PLEVRAL SIVI ANAL Z 4 Sitopatolojik ve Histopatolojik De erlendirme

Transkript

1 PLEVRAL SIVI ANAL Z 4 Sitopatolojik ve Histopatolojik De erlendirme Leyla MEM fi NORMAL YAPI nce bir seröz zar fleklindeki normal plevral yapraklar mezodermal orijinli olup, bofllu a bakan yüzeyleri bazal membran üzerine yerleflmifl, tek s ral mezotel hücreleri ile döfleli, altta ince bir destek tabaka fleklindeki ba dokusu alandan oluflur. Küboidal veya yass flekildeki mezotel hücreleri her türlü stimulusa karfl reaksiyoner olarak prolifere olma özelli indedir. nce yap sal incelemelerde, hücre yüzeyinden lümene do ru geliflmifl çok say da villus, sitoplazmik tonofilamanlar, apikal birleflme noktalar, desmozomlarla karakterize hücrelerdir (1). mmünohistokimyasal olarak low ve high moleküler keratinle reaksiyon gösterir. Destek doku ise arada küçük çaptaki kapillerlerden zengin olup, bunlar çevreleyen fibroblast tipi elemanlar içerir. Bu hücreler intermediate filamanlardan vimentini eksprese eder. Her iki plevral yaprak aras ndaki bofllukta normalde 15 ml yi aflmayan miktarlarda, seröz ve az say da hücre içerir görünümdeki s v bulunur. Patolojik durumlarda bu s v n n sitolojik olarak incelenmesi, inflamatuar proçeslerde hücre tipi aç s ndan, neoplastik proçeslerde ise atipik elemanlar n varl ve tipi aç - s ndan büyük yarar sa layacakt r. Plevran n izole organ fleklinde, inflamasyon veya tümöral proçesle infiltrasyonu zor oldu undan genellikle sekonder patolojileri s kça karfl m za ç kar. Öyle ki akci erde oluflan tüm patolojik olaylar sonras nda hasta bölgenin üzerini örten plevran n olaya kat lmamas hemen daima imkans z gibidir. Bu nedenle kategorik olarak primer plevra hastal klar fleklindeki adland rma küçük ve izole bir grup hastal içerir. Bu bafll k alt nda geçici bakteriyemiler s ras nda oluflan pri- 76

2 Plevral S v Analizi - 4 (Sitopatolojik ve Histopatolojik De erlendirme) 77 mer intraplöral bakteriyel infeksiyonlar ile mezotelyoma olarak bilinen plevran n primer neoplazisi yer al r (2). NFLAMATUAR EFÜZYONLARIN PATOLOJ S Plevral dokunun inflamatuar proçeslerindeki morfolojisi akut ve kronik inflamasyonlar n genel bafll alt nda gözlenen morfolojik de iflikliklerden farkl de- ildir. Bilindi i üzere iltihab n, zedeleyici ajan n tipi ve a rl ile iliflkili olmak üzere farkl morfolojik yans malar bulunmaktad r. Hafiften a ra do ru olmak üzere, seröz, seröfibrinöz, fibrinöz ve süpüratif paternler bir plörit tablosunu ortaya koyabilir. Seröz, seröfibrinöz ve fibrinöz plöritler asl nda ortak nedenlerle karfl m za ç kar. Terminolojiye fibrinöz komponenti eklendikçe iltihabi olay n a rl artar. Fibrinin dokuya ç k fl daha uzun ve doku y k m artm fl bir patolojiyi ortaya koyar. Tüberküloz, akci er apsesi, bronflektazi, akci er embolisi ve enfarktüsü, pnömoniler yan s ra üremi tablosu ile kolajen-vasküler hastal klarda, radyoterapi s - ras nda seröz veya fibrinöz plöritler geliflebilir. Bu esnada yap lan bir plevra biyopsisi oldukça kal nlaflm fl bir plevral dokuyu gösterir. Tüberküloz plevraya, subplevral odaktan veya hematojen yay m sonras ulaflabilir. E er neden tüberküloz ise çok yayg n fibrin ç k fl n n eflli inde spesifik granülomatöz proçes saptan r. Plevral yüzeyin tüberküloz ile tutulumunda