Horlama ve Tıkayıcı Uyku Apne Sendromunda Cerrahi Tedaviler

Transkript

1 DERLEME Türk Rinoloji Dergisi 2013 Horlama ve Tıkayıcı Uyku Apne Sendromunda Cerrahi Tedaviler a a KBB Kliniği, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, Ankara, TÜRKİYE/TURKEY kursat.murat@gmail.com ÖZET Uyku hastalıkları içinde en sık görülenler uykuda solunum bozukluklarıdır. Uykuda solunum bozukluklarından en sık görüleni de tıkayıcı uyku apne sendromudur. Tıkayıcı uyku apne sendromuna genellikle horlama da eşlik eder. Horlama tek başına uyku apne sendromu olmadan da saf horlama olarak görülebilir. Horlama ve tıkayıcı uyku apne sendromu olan hastaların anamnezi, yaşı, vücut kitle endeksi, fizik muayenesi, endoskopik muayenesi, polisomografi sonuçları, ek hastalıkların varlığı birlikte değerlendirilerek tedavi kararı verilmelidir. Cerrahi tedavi seçenekleri 5 ana grupta toplanabilir. Nazal cerrahiler, orofarenks cerrahileri, dil kökü cerrahileri, maksillomandibüler ilerletme, trakeotomi. Bu makalede horlama ve tıkayıcı uyku apne sendromunda uygulanabilecek cerrahi tedavi yöntemleri sunulmuştur. Anah tar Ke li me ler: Horlama; tıkayıcı uyku apnesi; cerrahi yöntemler ABS TRACT Sleep disordered breathing is most frequently seen sleep disorder. Obstructive sleep apnea syndrome is the most frequently seen disorder among sleep disordered breathing. Snoring is usually associated with obstructive sleep apnea syndrome. Snoring may be seen without sleep apnea, and is called as simple snoring. Treatment choice for the patients with snoring or obstructive sleep apnea is made after evaluating the history, age, BMI, physical and endoscopic examination findings and polysomnography results altogether. Surgical therapy options may be collected in 5 main groups: Nasal operations, oropharyngeal procedures, tongue base surgery, maxillomandibular advancement and tracheotomy. In this article, different surgical options are presented in treatment of snoring and obstructive sleep apnea syndrome. Key Words: Snoring; obstructive sleep apnea; surgical procedures :26-31 Cop yright 2013 by Türk Rinoloji Derneği orlama, uykuda apne, hipopne gibi solunum bozuklukları ile birlikte olabileceği gibi tek başına sosyal bir problem olarak ta bulunabilir. Horlama prevalansı yaş ilerledikçe artma eğilimindedir yaş arasında erkeklerde %20, kadınlarda %5 olan prevalans 60 yaşında erkeklerde %60 a, kadınlarda ise %40 a çıkmaktadır. 1 Horlama ve uykuda solunum bozukluğu olduğunu düşündüğümüz hastaların ayrıntılı anamnez ve fizik muayenelerini yaptıktan sonra tedavi kararını vermeden önce genellikle polisomnografi ile değerlendirilmesi gerekmektedir. Gerek anamnez gerekse fizik muayene bulguları bize hastalığın saf horlama mı yoksa beraberinde tıkayıcı uyku apne hastalığı 26

