TERM VE PRETERM DOĞAN OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARIN UYKU DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç.Dr. Nükhet ALADAĞ ÇİFTDEMİR TERM VE PRETERM DOĞAN OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARIN UYKU DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Ferit DURANKUŞ EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimi kazanmamda emeği geçen, Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Betül ACUNAŞ a, tezimin yürütülmesi sırasında yol gösteren tez danışmanım değerli hocam Yrd.Doç.Dr.Nükhet ALADAĞ ÇİFTDEMİR e ve hocalarım, Prof. Dr. Serap KARASALİHOĞLU Prof. Dr. Mehtap YAZICIOĞLU, Prof. Dr. Betül ORHANER, Prof. Dr. Filiz TÜTÜNCÜLER, Prof. Dr. Ülfet VATANSEVER ÖZBEK, Doç. Dr. Neşe ÖZKAYIN, Doç. Dr. Rıdvan DURAN, Yrd. Doç. Dr. Yasemin KARAL Yrd. Doç. Dr. Selman GÖKALP ile uzmanlık öğrencisi arkadaşlarım ve tüm çocuk kliniği çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 PRETERM YENİDOĞANLAR... 3 PRETERM YENİDOĞANLARIN SORUNLARI... 4 PRETERM YENİDOĞANLARIN UZUN SÜRELİ İZLEMİ UYKU PRETERM, TERM YENİDOĞANLAR VE UYKU GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR ADDA AGA BPD ÇDDA ÇUAA ÇUÖ DDA DSM EEG GMK HBS HGHO HGH ICSD İVK MV MSLT NCPAP OCST OUAS NEK : Aşırı Düşük Doğum Ağırlıklı :Appropriate-For-Gestational Age :Bronkoplulmoner Displazi :Çok Düşük Doğum Ağırlıklı :Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi :Çoklu Uyku Ölçümü :Düşük Doğum Ağırlıklı :The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders :Elektro-Ensefalografi :Germinal Matriks Kanaması :Huzursuz Bacak Sendromu :Hızlı Göz Hareketlerinin Olmadığı :Hızlı Göz Hareketleri :International Classification of Sleep Disorders :İntraventriküler Kanama :Mekanik Ventilasyon : Multiple Sleep Latency Test :Continuous Positive Airway Pressure :Out of Center Sleep Testing :Obstrüktif Uyku Apne Sendromu :Nekrotizan Enterokolit 4

5 PDA PPV PR RDS SGA UUBS TPN TÜTF YYBÜ :Patent Duktus Arteriozus :Positive Pressure Ventilation :Prematüre Retinopatisi :Respiratuvar Distres Sendromu :Small-For-Gestational Age :Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması :Total Parenteral Nutrisyon :Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi :Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi 5

6 GİRİŞ VE AMAÇ Bebeklik, erken çocukluk, okul çağı ve ergenlik dönemlerinin tümünde uyku sorunlarına sık rastlanılmaktadır (1). Okul öncesi çocukların yaklaşık %25-50 sinde çeşitli uyku sorunları tanımlanırken okul çağı çocuklarının ve ergenlerin yaklaşık %20-30 unda uyku bozukluğu denilebilecek düzeyde sorun yaşadığı bildirilmektedir (2, 3). Sağlam çocuk kontrollerinde pediatristlerin bu yaş grubunda en çok karşılaştıkları problemdir (4). Uykunun çocukların büyüme ve gelişiminde önemli etkisinin olduğu bilinmektedir. Tedavi edilmediğinde uyku sorunları yıllarca sürmekte, yeterli uyku düzenini sağlayamamış bu çocuklar ruhsal bilişsel ve sosyal becerilerinde zorlanmalar yaşamaktadır (5-7). Çocukluk ve ergenlikte uyku sorunları belirgin olsa da, literatürde daha çok olgu örnekleri yer almakta, epidemiyolojik, deneysel ya da klinik çalışmalar beklenildiğinden daha az sayıda bulunmaktadır (2). Uyku laboratuvarının kurulup işlerlik kazandırılması, çocuğun bir ya da bir kaç geceyi uyku laboratuarında geçirmesi bu alandaki en önemli zorluklar arasında sayılabilir. Öte yandan anketler, yapılandırılmış ya da yarı yapılandırılmış görüşmeler kullanılarak, çocuk hakkında anne-babalardan dolaylı bilgi alınarak çalışmaların yürütülmesinde de bazı sorunlar ortaya çıkmaktadır. Yapılan bir çok uluslararası çalışmada uyku davranışı ya da uyku bozukluğu kavramı araştırmacıların öznel ölçütleriyle belirlenmiştir (8). Standardize edilmiş, çocuk ve ergenlerde geçerliliği kanıtlanmış ölçekler az sayıda olup, bir çok araştırmacı çocukların uyku sorunlarını anne-baba temelli anketlerde tanımlamıştır (1). Uyku sorunlarının değerlendirilmesinde Çoklu Uyku Ölçümü (ÇUÖ) (polisomnografi) gibi daha ileri tetkiklere geçilmeden önce kolay uygulanabilirlikleri açısından uyku ölçekleri 1

7 ve uyku günlükleri ile başlangıç değerlendirmesinin yapılması önerilmektedir (9). Bir çok klinik çalışma ve araştırmada 4-10 yaş arası çocuklarda uyku problemini ortaya koymak için uyku alışkanlıkları anketi kullanılmıştır (4). Çocukluk yaş grubuna uyarlanmış olan farklı değerlendirme skalaları vardır. Bunlardan en çok kullanılanlar; Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi (ÇUAA) (1). Pediatrik Uyku Anketi (10), Çocuklarda Uyku Rahatsızlıkları Ölçeği (11), Çocuklarda Uyku Ölçeği Skalası dır (9). Okul öncesi ve okul çağı çocuklarında psikometrik özellikleri belirlenmiş, geçerliliği ve güvenirliği saptanmış anketlerden biri olan ÇUAA çocukların uyku alışkanlıklarını ve uyku ile ilişkili zorluklarını araştırmaya yönelik tasarlanmış olup 2000 yılında Owens ve ark. (8) ın tarafından geliştirilmiştir. Bu anketin önemli bir özelliği International Classification of Sleep Disorders (ICSD-R) temel alınarak hazırlanmış olmasıdır. Orjinal ölçek 45 maddeden oluşmakla birlikte, Owens ve ark. (8) yaptığı toplum çalışmasının analizlerinde puanlama ve alt ölçeklerin oluşturulmasında işlevsel olan 33 madde analiz edilmiş ve böylelikle kısaltılmış formu elde edilmiştir. Preterm doğan çocuklar aynı yaş grubu term doğan çocuklara göre solunumsal uyku bozuklukları için daha yüksek risk taşımaktadır (12). Günümüzde yardımcı üreme tekniklerindeki gelişmeler nedeniyle giderek artan sayıda preterm doğum görülmekle beraber, neonatolojideki gelişmeler sayesinde de bu bebeklerin yaşam şansı artmaktadır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; yaşayan preterm bebekler (özellikle ileri derecede preterm), serebral palsi ve mental retardasyon gibi nörogelişimsel sorunlar için önemli bir risk grubunu oluşturmaktadır ve bu çocuklarda uyku bozukluğu sık görülmektedir.(13-16). Çalışmamızda, yılları arasında, Trakya Ünversitesi Tıp Fakültesi (TÜTF) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde yatışı olan term ve preterm doğan okul öncesi çocukların uyku durumlarının ÇUAA ile değerlendirilip karşılaştırılmayı ve uyku durum bozukluğu gelişiminin pretermlikten kaynaklı risk faktörleri ile ilişkisini araştırmayı amaçladık. Böylelikle okul öncesi çağındaki çocukların uyku durumlarının değerlendirilmesi ile koruma-önleme, gibi koruyucu hekimlik yöntemlerinin uygulamaya konulmasında yarar sağlanacaktır. 2