genellikle ortalar nda nekroz geliflmifl, çok say da Langhans tipi dev hücre ile karakterize epiteloid histiosit topluluklar dikkati çeker. Granülom gelifltirebilen di er hastal klar n ay r m nda Türkiye gibi tüberkülozun hâlâ güncelli ini korudu u ülkelerde, görünümün ön planda tbc ile uyumlu oldu u düflünülmelidir. Bazen klinikçiyi zora sokan ve granülomatöz odaklar n gözlenmedi i biyopsilerde, zeminde bol fibrin ile sitolojik incelemelerde bol lenfositin saptanmas tüberküloz aç s ndan uyar c nitelikte olmal d r. Non-nekrotizan granülomlar n varl nda sarkoidoz akla gelmelidir. Nadir de olsa fungal infeksiyonlarda granülomatöz geliflim saptanabilir. Bu tür olgularda plevral doku örneklerinde özel boya yöntemleri ile mantar saptanabilir. Di er nedenlerle oluflan fibrinöz plöritlerde akut dönemlerde nötrofil lökositlerden zengin, daha geç dönemde ise mononükleer hücreler, fibroblastlardan oluflan bir infiltrasyon ve hatta kolajenizasyon gözlenir. Elbette bu tablo özgül olmayan bir paterndir ve patogenez için ipucu içermez. Romatoid hastal klarda ender olarak palizading granülom formasyonu görülebilir. Seröz nitelikteki inflamasyonlarda onar m proçesi h zla geliflip, skar b rakmadan iyileflme olmas na karfl n fibrinöz niteli in a r bast durumlarda mutlaka fibrozis geliflir ve plevrada kal c zedelenme yapara yap fl kl klar, kal nlaflmalar oluflturur. Bu kal nlaflmalar bazen birkaç cm çapa ulaflarak alttaki akci er parankiminin ekspansiyonunu engeller. Plevral bofllukta pürülan materyal oluflturarak ampiyem dedi imiz tabloyla sonlanan süpüratif plöritlerin nedeni genelde pürülan mikroorganizmalar ve man-

3 78 Plevra Hastal klar tar infeksiyonlar d r. Ya direkt akci er dokusundan ya lenfatik-hematojen yol ile veya subdiyafragmatik organlardan disseminasyon ile ajan plevral yapraklara uzan r. Süpüratif proçeslerin do as gere i, inflamatuar saha nötrofil lökositlerden çok zengindir. Bu da dokuda nekrotik de iflikliklerin geliflmesine yol açar. Bofllukta ve yüzeylerde krem k vam nda bol materyal toplan r. Doku örnekleri incelendi inde iltihabi eksüda, nekrotik debriler ile kal nlaflm fl plevra gözlenir. Onar m proçesinin en zor oldu u iltihabi patern oldu u için, bu hastalarda plevral yapraklar aras nda yap fl kl klar ve kapal boflluklar oluflur. Bu infekte kist benzeri alanlar n tedaviye cevab elbette kötü olacakt r. Plöritlerin s n flamas nda bazen ayr bir bafll k olarak kullan lan hemorajik plöritler genelde bir inflamatuar olaydan çok, travmatik veya tümöral bir olay akla getirir. Her ne kadar bazen tüberkülozun erken dönemlerinde, bazen de di- er infeksiyonlarda ve asbestoziste nadiren izlense de hemorajik s v n n birikti- i durumlarda en do ru olan plevral sitolojik inceleme ile hastay metastatik veya primer tümör aç s ndan de erlendirmek olacakt r. ASBESTOZ S VE PLEVRAL PATOLOJ Asbestozise maruz kalanlarda ortaya ç kan patolojik durumlardan bir k sm plevray ilgilendirir. Plöral plak formasyonu ve diffüz plevral fibrozis, yukar da sayd m z ve infeksiyöz orijinli olaylar n d fl nda iyi bilinmesi gereken morfolojik tablolar fleklinde karfl m za ç kar (1). Plöral plak, hiyalinize ba dokusundan oluflur. Varl hemen daima asbestozisi akla getirir. Noasbestoz lif olan Erionit ile de