2 HORLAMA VE TIKAYICI UYKU APNE SENDROMUNDA CERRAHİ TEDAVİLER (TU AH) gi bi bir uy ku da so lu num bo zuk lu ğu olup ol ma dı ğı ko nu sun da fay da lı bil gi ler ve rir. Anamnez, fi zik mu a ye ne ve po li som nog ra fi dı şın da ki ta - nı yön tem le ri nin pre dik tif de ğe ri tar tış ma lı dır. Kli nik de ğer len dir me nin TU AH tes pit et me de sensi ti vi te nin %50-60, spe si fi si te nin %63-70 ol du ğu bu lun muş tur. 2 Po li som nog ra fi hor la ma ve uy ku da so lu num bo zuk luk la rı ta nı sın da al tın stan dart yöntem dir. Po li som nog ra fi de tüm ge ce bo yun ca nö ro fiz - yo lo jik, kar di yo res pi ra tu ar ve fi zik sel pa ra met re ler eş za man lı ola rak kay de di lir. Da ha son ra bu ka yıt - lar in ce le ne rek has ta lık hak kın da ay rın tı lı bil gi ler el de edi le rek ke sin ta nı ko nur. Sa at te ki ap ne hi pop ne sa yı sı ya ni Ap ne Hi pop ne İndek si (AHİ) 5 in al tın da olan ve hor la ma sı olan has ta la rın ta nı sı saf hor la ma dır. AHİ 5-15 ara sın da ise ha fif TU AH, ara sın da ise or ta de re ce li TU AH, 30 üze rin de ise ağır de re ce li TU AH ol du ğu ka bul edi lir. Has ta ya han gi te da vi nin uy gun ol du ğu ka ra - rı nı ve rir ken göz önün de bu lun du rul ma sı ge re ken kri ter ler den en önem li si AHİ dir. Ge nel te da vi yakla şı mı saf hor la ma ve ya ha fif de re ce li TU AH olan has ta lar da ağız içi apa rey ler ve ya de ği şik cer ra hi yön tem ler le has ta nın üst so lu num yo lun da ki obstrük si yo na ne den ol du ğu nu dü şün dü ğü müz pa to - lo ji yi dü zelt mek tir. Ağır de re ce li TU AH da po zi tif ha va yo lu ba sınç (PAP) te da vi le ri en uy gun te da vi se çe ne ği dir. Or ta de re ce li TU AH olan has ta lar da ağız içi araç, cer ra hi mü da ha le ler ve ya PAP te da - vi le ri uy gu la na bi lir. Tüm ge ce bo yun ca el de edi len po li som nog ra fi ve ri le rin den AHİ de ğer le ri ne gö re ana hat la rı çi zi len bu te da vi se çi mi mi zi et ki le yen baş ka bir çok fak tör de var dır. Her has ta ken di özelin de de ğer len di ri le rek ya şı, şika yet le ri, ek has ta - lık la rı, mu a ye ne ve ta nı test le rin de ki bul gu la rı, po li som nog ra fi de AHİ de ğer le ri dı şın da, has ta lı ğın ne den ol du ğu uy ku ya pı sı nın bo zuk luk la rı, uy ku ev re le ri ne ve ya tış po zis yo nu na bağ lı bo zuk luk lar, uy ku sü re sin ce or ta ya çı kan ok si jen sa tü ras yon bozuk luk la rı, ap ne hi pop ne le rin mak si mum sü re si, sü re or ta la ma la rı gi bi bir çok de ğiş ken bir ara da değer len di ri lip uy gun te da vi se çe nek le ri tes pit edilme li dir. Has ta ile has ta lı ğı nın özel lik le ri, ne den ol du ğu ve ya ola bi le ce ği du rum lar ay rın tı lı bir şekil de pay la şıl ma lı dır. Uy gun te da vi se çe nek le ri has ta ya su nu lup, has ta ile bir lik te te da vi se çi mi yapıl ma lı dır. Hor la ma ve ya TU AH olan has ta lar da uy gu la - na bi le cek pek çok cer ra hi te da vi se çe ne ği bu lun - mak ta dır. Cer ra hi yön tem le rin sı nıf lan dı rıl ma sı in va ziv, no nin va ziv ve ya faz I, faz II cer ra hi gi bi ya pı la bil se de cer ra hi uy gu la nan böl ge ye gö re ya pılan sı nıf lan dır ma da ha kul la nış lı dır. Cer ra hi te da vi yön tem le ri 5 ana grup al tın da in ce le