8 GENEL BİLGİLER PRETERM YENİDOĞANLAR Normal gebelik süresi 40 haftadır ve gebenin son adet tarihinden itibaren doğuma kadar geçen süredir. Bu süreyi tamamlayarak doğan bebekler term (miadında doğmuş), 38. gebelik haftasından (37 hafta + 6gün) önce doğanlar preterm, tamamlanmış 42. gebelik haftasından sonra doğanlar ise postterm bebekler olarak adlandırılır (17, 18). Preterm bebekler gebelik yaşına göre 3 gruba ayrılabilir (19). 1- İleri derecede preterm bebekler; 31. gebelik haftası +6 günden önce doğan bebeklerdir 2- Orta derecede preterm bebekler; gebelik haftaları arasında doğan bebeklerdir 3- Sınırda preterm bebekler; 37. gebelik haftasında doğan bebeklerdir (20). Preterm doğumun nedenleri Tablo 1 de görülmektedir (Tablo 1) (21). Tablo 1.Preterm doğumun saptanabilen nedenleri (21) 1-Fetal nedenler: Fetal distres, çoğul gebelik, eritroblastozis fetalis, değişik nedenlerle hidrops fetalis 2- Plasental nedenler: Plasenta previa, ablasyo plasenta 3-Uterus ile ilgili nedenler: Uterus anomalileri, servikal yetmezlik 4-Anneyle ilgili nedenler: Preeklampsi, kronik hastalık (siyanotik kalp hastalığı, böbrek hastalığı), enfeksiyon (L. monositogenez, B grubu streptokoklar, idrar yolu enfeksiyonu, koryoamniyonit), madde kullanımı (kokain, sigara), sık doğum, anne yaşının <17, >35 olması 5-Diğer nedenler: Erken membran rüptürü, polihidroamniyos, ilaç etkisi, düşük sosyoekonomik-kültür düzeyi 3

9 Perinatoloji bilim dalındaki gelişmelere rağmen preterm doğum oranları artış göstermektedir. Bu artışa katkı sağlayan en önemli faktörler, infertilite tedavisindeki olumlu gelişmeler ve çoğul gebeliklerdir (22). Son 20 yılda, perinatal ve neonatal tıpta meydana gelen gelişmeler, preterm ve düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebeklerin yaşam oranını belirgin olarak arttırmıştır (23, 24). Bu gelişmeler, erken doğum riski taşıyan gebelere kortikosteroidlerin kullanımı, respiratuar distres sendromunun önlenmesi ve tedavisi için sürfaktan kullanımı, respiratuar distres sendromu ve diğer solunumsal problemlerde yeni solunum destek tedavisi modellerinin uygulanması, kronik akciğer hastalığı tedavisi için steroidlerin kullanımı, sayılabilecek en önemli gelişmelerdir (25-30). PRETERM YENİDOĞANLARIN SORUNLARI Preterm bebeklerde görülen neonatal dönem sorunları, bebeğin matüritesi ile ters orantılıdır (17). Gebelik haftası düşük olanlarda, neonatal döneme ait sorunlara daha sık rastlanmaktadır. Bu sorunlar pretermlerdeki morbidite ve mortalitenin artmasına katkıda bulunur (31). Respiratuar Distres Sendromu Respiratuar distres sendromu (RDS), tüm yenidoğan bebeklerin %1-%2 sinde görülür (32). Sıklığı gebelik yaşı ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır. 28. gebelik haftasının altında doğanlarda %60-80, gebelik haftaları arasında doğanlarda %15-30, 37. gebelik haftasının üstünde doğanlarda ise %5 oranında görülür, termlerde nadirdir (33). Respiratuar distres sendromu etiyolojisinde en önemli faktör, akciğer immatüritesi ve sürfaktan eksikliğidir (33). Respiratuar distres sendromunda, klinik olarak ilk 4-6 saat içinde başlayıp 24 saatten daha uzun süren takipne, inlemeli solunum, subkostal ve interkostal çekilmeler, burun kanadı solunumu ve siyanoz vardır. Bebek yoruldukça solunum eforu azalır ve apne atakları ve yüzeyel solunum başlar. Akciğer grafisindeki tipik bulgular 6-12 saatte oluşur; parankimde retikülogranüler görünüm, sol alt lobda daha belirgin olmak üzere hava bronkogramları bulunur. Laboratuvar olarak, hipoksemi, hiperkapni, respiratuar asidoz görülür. Yaygın atelektazi, ödem, epitel hasarı, nekroz ve yaygın hyalen membran oluşumu görülür. Azalmış akciğer kompliyansı, yetersiz tidal volüm, artmış fizyolojik ölü boşluk, artmış solunum yükü ve alveoler hipoventilasyon, hiperkapni ve takiben asidoz ile sonuçlanır. Hipoksi, hiperkapni ve asidoz pulmoner arteriyollerde vazokonstriksiyona ve takiben hem kalpte hem de 4

10 akciğerde sağdan sola şantların oluşmasına yol açar. Hipoksi, anaerobik glikolizin artmasına ve laktik asidozun da olaya eklenmesine neden olur. Mevcut şantlar ve laktik asidoz, myokard fonksiyonlarının bozulmasına ve hipotansiyona yol açar. Hipoksi, asidoz, hipotansiyon başta beyin ve böbrek olmak üzere tüm organlarda fonksiyon bozukluklarına yol açar (33-35). Erken doğum riski olan gebelere doğumdan 48 saat öncesinde betametazon verilmesi RDS sıklığını, mortalite ve morbiditesini önemli derecede azaltır (33). Respiratuar distres sendromuna bağlı komplikasyoların bir kısmı preterm doğumdan kaynaklanan sorunlardan, bir kısmı ise tedaviden kaynaklanmaktadır. Uzun süreli oksijen ve mekanik ventilasyon tedavisinin bronkopulmoner displazi (BPD) ve preterm retinopatisi (PR) yanında, nörolojik ve gelişimsel problemlere de yol açtığı bildirilmiştir (17). Hastalığın seyrinde gelişebilen intraventriküler kanama (İVK) ve BPD gibi komplikasyonlar, uzun süreli izlemde nörogelişimsel sorunlara yol açabilir (36). Apne ve Bradikardi Apne, preterm bebeklerin yaygın bir sorunudur. Pretermliğe bağlı idiyopatik apne olabileceği gibi, hastalıklara ve ciddi sorunlara bağlı olarak da gelişebilir. Periyodik solunum, genellikle preterm bebeklerde 36. gebelik haftasına kadar aralıklarla devam eden, 5-10 sn. lik apne periyodunu sn. süren 50-60/dk. olacak şekilde solunum hızlanmasının takip ettiği, normal neonatal solunumdur ve prognostik özelliği yoktur. Ancak peryodik solunumun, uzamış apneik periyodlardan ayırt edilmesi gereklidir, çünkü uzamış apneik periyodlar ciddi bir hastalığı işaret edebilir. Apne, solunumun 20 sn. den uzun durması veya zamandan bağımsız olarak siyanoz ve sinüs bradikardisinin eşlik etmesidir. Apne; obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere 3 gruba ayrılır. Preterm bebeklerde görülen idiyopatik apnenin en sık nedeni mikst apnedir, %50-75 oranında görülür ve genellikle obstrüktif apnenin santral apneye dönüşmesi şeklindedir. Kısa süren apneler genellikle santral iken, uzun süren apneler mikst tiptedir. Gebelik yaşı azaldıkça, kısa süreli merkezi apnelerin sıklığı artmaktadır. Preterm bebeklerdeki idiyopatik apne genellikle 2-7. günler arasında görülür. İdiyopatik apne tanısı konulmadan önce, apnenin patolojik sebepleri dışlanmalıdır (33). 1- Santral sinir sistemi ile ilgili olanlar: İntraventriküler kanama, ilaçlar ve anestezik maddeler, konvülsiyonlar, herniasyon, nöromüsküler hastalıklar, Leigh sendromu, beyin sapı enfarktüsü ve anomalileri, hidrosefali 5