plak formasyonu bildirilmifltir. Geliflimi uzun süre ve yo un maruz kalmakla koreledir. Pariyetal tarafta, gö üs duvar n n anterior ve posterolateral yüzlerinde, diyafragmal yüzde geliflirler. Zamanla içlerinde kalsifikasyon oluflur. Patogenezlerinde asbest tiplerinden amozit ve krokidolitin yer ald düflünülmektedir. Bazen de plevral kal nlaflma lokalize de il, diffüz tarzda olabilir. Bu lezyonlar n patolojik olarak yorumu bazen problemlere yol açabilir. Asbest öyküsü ve plevral kal nlaflmas olan kiflilerde patolog biyopside hücreden fakir hiyalinize dokuyu gördü ünde, fibrozis ile desmoplastik malign mezotelyoma aras nda kalabilir. Desmoplastik mezotelyoma yayg n olarak hücre içermeyen kolajenize alanlardan oluflur. Ancak patern çevre dokuya invazyon ile karakterizedir. Bu tür olgularda klinik ve radyografik bulgular n birlikte de erlendirilmesi yanl fl yorumlar azaltacakt r (3). Benign asbestoz ve plak formasyonlar nadiren efüzyon ile birliktedir. Bu efüzyonlar n sitolojik incelemesinde makrofajlar, eritrosit topluluklar, lenfositler ve mezotel hücreleri izlenir. PLEVRAL EFÜZYONLARDA S TOLOJ K BULGULAR Plevral bofllukta biriken s v n n incelenmesi, özellikle plevral biyopsi ile birlikte büyük de er tafl r. Plevral efüzyon olarak adland r lan s v birikimi, intratorasik

4 Plevral S v Analizi - 4 (Sitopatolojik ve Histopatolojik De erlendirme) 79 bas nç art fl, lenfatik obstrüksiyon, vasküler permeabilite art fl, hidrostatik bas nç art fl, onkotik bas nçta azalma ve s v n n peritoneal kaviteden plevral kaviteye hareketlenmesi gibi nedenlere ba l ortaya ç kar (1). Bu durumlarda s v, nedene ba l olarak, mezotel hücresi, lenfosit, eozinofil lökosit veya nötrofil lökosit gibi hücresel elemanlardan zengindir. Tüberküloz, plevral s v da nisbeten karakteristik görünüm oluflturabilir. Mezotel hücre proliferasyonu olmaks z n bol lenfositin saptanmas tüberküloz ile uyumlu kabul edilmelidir. Lenfositler genelde T lenfosit niteli indedir. Artm fl T lenfositleri immün cevaba ba l ortaya ç kar. Tüberküloz d fl nda lenfoma, sarkoidoz ve romatoid hastal kta da lenfositoz saptan r. Eozinofil lökosit infiltrasyonu pnömotoraks, enfarktüs, hemotoraks, fungal infeksiyonlar, paraziter hastal klar, ilaç kullan m veya asbest plörezisi gibi nedenlerde görülür. E er efüzyon büyük oranda plazma hücresi içeriyorsa multipl miyelom akla gelmelidir. Ancak, bir hastada plevral efüzyon varl, özellikle malignite aç s ndan flüphe uyand rmal d r. Plevral sitolojilerde primer veya metastatik tümörler için belirlenen sitolojik kriterler olmakla beraber, patolog için reaktif mezotel hücreleri tuzak oluflturur. Çaplar ve nükleuslar büyüyen hücreler hem malign mezotelyoma hem de metastatik tümörleri kolayl kla taklit edebilir. E er plevra biyopsisi beraberinde uygulanm flsa bu tür tuzaklardan kurtulmak daha kolay olacakt r. Sitolojik preparatlar histokimyasal ve immünohistokimyasal olarak PAS, müsikarmen, keratin, CEA, CD15 ile boyanarak ay r c tan ya gidilir. Keratin ile pozitif boyanma tümörün epitelyal kökenini, müsikarmen, CEA ve CD15 pozitifli i adenokarsinomu kan tlar. Non-inflamatuar plevral efüzyonlar, konjestif kalp yetmezli inde izlenen hidrotoraks, lenfatik orijinli s v n n birikmesi ile karakterize flilotoraks