DEPLASE EKLEM İÇİ KALKANEUS KIRIKLARINDA AÇIK REDÜKSİYON VE İNTERNAL TESPİT SONUÇLARI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Doç. Dr. Abdullah Eren DEPLASE EKLEM İÇİ KALKANEUS KIRIKLARINDA AÇIK REDÜKSİYON VE İNTERNAL TESPİT SONUÇLARI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Barış Kadıoğlu İstanbul 2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Doç. Dr. Abdullah Eren DEPLASE EKLEM İÇİ KALKANEUS KIRIKLARINDA AÇIK REDÜKSİYON VE İNTERNAL TESPİT SONUÇLARI (TIPTA UZMANLIK TEZİ) Danışmanlar: Dr. Ender Ugutmen Dr. Korhan Özkan Dr. Barış Kadıoğlu İstanbul 2009

İÇİNDEKİLER Sayfa Teşekkür Kısaltmalar Tablo Listesi Şekil Listesi Özet Özet (İngilizce) II III IV V VII VIII Giriş ve Amaç 1 Genel Bilgiler 2 Hastalar ve Yöntem 33 Bulgular 42 Vaka Örnekleri 47 Tartışma 53 Sonuçlar 62 Kaynaklar 64 I

TEŞEKKÜR İhtisas sürem boyunca her türlü bilgi ve deneyimini daima benimle paylaşan ve her konuda yardımcı olan Klinik Şef Vekilimiz Doç. Dr. Abdullah Eren e, emekli Klinik Şefimiz Prof. Dr. Faik Altıntaş a ve I. Ortopedi ve Travmatoloj Klinik Şefimiz Prof. Dr. İrfan Esenkaya ya saygı ve şükranlarımı sunarım. Tezimin hazırlanması sırasında her türlü emeğini, bilgisini ve zamanını benimle paylaşan Doç. Dr. Ender Ugutmen e, Eğitimim sırasında her birinden sonsuz bilgi ve deneyim kazandığım ve birlikte çalışmaktan gurur duyduğum tüm uzman ağabeylerime, Bu dönemde her şeyimi paylaşan, daima yanımda olan, her birini kardeşim olarak gördüğüm tüm asistan arkadaşlarıma, Tüm ameliyathane ve servis hemşirelerine, personeline, ederim. Her konuda bana yardımcı olan Klinik Sekreterimiz İlknur Çolak a teşekkür Uzmanlık tezimi, bugünlere gelmemi sağlayan, maddi ve manevi desteklerini benden hiç esirgemeyen, bana iyi bir insan olmayı öğreten annem, babam ve ağabeyime ithaf ederim. II

KISALTMALAR cm. : Santimetre mm.: Milimetre n.: Nervus B.T. : Bilgisayarlı Tomografi ark. : Arkadaşları HA : Hidroksiapatit III

TABLO LİSTESİ Tablo 1: Kırık oluşumundaki travma şekilleri (Sayfa 34) Tablo 2: AOFAS skorlama sistemine göre klinik değerlendirme sonuçları (Sayfa 42) Tablo 3: Hastalarda cerrahi sonrası gözlenen komplikasyonlar (Sayfa 43) Tablo 4: Cerrahi sonrası 2. cerrahi gereken hastaların dağılımı (Sayfa 44) IV

ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Kalkaneus lateral yüzü (Sayfa 5) Şekil 2: Kalkaneus medial yüzü (Sayfa 5) Şekil 3: Kalkaneus grafisinde açılar, nötral üçgen ve talamik kısım (Sayfa 7) Şekil 4: Kalkaneus un kanlanması (Sayfa 8) Şekil 5: Kalkaneus lateral yüzünündeki anatomik yapılar (Sayfa 10) Şekil 6: Kalkaneus medial yüzündeki anatomik yapılar (Sayfa 11) Şekil 7: Kırık oluşum mekanizması (Sayfa 13) Şekil 8: Kırık hattının koronal ve yan görüntüsü (Sayfa 14) Şekil 9: Lateral grafide çift gölgelenme (double density) görüntüsü (Sayfa 17) Şekil 10: Kalkaneus kırıklarında Sanders sınıflandırması (Sayfa 22) Şekil 11: Zwipp ve ark. nın kalkaneus kırıklarında sınıflandırma sistemi (Sayfa 23) Şekil 12: Kırık redüksiyonu için Schanz vidası kullanımı (Sayfa 29) Şekil 13: Hastaların cinsiyet ve taraf dağılımı (Sayfa 33) Şekil 14: Eşlik eden kırıkların dağılımı (Sayfa 34) Şekil 15: Kırıkların Sanders Sınıflandırma Sistemine göre dağılımları (Sayfa 35) Şekil 16: Hasta örtümü ve lateral genişletilmiş insizyon (Sayfa 36) Şekil 17: İnsizyon sonrası peroneal tendon kılıfının açılması ve subperiosteal flap oluşturulması (Sayfa 36) Şekil 18: Cerrahi sırasında malleol, kuboid ve talusa yerleştirilen K telleri ile subperiosteal flap in ekarte edilmesi (Sayfa 37) Şekil 19: Kırık hattı açıldıktan sonra, çöken posterior fasetin redükte edilmesi (Sayfa 38) Şekil 20: Uygun redüksiyon sonrası plağın yerleştirilmesi ve tespit edilmesi (Sayfa 38) Şekil 21: Düşük profilli, anatomik plaklardan önce kullanılan T, L ve rekonstruksiyon plakları (Sayfa 39) Şekil 22: Günümüzde kullanılan düşük profilli, kilitli, anatomik plaklar (Sayfa 40) V

Şekil 23: Yara yeri açılması gözlenen bir hasta (sayfa 41) Şekil 24: Aynı hastada düzenli pansumanlarla takip sonrası, yara yerinde iyileşme sağlanması (Sayfa 41) Şekil 25: Ameliyat öncesi A.P ve lateral grafiler (Sayfa 47) Şekil 26: Ameliyat öncesi BT koronal kesitler (Sayfa 48) Şekil 27: Ameliyat sonrası 31.ayda ayak bileği yan, ön ve aksiyel grafiler (Sayfa 48) Şekil 28: Ameliyat öncesi A.P ve lateral grafiler (Sayfa 49) Şekil 29: Ameliyat öncesi hastanın kalkaneus aksiyel BT kesitleri (Sayfa 50) Şekil 30: Ameliyat sonrası 82. ayda ayak bileği A.P, lateral ve aksiyel grafileri (Sayfa 50) Şekil 31: Ameliyat öncesi sağ ve sol ayak bileği lateral grafileri (Sayfa 51) Şekil 32: Ameliyat öncesi sağ ve sol kalkaneus koronal BT kesitleri (Sayfa 52) Şekil 33: Ameliyat sonrası 66. ayındaki sağ ve sol ayak bileği grafileri (Sayfa 52) VI