11 2- Solunum sistem ile ilgili olanlar: Pnömoni, obstrüktif hava yolu lezyonları, üst hava yolu kollapsı, atelektazi, ileri derecede pretermlik, frenik sinir paralizisi, RDS, pnömotoraks, hipoksi 3- Enfeksiyonlar ile ilgili olanlar: Sepsis, menenjit, nekrotizan enterokolit (NEK), respiratuar sinsityal virüs enfeksiyonları 4- Gastrointestinal sistem ile ilgili olanlar: Oral beslenme, özafajit, intestinal perforasyon 5- Metabolik sorunlar ile ilgili olanlar: Hipoglisemi, hipokalsemi, hipo hipernatremi, hiperamonyemi, hipotermi, ortam sıcaklığında artma, organik asit artışı 6- Kardiyovasküler sistem ile ilgili olanlar: Hipotansiyon, hipertansiyon, kalp yetersizliği, anemi, hipovolemi, vagal tonus artışı 7- Diğer: Solunum merkezi immatüritesi, uyku durumu Apne genellikle % 95 oranında bradikardi ile birliktedir. Bradikardinin sıklığı ve ağırlığı bir önceki apne atağının süresi ve hipoksinin derecesi ile ilişkilidir. Ağır bradikardi, serebral dolaşım bozukluğuna yol açar. Apne ve bradikardi atakları sırasında serebral perfüzyonun azaldığı, iskemiye bağlı lökomalazi ve serebral palsi riskinin arttığı belirtilmektedir. Ciddi preterm apnesi ve tekrarlayan apne atakları bebeği, nörogelişimsel sorunlar açısından riske sokar. Ayrca apne ve bradikardi atakları geçiren bebeklerde spastik diplejinin daha sık olduğu bildirilmektedir (17). Patent Duktus Arteriyozus Çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda (ÇDDA) en sık karşılaşılan kardiyovasküler sorun patent duktus arteriyozus (PDA) tur. Erken doğan bebeklerde duktusun açık kalması, bu hastaların duktal medial kas dokusunun az olması, oksijen duyarlılığının yetersizliği, endojen prostaglandin E2 üretiminin ve dilatasyon etkisinin fazla oluşu gibi pek çok faktöre bağlıdır. Fototerapi, hipokalsemi ve teofilin tedavisinin PDA sıklığında artışa sebep olduğu gözlenmiştir (37). Term bebeklerde 2000 canlı doğumda bir görülür ve genellikle yapısal bir bozuklukla ilişkilidir. ÇDDA pretermlerin yaklaşık %70 inde duktus arteriyozusun kapanması gecikir. PDA için en önemli iki neden immatürite ve solunum güçlüğü sendromudur. Preterm yenidoğanda PDA görülme sıklığı, gebelik yaşı ve doğum ağırlığıyla ters orantılıdır. Hemodinamik olarak anlamlı PDA, doğum ağırlığı gr olanlarda ~%49, gr arası olanlarda %38 oranında bildirilmiştir (38). PDA, ÇDDA pretermlerde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olarak kabul edilmektedir (39). 6

12 Germinal Matriks Kanaması-İntraventriküler Kanama Germinal matriksi destekleyen olgunlaşmamış damarların yetersiz gelişimi nedeniyle oluşan kanamaya germinal matriks kanaması (GMK) denilmektedir. GMK lı olguların %80 inde ependim boyunca (lateral ventrikül tabanı) ve ventrikül içerisinde de kanama ortaya çıkmaktadır (intraventriküler kanama-ivk). Bu nedenle pretermlerde sıklıkla GMK-İVK terimi kullanılmaktadır (20). Doğum ağırlığı <1500 gr veya gebelik haftası <32 hafta olan bebeklerde %40-50 oranında görülmektedir. GMK doğum ağırlığı ve gebelik haftası ile ters orantılıdır (13). GMK-İVK nadiren doğumda görülür, ancak olguların %80-90 ı doğumla postnatal 3.gün arasında, %50 si ise ilk gün gerçekleşir (20). Hipoksi, hiperkarbi ve hipokarbiden kaçınmak, normogliseminin sağlanması, aşırı sıvı kaybı ve hipernatreminin önlenmesi ve hipotermiden korumak intrakraniyal kanama sıklığını azaltır. Klinik tablo çok değişken olabilir. Ağır şekilde ani bozulma olur; derin koma, solunum düzensizlikleri, konvülziyonlar, hipotoni olabilir. Bu sırada bebeğin hematokritinde düşme, fontanelde bombeleşme olur. Bradikardi, hipotansiyon ve ısı dengesizlikleri gelişebilir. GMK-İVK'sı olan pretermlerin %25-50'sinde belirgin bir klinik bulgu olmayabilir. En değerli bulgu hematokrit düzeyinde düşmedir. Ultrasonografi en kolay tanı aracı olup, riskli bebeklerde 24. saatte yapılmalı ve yedinci günde mutlaka tekrar edilmelidir. Prognoz kanamanın büyüklüğü ile ilişkilidir. Ciddi intrakraniyal kanamada mortalite %50 ye yakın olup, hidrosefali gelişimi %80 e varmaktadır (40) yılında Papile nin bilgisayarlı tomografi kullanarak yaptığı evreleme Tablo 2 de gösterilmiştir (41). Tablo 2. Papile in intraventriküler kanama evrelemesi (41) Evre 1 Germinal matriks kanaması Evre 2 Kanamanın lateral ventrikülün %50 sinden azını doldurması Evre 3 Kanamanın lateral ventrikülü doldurup genişletmesi Evre 4 İntraparenkimal kanama Germinal matriks-intraventriküler kanama olgularının ¼ ünde progresif posthemorajik hidrosefali, diğer ¼ ünde ise ilerleyici olmayan parankim kaybına bağlı hidrosefali görülür. GMK-İVK tedavisi destek tedavisidir. Birincil amaç korumak olmalıdır. Perinatal dönemde başlaması nedeniyle en önemli koruma preterm doğumların önlenmesiyle olacaktır (42). 7

13 Nekrotizan Enterokolit Yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki en sık gastrointestinal acil NEK tir. Önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. İnsidansı merkezden merkeze ve aynı merkez içinde dönemsel olarak değişmektedir. Genel olarak ÇDDA bebeklerin %5-10 unda görülmektedir. Pretermlik en önemli risk faktörüdür. Gebelik yaşı azaldıkça NEK insidansı artmaktadır (43). NEK ince ve kalın bağırsakların enflamasyonu ve nekrozuyla seyreder (44). Patogenezi tam aydınlatılamamıştır. Çeşitli faktörlerin (iskemi, luminal substratlar, enfeksiyon) mukozada yol açtığı hasara, savunma mekanizmaları immatür olan konağın verdiği abartılı yanıta bağlı oluştuğu düşünülmektedir. Bu nedenle, hipoksi ve hemodinamik dengesizliğin, intestinal mukozal perfüzyonun ve oksijenizasyonun bozulmasına yol açarak NEK patogenezinde rol oynadığı kabul edilmiştir. Gastrointestinal sistemin immatüritesi NEK riskini arttırdığı bilinen en önemli faktördür (43). İmmatürite, gastrointestinal motilitenin azlığı, sindirim yeteneğinin, intestinal bariyer işlevinin ve doğal bağışıklığın yetersiz oluşu demektir (44). Anne sütüyle beslenme, minimal dozlarda başlama ve yavaş arttırılmasının NEK insidansını azaltabileceği bildirilmiştir (44). NEK genellikle doğum sonrası ilk iki haftada gelişir. Pretermlerde bu süre üç aya kadar uzayabilir. Başlangıç zamanı gebelik yaşıyla ters orantılıdır (17). Klinik belirti ve bulguların sistemik ve intestinal olmak üzere iki ana başlık altında toplanması ve radyolojik bulguların bunlara eklenmesi ile tedavi planının yapılmasına olanak veren NEK evrelemesinden hastalığın şiddetini ve prognozunu belirlemede faydalanılır (Tablo 3) (45). Tablo 3. Nekrotizan enterokolit evrelemesi (45) EVRE Evre IA (NEK şüphesi) Evre IB (NEK şüphesi) Evre IIA (Kesin NEK) Evre IIB (Kesin NEK) Sisitemik bulgular Isı dengesizliği Apne, Bradikardi Letarji Isı dengesizliği Apne, Bradikardi Letarji Isı dengesizliği Apne, Bradikardi Letarji Isı dengesizliği Apne Bradikardi Letarji Hafif metabolik asidoz Hafif trombositopeni İntestinal Bulgular Belirgin residü, hafif distansiyon, bulantı, kusma gaitada gizli kan Rektumdan açık kırmızı kanama Hafif distansiyon Gaitada gizli kan Barsak seslerinin kaybolması Abdominal hassasiyet Belirgin residü, Barsak seslerinin kaybolması, Abdominal hassasiyet veya sağ-alt kadranda kitle NEK: Nekrotizan Enterokolit DİK: Dissemine intravasküler koagülasyon. 8 Radyolojik Bulgular Normal veya hafif dilatasyon Normal veya hafif dilatasyon İntestinal dilatasyon, İleus Pnömatozis İntestinalis İntestinal dilatasyon İleus Pnömatozis intestinalis Portal vende gaz, Asit Tedavi Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 7-10 gün Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 14 gün, Asidoz için bikarbonat