veya büyük damar patolojileri veya travmalarda izledi imiz hemotoraks tarz nda olabilir. Kalp yetersizli inde izledi imiz s v tipik olarak seröz nitelikte olup, transüda fleklinde isimlendirilir. Proteinden fakir olan s v az say da hücre içerir. PLEVRAL TÜMÖRLER Plevran n soliter fibröz tümörü Önceleri soliter fibröz mezotelyoma olarak adland r lan antite, genellikle sessiz klinik oluflturur (4). A r, dispne, öksürük, pulmoner osteoartropati ile görülebilir. Asbestoz ile iliflkili de ildir. Makroskopik olarak iyi s n rl, sert, lobüle yap da olup, kesit yüzü uterus leiomiyomlar na benzer. Plevraya tutunmufl olarak, bazen intraparankimal geliflebilir. Ortalama 5-6 cm çapta olmas na karfl n daha büyük boyutlara da eriflebilir. Benign ve malign formlar vard r. Fibroblast benzeri hücrelerin oluflturdu u alanlar ve bol kolajen yap m saptan r. Sahadan sahaya sellülarite de iflir. Hücreler vimentin ve CD34 ile pozitif reaksiyon verir. Tümörün benign formlar nda artm fl sellülarite, mitoz, atipi ve nekroz görülür. Tedavisi cerrahi olarak eksizyondur.

5 80 Plevra Hastal klar Plevral mezotelyoma Mezotel kökenli tümörler büyük k sm malign davran fl gösteren, daha az oranda benign formdaki tümörlerden oluflur. Malign biyolojik davran fl gösterenleri büyük morfolojik çeflitlilik içerirler. Bu nedenle de di er primer ve sekonder tümörlerle kar flarak, tan mlanmalar için ek histokimyasal ve immünohistokimyasal incelemelere gereksinim olufltururlar. En son s n flama Tablo 1 de görülmektedir (5). Tablo 1. Mezotelyal tümörlerin 1999-WHO klasifikasyonu: 1. Benign Mezotelyoma-Adenomatoid Tümör 2. Malign Mezotelyoma Epitelioid mezotelyoma Sarkomatoid mezotelyoma Desmoplastik mezotelyoma Bifazik mezotelyoma Di erleri Adenomatoid tümör, küçük iyi s n rl soliter bir tümör tarz nda olup, mezotel hücrelerinin oluflturdu u kordon, tübül veya asini yap lar yla karakterizedir. Malign mezotelyoma genelde eriflkin ça n hastal d r. Patogenezde asbest maruziyeti büyük önem tafl r. Türkiye de erionite maruz kalmayla ortaya ç - kan endemik malign mezotelyoma bölgeleri mevcuttur (6,7). Bu bölgelerde yaflayanlar n bronkoalveoler lavajlar nda erionit lifleri saptanm flt r (8). Asbeste maruz kal nd ktan y l gibi uzun bir süre sonra mezotelyoma geliflir. Gö üs a r s, dispne, plevral efüzyon prezentasyon semptomlar olabilir. Pulmoner asbestoz %20 olguda efllik eder. Makroskopik olarak, hemen hemen bütün malign mezotelyomalar, diffüz büyüme paterni gösterirler. Visseral ve pariyetal yapraklar invaze ederek kal nlaflt r rlar. Malign mezotelyoman n erken dönemlerinde küçük, izole nodüller gözlenebilir. Mezotel hücresinin özelli inden dolay mikroskopik olarak bir malign mezotelyoma, epitelyal veya sarkomatöz tümör fleklinde geliflebilir. Epitelyal olanlar tübül, asini, papiller yap lar olufltururlar. Üniform hücrelerde vezikülo nükleus ve belirgin nükleoller saptan r. Sarkomatoid mezotelyoma fibrosarkom veya malign fibröz histiositoma benzer. Sarkomatoid mezotelyomada e er hücre içermeyen yo un kolajenöz stroma %50 den daha yüksek oranda ise Desmoplastik Mezotelyoma olarak isimlendirilir. Bifazik Mezotelyoma tan s n koymak için ise hem epitelyal hem de sarkomatöz komponentin tümörün en az %10 unu oluflturmas gerekir.