ÖZET S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde 2000 2008 yılları arasında açık redüksiyon ve internal tespit uygulanan 26 hastanın 28 deplase eklem içi kalkaneus kırığı değerlendirildi. Hastaların ortalama yaşı 40,6 ve takip süresi 56,7 ay idi. 19 erkek ve 7 kadın hasta vardı. Travma şekli 23 hastada yüksekten düşme, 2 hastada ayak bileği burkulması, 1 hastada motorlu taşıt kazası idi. 5 hastada ek olarak lomber vertebra kırığı, 2 hastada distal radius kırığı, 1 er hastada da metatars, olekranon ve skafoid kırığı mevcuttu. Hastalar Sanders sınıflandırma sistemine göre sınıflandırıldı. Dokuz hastada Tip 2, 18 hastada Tip 3, 1 hastada ise Tip 4 kırık vardı. Ameliyat öncesi ortalama Böhler açısı -5,7, Gissane açısı 131,4 idi. Tüm hastalara genişletilmiş lateral girişim uygulandı, travma ile cerrahi arası geçen süre ortalama 9,4 gündü. Hastaların klinik değerlendirmesinde AOFAS arka ayak değerlendirme skalası kullanıldı. Hastalarda ameliyat sonrası ortalama Böhler açısı 15,1, Gissane açısı 124,6 idi. Üç hastaya otojen, 5 hastaya allojen, 1 hastaya Hidroksiapatit greft kullanıldı. AOFAS skorlarına göre 13 ayakta mükemmel (% 46,4), 8 ayakta iyi (% 28,5), 3 ayakta orta (% 10,7), 4 ayakta kötü (% 14,2) sonuç alındı. Cerrahi öncesi ağır işte çalışan 3 hasta daha az iş yükü olan işe geçmek zorunda kaldı. Hastaların % 46,1 inde cerrahi sonrası ayakkabı giyim şeklinde değişiklik mevcuttu. Cerrahi sonrası 13 (% 50) hastada komplikasyon gelişti. Dokuz (% 32,1) hastada yara yeri nekrozu ya da açılması, 5 (% 17,8) hastada implant çıkarma gereksinimi, 1 (% 3,5) hastada derin enfeksiyon ve 1 (% 3,5) hastada da Sudeck atrofisi gözlendi. Eklem içi deplase kalkaneus kırıklarında, açık redüksiyon ve internal tespit günümüzde öncelikli tedavi şeklidir. Bu yaklaşımla, iyi sonuçlar alınmakla birlikte, ameliyat sonrası gelişecek komplikasyonlar, tedavinin başarısını engelleyen en önemli etkenlerdir. Bu amaçla cerrahi öncesi ve sonrasında gerekli önlemler alınmalıdır. Anahtar kelimeler: Açık redüksiyon ve internal tespit, cerrahi, eklem içi kırığı, kalkaneus kırığı, komplikasyon VII

OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION OF DISPLACED INTRA-ARTICULAR CALCANEAL FRACTURES ABSTRACT We reviewed 28 displaced intra articular calcaneal fractures (26 patients) that were treated with open reduction and internal fixation between 2000-2008 at Second Orthopaedics and Traumatology Clinic of Göztepe Training and Research Hospital. The average age was 40,6 and mean follow up time was 56,7 months. There were 19 males, 7 females. The mechanism of injury was a fall from of a height in 23 patients, ankle distortion in 2, and motor vehicle accident in 1. There were 5 lomber vertebrae fractures, 2 distal radius fractures, and 1 metatars, scaphoid and olecranon fractures as associated pathologies. Calcaneal fractures were classified by Sanders classification system. There were 9 Type 2, 18 Type 3 and 1 Type 4 fractures. The preoperative Böhler and Gissane angles were -5,7 and 131,4 respectively. All the patients were approached through an extended lateral incision. The average time between the injury and operation day was 9,4 days. AOFAS ankle-hindfoot scale was used for cilinical evaluation. Postoperative Böhler and Gissane angles were 15,1 and 124,6 respectively. In 3 patients autogenic, in 5 patients allogenic spongios, and in 1 patient Hidroxyapatit allogenic greft were used. There were 13 (% 46,4) excellent, 8 (% 28,5) good, 3 (% 10,7) fair, 4 (% 14,2) poor results. Three patients, which had heavy workload before the surgery, returned a light workloaded one after surgery. Twelve (% 46,1) patients changed in their shoe wearing after surgery. Thirteen (% 50) patients had complications, these were wound sloughs or dehiscence in 9 (% 32,1), implant removal in 5 (% 17,8), deep infection and Sudeck atrophy in 1 (%3,5) patient. Today, open reduction and internal fixation is the preferred method in displaced intraarticular calcaneal fractures for many orthopaedic surgeons. Good and excellent clinical outcomes are reported. Surgeons must be aware of postoperative complications that are the main obstacles for the satisfactory results. Key words: calcaneus, intra articular fracture, open reduction and internal fixation, complication VIII

1 GİRİŞ VE AMAÇ Kalkaneus kırıkları çok sık gözlenen kırıklar olmayıp, tüm kırıklar içerisinde % 2 lik görülme sıklığına sahiptirler. Yüzyılın başından itibaren bu kırıklarda değişik sınıflandırma ve tedavi seçenekleri tariflenmiş, özellikle 1970 li yıllarda cerrahi tedavi sonuçlarının başarısız olduğu görülerek konservatif tedavinin öncelikli tedavi seçeneği olması yönünde genel bir eğilim oluşmuştur. Ancak bu dönemden sonra özellikle Bilgisayarlı Tomografi nin geniş alanlarda kullanılmasıyla beraber, kalkaneus kırıklarının patomekaniği daha net olarak ortaya konmuştur. Böylece eklem içi kalkaneus kırıklarında daha aydınlatıcı sınıflandırma şekilleri ortaya çıkmıştır. Kullanılan implantların daha dayanıklı ve ince hale getirilmesiyle beraber, cerrahi tedavi tekrar popüler hale gelmiştir. Eklem içi deplase kalkaneus kırıklarında tedavinin asıl amacı kalkaneusun üç boyutlu anatomik yapısının restore edilmesi, subtalar ve kalkaneokuboid eklemlerin anatomik olarak redükte edilmesidir. Açık redüksiyon ve internal tespit yöntemleri ile bunları sağlamak çok daha kolay olmakla beraber, cerrahi sonrası karşılaşılan komplikasyonlar bu tedavinin önündeki en önemli problemi oluşturmaktadır. Biz bu çalışmamızda, kliniğimizde 2000 yılından itibaren eklem içi kalkaneus kırığına yönelik açık redüksiyon ve internal tespit uyguladığımız hastaların klinik sonuçlarını inceledik. Hastalarda cerrahi sonrası erken ve geç dönemde gelişen komplikasyonlar ve bu komplikasyonlara yönelik tedavi yaklaşımlarımızı değerlendirdik. Çalışmamızın amacı, hasta ve çevresi için ciddi sosyoekonomik sorunlara yol açan bu kırıklarda aldığımız sonuçları, genel bilgiler ve literatür bilgileri ile karşılaştırarak, bu konudaki yaklaşımları tekrar gözden geçirmekti. 1

2 - GENEL BİLGİLER 2 1 ) TARİHÇE Kalkaneus kırıklarının tedavisinde son 150 yıldır pekçok gelişme ve değişiklikler olmuştur. 17. ve 18. yüzyıllarda tüm kırıklarda olduğu gibi kalkaneus kırıklarında da asıl amaç hayatı tehdit eden enfeksiyondan korunmak idi. Bu sebeple bu dönemde hastaların tetanoz ve gazlı gangrenden korunması için, kalkaneus kırıklarından sonra parsiyel ya da total kalkanektomi uygulanmış olup, çoğu zaman bu kırıklardan sonra konservatif tedavi asıl tedavi şekli olarak benimsenmiştir. Kalkaneusun kırık anatomisini ilk olarak 1854 yılında Malgaigne yayınladığı atlasında ayrıntılı bir biçimde ortaya koymuştur. 1908 yılında Wilson ve Cotton kalkaneus kırıklarında açık redüksiyonun kontredike olduğunu belirtmişler, hastalarda kırık ayağın 2 tarafına kum torbası koyup çekiçle redüksiyon denediklerini bildirmişlerdir. McLaughlin de bu dönemde kalkaneus kırığında redüksiyon çabası için duvara pasta çivilemek benzetmesini yapmış, kırık redüksiyonundaki zorluğu anlatmıştır (2). 1921 yılında Leriche kırık sonrası talamik parçanın staple ve vida ile tespit yöntemini anlatmıştır (3). 1930 lu yıllarda Böhler kırık tanısında önemli bir tanısal araç olan ve günümüzde de sıklıkla kullanılan Böhler açısını tarif etmiş, uzun süren çalışmaları sonrasında kapalı redüksiyonun daha iyi bir seçenek olduğunu belirtmiştir (2,3). 1948 yılında Palmer klasik yayınında lateral Kocher girişi ile yaptığı açık redüksiyon ve otogreftleme sonuçlarını yayınlamıştır. 1952 yılında ise Essex Lopresti kırığın sınıflandırmasında önemli tanımlar yapmış ve tongue tip kırıklarda perkütan pinlemenin çok başarılı olduğunu, ancak eklem çökmesinin olduğu kırıklarda bunun sağlanamadığını ve açık redüksiyonun denenmesi gerektiğini bildirmiştir (2). 1960 ve 1970 li yıllarda ise cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçlarının iyi olmadığı gözlenmiş ve genel olarak tüm dünyada ortopedik cerrahlar kalkaneus kırıklarında konservatif tedavi ya da artrodez tedavisini ön planda tutmuşlardır (1,2). Son 30 yılda ise internal tespit tekniklerinde, antibiyoterapi seçeneklerinde, anestezi tekniklerinde gözlenen ilerleme, Bilgisayarlı Tomografi ve floroskopinin yaygın kullanılmasıyla birlikte bu kırıklarda tekrar açık redüksiyon ve internal tespit yöntemleri popüler hale gelmiştir (2). Artık günümüzde deplase intraartiküler kalkaneus kırıklarında açık redüksiyon ve internal tespit öncelikli tedavi şekli olarak 2