14 Tablo 3 (devamı). Nekrotizan enterokolit evrelemesi (45) EVRE Sisitemik bulgular İntestinal Bulgular Radyolojik Bulgular Hipotansiyon Barsak seslerinin İntestinal dilatasyon, Evre Belirgin apne kaybolması, Abdominal İleus IIIA bradikardi hassasiyet, Abdominal Pnömatozis (İleri Metabolik ve sellülit veya sağ-alt intestinalis, Portal NEK) solunumsal kadranda kitle vende gaz, asidoz DİK, Generalize peritonit Belirgin asit Nötropeni Hipotansiyon İntestinal dilatasyon, Barsak seslerinin Evre Belirgin apne İleus kaybolması Abdominal IIIB bradikardi Pnömatozis hassasiyet Abdominal (İleri Metabolik ve intestinalis Portal sellülit veya sağ-alt NEK) solunumsal vende gaz, kadranda kitle asidoz DİK, Belirgin asit Generalize peritonit Nötropeni Pnömoperitoneum NEK: Nekrotizan Enterokolit DİK: Dissemine intravasküler koagülasyon. Tedavi Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 14 gün Asidoz için bikarbonat,200 cc/kg/gün sıvı İnotropik ajanlar (dopamin ve dobutamin) Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 14 gün Asidoz için bikarbonat-200 cc/kg/gün sıvı İnotropik ajanlar Cerrahi tedavi Bronkopulmoner Displazi Günümüzde pretermlerin kronik akciğer hastalığını tanımlarken BPD terimi kullanılmaktadır. BPD nin kronik akciğer hastalığı terimine göre yenidoğan dönemindeki akciğer sorunlarını vurgulaması açısından daha uygun olduğu kabul edilmiştir. Geleneksel olarak BPD, postkonsepsiyonel 36. haftada oksijen bağımlılığı olarak tanımlanmıştır. Bu tanıma göre BPD sıklığı ÇDDA pretermlerde %10, aşırı düşük doğum ağırlığı (ADDA) olanlarda %40 olarak bildirilmiştir (44). Günümüzde yaygın kabul gören tanımlama ve sınıflandırma sistemi Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüleri National Institue of Health tarafından geliştirilen ve 2001 yılında yayınlanan kriterlere dayanmaktadır (Tablo 4) (46). Tablo 4. Bronkopulmoner Displazinin Tanı Kriterleri (46) Gebelik yaşı 32 hafta 32 hafta Tanı zamanı: En az 28 gün %21 den fazla oksijen gereksinimine ek olarak HAFİF BPD ORTA BPD ŞİDDETLİ BPD Postkonsepsiyonel 36. haftada veya taburcu edilirken Postkonsepsiyonel 36.haftada veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi yok Postkonsepsiyonel 36.haftada veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi %30 dan az Postkonsepsiyonel 36. haftada veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi PPV veya NCPAP Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi yok Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi %30 dan az Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi PPV veya NCPAP BPD:Bronkopulmoner displazi, NCPAP:Nazal CPAP Continuous Positive Airway Pressure, PPV:Positive pressure ventilation. 9

15 Bronkopulmoner displazi sıklığı gebelik yaşı ile ters orantılıdır. BPD olgularının 2/3 ü <1000 gr ve 28. gestasyonel haftadan küçük doğan pretermlerdir (44). Klinik olarak obstrüktif akciğer hastalığı bulguları vardır. Bronkospazm atakları olabilir. Hipoksemi ve hiperkarbiyle, metabolik olarak kompanse solunumsal asidozla seyreder. Ağır olgularda pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetersizliği gelişebilir. Tedavi yöntemleri arasında oksijen ve mekanik ventilatör desteği, akciğer fonksiyonunu artırmak amacıyla sıvı kısıtlaması, yeterli kalorinin sağlanması, diüretikler, bronkodilatatörler ve kortikosteroidler sayılabilir (46). Korunmada en önemli faktör pretermliğin ve RDS nin önlenmesidir. Antenatal steroid ve sürfaktan uygulaması preterm bebeklerde yaşam oranını ve BPD nin şiddetini azaltır (47). Preterm Anemisi Doğum ağırlığı ve doğum sonrası yaş için hemoglobinin normal sınırdan düşük olması olarak tanımlanır. Preterm anemisi doğumdan sonraki 1-3 ay içinde gelişir, hemoglobin seviyesi genellikle 7-10 g/dl nin altındadır. Klinik olarak solukluk, emmede zayıflık, apne, tartı alımında azalma, takipne ve beslenme problemleri ile karşımıza gelir. Preterm anemisinde, kan ve kemik iliğinde eritrosit prekürsörlerinin sayısı normaldir, ancak yenidoğanlarda, aneminin derecesine göre eritropoetin yanıtı yeterli değildir ve dolayısı ile retikülosit sayıları düşüktür. Preterm anemisinin gelişmesindeki diğer önemli faktörler; eritrosit yasam sürelerinin term bebeklere göre daha kısa olması, sık kan alınması, hızlı büyüme, demir depolarının yetersiz olmasıdır (17, 33). Preterm Retinopatisi Preterm bebeklerde retinal kan damarlarının gelişmemişliği ve oksijen tedavisi nedeniyle oluşan ciddi bir göz hastalığıdır. PR görülme sıklığı gebelik haftası ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır (48). Preterm retinopatisi etyolojisinde; retinal damarların gelişmemişliği, oksijen, ağır sepsis, hipo-hiperkapni, hipoksi, asidoz, tekrarlayan apne, İVK, BPD, PDA, hızlı yapılan kan değişimi veya kan transfüzyonlarının rolü vardır. Damarlanmanın henüz tamamlanmadığı preterm bebeklerin retinasında oksijen tedavisi verilmek zorunda kalanlarda vazokonstriksiyon ve kalıcı kapiller tıkanıklığa neden olur. Vazokonstriksiyon devam ederse geri dönüşümsüz hale gelir. Hipoksiye yanıt olarak vascular endothelial growth factör salgılanır ve damarlanma artar. Artan damarlanma ile vitreusa ulaşan yeni damarlar meydana 10