ne bi lir Na zal cer ra hi ler 2- Oro fa renks cer ra hi le ri 3- Dil kö kü ne yö ne lik cer ra hi ler 4- Mak sil lo man di bü ler iler let me 5- Tra ke o to mi NAZAL CERRAHİLER Has ta nın ri no lo jik de ğer len dir me sin de sep tum devi as yo nu, kon ka hi per tro fi si, na zal po lip, valv kollap sı gi bi tı ka nık lı ğa ne den ola bi le cek bir pa to lo ji tes pit edi lir se bu pa to lo ji le re yö ne lik cer ra hi ler yapı la bi lir. Sep top las ti, na zal kon ka la rı kü çült me ye yö ne lik alt kon ka rad yof re kans, ko te ri zas yon, kon - ka SMR, tur bi nop las ti, mik ro deb ri der ile kon ka redük si yo nu gi bi cer ra hi ler, na zal po li po zis te en dos ko pik si nüs cer ra hi si, na zal valv cer ra hi si gi - bi yön tem ler na zal pa sa jı aç mak için kul la nı la bi lir. Na zal cer ra hi le rin hor la ma ve TU AH iyi leş me si üze ri ne et ki le ri tar tış ma lı dır. 4 Saf hor la ma da et kinli ği ol du ğu nu fa kat ap ne has ta la rın da faz la et kin li - ği ol ma dı ğı bil di ril miş tir. Na zal cer ra hi or ta ve ya ağır de re ce li ap ne has ta la rı na PAP te da vi si ni kul lana bil me le ri için öne ril mek te dir. Na zal cer ra hi ler so nu cu PAP te da vi sin de ih ti yaç du yu lan ba sın cı dü şü re rek PAP te da vi uyu mu nu ar tır mak mümkün dür. 4 OROFARENKS CERRAHİLERİ Saf hor la ma ve ya ha fif-or ta TU AH tes pit edi len has ta lar da gev şek yu mu şak da mak, elon ge uvu la ve la te ral fa ren ge al bant hi per tro fi si gi bi bul gu lar tespit edi lir se, yu mu şak da mak ve oro fa renk se yö ne - lik cer ra hi ler uy gu la na bi lir. 27

3 HORLAMA VE TIKAYICI UYKU APNE SENDROMUNDA CERRAHİ TEDAVİLER Yu mu şak da mak ve oro fa renks böl ge si ne yöne lik sık lık la uy gu la nan cer ra hi te da vi ler; A- Yu mu şak da ma ğa rad yof re kans uy gulaması B- Pa la tal imp lant C- Uvu lo pa la to fa ren gop las ti D- Uvu lo pa la tal flep E- La zer yar dım lı uvu lo pa la top las ti F- Trans pa la tal iler let me G- An te ri or pa la top las ti H- La te ral fa ren gop las ti dir. RESİM 1: Yumuşak damağa radyofrekans uygulamak için ucun yerleştirilmesi. A- YU MU ŞAK DA MA ĞA RAD YOF RE KANS UY GU LA MA SI Rad yof re kans (RF) ener ji si nin yu mu şak da mak ta kas içi ne uy gu lan ma sı ile do ku da ısın ma, pro te in denatüras yo nu, kol la jen kon trak si yo nu ve do ku da ye ni den şekil len me oluş mak ta dır. RF ener ji si ile do ku da de re ce ısı oluş ma sı sağ lan mak ta ve et ki si nin 6-8 haf ta da ta mam la dı ğı bi lin mek te dir. Yu mu şak da ma ğa RF uy gu la ma sı ge nel lik le 3 nokta dan ya pıl mak ta dır. RF ci ha zı nın 1 cm ak tif 1 cm pa sif ucu nun yu mu şak da ma ğa kas içi ne yer leş ti - ril me si ile uy gu la nır. 5 Bi rin ci uy gu la ma or ta hat 1 mm la te ra lin den, ikin ci ve üçün cü uy gu la ma or ta hat 1 cm sağ ve so lun dan yu mu şak da mak sert da - mak bir leş me hat tı nın he men al tın dan yu mu şak da mak ser best ke na rı na doğ ru RF ucu nun yer leş ti - ril me si ile ya pı lır (Re sim 