görülmekte, ancak cerrahi endikasyon ve yaklaşım şekli hala genel bir tartışma konusu olmaktadır (1,2). 2-2 ) ALT EKSTREMİTE EMBRİYOLOJİSİ İntrauterin hayat ovular, embriyolojik ve fötal dönem olmak üzere üç döneme ayrılmıştır. Ovular dönem, fertilizasyondan sonraki ilk iki haftayı kapsar ve ovumun endometriuma yapışmasıyla gelişim başlar. Embriyolojik dönem, intrauterin ikinci haftanın sonunda başlayıp sekizinci haftanın sonuna kadar devam eder. Bu dönem vücut doku ve organlarının en önemli gelişim ve değişim evresidir. Kemik ve eklemler bu dönemde gelişmeye başlarlar. Fötal dönem ise, fertilizasyonun sekizinci haftasından gebelik sonuna kadar geçen dönemdir. Bu dönemde, embriyolojik dönemde gelişmeye başlayan organlar olgunlaşmaya devam ederler (4,5,6). Embriyolojik dönemin dördüncü haftasında, ektoderm ile çevrili mezodermden oluşan ekstremite tomurcukları gövdenin her iki yanında bulunan wolf tepeciklerinden gelişmeye başlar. Ektodermden deri ve ilişkili dokuları gelişirken, mezodermden kemik, tendon, kas ve ligamanlar oluşmaya başlar. Ekstremite proksimalinden başlayan gelişim distal yapıların oluşmasıyla devam eder. Ayak başlangıçta plantar yüz kraniale ve mediale bakacak şekilde dururken, gelişimin devamıyla birlikte daha az kraniale daha çok mediale dönük şekilde kalır. Embriyolojik dönemin yedinci haftasının sonunda ayak tam sagittal pozisyona gelmiştir. Bu dönemin sekizinci haftasında ise ayaklar birbirine tam paralel hale gelerek dua eden ayak pozisyonunu alırlar. Bu dönemde ayak bileğinde açılanma olmamış ve ayaklar tam ekinizmde durmaktadırlar (4-6). Ayak bu pozisyonunu yaklaşık yedinci aya kadar korur, bu dönemden sonra kalkaneus ve talusun rotasyonel değişiklikleri ile doğumdaki pozisyonlarını alırlar. Kalkaneus üçüncü intrauterin ayda kemikleşmeye başlar. Diğer tarsal kemikler ise bunu takip ederek kemikleşmeye başlarlar. Tarsal kemikler arasında sekonder kemikleşme merkezi olan tek kemik, kalkaneustur. Ayrıca ayak bileği kemikleri arasında büyüme hattı ilk kapanan kalkaneal apofizdir. Apofiz 12-22 yaş arası bir dönemde kapanabilir (4-6). 3

2-3 ) ANATOMİ 2-3-1 Kemik Anatomi Kalkaneus tarsal kemiklerin en büyüğü olup, özelleşmiş yapısı ile kuvvet nakli ve fleksör kaslar için kaldıraç kolu görevi üstlenir. Kalkaneus un üst yüzü ön ve arka olmak üzere iki parça halinde değerlendirilir. Arka bölüm daha ziyade hafif pürtüklü, konveks bir saha şeklindedir. Ön bölümde ise kalkaneusun talus ile yaptığı üç önemli eklem yüzü bulunmaktadır. En arkadaki facies articularis talaris posterior (posterior faset) en büyüğü olup, konveks yapıdadır, diğer iki yüzden sulcus kalkaneus denilen bir olukla ayrılır. Sulcus kalkaneus talustaki aynı adlı sulcusla birleşerek sinus tarsi denilen boşluğu oluşturur. Bu boşlukta talus ve kalkaneusu birbirine sıkıca bağlayan ligamentum talokalkaneum interosseum bulunur. Sulcus kalkaneusun hemen önünde facies articülaris talaris media (orta faset) yer alır. Bu konkav eklem yüzü, medialde sustentakulum tali nin hemen üzerinde yer alıp, en küçük eklem yüzüdür. Bunun da önünde yer alan eklem yüzüne facies articularis talaris anterior (ön faset) denmektedir, diğer ikisine göre düz bir yapıya sahiptir. Bu üç eklem yüzü talustaki eşdeğerleri ile birlikte subtalar eklemi oluşturmaktadır. Kalkaneusun alt yüzünde eklem yüzü bulunmamaktadır. Arka tarafta tuber kalkanei denen, bağların tutunduğu çıkıntı yer alır. Tuber kalkanei nin ön tarafındaki pürtüklü sahaya bağ ve kaslar tutunur. Alt kısmı tuber kalkanei nin devamı şeklinde olup, aşil tendon kalkaneusun arka yüzündeki bu alanın alt 2\3 lük kısmına tutunmaktadır (1,7,8). Kalkaneusun dış yüzü ise pürüzsüz ve geniştir. Bu yüzün ortalarında trochlea peronealis (peroneal tüberkül) denen bir çıkıntı, bunun altında da sulcus tendinis musculi peronei longi denen, peroneal tendonun içinden geçtiği bir oluk bulunur. Peroneal tüberkül, lateral malleolün 2-3 cm. altında palpe edilebilir (7). Kalkaneusun iç yüzü ise derince ve konkav şekilli olup, medial malleol arkasından gelen damar, sinir ve tendonlar bu yüzden geçerek ayak tabanına ilerler. Bu yüzün kemik yapısı, yumuşak doku ve kaslarla örtülü olduğu için lateral yüz gibi palpe edilemez. Bu yüzde, medial malleol alt noktasının yaklaşık 2,5 cm. altında ve önünde sustentaculum tali denen horizontal çıkıntı vardır. Bu çıkıntının alt kısmında sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi denilen oluk, üstünde de orta faset bulunur (7,8). 4

Kalkaneus, kuboid kemik ile ön yüzünde bulunan facies articularis cuboidea denen eklem yüzü aracılığıyla eklemleşmektedir. Bu eklem lateral malleol ile beşinci metatars basisi arası mesafenin 2\3 lük kısmına denk gelir ve ayak adduksiyona alındığında palpe edilebilir(8). Şekil 1: Kalkaneus lateral yüzü ( Sobotta İnsan Anatomisi Atlası, 4. Türkçe Baskı sından alınmıştır.) Şekil 2: Kalkaneus medial yüzü (Sobotta İnsan Anatomisi Atlası, 4. Türkçe Baskı sından alınmıştır.) 5