16 gelir. Sonunda retinal ayrışma ve körlük gelişir (48, 49). Uluslararası PR sınıflamasına göre sınıflandırılır (Tablo 5) (50). Tablo 5. Preterm retinopati vasküler proliferasyon evresi ve klinik bulgular (50) Evre Klinik bulgu Evre 1 Demarkasyon hattı Evre 2 Kabarıklık ( Ridge ) Evre 3 Ekstraretinal fibrovasküler proliferasyon Subtotal retina dekolmanı Evre 4 4A-Ekstrafoveal 4B-Fovea yı içeren Evre 5 Total retina dekolmanı Preterm retinopatisi gelişme riski nedeniyle doğum ağırlığı 1500 g dan az, gebelik haftası 34 haftadan özellikle 32 haftadan küçük olan tüm pretermlerin 4-6. haftalarda tarama muayeneleri yapılmalıdır (48). PRETERMLERİN UZUN SÜRELİ İZLEMİ Preterm bir bebeğin uzun süreli izleminde; bebeğin öncelikle genel sağlığı, büyümesi, beslenmesi ve aşı uygulamaları açısından izlenmelidir. Bunun yanında değişik parametreler açısından da uygun zamanlarda değerlendirilmelidir. Bunlar nörolojik durum (kaba ve ince motor, tonus, kraniyel sinirler), nörosensöriyel (görme ve işitme), gelişimsel/algısal/eğitimsel, davranış, konuşma/lisan/sözcük kapasitesi, fonksiyonel/adaptif kapasite ve okul öncesi hazırlık durumudur. Sonuç olarak, başarılı bir preterm bebek izlemi programı için önemli noktalar aileler ile yakın ilişki ve işbirliği kurularak güven ortamı yaratılması, taburculuğun bebeğin tıbbi olarak ailenin de eğitim, sosyal ve duygusal olarak hazır olduğunda yapılması, kurumsal standart ve yeterli fizik ve teknik altyapı, tıbbi izlem ekibi ve programın olmasıdır (51). Gelişim, yaşam boyu devam eden çok değişkenli bir süreçtir. Preterm bebeklerde gelişimi etkileyen etmenler biyolojik, sosyo demografik ve çevresel etmenlere bağlıdır (52-54). Ayrıca ailelerin preterm doğumla baş etme becerileri ve preterm çocuğa yönelik tutumları ve çocuklarıyla iletişimleri, gelişimi etkileyen diğer faktörlerdir (55, 56). Biyolojik faktörlerden; İVK, BPD, genetik hastalıklar, hipotiroidi, sepsis, menenjit konvülsiyon öyküsü nöromotor gelişimi olumsuz etkilemektedir. Perinatal hipoksi, solunum yetersizliği, NEK, beslenme sorunları ve enfeksiyonlar sensörinöral duyu kayıplarına neden olmaktadır (57, 11

17 58).Pretermler, çevrenin ve psikososyal faktörlerin etkisine daha duyarlıdır ve dünyaya geldikleri ilk andan itibaren çevreden kaynaklanan uyarılarla baş etmek durumundadırlar. Yoğun bakım ünitelerinde aydınlık, gürültü ve nadiren kucağa alınma gibi çevresel faktörlere, uzamış apne nöbetleri, irritabilite ve desorganize davranış gibi fiziksel komplikasyonlar ile karşılık verebilirler. Bu komplikasyonlar da uzun ve kısa dönem morbidite ve mortalite üzerinde etkilidir (57). Ailenin sosyo demografik özellikleri, preterm bebeklerin uzun dönem prognozunu etkilemektedir. Bu konuda yapılmış çalışmalarda, sosyoekonomik düzeyin ilk bir yıl içindeki gelişimden ziyade uzun dönem gelişim üzerine etkili olduğu bildirilmiştir (59). Düşük sosyoekonomik düzeye sahip ailelerin preterm çocukları, yüksek sosyoekonomik düzeye sahip ailelerin preterm çocuklarına göre daha düşük toplam IQ, sözel ve akademik performansa sahip oldukları tesbit edilmiştir (60). UYKU Tanım Uyku çeşitli şekillerde tanımlanmıştır: 1-Uyku geri döndürülebilen bir bilinçsizlik hali olmasının yanında, sadece vücudun dinlenmesini sağlayan bir hareketsizlik hali değil, bütün vücudu yaşama yeniden hazırlayan aktif bir yenilenme dönemidir (61). 2-Günün saatlerine uygun olarak, düzenli bir şekilde günün belirli saatlerinde yaşanılan, doğumdan itibaren insanların büyüme, gelişme, öğrenme ve dinlenmesini sağlayan, insanları bir sonraki güne sağlıklı hazırlayan bir dönemdir (61). 3-Zihnin ve beden hareketlerinin geçici ve kısmi olarak durmasıdır (62). 4-Yirmi dört saatlik bir gün içinde kişinin ses veya diğer uyaranlarla uyandırılabildiği bir durumdur. Uyku sağlıklı yaşamın en önemli ihtiyaçlarındandır(62). Tarihçe Uyku, tıp tarihinin başlangıcından itibaren oluşumu ve görevleri açısından araştırma konusu olmuştur. Hipokrat, vücudun iç organlarını sıcak tutmak amacıyla, kanın bu bölgelerde birikerek beyinden uzaklaştığını ve uykunun bu değişiklik sonucu ortaya çıktığını ileri sürmüştür. Aristo ise alınan gıdaların ısıya dönüşerek uykululuğa yol açtığını belirtmiştir (63). 20 nci yüzyılın başlarında ise çeşitli teoriler geliştirilmeye başlamıştır yılında daha önce de öne sürülmüş olan hipnotoksin teorisi, Legendre ve Pieron (63). tarafından deneysel 12

18 bir çalışma ile desteklenmeye çalışılmış ve uykusuz bırakılan köpeklerden alınan serumun, normal köpeklerde uykuya yol açtığı gösterilmiştir. Toksin fikri, beynin uykuya geçişi konusuna yeni bir boyut getirmiş ve etkin bir şekilde uykuyu uyaran, vücudun yaptığı bir uyku maddesi düşüncesi ortaya çıkmıştır (63) larda uyku sırasında ilk elektroensefalografi (EEG) çalışması yapılmıştır yılında, uykuda hızlı göz hareketlerinin olduğu dönem, EEG de gösterilmiştir da uykuda tekrarlayan dönemlerin olduğu bildirilmiştir. Uykuda solunum durması ilk kez 1956 da tanımlanmıştır. ÇUÖ tanımı ilk kez 1974 yılında kullanılmıştır (64). Uyku Fizyolojisi Uykunun başlaması, eş zamanlı olarak meydana gelen bir dizi faaliyet sonucu olmaktadır. Uykuya sebep olan en belirgin uyarı alanı, ponsun alt yarısı ve bulbusta yer alan rafe çekirdekleridir. Rafe çekirdeklerindeki sinir hücrelerinin çoğu serotonin salgılamaktadır. Serotonin uyku oluşumu ile ilgili ana aracı maddedir. Medulla ve ponsun duyuyla ilgili bölgesi olan traktus solitarius çekirdeği içindeki bazı alanların uyarılması da uyku oluşturmaktadır. Diensefalondaki hipotalamusun rostral kısmı ve talamusun uyarılması da uykuyu kolaylaştırmaktadır (65). Uyanıklık boyunca giderek artan serotonerjik aktivite, talamus, hipotalamus ve beynin ön alt kısımlarına yayılarak uykuyu başlatan bazı maddelerin yapımına ve uykunun başlamasına sebep olmaktadır. Uykuyu başlatan maddelerin eskiden beri bilinenleri adenozin, gamma-aminobütirik asit ve bazı peptidler iken, günümüzde üzerinde en çok çalışılanı delta uykusunu uyaran peptid dir. Uyku geliştiren madde de uykuyu geliştiren maddelerden birisidir. Ayrıca enkefalin, beta endorfin, alfa melatonin uyku ile ilgili beyindeki diğer aracılardır. Bütün bu maddeler hızlı göz hareketlerinin olmadığı (HGHO, Nonrapid Eye Movement, NREM) uykuyu başlatmaktadır. Hızlı göz hareketleri (HGH, Rapid Eye Movement, REM) uykusunda ise lokus seruleusun ve asetilkolinin önemi büyüktür (62). Retiküler uyarıcı sistem ile çevre sinir sistemi arasındaki doğru orantılı döngünün engellenmesi, uyku merkezlerinin engelleyici etkileri ve uykuyu oluşturan aracıların birikmesi uyanıklıktan uykuya geçişe yol açmaktadır. Ayrıca, uykuya geçerken vücut ısısı ve kortizol düzeyi düşmekte, melatonin salgısı artmaktadır. Vücut günlük düzene uygun olarak uykuya girişe hazırlanmakta, sinir sisteminde korteks altı bölgelerde, lokus seruleus da engellenme başlamakta, giderek dorsal rafe çekirdeklerinde faaliyetin arttığı dikkati çekmektedir. Bunun sonucu, eş zamanlı olarak derin uyku ortaya çıkmakta, uyku derinleştikçe sinir sistemindeki 13

