışı İntrasellüler TGF beta artışı Diabetes 1998, 47 ; Science 1996, 272 : GLOMERÜLER SKLEROZ 15

16 Protein kinaz C aktivasyonu sonucunda; Permeabilite artışı Vazoaktif hormonlarda artış Bazal membran sentezinde artış Glomerüllerde llerde NO üretimi azalır J Clin İnvest 1997 ; 100 : 115 Diabetologia 1994 ; 37 :

17 17

18 18

19 19

20 Sigara Sigara katekolaminler ve ß adrenerjik mekanizmalar aracılığı ığı ile ortalama arter basınc ncında nda ani artış ışlar meydana getirir Sürekli içilen i ilen sigara büyük b olasalıkla vazokonstriktör bir ajan olan endotelin ( ET-1 1 ) düzeyini d artırarak rarak ve vazodilatatör etkili endotelyal NO yapımını azaltarak böbrek b brek plâzma akımını azaltır Sigara içiminin i iminin primer hipertansiyonda,diyabette,primer primer glomerüler ler hastalıklarda,b klarda,böbreği i tutan sistemik hastalıklarda, kronik hemodiyaliz hastalarında veya böbrek b brek transplantasyonu sonrasında nda böbrek b brek dokusunun geleceğine çok önemli zararları vardır. r. Böbrek yetersizliğinin inin gidişini ini hızlandh zlandırır Sigara bir oksidan ajan olarak TGF- ß1 1 aracılığı ığı ile diyabetik nefropatinin patogenezinde önemli bir rol oynar J Nephrol 14 : 3 6, 2001 J Exp Med 194 : 1 15,

21 Diyabetik nefropati gelişim im riskini etkileyen durumlar A ) Cinsiyet Tip 2diabetes mellituslu hastalarda DN i E/K : 5/1 Tip 1 diabetiklerde erkeklerde kadınlara kıyasla k DN i 1.7 kez daha fazladır. B ) Diyabetin Başlama Yaşı Tip I DM de proteinürinin rinin median görülme zamanı; Tanı < 12 yaş 14 yıly Tanı yaş 8 y 8 yıl l ( bu dönemde d GH ve IGF-1 etkisiyle glomerül hipertrofisi daha belirgin olmaktadır r ) -Vora PJ, Chattington PD, İbrahimH. Clinical manifestations and Natural History of Diabetic Nephropathy. Comprehensive Clinical Nephrology.. Johnson RJ, Feehally (eds). Mosby. Barcelona ; Diabetes 1996;45:

22 Diyabetik nefropati gelişim im riskini etkileyen durumlar Etnik Özellikler Beyaz ırka göre g diyabete bağlı SDBY ; Meksika kökenli k kenli Amerikalılarda larda 6 kat Afrika kökenli k kenli Amerikalılarda larda 4 kat İndo-Asian ve African Caribbean kökenli kenli tip 2 DM li İngilizlerde kat Am J Epidemiol 1988;127: Diabetes Metab rev 1990;6:

23 Diyabetik nefropati gelişim im riskini etkileyen durumlar SDBY gelişen en diabetik Afrikalı Amerikalılar ların % 77 sinde Tip 2 DM mevcuttur SDBY gelişen en diabetik beyaz Amerikalılar ların % 58 inde Tip 1 DM mevcuttur Am J Epidemiol 1988;127: Diabetes Metab rev 1990;6:

24 24

25 Genetik etki HLA ve İnsülin genleri Renin-Angiotensin sistem genleri ACE gen Angiotensinogen gen Angiotensin II Tip 1 reseptör r gen Aldoz redüktaz gen Heparan sülfat gen 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 iperglisemi Hiperglisemi, afferent arteriyolün rezistansını efferent arteriyole kıyasla daha fazla azaltır. Artmış efferent rezistans İntraglomerül kapiller basıncı normallere göre arttırır - Hipertansiyonsuz Diabetik Nefropati nin Başlaması - P P Sistemik Basınç normal Glomerül kapiller basınç 55 mm Hg Normali 35 mm Hg 32

33 33

34 Evre 3 Mikroalbümin minüri dönemi Diyabetin başlang langıcından ndan 5-15 yıl y l sonra ortaya çıkar Üriner albumin miktarı μg/ g/dk (30-300mg/g 300mg/gün) dırd Kan şekeri ve kan basınc ncı düzeyi mikroalbuminüri ri ile korelasyon gösterirg Kan basınc ncı yaklaşı şık k olarak yılda y 3 mm Hg artar Patolojik olarak bazal membranda kalınla nlaşma, ma,mezanjiyummezanjiyum hacminde artış ve filtrasyon yüzeyinde azalma vardır GFR değişmemi memiştir Konvansiyonel tedavi gören g bu dönemdeki d hastaların yaklaşı şık k % sinde 5 içinde i inde nefropati gelişmektedir Ergenlikte mikroalbümin minürisi olanlarada yıllık k yaklaşı şık GFR azalması 1.1 ml/dk dır. Mogensen CE. Diabetes 1997; 46 (Suppl.2):