2-3-2 Radyolojik Anatomi Kalkaneus özelleşmiş yapısı ve şekli ile vücut ağırlığını yere iletmekte ve bacak kaslarına bir kaldıraç görevi görmektedir (1,2). Kemik yapı içindeki trabeküler ağ kemiğin maruz kaldığı yüklenme ve gerilmelere karşı direnme gücü sağlamaktadır. Ana olarak iki trabeküler dizilim mevcuttur. Traksiyon trabekülleri alt taraf korteksten başlayıp ışınsal olarak ilerlerken, kompresyon trabeküller anteriordan başlayıp posteriora doğru ilerleyip, posterior ve anterior faseti desteklemektedir. Bu iki yapının posterior faset altında içiçe geçmesi ile oluşan yoğun, kompakt kemik dokuya Soeur ve Remy tarafından talamik kısım adı verilmiştir (1,2,8,9). Bu yoğun kortikal kemik kısım posterior faseti alttan desteklerken, öne doğru giderek incelir ve sinus tarsi altında kaybolur. Talamik kısımın hemen altında trabeküler yapıdan yoksun, zayıf, kansellöz kemikten oluşan bir alan bulunmaktadır. Bu alana nötral üçgen (neutral triangle) denmektedir, bu alandan kan damarlarının medullaya doğru geçtiği düşünülmektedir (1,2,8). Kalkaneus genel olarak değişen kalınlıkta kortikal kemik duvar ile çevrili yoğun kansellöz kemikten oluşur. Kortikal kemik özellikle lateral duvarda incedir, bu da kalkaneus kırıklarında lateral duvarın yüklenmeye direnemeden parçalanmasına sebep olmaktadır. Kalkaneus ta kortikal kemik yapı belli bölgelerde kalınlaşmaktadır. Özellikle üç bölgede bu kalınlaşma belirgindir. Bu bölgeler talamik kısım, sustentaculum tali ve Gissane açısının bulunduğu alandır. Bu alanlar kırık redüksiyonun sağlanması ve tespitin güvenli şekilde sürdürülebilmesi için çok önem taşımaktadır. Kalkaneokuboid eklemi destekleyen subkondral kemik ve tuber kalkanei nin olduğu bölgede de kemik yapı bu üç alan kadar olmasa da kalkaneusun diğer kısımlarına göre güçlü kortikal kemik içermektedir ve bu özellikleri ile plak tespitinde kritik alanlar olarak kabul edilmektedir (10). Kalkaneus lateral grafisinde kemik yapının durumu hakkında bilgi veren iki önemli açı bulunmaktadır. İlki Böhler in kendi adıyla anılan tuber-eklem (Böhler) açısıdır (11). Bu açı, anterior çıkıntının en yüksek yerinden posterior fasetin en yüksek yerine çizilen çizgiyle, tuber kalkanei nin en yüksek yerinden posterior faset en yüksek yerine çizilen çizgi arasında kalan açıdır. Normal değeri 20-40 olarak kabul edilir. Kalkaneus deplase intraartiküler kırıklarında çoğu zaman posterior fasetteki çökmeye bağlı olarak bu açı azalır. İkinci önemli açı ise 1947 yılında 6

Gissane tarafından tariflenen Gissane (kritik-crucial) açısıdır (12). Bu açı posterior fasetin altındaki sert ve kalın kortikal kemik ile anterior prosesin kortikal çıkıntısı arasındaki açıdır. Bu açıyı oluşturan yapılar posterior, orta ve anterior fasetin subkondral kemikleridir. Posterior fasetin altındaki bu kalın strut kemik üstündeki talusun keskin lateral çıkıntısını alttan destekler. Kalkaneus kırıklarında, talusun lateral çıkıntısı kompresyon etkisi ile birlikte Gissane açısının bulunduğu alanda keskin bir kama gibi davranarak kalkaneustaki primer kırık hattının oluşmasını sağlar (2,8,9,10,12). Gissane açısı normalde 120-145 dir, deplase intraartiküler kırıklarda genelde subtalar eklemdeki çökmeye bağlı olarak bu açıda artma olur. Şekil 3: Kalkaneus grafisinde açılar, nötral üçgen ve talamik kısım (Rammelt S, Zwipp H. Calcaneal fractures: facts, controversies and recent developments. Injury 2004; 35: 443-61) 2-3-3 Damar, Tendon, Sinir ve Bağ Anatomisi Kalkaneus kanlanması ana olarak tibialis posterior arterinden olmaktadır. Kalkaneusun medial yüzü, tibialis posterior arterinin terminal dalları olan lateral ve medial plantar arterden kanlanmaktadır. Lateral plantar dal, medial kalkaneal yüzün 7

beslenmesinde daha önemli olarak görülmektedir. Bu daldan ayrılan arterioller qudratus plantaris kasını delip, sustentakulum altından kemik içine girerler. Kalkaneusun lateral yüzünde ise kanlanma ana olaral tibialis posterior arterin lateral kalkaneal dalı ile olmaktadır. Tibialis posterior arter, kalkaneus posteriorunda lateral kalkaneal dalını verir, bu dal posterior fasetin arkasından geçerek lateral yüze ulaşır ve burdan kemiğin lateral kısmını besleyen dallarını verir. Ardından nötral üçgen bölgesinden geçerek kalkaneus ön kısmına giden dallarını verir. Bunun dışında sinus tarsi içinde yer alan tibialis anteriordan gelen büyük bir damar mevcuttur, ancak bu damardan asıl olarak talus kanlanmaktadır (13). Kalkaneus çevresindeki cilt dokusu ise ana olarak tibialis posterior, tibialis anterior ve peroneal arterler ile beslenmektedir. Özellikle lateral yaklaşımla açık redüksiyon uygulanan kalkaneus kırığı hastalarında yara yeri köşesinde gözlenen iskemik nekroz ciddi bir problem teşkil etmektedir. Bu bölgede kanlanmayı posterior peroneal arter sağlamaktadır. Bu damar, peroneal tendonların yaklaşık 1cm. posterior ve inferiorunda bulunmakta ve tendon trasesinde yol almaktadır. Bu damarın trasesinde dikkatli disseksiyon yapmak, yara yeri nekrozunun önlenmesinde çok önemlidir (8). Şekil 4: Kalkaneus un kanlanması. A, lateral kalkaneal yüz kanlanması asıl olarak tibialis posterior (tp) ve dorsalis pedis (dp) ile olmaktadır. Peroneal arter de az miktarda katkıda bulunur (p). (cl, lateral kalkaneal arter; t, sinus tarsi arteri; pl-pm, lateral ve medial plantar arter) B, kalkaneus mediali asıl olarak tibialis posterior 8

arterden (tp) kanlanmaktadır. Medial kalkaneal arter (cm), lateral plantar arterin (pl) terminal dalıdır. (ta, tibialis anterior arter) (Andermahr J, Helling HJ, Rehm KE, Koebke Z. The vascularization of the os calcaneum and the clinical consequences. Clin Orthop Relat Res,1999; 363: 212-218) Kalkaneus daha önce de anlatıldığı gibi bacaktan ayağa geçen kas ve tendonlar için bir kaldıraç kolu görevi görmektedir. Kalkaneus lateral yüzünden iki önemli tendon, peroneus brevis ve longus tendonu, geçer. Bu iki tendondan brevis daha önde ve üstte yer alır, 5.metatars basisine yapışır. Peroneal tendonlar kendilerini çevreleyen özel kılıfları sayesinde lateral duvardaki peroneal tüberküle sıkıca yapışırlar. Bu duvarda ayrıca kalkaneus ve fibula arasında yerleşen kuvvetli kalkaneofibuler bağ yer alır. Bu bağ ayak bileği bağlarının en uzunudur, fibula distal ucu posteriorundan başlar, posterior ve inferior yönde yuvarlak bir kordon olarak ilerler, peroneal tendonların altından geçerek kalkaneus lateral duvarına yapışır. Sagittal planda anterior talofibuler bağ ile 70-140 lik bir açı yapacak şekilde yerleşmiştir. Kalkaneus kırıklarında lateral duvardaki parçalanmayla birlikte peroneal tendon kılıfı ve kalkaneofibuler bağda da travma şiddetine bağlı değişen miktarda ayrışma gözlenir. Kalkaneus lateral yüzündeki diğer bir önemli oluşum ise sural sinirdir. Bu sinir, bacak arkasında tibial sinirin n. cutaneus surae medialis ve peroneus comminis sinirin n. cutaneus surae lateralis dallarının birleşmesiyle oluşur. Fibula distal ucunun yaklaşık 10 cm. üstünde, aşil tendon lateral kenarına paralel olacak şekilde derin fasianın yüzeyinde bulunur. Distalde fibula alt ucunun yaklaşık 1-1,5 cm. posteriorunda peroneal tendonların posteriorunda yer alır, lateral duvar üzerinde bu iki tendonu çaprazlayarak 5. metatarsa doğru ayak lateralinde ilerler. Bu kemik üzerinde medial ve lateral olmak üzere iki terminal dalına ayrılırak sonlanır. Bu sinir kalkaneus kırıklarında sıklıkla uygulanan lateral yaklaşımda insizyonun hemen altında yer aldığı için dikkatlice ortaya çıkarılmalı ve ekarte edilmelidir, kesilmesi durumunda cerrahi sonrası sıklıkla ağrılı nöroma oluşumu gözlenir (7,8). 9