6 Plevral S v Analizi - 4 (Sitopatolojik ve Histopatolojik De erlendirme) 81 Tablo 2. Malign mezotelyomada ender görülen mikroskopik tipler Heterolog elemanl sarkomatoid Adenomatoid tümör benzeri Lenfohistiositoid Mikzoid stromal Multikistik fieffaf hücreli Küçük hücreli Az diferansiye veya anaplastik Müsin pozitif epitelyal Mezotelyoma in situ Mezotelyoman n ender görülen tipleri ise Tablo 2 de görülmektedir (5). Ender görülen formlar ndan birini oluflturan in situ mezotelyoma tan s için araflt rmac lar, hastada mutlaka asbest öyküsünün bulunmas ve komflu plevral alanlarda invazif mezotelyoma tablosunun bulunmas gereklili ini vurgulamaktad rlar (3). n situ mezotelyoma tan s nda ay r c tan ya reaktif veya atipik mezotel hiperplazilerinin de al nmas gerekti i unutulmamal d r. Mezotelyoma tan s nda immünohistokimya büyük rol oynar. Genelde immünohistokimyasal çal flmalar öncelikle adenokarsinomu ekarte etme üzerine planlanm flt r. Adenokarsinomu tan mlamak için CEA, B72.3, CD15, Ber-EP4, mezotel hücresi için EMA, HMFG 2, sarkomatoid mezotelyoma ve invazyonu saptamak için keratinler önerilir. Desmoplastik mezotelyoma tan s ise ancak yard mc bulgular n varl nda konabilir (Tablo 3) (3). Malign mezotelyoma tan s nda referans merkezlerindeki uzman panelistler bile 1/3 olguda tan birli i sa layamamaktad r (9). Son dönemlerde WHO paneline ek olarak sitokeratin 5/6 n n epitelyal mezotelyomada %100, akci er adenokarsinomlar nda ise %0 oran nda boyand na dair yay nlar mevcuttur (10). Ayr ca WT1 (%72) Calretinin (%100, en spesifik marker) Thrombomodulin (%75-80) ve HBME-1 ile mezotelyoman n de iflik oranlarda boyand gözlenmifltir (11). Bilindi i üzere mezotel hücresine yönelik gelifltirilen immünohistokimyasal antikorlar sadece hücrenin mezotel oldu unu kan tlamakta, benign ve- Tablo 3. Desmoplastik mezotelyoma kriterleri 1. Agresif davran fl kan tlayan klinik 2. Subplevral ya dokusu, kas dokusu ve akci er parankim invazyonu 3. Tümör nekroz alanlar 4. Storiform patern 5. Hipersellüler odaklar ve sitolojik atipi 6. nfiltre eden fibroblastoid hücrelerde sitokeratin pozitifli i

7 82 Plevra Hastal klar ya malign oldu u yönünde ipucu vermemektedir. Adenokarsinoma spesifik en yeni antikorlar olarak ise MOC-31, E-cadherin ve Tiroid transtripsiyon faktör-1 (TTF-1) ileri sürülmüfltür (12). Malign mezotelyoma tan s nda, mediastinal lenf nodlar ndaki benign mezotelyal hücre inklüzyonlar n metastaz lehine de erlendirmemek ve reaktif mezotel hiperplazisi fibrozis ile di er sarkom ve i hücreli lezyonlar metastatik karsinom ile psödomezotelyomatöz adenokarsinom ay r m n do ru yapmak gerekir. Bu nedenle immünohistokimyasal dayanaktan yoksun patolog, kendini tan konusunda yeterince güvende hissetmez (13). E er doku örne i küçük, görünüm atipik ve immünohistokimyasal sonuçlar çeliflkili ise elektron mikroskopik inceleme en do ru tan ya ulaflt racakt r. Çok say da uzun mikrovillus formasyonu adenokarsinomdan ay rmada kolayl k sa lar. Hastalar n %50 si ilk y l içinde kaybedilir. Agresif tedavi modelleri ile tedavi, kötü prognozu de ifltirme amaçl d r. Sarkomatoid mezotelyomada kilinik gidifl daha da h zl olabilir. Rejyonel lenf nodu ve uzak organ metastazlar saptanabilir. Malign