19 engellenme fazlalaşmaktadır. Engellenme sürdükçe korteks altı bölgelerde kolinerjik sistem faaliyet göstermeye başlamakta ve kolinerjik faaliyet belirli bir noktaya ulaştığında ise, HGH dönemi ortaya çıkmaktadır (66). Tablo 6 te uyku dönemlerinin özellikleri gösterilmiştir (67). Tablo 6. Hızlı göz hareketlerinin olmadığı uyku ve hızlı göz hareketleri uykusu dönemlerinin özellikleri (67) HGHO uyku dönemi HGH uyku dönemi Beyinde aracı düzeyleri Beyin kanlanması ve bazal metabolizmadaki değişiklikler EEG özellikleri Norepinefrinerjik, serotonerjik, kolinerjik ve histaminerjik uyaranlarda azalma Yaygın azalma Yavaş salınımlar, delta dalgaları, uyku iğcikleri, K kompleksi Kolinerjik uyarılarda artma, norepinefrik, serotonerjik histaminerjik uyarıda azalma Limbik, paralimbik bölgelerde artış, dorsolateral kortekste azalma Düşük dalga boylu hızlıı etkinlik, teta dalgaları HGHO:Hızlı göz hareketlerinin olmadığı, HGH:Hızlı göz hareketleri,eeg:elektro-ensefalografi. Uyku başlıca iki fizyolojik etkiye sahiptir. Bunlardan ilki, sinir sistemi üzerine olan etkileri, ikincisi ise vücudun diğer yapıları üzerine olan etkileridir. Uzun süren uyanıklık, genellikle zihnin ilerleyici bir görev bozukluğunu ve hatta bazen sinir sisteminin anormal davranış özelliklerini beraberinde getirir. Bu sebeple, uyku hem merkezi sinir sisteminin normal etkinlik düzeyini korumasına yardımcı olmakta, hem de merkezi sinir sisteminin farklı bölümleri arasında normal dengeyi sağlamaktadır. Uyanıklık sırasında, sempatik etkinlik artar ve iskelet kaslarına ulaşan sinir uyarılarının sayısı kas tonusunu arttıracak şekilde yükselir. Yavaş dalga uykusu sırasında ise sempatik etkinlik azalırken parasempatik etkinlik artar, kan basıncı düşer, nabız sayısı azalır, cilt damarları genişler, kaslar genellikle gevşer ve vücudun bazal metabolizma hızı % azalır (65). Uyku Dönemleri Uyku; iki farklı dönemden oluşur. Bunlar HGH ve HGHO dönemlerdir. HGHO dönemde kendi içinde 4 evreye ayrılır. Genç bir insanın her bir uyku süresinde geçirdiği zaman yaklaşık olarak şöyle dağılmaktadır: HGHO döneminin içinde olan 1. evre % 5-10, 2. evre % 45-60, 3. ve 4. evre % ini oluştururken, HGH dönemi uykunun % unu oluşturmaktadır (68). Genellikle kısa bir uykuya dalma döneminden sonra insanlar, HGHO uyku dönemine 14

20 girmektedir. Uykunun başlamasından yaklaşık 90 dakika sonra da ilk HGH dönemine girilmektedir. Daha sonra yeniden HGHO uyku dönemi başlamaktadır. Bu şekilde bir uyku süresinde, yaklaşık her biri 90 dakika devam eden 4-6 safha görülmektedir. Genel olarak uykunun ilk üçte birlik bölümünde derin uyku, son üçte birlik bölümünde de HGH uykusu daha fazla yer almaktadır (68). Şekil 1 de uyku evrelerinin EEG kayıtları gösterilmiştir (69). HGH: Hızlı göz hareketleri. Şekil 1. Uyku evrelerinin Elektro-Ensefalografi kayıtları (69) Hızlı göz hareketlerinin olmadığı uyku: HGHO uyku, yavaş uyku olarak ta adlandırılır. Gittikçe derinleşen dört evreden oluşur. Birinci ve ikinci evreye yüzeyel yavaş uyku, üçüncü ve dördüncü evreye derin yavaş uyku adı verilir. Bu dönemin bir temel özelliği de büyüme hormonu salgılanmasındaki artıştır. Büyüme hormonu salgısındaki artışla birlikte protein sentezi artmakta, metabolizma yavaşlamakta,dolaşım sistemi ve solunum sistemindeki fizyolojik olaylarda genel olarak azalma dikkati çekmektedir. Bu sebeple, bu döneme anabolik dönem adı verilmektedir. Tüm bu değişmelerin, bedenin dinlenmesine, yenilenmesine hizmet ettiği kabul edilmektedir (70). 1.Evre: Uyanıklıktan uykuya geçiş dönemidir. Bu dönemde vücut ısısı düşer, nabız yavaşlar, periferik kas aktivitesi ise devam etmektedir. Bu faz 0,5-7 dak sürer, EEG'de saniyede 3-7 kere görülen (yavaş) dalga etkinlikleri ve teta dalgaları görülür. 2.Evre: Hafif uyku dönemidir. Kas tonusu azalır, EEG de saniyede kere görülen uyku iğcikleri ve K dalgası mevcuttur. 3.Evre: Kas tonusu daha da azalmış, EEG de ise saniyede 8-12 kere gelen dalgalar (delta 15

21 dalgası) görülmeye başlamıştır. 4.Evre: EEG'de delta görünümü hâkimdir (68). Hızlı göz hareketleriuyku: HGH uykuda; hızlı, birbirinin aynı göz hareketleriyle birlikte kas tonusunda azalma, kalp hızında artma, EEG de şiddeti düşük, hızlı desenkronize bir etkinlik mevcuttur. Kasların aşırı engellenmesine rağmen bazı düzensiz kas hareketleri ortaya çıkar, bunların arasında özellikle hızlı göz hareketleri dikkati çeker. Rüya da bu dönemde görülür. Gecenin ilk HGH dönemini HGHO nun 2. evresi takip eder. Bu ortalama dk aralarla her gece 3-6 kez tekrarlanır. Her dönemde delta uykusu daha da kısalır. Sabaha karşı görülen HGH uyku en uzun uyku dönemidir (62, 68). HGH uykusunun en ayırt edici özelliği rüyalardır. HGH uykusundan uyandırılan bireyler sıklıkla rüya gördüklerini bildirmektedirler. HGH uykudaki rüyalar tipik olarak soyut ve gerçek dışıdır. HGHO uykuda rüyalar oluşmaktadır, fakat tipik olarak net ve amaca yöneliktir (71). Uyku dönemlerinin özellikleri Tablo 7 de verilmiştir (72). Tablo 7. Uyku dönemlerinin özellikleri (72) Uyanıklık Göz kapalı: Ritmik alfa dalgaları Göz açık: Görece şiddeti düşük, karışık frekans HGHO uyku Görece şiddeti düşük, karışık frekans, bazen teta aktivitesi. Verteks 1. evre keskin dalgaları. Çocuklarda senkron şiddeti yüksek teta boşalmaları HGHO uyku Zemin; görece şiddeti düşük, karışık frekans, uyku iğcikleri ve K 2. evre kompleksleri HGHO uyku % oranında delta dalgaları 3. evre HGHO uyku % 50 den fazla delta dalgaları 4. evre HGH Dönemi Görece şiddeti düşük, karışık frekans, teta aktivitesi, yavaş alfa, testere dişli dalgalar. HGHO: Hızlı göz hareketlerinin olmadığı, HGH: Hızlı göz hareketleri. Yaş ve Gelişimle Uyku Arasındaki İlişki Hızlı göz hareketleriuyku gebelik haftalarında gelişmeye başlar. Kırkıncı haftadan sonra HGH dönemi uykunun % 50 sini oluşturacak şekilde azalır. 3 yaşında HGH 16