Şekil 5: Kalkaneus lateral yüzünündeki anatomik yapılar (Hall RL, Shereff M. Anatomy of the Calcaneus. Clin. Orthop Relat Res 1993; 290: 27-35) Kalkaneus medialinde ise geniş ve derin bir cilt altı dokusu ve kas yapısı mevcuttur. Abduktör hallucis ve qudratus plantaris kasının medial kısmı kalkaneusun bu yüzünü örter. Yüzeyel fasia ve fleksör retinakulum, medial malleol posteriorunda tibia ve aşil tendon arasında kalan boşluğu üstten örter, böylece tarsal tünel denen oluşumu meydana getirir. Bu tünelin tabanını kalkaneus medial duvarı, tavanını fasia ve retinakulum, anterior sınırını medial malleol, posterior sınırını ise aşil tendon oluşturur. Bu tünelden damar sinir paketi ve ayak fleksör kas tendonları geçer. Damar sinir paketi içinde tibialis posterior arter, ven ve siniri bulunur. Tibialis posterior siniri tarsal tünel içinde iken kalkaneal dallarını verir, bu dallar tüneli delerek kalkaneus ve ayak posteromedial bölgesine dağılır, bu bölgedeki yüzeyel cilt duyusunu alır. Damar sinir paketinin hemen önünde fleksör digitorum longus tendonu, bunun önünde de tibialis posterior tendonu yer alır. Fleksör digitorum longus tendonu deltoid ligaman üstünde ilerler ve ayak tabanına geçer. Tibialis posterior tendonu ise hemen medial malleol arkasından geçerek aynı şekilde deltoid ligaman üstünde ilerler ve naviküler kemiğe yapışır. Tarsal tünel içinde damar sinir paketinin hemen arkasında ise fleksör hallucis longus tendonu yer alır. Bu tendon sustentakulum tali altındaki oluktan geçerek başparmağın son falanksında sonlanır. 10

Kalkaneus medialinde deltoid ligamanın pars tibiokalkaneası bulunur. Bu bağ kalkaneusta sustentakulum tali ye tutunur. Üstten bu bağın sıkıca yapışması, altından fleksör hallucis longus tendonun desteklemesi ve kalın kortikal yapısı sebebiyle sustentakulum çoğu kalkaneus kırığında sağlam kalır, internal tespit için sağlam bir dayanak oluşturur (7,8). Damar, sinir ve tendonların medial kısımda bu şekilde daha yoğun bulunması, günümüzde kalkaneus kırıklarında lateral girişimin daha güvenli ve sık kullanılan bir seçenek olmasını sağlamaktadır (2,10). Şekil 6: Kalkaneus medial yüzündeki anatomik yapılar (Hall RL, Shereff M. Anatomy of the Calcaneus. Clin. Orthop Relat Res 1993; 290: 27-35) 2-4 ) SUBTALAR EKLEM BİYOMEKANİĞİ Subtalar eklem, sinus tarsi tarafından anterior ve posterior olmak üzere iki ana parçaya bölünmüştür. Kalkaneus posterior faseti posterior, orta ve anterior faseti ise anterior subtalar eklem yapısında bulunur. Subtalar, tibiotalar, kalkanekuboid ve talonaviküler eklemler ayak ve ayak bileği hareketleri sırasında uyum içinde bulunurlar. Subtalar eklemi oluşturan anterior ve posterior kısımlar ortak rotasyon aksına sahiptirler. Subtalar eklem, bir menteşe gibi kabul edilmektedir. Aksı plantar lateralden, dorsomediale yönelen oblik bir yapıya sahiptir. Horizontal düzlemde yaklaşık 42 (29-47 ), sagittal düzlemde ise yaklaşık 16 lik (8-24 ) bir açılanma yapmaktadır. Bu oblik aks yapısı sayesinde tibiadaki aksiyel rotasyon, subtalar 11

eklemde inversiyon eversiyon hareketine dönüştürülürken, orta ve ön ayakta da supinasyon pronasyon hareketinin oluşmasına olanak sağlar (14,15). Subtalar eklem aksının vektöryel komponentleri longitudinal (supinasyon pronasyon), vertikal (abduksiyon adduksiyon), transvers (fleksiyon ekstansiyon) olmak üzere üç adettir. Eklem hareket aksı böylece fleksiyon supinasyon adduksiyon ya da ekstansiyon pronasyon abduksiyon şeklinde üç planlı kombine bir yönlenim göstermektedir (15). Kalkaneokuboid eklem ve talonaviküler eklem aksları birbirlerine paralel seyrederler ve subtalar eklemin hareketini desteklerler. Yürümenin topuk değme ve erken stance fazında tibial internal rotasyon, subtalar eklemde eversiyon hareketine sebep olur. Bu arada kalkaneokuboid ve talonaviküler eklemlerin aksları birbiriyle paralel olarak durur, böylece düz olmayan yüzeylerde dahi ayağın yere uyumu ve şok absorbsiyonu sağlanır. Geç stance fazında ise tibial eksternal rotasyon ile subtalar inversiyon hareketi oluşur. Bu iki eklem aksı birbiriyle kesişir, orta ayak eklemleri kitlenir, böylece push-off için ayak daha sert bir yapı kazanır (14). Subtalar eklemin stabilitesi eklemlerin uyumu ve bağlarla sağlanır. Sinus tarsi içindeki intrensek ligamanlar (interosseous ligaman ve servikal ligaman) ve ekstrensek ligamanlar (medialde deltoid ligamanın tibiokalkaneal kısmı ve lateralde kalkaneofibular ligaman) eklem stabilitesine belirli oranlarda destek sağlar (15). 2-5 ) KIRIK OLUŞUM MEKANİZMASI Kalkaneus kırıklarının günümüzde görülme sıklığı, değişen yaşam ve çalışma şartları sebebiyle giderek artmaktadır. Eklem içi kalkaneus kırıkları genelde yüksekten düşme ya da motorlu taşıt kazaları gibi yüksek enerjili travmalar sonucunda oluşur. Kalkaneus kırıkları tüm kırıkların % 2 si, tarsal kemik kırıklarının % 60 ına karşılık gelmektedir. Kalkaneus kırıklarının % 70 75 kadarı ise eklem içi deplasman bulunan kırıklardır. Yüksek enerjili kırıklar olmaları sebebiyle sıklıkla eşlik eden başka kırıklar da olmaktadır. En sık eşlik eden kırıklar, vertebra kırıklardır. Kalkaneus kırıklarının %10 ununda bulunmaktadırlar (1,16,17,18). Diğer ekstremite kırıkları (% 25), bilateral kalkaneus kırığı (% 10), açık kırık (% 5) görülebilecek diğer patolojik durumlardır (19). Genellikle cinsiyetler arasında 12