mezotelyomal hastalar n plevra s v s incelemelerinde özellikle epitelyal tipte olanlarda bol hücre saptan r. Sarkomatöz tip fazla say da hücre ile karakterize de ildir. Atipik mezotel hücreleri birbirine benzer morfolojide olup, genifl sitoplazma, belirgin nükleol ve tek tek düflen hücre görünümü ile dikkat çeker. D ER PR MER TÜMÖRLER Ender örnekler tarz nda olsa da plevrada di er yumuflak doku sarkomlar geliflebilir. Anjiyosarkom, kondrosarkom ve malign fibröz histiositom bildirilen örneklerdendir. Bu tümörlerin tan mlanmas nda öncelikle sarkomatöz tipte malign mezotelyoman n ekarte edilmesi gerekir (4). PLEVRANIN SEKONDER TÜMÖRLER Metastatik tümörler, plevran n en s k görülen malign tümörleridir. Metastatik tümörlerin %75 i karsinomatöz orijinlidir. Akci er (%33), meme (%20.9), mide (%7.3) oran ile primer odak olarak saptan r. Sekonder tümörler genel olarak periferik yerleflimli, çok say da küçük kitleler fleklinde geliflir. Plevral efüzyon s kl kla efllik eder. Bu olgularda sitolojik inceleme ile daha çok papiller yap lar, epitelyal plaklar oluflturan, bazen intrasitoplazmik müsin ile karakterize adenokarsinom gruplar gözlenir (2). Kaynaklar 1. Hasleton PS. Pleural Disease. In: Spencer s pathology of the Lung. New York: McGraw-Hill, 1996: Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbin s Pathologic basis of diesase. Sixth ed. Philadelphia; W.B. Saunders Com

8 Plevral S v Analizi - 4 (Sitopatolojik ve Histopatolojik De erlendirme) Roggli VL, Travis WD. Pleural Mesothelioma Slide Seminar s Handout. XXII International congress of the International academy of Pathology and 13th world congress of academic and environmental patholoy. Nice. 1998: Rosai J. Ackerman s surgical pathology. Vol. I. Eighth ed. St. Louis, Missouri; Mosby. 1996: Travis WD, et al. WHO Histological Typing of Lung and Pleural Tumours. Third Ed. Springer. Verlag Berlin Heidelberg, NewYork, 1999: Barifl Y, Artvinli M, fiahin AA, et al. Nonoccupational asbestos-related chest diseases in a small Anatolian village. Br. J. Ind. Med. 1988;45: Selçuk ZT, Çöplü L, Kalyoncu AF, et al. Malignant pleural mesothelioma due to environmental mineral fiber exposure in Turkey. Analysis of 135 cases. Chest 1992; 102: Dumortier P, Çöplü L, Broucke I, et al. Erionite bodies and fibres in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) of residents from Tuzköy, Cappadocia, Turkey. Occup Environ Med 2001; 58(4): Hasleton PS. Immunohistochemistry of mesothelioma. Türk Patoloji Derne i. Akci er ve Plevra Tümörleri Kurs Kitapç. stanbul. Nisan Clover J, Oates J, Edwards C. Anti-cytokeratin 5/6:a positive marker for epithelioid mesothelioma. Histopathology. 1997;31: Moran CA, Wick MR, Suster S. The role of Immunohistochemistry in the diagnosis of Malignant Mesothelioma. Seminars in Diagnostic Pathology. 2000; 17(3): Ordonez NG. Value of thyroid transcription factor-1,e-cadherin, BG8,WT1 and CD44S immunostaining in distinguishing epithelial pleural mesothelioma from pulmonary and non-pulmonary adenocarcinoma. Am. J. Surg. Pathol 2000;24: Ordonez NG. Value of cytokeratin 5/6 immunostaining in distinguishing epithelial mesothelioma of the pleura from lung adenocarcinoma. Am J Surg Pathology 1998; 22(10):