22 uyku dönemi uykunun % ine düşer. Bebeklerde HGH uykunun, sinir hücrelerinin gelişiminin uyarılmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir(73). Hızlı göz hareketlerinin olmadığıuyku döneminde dört aylıkken 4 farklı evre görülmeye başlar. İlk üç aylık dönemde uyanıklıktan uykuya geçiş HGH dönemi ile olurken sonraki dönemde uykuya ilk geçiş HGHO uyku ile olur (73). Yaşa ve gelişmeye bağlı olarak uyku düzenlenmesi etkilenir. Yenidoğan bir bebek 24 saatin 16 saatini uykuda geçirirken, 18 yaşına gelindiğinde bu süre gece uykusu olarak 8 saate kadar düşer (74). Doğumdan sonra ilk 3 ayda bebeğin uyku ve beslenmesi 3 ile 4 saat aralıklı olarak gözlenirken, 3-6 ay arası bebekte günlük uyku düzeni ortaya çıkmaya başlamaktadır. 6 aydan sonra gece uykularının daha uzun olduğu ve öğleden sonra uykularının yer aldığı uyku şekli görülmektedir. HGHO-HGH uyku değişimi ise 3 aylıkken 45 dakikada bir olurken, bu süre bir yaşa doğru 60 dakikaya, 5-10 yaş arasında ise normal erişkinlerde görülen süreye 90 dakikaya ulaşmaktadır (75). Bir yaşındaki bir çocuk, yaklaşık 11 saatini gece uykusu, 2 saatini de gün içerisinde bir ya da ikiye bölünmüş halde gündüz uykusu ile geçirmektedir. İki-üç yaş arasında sabah uykuları ortadan kalkarken, öğleden sonra uykuları 5 yaşına kadar devam etmektedir. Çocukluk çağı süresince HGH uykusu ve toplam uyku süresi azalırken, derin yavaş uyku süresi artmaktadır(75). Sekiz yaş civarında sadece gece uykuları söz konusudur. Ergenlikte toplam uyku süresi ortalama 9 saat kadardır ve uykunun yaklaşık % 40 ı derin yavaş uykudan, % i HGH uykusundan oluşmaktadır(75). Yirmi yaş civarında uyanıklık sayısının az, uyku etkinliğinin yüksek olduğu uykular devam ederken, bu durum yaş ile birlikte giderek düşmektedir. Otuz beş yaşlarında derin yavaş uyku oranı, 20 li yaşlara göre azalma gösterirken, HGH uykusunun toplam uyku süresine oranı % 25 olarak sabit kalmaktadır(75). Yaşlılarda ise gece uykusunun süresi azalırken, gün içerisindeki uyuklamaların sayısı ve süresi artış göstermektedir. Gece içerisindeki uyanıklık sayısının artması ile birlikte uyku etkinliği belirgin bir şekilde azalmaktadır (75). Çocukluk Dönemlerine Göre Uyku Bozuklukları (0-2 ay): Bu dönemde uyku-uyanıklık düzeni henüz oluşmamıştır ve bebek günde ortalama 10,5-17 saat uyur. Uyku süreleri düzensiz olup genellikle üç saat aralarla uyanırlar. 17

23 İlk haftalarda uyku-uyanıklık döngüsü beslenme faaliyetlerine göre değişir. Uyku sırasında emme, gülümseme, kol ve bacaklarda seğirmeler izlenebilir. Yenidoğan uykusunun büyük bir bölümü HGH döneminden oluştuğu için dış uyaranlara hassas ve kolay uyandırılırlar(76). Süt çocukluğu (3ay-12 ay): Yaşamın üçüncü ayından itibaren uyku uyanıklık düzeni ve gece gündüz farklılığı oluşmaya başlar. Sık beslenme uykuyu bölen sebepler arasında olduğu için, çocuğun gece beslenmesi gereksinime göre yapılmalıdır. Memeyle beslenenlerde, mama ile beslenenlere oranla gece uyanmaları daha sıklıkla olmaktadır (77). Dört aylıktan sonra anneler, yatmadan önce verilen gıda miktarını artırarak doyan bebeğin gece kesiksiz uyumalarını sağlayabilir (78). Oyun çocuğu (1-3 yaş): Bir yaşındaki bir çocuk 2-3 saatlik sürelerle yaklaşık saat uyur. Bu dönemde çevre ve sosyal etkileşimler, örneğin; uzun süre emme dönemi, aynı yatağı paylaşma gibi süreçler bebeğin uyku düzenini etkilemektedir. Bir-iki yaşlarında sıklıkla uykuya yatma direnci görülmektedir. Ayrıca bu yaş grubundaki bebeklerin %10-44 ü geceleri sık olarak uyanmaktadırlar (78). Okul öncesi dönem (4-6 yaş): Bu yaş gruplarında uykuya dalma güçlüğü ve gece uyanmalar sıktır. Bu şikâyetlerin pek çok sebebi olabilir. Ancak en çok görülen sebep, uykuya başlama çağrışımları ile ilgili olanlardır. Ebeveynlerin yardımı olmaksızın yerleşme ve uykuya dalma, çocuklarda öğrenilen davranışlardır. Eğer bir çocuk uykuya dalmak için annesinin yardımına (sallama, besleme, kucağa alma gibi) ya da özel bir hususa (oyuncak, müzik) alışmışsa, gece uykusu içindeki uyku basamakları arasında görülen uyanmalarda da bu çevre şartlarını isteyecektir. Uykuya dalma güçlüğü olan çocuklarda, bu fizyolojik uyanışlarda ebeveynin müdahalesi ya da alışılmış özel davranışların yapılması gerekir. Bu meselenin en iyi tedavi yöntemi davranış tedavileridir (74). Okul çağı (7-12 yaş): Okul çağı çocuklarında uykuya dalma güçlüğü ve uyanma sorunları daha çok endişe, üzüntü, sıkıntı ve korkulara bağlıdır. Bu sorunlar gece korkmaya, kâbusa ya da gündüz olan zedeleyici bir olaya verilen tepki şeklinde ortaya çıkabilir (74). Bu yaş grubundaki çocukların % 37 sinde uyku sorunları rapor edilmiştir. Bunların % 15,1 i uykuya yatma direnci, % 10,7 si kâbus görme, % 9,9 u uyku süresinde kısalma, % 8,1 i uykuya başlamada gecikme, % 3,7 si horlama ve solunum durması biçimindedir (79). Ergenlik (13-17 yaş): Ergenlerdeki uyku sorunları genellikle erişkinlerinkine benzer. Çöküntü, kaygı, üzüntü ve şartlanma sorunların ana temalarını oluşturur (74). Bu dönemde televizyon, nikotin, kafein, internet, okul çocuğun uyku süresini etkileyen önemli çevresel etkenlerdir. Ergenler gittikçe daha geç saatlere kadar uyanık kalırlar ve sıklıkla hafta içi 18

24 günlerde 6-7 saat kadar uyurlar. Tipik olarak, kayıp olan uykunun giderilmesi için hafta sonunda uyku borçlarını ödemeye çalışırlar. Buna karşın kısa uykuyu izleyen düzensiz uzun uyku süresi zamanla biyolojik saati bozar. Aileler gencin geç yatmasından, kolay uyandırılamamasından ve gündüz uyuklamasından yakınırlar (78). Yaşlara göre gece ve gündüz uyku süreleri Şekil 2 de verilmiştir (80). Şekil 2. Yaşlara göre gece ve gündüz uyku süreleri (80) Uyku Bozukluklarının Sıklığı Uyku-uyanıklık düzenlenmesinin biyolojik olgunlaşma ve gelişimsel etmenler ile etkileşmesi sebebiyle çocuklarda uyku bozukluklarının görülme sıklığı yüksektir. Çalışmalar, çocukların yaklaşık dörtte birinin uyku sorunu olduğunu ortaya koymaktadır (78, 81). Bu çocuklarda uykuya dalma güçlüğü % 23, gece sık uyanmalar % 28, karabasan % 6,5, altını ıslatma % 17, kâbus bozukluğu % 31, uykuda konuşma % 32, diş gıcırdatma % 9,5 sıklığında görülmektedir (82). Başka bir çalışmada, 3 yaş grubu çocukların % 14 ünde gece sık uyanma, % 12 sinde uykuya dalmada zorluk, 8 yaş grubunda ise % 12 uykuya dalmada güçlük, % 3 oranında da gece sık uyanma bildirilmiştir (83). Uluslararası uyku bozuklukları sınıflaması (UUBS-2) 2005 kitabında çocuklarda uyku bozukluklarının sıklığı şöyle belirtilmiştir: Uyurgezerlik % 17, karabasan % 1-6,5, uyku felci % 5, kâbus bozukluğu % 10-50, uykuda konuşma % 5, uykuda horlama % 10-12, uykuda 19