görülme sıklığı benzer olsa da bazı yayınlarda erkeklerde 5 kat fazla görüldüğü belirtilmektedir (19). Eklem içi kalkaneus kırıklarında kuvvet uygulandığında ayağın pozisyonu, kuvvetin derecesi ve kemik kalitesi oluşacak kırık şeklini etkiler (1,2,12,20). Talus ile altındaki kalkaneusun longitudinal aksları arasında 20-30 lik bir açılanma bulunmaktadır. Aksiel yüklenme ile talusun keskin lateral çıkıntısı, Gissane açısının olduğu bölgede bir kama gibi davranarak kalkaneusta primer kırık hattının oluşmasına sebep olur. İki kemik aksının diverjan olması sebebiyle oluşan bu kırık hattı posterior ve mediale doğru ilerler (1,2,10,12). Oluşan ilk kırık hattı ile ana olarak iki fragman oluşmaktadır. Birincisi superomedial fragman ( sustentakulum, medial kalkaneal duvar ve yüklenmenin derecesine göre değişen büyüklükte posterior faset parçası ), ikincisi ise posterolateral fragman (kalan posterior faset, kalkaneal tuber ve gövde) (1). Yüklenme sırasında arka ayak pozisyonu bu kırık hattının yönlenimini belirler. Eğer arka ayak yüklenme sırasında eversiyon (valgus) durumunda ise kırık hattı daha lateralde yer alarak geniş bir superomedial fragman oluşumuna sebep olurken, arka ayağın inversiyon(varus) pozisyonu kırık hattının medialize olmasına sebep olur. Eğer kırık hattı çok medialize olursa izole sustentakuler kırık oluşabilir (1,20). Yüklenme bu aşamada ortadan kalkarsa, talus superiora doğru geri dönerek eski yerini alır. Kalkaneus medialindeki yapılar, talusa medialde güçlü talokalkaneal bağlarla ve interosseoz bağ ile bağlandığı için çoğu zaman yüklenme sonrası deplase olmaz ve talus ile ilişkisini korurlar (3,20). Kalkaneus lateral kısmı ise, posterior faseti de içeren kısımdır, talusa zayıf bağlarla bağlı olduğu için plantar yöne deplase olacak şekilde çöker, bir miktar rotasyona uğrar. Böylece posterior fasetteki karakteristik basamaklanma oluşur (20). 13

Şekil 7: Kırık oluşum mekanizması. Talus aksı (g1) ile kalkaneus aksı (g2) diverjan yapısı sebebiyle, aksiyel yüklenme sonrası sustentakulum gövdeden ayrılır, böylece primer kırık hattı oluşur (kırmızı ok). Arka ayağın, yüklenme sırasındaki durumu, primer kırık hattının yönlenimini belirler. (Rammelt S, Zwipp H. Calcaneal fractures: facts, controversies and recent developments. Injury 2004; 35: 443-61) Şekil 8: Kırık hattının koronal ve yan görüntüsü. Solda primer kırık hattı ile birlikte sustentakuler fragmanın ayrılması görülmekte. Sağda ise primer kırık hattının Gissane açısının olduğu bölgeden ilerlediği görülmektedir. Her 2 şekilde de taralı alan, çöken posterior faseti göstermekte. (Benirschke SK, Sangeorzan BJ. Extensive intraarticular fractures os the foot. Surgical management of the calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res 1993; 292: 128-134) Primer kırık hattı oluştuktan sonra yüklenme devam ederse sekonder kırık hattı oluşur. Essex Lopresti nin tariflediği ve günümüzde deneysel çalışmalarla da desteklenen bu mekanizmada ana olarak iki kırık tipi meydana gelir. Tongue tipi kırıkta, sekonder kırık hattı Gissane açısından başlayarak tuber kalkanei ye doğru longitudinal olarak uzanır. Böylece posterior faset ve tuber kalkanei nin birlikte olduğu ana kırık fragman oluşur. Daha sık olarak görülen ikinci kırık tipi ise joint depression (eklem çökme) tip kırıktır. Burada sekonder kırık hattı, impakte olan posterior fasetin arkasından kalkaneus alt kenarına doğru ilerler. Böylece sadece 14

posterior fasetin bulunduğu, kalkaneus gövdesi ve tuber kalkanei nin içinde yer almadığı kırık fragman oluşur (1,2,12,20). Ayağın pozisyonu ve travma şiddetine bağlı olarak sekonder kırık hatları değişik yönlerde seyredebilir. Kırık hattı anteriora doğru ilerleyip kalkaneokuboid eklemde deplasman yaratabilir, bu şekilde ayrı bir anterolateral fragman oluşabilir. Kırık hattının direkt olarak medial faseti bölecek şekilde mediale yönlenmesi ile anteromedial bir fragman oluşabilir (1,2). Posterior fasetteki çökme miktarı eklem içi kalkaneus kırıklarında tedavi şeklini belirleyen en önemli noktadır. Aksiyel yüklenme ile posterior fasetin üzerine binen yük, oluşan kırık hatlarına bağlı olarak değişik yön ve miktarda çökme ile sonlanmaktadır. Ardından lateral kalkaneal duvarda parçalanma gerçekleşir. Talamik kısım, altındaki kansellöz kemik içine gömülür, böylece arka ayakta genişleme oluşmasına sebep olur. Talamik kısımın, çökme sonrası pozisyonu değişik şekillerde olabilir. Horizontal tip çökme sonrasında, çöken parça ve dolayısıyla eklem yüzü superior yöne bakmaktadır. Talamik kısım; medial, anterior prosess ve tuber kalkanei den sekonder kırık hatları ile ayrılmıştır. Genelde lateral duvar, çöken talamik kısıma tutunmaktadır. Açık redüksiyon yapılacaksa, bu lateral duvarın çıkartılarak çöken parçanın tam olarak görünür hale getirilmesi gerekmektedir. Vertikal tip çökme ise Tongue tip kırıklarda gözlenen çökme şeklidir. Posterior faset, kalkaneokuboid eklem yönüne bakacak şekilde anteriora dönmüştür (3). Daha sık gözlenen çökme şeklidir, oluşumunda makaslama ve kompresyon kuvvetleri birlikte etki ederler (9). 2-6 ) KLİNİK DEĞERLENDİRME Kalkaneus kırığı olan hastalar genel olarak yürüyememe, ayak üstüne basamama ve ayakta ciddi şişlik şikâyetleri ile acil servise başvururlar. Kalkaneus kırığından süphenilen hastalarda ilk muayenede nörovasküler muayene, açık yara varlığı ve yumuşak doku kompartmanlarının tam muayenesi gereklidir. Genelde yüksek şiddetli travma sonrası gelişmesi ve eşlik eden travmaların sıklığı sebebiyle tüm vertebral kolon ve ekstremiteler muayeneye dahil edilmelidir (16,19). Kalkaneus kırığı olan hastalarda tipik muayene bulguları arka ayak ve ayak bileğinde ciddi şişlik ve hematom varlığıdır. Topuk palpasyonda çok ağrılı, pronasyon ve supinasyon hareketleri kısıtlıdır. Sıklıkla kalkaneus lateralinde, 15

parçalanmış lateral duvar sebebiyle, düzensiz bir şişlik ve arka ayakta valgus deformitesi bulunur (1). Muayenede yumuşak dokunun durumu kırık tedavisini belirleyen önemli bir kriterdir. Travmadan birkaç saat sonra ciltte bül oluşumu başlamaktadır. Bül, ciltte dermal epidermal bileşkenin bütünlüğünün bozulması sonucu gelişir. Transuda ya da kanlı içerikli olabilir. Bül oluşumu cilt bütünlüğünün bozulduğunu göstermektedir, bu sebeple büller ortadan kalkana kadar açık cerrahi yapılmamalıdır (1,2,17). Bül üzerine gümüşlü pansuman yapılması, aspire edilmesi, yağlı pansumanlar ile takip edilmesi şeklinde değişik yaklaşımlar mevcuttur (21). Kırığa bağlanamayan çok şiddetli ağrılarda kompartman sendromu mutlaka ekarte edilmelidir. Kompartman içi basıncın 30 mm Hg üstünde olması durumunda acilen dermatofasiatomi uygulanmalıdır. Kompartman sendromu sonrası en sık görülen komplikasyon, pençe parmak gelişimidir (1,2). 2-7) RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Kalkaneus kırığı bulunan hastalarda öncelikle konvansiyonel radyografik görüntülemeler yapılmalıdır. Temel olarak ayak bileğine yönelik beş görüntüleme şekli kullanılmaktadır. Bunlar lateral, anteroposterior (AP), Harris Aksiyel, Broden görüntüleme ve oblik görüntülerdir. İlk üçü standart olarak çekilir, oblik grafi ise kırık hattının kalkanekuboid eklem ve anterior prosese uzanımını göstermek için ihtiyaç halinde kullanılır. Broden görüntüsü ise genel olarak cerrahi sırasında floroskopi ile alınan bir görüntüdür (16,17,19,22). Lateral ayak bileği grafisi öncelikli çekilen grafidir. Tek başına kalkaneus kırığı tanısı koymaya yeterli olabilir. Bu grafide posterior fasetteki çökme ve rotasyon miktarı, Böhler ve Gissane açıları, kalkaneus yüksekliğindeki azalma değerlendirilir. Tongue tipi ve eklem çökme tipi kırıklar ayırt edilir (2,16,17,22). Genelde eklem içi kalkaneus kırığında Böhler açısında azalma, Gissane açısında artma beklenir. Ancak bazı kırıklarda kalkaneus posterior fasetinin sadece lateral kenarında çökme oluşur, bu durumda lateral grafide double density (çift gölgelenme) denen tipik görüntü elde edilir. Bu durumda açısal değişiklik olmayabilir (2). Grafinin net değerlendirilebilmesi için standart şekilde çekilmesi 16