1). Top lam 3 uy gu la ma da yu mu şak da ma ğa ve ri le cek ener ji ge nel lik le 1000 jo u le ola cak şekil de ayar la nır. Ge nel lik le çok lu uygu la ma lar ge rek mek te dir. Er ken dö nem de ba şa rı ora nı yük sek ol sa da uzun dö nem de ba şa rı sı düşmek te dir. B- PA LA TAL İMP LANT Yu mu şak da ma ğı sert leş tir mek için po li e ti len imp - lant la rın yer leş ti ril me si dir. Yu mu şak da mak ta kronik inf la mas yon, fib röz kap sül for mas yo nu ve in tra sel lü ler mat riks in fil tras yo nu na bağ lı fib ro zis olu şur. 18 mm uzun lu ğun da ki imp lant or ta hat ve iki la te ra li ne top lam üç adet özel ap li ka tör yar dı mı ile yer leş ti ri lir. Pos to pe ra tif imp lant atıl ma sı ve boğaz da ta kıl ma his si sık gö rü lür. C- UVU LO PA LA TO FA REN GOP LAS Tİ (UPPP) TU AH olan has ta lar da, yu mu şak da mak ve uvu la - da ki ana to mik bo zuk luk la rı dü zelt mek ama cıy la 1981 de Fu ji ta ta ra fın dan po pü la ri ze edil miş tir. 6 Ton sil lek to mi son ra sı uvu la ve yu mu şak da mak infe ri or kıs mı nın re zek si yo nu ya pı lır. Ton sil pli ka la - rı ve ek si ze edi len böl ge de ki yu mu şak da mak mu ko za sı kar şı lık lı sü tü re edi lir. Cer ra hi son ra sı ka na ma, ve lo fa ren ge al yet mez lik, bo ğaz da ku ru luk ve ya ya ban cı ci sim his si gi bi komp li kas yon lar gö rüle bi lir den son ra tüm dün ya da sık lık la kul la - nıl ma ya baş la yan ve TU AH cer ra hi si den lin ce ilk ak la ge len cer ra hi tek nik olan UPPP son yıl lar da po pü ler li ği ni kay bet miş tir. Er ken dö nem de el de edi len ba şa rı ora nı nın uzun dö nem de düş me si ve sık gö rü len komp li kas yon lar ne de niy le son yıl lar - da çok az ter cih edil mek te dir. D- UVU LO PA LA TAL FLEP UPPP nin mo di fi kas yo nu dur. Uvu la nın ay na görün tü sü şek lin de bir in siz yon la yu mu şak da mak ve uvu la dan mu ko za ve sub mu ko za çı ka rı lır. Ka lan uvu la su pe ri o ra doğ ru ro tas yon yap tı rı la rak su tu re edi lir (Re sim 2). Ton sil lek to mi ile bir lik te ya pı la - bi lir. Amaç UPPP son ra sı gö rü len komp li kas yon - la rı azalt mak tır. 7 E- LA ZER YAR DIM LI UVU LO PA LA TOP LAS Tİ (LA UP) CO2 la ser yar dı mı ile uvu la ve yu mu şak da ma ğı kısalt mak amaç la nır yı lın da Ka ma mi ta ra fın - dan ilk se ri ya yın lan mış tır. 8 Da ha az ka na ma ris ki var dır an cak pos to pe ra tif ağ rı di ğer yön tem le re gö - re da ha faz la olur yı lın da en faz la ter cih edi- 28

4 HORLAMA VE TIKAYICI UYKU APNE SENDROMUNDA CERRAHİ TEDAVİLER RESİM 2: Uvulopalatal flepin sütüre edildikten sonraki görüntüsü. RESİM 3: Anterior palatoplasti uygulanacak hastada insizyon yapılacak dikdörtgen alanın görünümü. len TUAH cerrahisi olduğu bildirilmiştir.9 Uzun dönem başarının düşmesi postoperatif boğazda yabancı cisim hissinin sık görülmesi son yıllarda bu cerrahi tekniğin uygulanma sıklığını azaltmıştır. G- ANTERİOR PALATOPLASTİ Sert damak arka parçasının rezeke edilerek yumuşak damağı öne ilerletmek amaçlanmaktadır. Yumuşak damaktan