25 obstrüktif uyku apne sendromu % 2, şuursuz uyanma % 17,3, çocukluk çağının davranışla ilgili uykusuzluğu % 10-30, gecikmiş uyku faz bozukluğu % 7-16 oranında bildirilmiştir (84). Uyku Bozukluklarının Sınıflaması Uyku bozukluklarının sınıflandırılmasında farklılıklar görülmektedir yılında kurulan Uyku Bozuklukları Merkezleri Derneği 1979 da uyku bozukluklarını 4 bölüme ayırmıştır. Bölüm A uykunun başlatılması ve sürdürülmesi ile ilgili bozuklukları; bölüm B aşırı uyuklama bozukluklarını; bölüm C uyku-uyanma program bozukluklarını, bölüm D uykuda beliren anormal davranış ve belirtileri tanımlar. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) de ise uyku bozuklukları 3 grupta incelenmektedir. İlk grupta doğrudan (primer) uyku bozuklukları, ikinci grupta diğer zihni bozukluklarla birlikte olan uyku bozuklukları, üçüncü grupta ise dolaylı (sekonder) uyku bozuklukları ele alınmaktadır (62) yılında Amerikan Uyku Bozuklukları Merkezi UUBS-1 i oluşturmuştur. Bu sınıflama 84 uyku bozukluğunu içermektedir ve 4 ana gruptan oluşmaktadır (63). Bu merkezin son sınıflaması olan UUBS-3 overlap sendrom yer almamaktadır. OUAS (Obstrüktif uyku apne sendromu) UUBS -3 te 2. ana başlıkta, uyku ilişkili solunum bozuklukları alt başlığı içinde; İAH (İdiyopatik santral alveoler hipoventilasyon) yine bu ana başlık altında uyku ilişkili hipoventilasyon bozuklukları alt başlığında, medikal hastalıklara bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon grubunda yer almaktadır (85). Uluslararası uyku bozuklukları sınıflaması (UUBS -3) Tablo 8 de verilmiştir (85). Tablo 8. Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması (85) 1. İnsomniler (uykusuzluk) 2. Uyku ilişkili solunum bozuklukları 3. Santral kaynaklı hipersomniler 4. Sirkadyen ritm (uyku/uyanıklık) bozuklukları 5. Parasomniler 6. Uyku ilişkili hareket bozuklukları 7. Diğer uyku bozuklukları 20

26 İnsomniler (Uykusuzluklar) Uykuya dalma, uykuyu sürdürme, sonlandırmaya ilişkin yakınmalar ve dinlendirici olmayan uyku olarak tanımlanmaktadır. Uykunun işlevi ve yapısı dikkate alındığında ise uykusuzluk, kişilerin yeterli süre ve zaman diliminde uyuyamadığı için dinlenemediği ve yeni bir güne hazır olamadığı durumlar olarak tanımlanır (86). UUBS-3 ye göre uykusuzluklar şöyle sınıflandırılmıştır (87) 1.Kronik insomni bozukluğu 2.Kısa sureli insomni bozukluğu 3.Diğer insomni bozuklukları 4.İzole semptomlar ve Normal varyantlar A.Yatakta aşırı zaman geçirme B.Kısa uykucu Çocukluk yaş grubunda, güçlükle uykuya dalma ve uykuyu devam ettirememe en sık görülen bozukluklardır ve okul öncesi yaşlarda çok yaygındır. Buna karşın doğrudan uykusuzluğun tanı ölçütleri nadiren bu yaş grubu için kullanılabilir. Bu sebeple, bu tip uyku yakınmaları protodissomni olarak sınıflandırılır. Protodissomniler tekrarlayıcı gece uyanmaları ve uykuya dalmada güçlükle kendini gösterir. Gece uyanma sorunları uykuya dalma sorunlarından daha önce belirir (88). Uykusuzluğun erişkin nüfustaki sıklığı % civarında olup, ağır ve kalıcı bir şekilde uykusuzluktan yakınmaların oranı ise % dir (89). Çocuklardaki uyku bozuklukları ile ilgili yapılan çok sayıdaki çalışmada gece sık uyanma ve yatağa yerleşme ile ilgili sorunlar bebeklerde % 40; yatağa gitmeye direnç, uykuya dalmakta güçlük ve bozulmuş gece uykuları okul öncesi çocuklarda % sıklıkla görülmektedir. Okul çağı çocuklarının % 31 inde uykuya dalma ve sürdürme ile ilgili sorunlar görülmektedir (90). Liu ve ark. (91) yaş grubu çocuklarda uykusuzluk belirtilerini % 17 oranında rapor etmişlerdir (91). Kronik İnsomni Kronik insomni tanısı icin 6 ana kriterin (A-F) tümü bulunmalıdır (87). A) Hastanın, hasta yakınının veya uykusunu gözlemleyen bakıcının ifadesine göre aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının bulunması 1. Uykuya başlama zorluğu 2. Uykuyu devam ettirme zorluğu 3. İstenenden erken uyanma 21

27 4. Uygun uyku saatinde yatağa gitmek istememesi 5. Ebeveyn veya bakıcı mudahalesi olmadan uykuya dalmada güclük B) Hastanın, hasta yakınının veya bakıcının ifadesine göre gece uyku bozukluğuna bağlı gündüz aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının bulunması 1. Halsizlik, yorgunluk 2. Dikkat, konsantrasyon veya bellek bozukluğu 3. Sosyal, ailesel, mesleksel veya akademik performans bozukluğu 4. Duygudurum bozukluğu 5. Gündüz uyku hali 6. Kişilik bozuklukları (agresiflik, durtusellik, hiperaktivite ) 7. Motivasyon ve enerji kaybı 8. Hata ve kaza yapma eğilimi 9. Uyku ile ilgili genel memnuniyetsizlik C) Uyku uyanıklık yakınmalarının, yetersiz süre veya uygunsuz ortam şartları (ses, karanlık, güvenlik, konfor vb. ) ile açıklanamaması D) Uyku bozukluğu ve eşlik eden gündüz semptomlarının haftada en az 3 kere olması E) Uyku bozukluğu ve eşlik eden gündüz semptomlarının en az 3 aydır devam etmesi F) Uyku ve uyanıklık bozukluğu başka bir uyku hastalığı ile açıklanamamalıdır (87). Kısa Süreli İnsomni Bozukluğu Üç aydan daha kısa süreli iveğen geçici bir sıkıntıya bağlı olarak (fiziksel, çevresel, kişiler arası, psikososyal, psikolojik) ortaya çıkar. Bu sıkıntı veren durum ortadan kaldırıldığında düzelir (84). Kronik insomni tanısı icin 5 ana kriterin (A-E) tümübulunmalıdır. A) Hastanın, hasta yakınının veya uykusunu gözlemleyen bakıcının ifadesine göre aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının bulunması 1. Uykuya başlama zorluğu 2. Uykuyu devam ettirme zorluğu 3. İstenenden erken uyanma 4. Uygun uyku saatinde yatağa gitmek istememesi 5. Ebeveyn veya bakıcı müdahalesi olmadan uykuya dalmada güçlük B) Hastanın, hasta yakınının veya bakıcının ifadesine göre gece uyku bozukluğuna bağlı gündüz aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının bulunması 22