35 Tip 1 diyabetik hastalarda albuminüri ile diğer komplikasyonların ilişkisi Tip I Diabetiklerde albuminüri ve hipertansiyon, retinopati ve nöropati gelişimi İdrar albumin ekskresyon durumu Hipertansiyon prevalansı (>140/90 mmhg) (%) Proliferatif retinopati prevalansı (%)* Diabet ile ilişkili körlük (%) Nöropati prevalansı (%) Normoalbuminüri Mikroalbuminüri Makroalbuminüri *Nefropatili hastaların >%90 ında background retinopati bulunmaktadır. (Vora PJ, Chattington PD, İbrahimH. Clinical manifestations and Natural History of Diabetic Nephropathy. Comprehensive Clinical Nephrology. Johnson RJ, Feehally (eds). Mosby. Barcelona. 2000; ) 35

36 36

37 37

38 Mikroalbüminüri ölçüm metodları 1. Nefelometrik metod 24 saatlik idrar Gece boyu idrar 2. Albumin / Kreatinin Oranı Albumin / kreatinin oranı > 2 üriner albumin atılım değeri > 20 μg/dk Erkeklerde A / K Oranı > 2.5 mikroalbuminüri Kadınlarda A / K Oranı > 3.5 mikroalbuminüri Sensitivite % 96, Spesifite %

39 ST VINCENT DEKLARASYONU (Barnes DJ, Pinto J R, Viberti GC. The patients wit h diabetes mellitus. Davison AM, C ameron Js et al (eds ). Oxf ord Text book of Clinical Nephrology. Oxford press, 19 98; ) Sabah ilk idrar örneği Albumin düzeyi < 20mg/L ve/veya AKO-Erkek < 2.5 mg/mmol AKO-Kadın < 3.5 mg/mmol Albumin düzeyi 20mg/L ve/veya AKO-Erkek 2.5 mg/mmol AKO-Kadın 3.5 mg/mmol Normal Teyit için test tekrar Anormal İdrar biriktirilir Bir yıl içinde test tekrar edilir ÜAED 20μg/dk ( 30mg/24 saat) ÜAED < 20μg/dk 6-12 hafta içinde 2 kez daha idrar biriktirilir En az bir idrar örneğinde ÜAED 20μg/dk ( 30mg/24 saat) Mümkün olduğunca sık kontrol HbA1c, kan basıncı, lipidler ve kreatinin takibi Retinopati, koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık, periferik damar hastalığı ve nöropati yönünden değerlendirme 39

40 D İ ABETİ K BÖBREK HASTALIĞ IN IN KLİ N İ K EVALUASYONU Diabetik proteinüri * Üriner infeksiyonu ekarte et * İ drar m ikroskobisi: eritrosit, lökosit silendir * Proteinüri m iktar ölçüm ü * Böbrek USG * Glomerulonefrit ş üphesi varsa seroloji (A N C A, A n ti D A N N, C 3, C 4 ) Tipik diabetik nefropati * Tip I DM > 10 yı l * R etin opa ti * Önceki mikroalbuminüri * Makroskobik hematüri yok * E rito risit sile n d iri y o k * Normal böbrek USG Atipik proteinüri * Tip I DM < 10 yı l * R etin opa ti yok * Mikroalbuminüri olm adan doğ rudan nefrotik proteinüri varlı ğ ı * Makroskobik hem atüri * E rito risit sile n d irle ri A tip ik * Azotem i + < 1g/gün proteinüri * P a p ille r n e k ro z (p iy ü ri, h e m a tü ri, böbrek skarı ) * Tüberküloz (piyüri, hem atüri) * Renovasküler hastalı k Böbrek biyopsisi g erekm ez Böbrek biyopsisi 40

41 Diyabetik nefropatiden korunma ve tedavi Sıkı glisemik kontrol Düşük protein diyeti Sigara azaltılmalı Artmış intraglomerüler basıncı azaltmak Obezite ted. Lipid ted. ACE inhibitörleri AT II reseptör 1 blokerleri Nondihidropiridine kalsiyum kanal blokerleri Dihidropiridine KKB Diğer vazodilatatörler Diüretikler Beta blokerler Kan basıncının kontrolü 41

42 İleri glikozilasyon son ürünleri Oksidatif stres Aldoz redüktaz aktivite artışı Aminoguanidine Antioksidanlar Aldoz redüktaz enzim inhibitörleri 42