sert damak üzerine doğru yapılan insizyon sonrası yumuşak damak sert damak birleşim yeri ortaya konur. Sert damaktan rezeksiyon yapılır. Tekrar sert damak yumuşak damak devamlılığı sütürasyonla sağlanır. Uygulanması zor bir cerrahi yöntemdir. İlk olarak 2009 yılında Pang tarafından tanımlanmıştır.10 Yumuşak damak ortasından dikdörtgen şeklinde bir insizyon yapılır (Resim 3). Daha sonra mukoza ve submukoza çıkarılır (Resim 4). İnsizyon hattı sütürle kapatılır (Resim 5). Tanımlandıktan sonra tüm dünyada ve ülkemizde sık kullanılmaya başlanmıştır. Uvulanın korunması nedeniyle yumuşak damak ve uvulaya uygulanan diğer cerrahilerde görülen komplikasyonların görülme oranı çok azalmaktadır. Şu ana kadar bildirilmiş major komplikasyonu yoktur.10 Kısa dönem sonuçları umut vaat etmektedir ancak uzun dönem sonuçları yoktur. RESİM 4: Anterior palatoplasti uygulanan hastada mukoza ve sumukoza eksizyonu sonrası görünüm. RESİM 5: Anterior palatoplasti uygulanan hastada sütürasyon sonrası görünüm. F- TRANSPALATAL İLERLETME 29

5 HORLAMA VE TIKAYICI UYKU APNE SENDROMUNDA CERRAHİ TEDAVİLER H- LA TE RAL FA REN GOP LAS Tİ TU AH da la te ral fa ren ge al bant lar önem li rol oyna mak ta dır. La te ral fa ren ge al bant lar oro fa renks ha va pa sa jı nı yan lar dan da ral ta rak ap ne oluş ma sı - na ne den olur. La te ral fa ren gal bant lar TU AH hasta la rın da kol lap sa ne den olan önem li fak tör lerden dir. Son yıl lar da late r al fa ren ge al bant la rın ne - den ol du ğu kol lap sı azal ma ya yö ne lik cer ra hi teknik ler ge liş ti ril me ye ça lı şıl mak ta dır. Ca ha li ilk ola rak 2003 yı lın da la te ral fa ren gop las ti yi ta nım la - mış tır. 11 Ton sil lek to mi son ra sı su pe ri or fa ren ge al kons trük tör kas pa la to fa ren ge us ka sın dan di se ke edi lir. Pa la to fa ren ge us ka sı ke si le rek su pe ri or ve late ral doğ ru flep ha zır la na rak su tu re edi lir. La te ral - de ka lan kı sım da pa la tog lo sus üze ri ne di ki lir. Pang ve Wo od son bu tek ni ğin mo di fi kas yon la rı nı önermiş tir. 12 La te ral fa ren gop las ti tek ni ği nin mo di fi - kas yon lar la ge liş ti ri le rek önü müz de ki yıl lar da TU AH te da vi sin de önem li rol oy na ya ca ğı dü şü nül - mek te dir. DİL KÖKÜNE YÖNELİK CERRAHİLER TU AH tes pit edi len va ka lar da hi po fa ren ge al dar lık tes pit edi le bi lir. Dil kö kü hi per tro fi si ne de niy le hipo fa ren ge al dar lık olan ha fif or ta de re ce li TU AH olan has ta la ra dil kö kü ne yö ne lik cer ra hi ler uy gu - la na bi lir. Dil kö kü ne yö ne lik ola rak uy gu la na bi le - cek cer ra hi yön tem ler; A- Dil kö kü RF uy gu la ma sı B- Dil as kı sı C- Mid li ne glos sek to mi D- Ge ni og los sal iler let me E- Hyo id süs pan si yon dur. A- DİL KÖ KÜ RF UY GU LA MA SI Dil kö kü için özel ge liş ti ril miş uç ile dil kö kü or ta hat böl ge si ne 2-6 nok ta ya top lam jo u le ener ji ve ril me li dir. La te ral de nö ro vas kü ler ya pı la - ra za rar ver me me ye dik kat edil me li dir. 4-6 haf ta ara