gerekir. Hastanıın lateral malleolü kasete tam değerken, ışın medial malleole tam dik gelecek şekilde ayarlanmalıdır (23). AP ayak bileği grafisinde özellikle kırığın anterolateral parçasını ve kalkaneokuboid ekleme uzanımı incelenir. Eşlik eden kırıklı çıkıklarda lateral talar tilt ya da kalkaneofibular ilişkiyi göstermeye yarar (1,2,17,22). Hasta supin pozisyonda uzanırken ayak nötral pozisyonda, topuk kaset üzerinde, ayak tabanı kasete ve bacağa dik olacak şekilde, ışın malleoller arası mesafenin ortasına gelecek şekilde çekilir (23). Şekil 9: Lateral grafide çift gölgelenme (double density) görüntüsü. Alttaki ok parçalanmış lateral duvarı işaret etmektedir. Harris aksiyel görüntüleme, kalkaneusta yükseklik kaybı, gövde genişliğinde artma, tuber kalkaneide varus açılanmasının gözlendiği özel bir grafidir. Acil şartlarda ağrı sebebiyle çekimi zor olsa da kırık hakkında önemli bilgi verdiği için çekilmesi önerilir (2,10,17,22). Bunlar dışında standart olarak çekilmese de, gerek görülmesi halinde, oblik grafiler ile oluşan kırık hatlarının uzanımı, orta ayak ve kalkaneus anterior kısmındaki patolojiler gösterilebilir (2,10,17). 17

Broden grafisi ise, genelde ameliyat sırasında redüksiyonun değerlendirilmesi için çekilen bir grafidir. Hastanın ayağı nötral pozisyonda, bacak 30-40 iç rotasyonda, ışın lateral malleole gelecek şekilde seri olarak çekilir. Işın, hastanın başı yönüne 10, 20, 30 ve 40 açılandırılarak görüntüler alınır. Bu grafi ile posterior faset durumu ve redüksiyonu hakkında bilgi alınır. 10 ile çekilen grafide posterior faset posterior kısmı, 40 ile çekilen grafide ise anterior kısmı daha net görülür (1,2,23). Konvansiyonel radyografi dışında günümüzde en sık kullanılan yöntem Bilgisayarlı Tomografi (BT) dir. B.T. nin kullanımı öncesinde kalkaneus kırıklarında tanı ve sınıflandırma amaçlı sadece konvansiyonel radyografik görüntülemeler kullanılmaktayken, 1980 li yıllardan sonra BT nin yaygın olarak kullanılmaya başlanması bu kırıkların tanı, sınıflandırma ve tedavisinde yeni bir sayfa açmıştır. 1990 yılında önce Crosby ve Fitzgibbons (24), ardından 1993 yılında Sanders ve ark. (25) BT e dayalı sınıflandırma sistemlerini yayınlamışlardır. Kalkaneus un eklem yüzeylerinin net olarak değerlendirilebilmesi için ayak altına destek koyarak görüntülerin horizontal planla 60 yapacak şekilde alınması gerekir, böylece ışın posterior faseti tam dik olarak keser (22,24,26). Ayrıntılı bir değerlendirme için mutlaka hem koronal hem de aksiyel (transvers) düzlemde, 2-3mm. kesit aralığında görüntüler alınmalıdır (1,2,17,19,22,25,26). Koronal düzlem görüntülerinde posterior faset, sustentakulum, topuğun durumu, tuber kalkanei deki açılanma, kalkaneus gövdesindeki genişleme ve kısalma, lateral kalkaneal duvar incelenir. Aksiyel kesitlerde ise kalkaneokuboid eklem, posterior faset anteroinferior kısmı, sustentakulum incelenir (2,17). Günümüzde 3 boyutlu BT kesitleri de alınabilmekte, bu görüntüler kırık hakkında önemli bilgiler sağlamaktadır. Ancak bu 3 boyutlu kesitlerin, konvansiyonel 2 boyutlu görüntülere üstün olmadığı düşünülmektedir (27). Bunun dışında ek görüntüleme yöntemlerinin akut kalkaneus kırığında kullanımı gerekli değildir (1). 2-8) KIRIK SINIFLANDIRMASI Günümüze kadar kalkaneus kırıkları için pek çok sınıflandırma yapılmıştır. Ancak son 20 yılda BT nin kullanımının yaygınlaşması, kırığın mekanizması, tanısı ve sınıflandırmasında çok faydalı olmuştur. Kalkaneus kırığında sınıflandırma 18

metodları ana olarak konvansiyonel radyografiye dayanan ve BT e dayananlar olmak üzere ikiye ayrılır. 1 - Konvansiyonel Radyografiye Dayalı Sınıflandırmalar: i. Essex Lopresti sınıflandırması (1952) ii. Rowe sınıflandırması (1963) iii. Soeur ve Remy sınıflandırması (1975) Bu sınıflandırmalardan en sık kullanılanı, Esssex Lopresti nin yaptığı sınıflandırmadır(12). Essex Lopresti kendisinden önce Palmer ın yaptığı sınıflandırmayı genişletmiş ve kullanılabilir hale getirmiştir. Bu sınıflandırmalar dışında başka sınıflandırılmalar olsa da, bunlar günümüzde artık çok kullanılmamaktadır. Essex Lopresti Sınıflandırması (12) : 1 - Subtalar eklemi içermeyen kırıklar Gövdenin üst kısmındaki tuber kırıkları (beak fracture) Plantar fasianın medial duvardaki yapışma yerinde görülen avulsiyon kırıkları Gövdedeki longitudinal ya da vertikal fissür, subtalar eklem intakt Kalkaneus ön tarafındaki superolateral çıkıntının kopma kırıkları 2 Subtalar eklemi içeren kırıklar Dil şeklinde (tongue) kırıklar Eklem çökme tipi ( joint depression) kırıklar Sustentakulum tali kırıkları Çok parçalı kırıklar Kırıklı çıkıklar Essex Lopresti kendi serisinde eklem dışı kırıkların, toplamın %25 i kadar olduğunu, eklem içi kırıklardan en sık görülenin de eklem çökme tipi olduğunu belirtmiştir (12). 19

Rowe Sınıflandırması (28) : Tip 1: Tuberosity, sustentakulum ya da anterior process kırığı (%21) Tip 2a: Gaga beak kırığı Tip 2b: Aşil tendon avülsiyon kırığı (%3,8) Tip 3: Subtalar ekleme uzanmayan oblik kırık (%19,5) Tip 4: Subtalar eklemi içeren kırık (%24,7) Tip 5: Subtalar eklemde santral çökme ya da çok parçalı kırık (%31) Soeur ve Remy Sınıflandırması (9) : Talamik bölgeyi içermeyen (eklem dışı) kırık ( %17) Talamik bölge (eklem içi) kırık ( %83) I. Vertikal kompresyon kırığı (%2) II. Makaslama veya makaslama ve kompresyon kombinasyon kırıkları (%98) 1. Derece: Basit makaslama (%36) 2. Derece: Makaslama ve kompresyon kırıkları (%62) 3. Derece: Çok parçalı kırıklar (%2) 2 - Bilgisayarlı Tomografiye Dayalı Sınıflandırmalar: i. Crosby ve Fitzgibbons sınıflandırması (1990) ii. Zwipp sınıflandırması (1989) iii. Sanders sınıflandırması (1993) iv. OTA sınıflandırması Günümüzde BT nin yaygın kullanımı, bu sınıflandırma sistemlerinin daha sık kullanılmasına sebep olmuştur. Bunlardan Sanders sınıflandırması diğerlerine göre hem tedavi hem de prognoz açısından yol gösterici olduğu ve kullanımı daha kolay olduğu için sıklıkla tercih edilmektedir. Crosbby ve Fitzgibbons Sınıflandırması (24) : Tip 1: Eklem içi kırık posterior fasete uzanır, 2 mm. den az çökme ya da diastaz Tip 2: Eklem içi kırık posterior fasete uzanır, 2 mm. çökme ya da diastaz, kırık parçalar büyüktür 20

Tip 3: Eklem içi kırık posterior fasete uzanır, posterior fasette çok parçalı kırık vardır, parçalar çok küçüktür Kendi serilerinde Tip 1 en sık, Tip 3 en nadir gözlenmekte olup, kırık prognozu açısından kırığın tipi dışında hiçbir faktörün önemli olmadığını belirtmişlerdir. Sanders Sınıflandırması (25) : BT kesitlerinin koronal düzleminde, talus, en geniş posterior faset alanının olduğu bölgede iki çizgi ile (A-B) üç eşit parçaya bölünür. Bu çizgiler altta kalan kalkaneus posterior fasetini üç eşit parçaya böler (medial / lateral / santral). Üçüncü bir çizgi (C) sustentakulumu posterior fasetten ayırmak için kullanılır. Böylece kalkaneus 4 parçaya bölünmüş olur. Çizgiler A C, lateralden mediale doğru isimlendirilir. Tip 1: Kırık fragman sayısından bağımsız olarak, deplase olmayan bütün kırıklar Tip 2: İki parçalı kırıklardır. Tek kırık hattı vardır ve ona göre isimlendirilir o Tip 2A o Tip 2B o Tip 2C Tip 3: üç parçalı kırıklardır, ortada çökmüş bir fragman bulunur. İki kırık hattı vardır ve ona göre isimlendirilir. o Tip 3AB o Tip 3AC o Tip 3BC Tip 4 : 4 parçalı kırıklardır, çok parçalı olurlar. 21

Şekil 10: Kalkaneus kırıklarında Sanders sınıflandırması (Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A. Operative teratment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic Computed Tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res 1993; 290: 87-95) Zwipp ve arkadaşlarının sınıflandırması (29): Toplamda maksimum 12 puan verilebilen ayrıntılı bir sınıflandırmadır. Kırık fragman sayısına göre (2 5; tuber, sustentakulum, posterolateral eklem fragmanı, anterolateral eklem fragmanı (anterior process), anteromedial eklem fargmanı) ve katılan eklem sayısına göre ( 0 3; posterior, anterior, orta faset ) toplamda 8 puan verilir. Ayrıca kırığın açık ya da kapalı olmasına ve derecesine göre 3 puan verilir. Ek olarak talus, navikula ya da kuboid kemikte eşlik eden kırık varsa ek 1 puan daha verilir. Son derece ayrıntılı ve prognoz ile çok uyumlu bir sınıflandırmadır. 22

Fragman \ Eklem kırığı 2 fragman \ 0- eklem kırığı 2 2 fragman \ 1 eklem kırığı 3 3 fragman \ 1 eklem kırığı 4 4 fragman \ 1 eklem kırığı 5 4 fragman \ 2 eklem kırığı 6 5 fragman \ 2 eklem kırığı 7 5 fragman \ 3 eklem kırığı 8 Yumuşak doku hasarı (derecesi) Kapalı 0 0 Kapalı 1 1 Kapalı 2 2 Kapalı 3 3 Açık 1 1 Açık 2 2 Açık 3 3 Çok parçalı ana parça ya da ek olarak talus, 1 kuboid, navikula kırığı Puan (maksimum 8 puan) Ek puan (maksimum 4 puan) Şekil 11: Zwipp ve ark. nın kalkaneus kırıklarında sınıflandırma sistemi OTA Sınıflandırması (30) : Tip A: eklem dışı kırıklar Tip B: izole gövde kırıkları o Tip B1: Deplasman yok o Tip B2: Deplasman var o Tip B3: Eşlik eden kalkaneokuboid eklem kırığı Tip C: Eklem içi kırıklar o C1: 2 parçalı kırık o C2: 3 parçalı kırık o C3: 4 parçalı kırık 23

2-9 ) KALKANEUS KIRIKLARININ TEDAVİSİ: Kalkaneus kırığı saptanan bir hastada uygun tedavi şeklinin belirlenmesinde etkili çok faktör vardır. Öncelikle hastada eklem içi bir kırık varlığı, kırığın deplasman miktarı, cilt ve yumuşak dokunun durumu saptanmalıdır. Rahat anlaşılması için kırık tedavisi eklem içi ve eklem dışı kalkaneus kırıkları olarak iki başlık altında toplanabilir. 2-9-1 Eklem Dışı Kalkaneus Kırıklarında Tedavi Tüm kalkaneus kırıklarının % 30 kadarı eklem dışı kırıklardır. Tedavi şeklini belirlemede kırık fragmanın yeri, büyüklüğü ve deplasman miktarı önemlidir (16,17). Sustentakulum kırığı, nadir gözlenen bir kırıktır. Kırık, inverte ayak üstüne aksiyel yüklenme ile gelişir. Direkt grafide net olarak görülmeyebilir. BT ile kesin tanı konur. Deplase olmayan kırıklarda 6 haftalık kısa bacak alçılama uygulanır. 2 mm. ve üstünde deplasman mevcut ise cerrahi tedavi önerilir. Eklem içi bir kırık olarak kabul edildiği için anatomik redüksiyon öncelikli amaçtır. Cerrahi için medialde palpe edilen sustentakulum üzerinde 3-5 cm. uzunluğunda horizontal bir insizyon kullanılır. Fleksor retinakulum açıldıktan sonra tibialis posterior ve fleksor digitorum longus superiora, damar sinir paketi ve fleksor hallucis tendonu inferiora ekarte edilir. Orta faset redükte edilerek 1,5 2,0 2,4 mm. küçük vidalarla tespit sağlanır. 2 haftalık istirahat ateli uygulandıktan sonra erken hareket sağlanmalıdır. 6 hafta yük verilmez. Bu süre sonunda klinik ve radyolojik iyileşmeye bağlı olarak yük verdirilebilir. Bu kırıklarda genelde 8-10 haftada iyileşme sağlanır ve çoğu zaman klinik olarak çok iyi sonuçlar alınır (1,16,17). Gövde kırıkları, eklem içi kırıklar gibi aksiyel yüklenme ile oluşur. Fark ise burada enerjinin daha düşük olmasıdır. Tüm eklem dışı kırıklar gibi burada da BT ile eklem içi uzanım olmadığının gösterilmesi gerekir. 30 den fazla varus ya da valgus malalignmentı, tuber kalkanei de 1cm. den fazla medial ya da lateral translasyon, ciddi kalkaneal yükseklik kaybı varlığında cerrahi tedavi gereklidir. Bu durumlar dışında öncelikle yumuşak doku şişliği azalana kadar kısa bacak atel, ardından kısa bacak alçılama uygulanır. İyileşme saptandığında (ortalama 4-6 hafta), hasta yük vererek yürütülmeye başlanır. Kaynamama çok nadir gözlenir (16,17). 24