ile 5-6 se ans uy gu lan ma sı öne ril mek te dir. Dil kö kü ap se si, ka na ma, hi pog los sal si nir ze de len me - si dil ve ağız ta ba nın da ödem ile üst so lu num yolun da obs trük si yon gi bi cid di komp li kas yon ge liş me ris ki mev cut tur. 13 B- DİL AS KI SI Man di bu la iç kıs mı na yer leş ti ri len vi da ya bağ lı olan sü tür ler özel ge liş ti ril miş iğ ne ler yar dı mı ile dil kö kün den ge çi ri lir. Sü tür ler tek rar öne ge çi ri - le rek ön de bağ la nır. Dil kö kü sü tür yar dı mı ile öne alın mış olur. Ge nel lik le kom bi ne cer ra hi ler de tercih edi len ge ri dö nü şü mü olan bir yön tem dir. 14 Sü - tür kop ma sı, en fek si yon, ka na ma risk le ri var dır. C- MİD Lİ NE GLOS SEK TO Mİ Sir kum val lat pa pil la val le ku la ara sın dan yak la şık 2x4 cm bo yut la rın da do ku nun eks tra mu ko zal ola rak çıka rıl ma sı dır. La zer ve ya rad yof re kans ci haz la rı kulla nı la rak da ya pı la bi le ce ği ta nım lan mış tır. Ek siz yon son ra sı sü tü ras yon öne ren ler ol du ğu gi bi se kon der iyi leş me ye bı ra kıl ma sı nı öne ren ler de var dır. Kompli kas yon ve mor bi di te si yük sek iş lem ler dir. D-GE Nİ OG LOS SAL İLER LET ME Alt çe ne gin gi vo buk kal sul kus tan 4 cm uzun lu - ğun da in siz yon ya pı lır. Man di bu la or ta ya ko nu lur. Ke mik te 20x10 mm bo yut la rın da tur yar dı mı ile pen ce re oluş tu ru lur. Ge ni og lo os sus ka sı nın ya pış - tı ğı yer de oluş tu ru lan bu ke mik pen ce re öne doğ - ru çe ki le rek 90 de re ce çev ri lir ve vi da la nır. Dil kö kü nü öne çek mek amaç lan mak ta dır. Alt diş ler de uyu şuk luk, ge ni og los sus ka sı nın ay rıl ma sı, man di - bu la frak tü rü gi bi komp li kas yon lar ge liş me ris ki mev cut tur. 15 Et kin li ği de tar tış ma lı olan bu tek nik son yıl lar da sık kul la nıl ma mak ta dır. E-HYO İD SÜS PAN Sİ YON Amaç hyo id ke mi ği ve dil kas la rı nı öne çek mek tir. İki şekil de ya pı la bi lir. Hyo man di bu lar süs pan si yon: İnfrah yo id kas lar ke sil dik ten son ra hyo id ke mik man di bu la ya ası lır. Ti roh yo id süs pan si yon: Sup rah yo id kas lar kesil dik ten son ra hyo id ke mik ti ro id kar ti la ja sü tü re edi lir. Kom bi ne cer ra hi ler de ba şa rı ora nı nı ar tır dı - ğı gös te ril miş tir. 15 MAKSİLLOMANDİBÜLER İLERLETME Faz II cer ra hi ola rak ka bul edi lir ve yük sek cer ra hi ba şa rı ya sa hip bir pro se dür dür. Di ğer cer ra hi ler den far kı fa ren ge al ha va yo lun da tüm lü me ni ge niş le ten cer ra hi yön tem ol ma sı dır. 30

6 HORLAMA VE TIKAYICI UYKU APNE SENDROMUNDA CERRAHİ TEDAVİLER Mak sil lo fa si al ge li şim ano ma li si ya ni mak sil - lo man di bü ler de for mi te si olan has ta lar da en di ke - dir. Mak sil la ve man di bu la da os te o to mi ler ya pı lır. Öne alı nan mak sil la ve man di bu la vi da lar yar dı mı ile tes pit edi lir. Ba şa rı şan sı yük sek olan bu mü da - ha le nin mor bi di te si ve komp li kas yon şan sı da yüksek tir. 16 TRAKEOTOMİ TU AH has ta la rı için ilk ta nım la nan cer ra hi müda ha le dir. Gü nü müz de di ğer cer ra hi mü da ha le le - rin ge liş me si ve PAP te da vi le ri sa ye sin de na di ren kul la nıl mak ta dır. PAP te da vi le ri ni to le re ede me - yen, ağır TU AH ı olan, ha ya ti teh dit eden nok türnal hi pok se mi ile iliş ki li se reb ro vas kü ler has ta lık, cid di arit mi ler, ağır ak ci ğer has ta lı ğı gi bi ek has talık la rı olan has ta lar da en di kas yo nu var dır. Morbi di te si yük sek ve has ta ta ra fın dan ka bu lü zor dur Fairbanks DNF. A general overview with historical perspectives. In: Fairbanks DNF, Mickelson SA, Woodson BT, eds. Snoring and obstructive sleep apnea. Philadelphia: Lippincott WW; p Rombaux P, Remacle M, Lawson G. ENT evaluation of the sleep disordered breathing patient. In: Kountakis SE, Önerci M, eds. Rhinologic and sleep apnea surgical techniques. Berlin: Springer; p Verse T. Surgery algorithms for obstructive slee apnea. In: Kountakis SE, Önerci M, eds. Rhinologic and sleep apnea surgical techniques. Berlin: Springer; p Gürsel K. Obstrüktif uyku apnesi sendromu ve burun. Ömür M, Elez F, Özturan D, Derman S, editörler. Obstrüktif uyku apnesi sendromu ve horlama. İstanbul: Nobel Tıp; 2004, s Nelson LM. Temperature controlled radiofrequency palatoplasty. In: Terris D, Goode RL, eds. Sleep apnea and snoring. Florida: Taylor and Francis; p Fujita S, Conway W, Zorick F, Roth T. Surgical correction of anatomical abnormalities in KAYNAKLAR obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89: Neruntarat C. Uvulopalatal flap. In: Kountakis SE, Önerci M, eds. Rhinologic and sleep apnea surgical techniques. Berlin: Springer; p Kamami YV. Laser CO 2 for snoring-preliminary results. Acta Otorhinolaryngol Belg 1990;44(4): Walker RP. Surgery of the palate and oropharynx: Laser-assisted techniques. In: Terris D, Goode RL, eds. Sleep apnea and snoring. Florida: Taylor and Francis; p Pang KP, Tan R, Puraviappan P, Terris DJ. Anterior palatoplasty for the treatment of OSA: Three-year results. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141(2): Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Laryngoscope 2003;113(11): Pang KP, Woodson BT. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(1): Mickelson SA. Radiofrequency tissue-volume reduction of the tongue. In: Fairbanks DNF, Mickelson SA, Woodson BT, eds. Snoring and obstructive sleep apnea. Philadelphia: Lippincott WW; p Elez F. Obstrüktif uyku apne sendromunda dil kökü askısı: glossomandibulopeksi. Ömür M, Elez F, Özturan D, Derman S, editörler. Obstrüktif uyku apnesi sendromu ve horlama. İstanbul: Nobel Tıp; s Troell RJ. Skeletal techniques: Hypopharynx In: Terris D, Goode RL, eds. Sleep apnea and snoring. Florida: Taylor and Francis; p Li KK. Skeletal techniques: Mandible and maxilla. In: Terris D, Goode RL, eds. Sleep Apnea and Snoring. Florida: Taylor and Francis; p Sesso DM, Powell NB, Riley RW, Hester JE. Upper airway surgery in the adult. In: Kushida CA, ed. Obstructive sleep apnea. New York: Informa healthcare; p