ADDA-PREMATÜRE BEBEĞİN RESUSİTASYONU MU? DOĞUM SALONUNDA BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ BAKIM DESTEĞİ Mİ? ALTIN İLK DAKİKALAR DR.BEGÜM ATASAY ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 23 NİSAN 2012
AŞIRI DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI BEBEK 25-26-27-28 hafta (NIH-ABD) %85 sağkalım, % 38 morbiditesiz sağkalım 25-26 hafta % 52 sağkalım (TND-Türkiye) 27-28 hafta % 70 sağkalım
Son dekad dan önce 28 hafta veya 1000 g altı bebeklerin sağkalımı hem gelişmiş hem de KAYNAKLARI KISITLI ülkelerde artmasını belirleyen faktörler 1.Bölgeselleşme-perinatal merkezde doğma 2.Antenatal steroid 3.Mekanik Ventilasyon 4.Enfeksiyon kontrolu 5.Postnatal bakım koşullarının gelişmesi Son dekad da hem mortalite hem de morbiditelerinde belirgin düzelme olmadı
Koryoamniyonit O2 Akım hızı Vt Soğuk ve kuru gaz PDA Sepsis Diğer Preeklamsi Gebelik Doğum salonu girişimleri Postnatal Dönem Sonuçlar Beslenme Steroidler PEEP Sürfaktan Isı Kontrolü Beslenme Ventilasyon Oksijen 9 ay 15 dakika Aylar Yıllar BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ DESTEK PLANI RESUSİTASYON
Asfiktik solunumu olmayan bebek Resusitasyon ile solunum işinin yapılması Premature solunumu olan bebek Varolan solunumun desteklenmesi- Resusitasyon manevrası değil Neonatal resusitasyon yönergeleri, resusitasyon gerektiren yenidoğanlar için bakımı standart hale getiriyor Ekstrem preterm bebekler için farklı bir yaklaşım gerekiyor. Vital organ fonksiyonlarının bu geçiş sürecinde sağlanması ve korunması için bireyselleştirilmiş destek gerekiyor
Doğum salonunda gereksinimi olmayan bebeğe potansiyel olarak zarar verebilecek uygulamaların yapılmaması Doğum salonunda gereksinimi olan bebeğe potansiyel olarak yarar sağlayacak uygulamaların yapılması? BİR ADDA BEBEĞE ZARAR VERMEDEN DOĞUM SALONUNDA GEREKSİNİM DUYDUĞU KADAR DESTEK NASIL UYGULANIR?
CPAP
DOĞUM SALONUNDA BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ BAKIM DESTEĞİ ALTIN İLK DAKİKALAR PRETERM EYLEMİN TANINMASI, DURDURULMASI, ENFEKSİYON KONTROLÜ ANTENATAL STEROİD DOĞUM YERİ DOĞUM ŞEKLİ KORDON BAĞLANMA ZAMANI ISI KONTROLÜ DRICU-MONİTORİZASYON SOLUNUM DESTEĞİ Nazal CPAP Entubasyon Surfaktan Insure Hiper-hipoventilasyon OKSİJEN TEDAVİSİ KALP MASAJI İLAÇ TRANSPORT ETİK
PRETERM EYLEMİN TANINMASI, DURDURULMASI, ENFEKSİYON KONTROLÜ Annenin bakımın optimalize edilebileceği merkeze transferi (C) Membranlar ruptüre ise antibiyotik:eritromisin vs co-amoksisilin premature doğum riskini azaltıyor (A) In-utero tansferin ve komplet antenatal steroid kürünün tamamlanması için kısa süreli tokalitik kullanımı (A) European Consensus Guidelines on the management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm infants-2010 Update. Neonatology 2010;97:402-17
ADDA BEBEK NEREDE DOĞMALI? 3.DÜZEYDE DOĞMAK İLK BİR YIL MORTALİTE RİSKİNİN %50 AZALTIYOR PERFECT STUDY The effect of birth in secondary or tertiary level hospitals in Finland on mortality in very preterm infants Pediatrics 2007
ANTENATAL STEROİD 23-35 HAFTA TÜM PRETERM EYLEMLERDE TEK KÜR ÖNERİSİ VAR 22-25 HAFTADA Kİ ET KİNLİĞİ DE GÖSTERİLDİ Association of antenatal corticosteroids with mortality and neurodevelopmental outcomes among infants born at 22 to 25 weeks' gestation. Carlo WA, National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. JAMA. 2011 Dec 7;306(21):2348-58 Neonatal ölüm riskini azaltır (RR 0.55 95%CI0.43-0.72 NNT=9 ve tek kür fetal ve maternal advers etki yaratmıyor) RDS riskini azaltır (RR 0.66 95%CI 0.59-0.73 NNT=11 RDS riskini azaltma etkisi 1-7 gün uygulamasında maksimum (RR0.46 95%CI 0.35-0.60 NNT=7) IVH ve NEK riskini azaltıyor (Roberts D. Cochrane Data Base Sys Rev 2006;3 CD004454)
DOĞUM ŞEKLİ: C/S vs NSVY Ekstrem preterm doğan bebeklerde sezeryan doğum ile daha iyi sağkalım Holmgren PA, Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Jun;80(6):525-31.
UMBLİKAL KORD HIZLA BAĞLANMASI DOĞRU MU? Premature bebeğin toplam kan hacminin yarısı plasentada Kord un bağlanmasının 30-45 saniye geciktirilmesi 8-24% kan hacmini artırıyor (özell vajinal doğum) Aladangady N, Pediatrics 2006 (A) 7 Çalışmanın meta analizidaha yüksek Htc, daha az geç transfüzyon, IVH de azalma gösteriyor Rabe H, Neonatology 2008
ISI KONTROLÜ: HİPO-HİPERTERMİNİN ENGELLENMESİ 1997 WHO Normal vucut ısısı:36.5-37.5 Potansiyel soğuk stresi:36-36.5 Orta derecede hipotermi:32-36 Ciddi hipotermi: <32 Soğukta titreyemez Ağırlığa oranla geniş yüzey alanı İnce subkutan yağ dokusu Kahverengi yağ dokusu ve glikojen deposu az İmmatur s.corneum, keratin yetersiz Konduktif Konnektif Evoporatif ısı kaybı Soğuk stresi ile feto neonatal geçiş sorunu Solunum başlamıyor Respiratuvar distres Hipoksi-Asidoz-Pulmoner hipertansiyon
ISI REGULASYONU ODA ISISI >26 C POLİETİLEN TORBA YA KOYULMASI YA DA SARMA HİPOTERMİDEN KORUYOR Çalışma Mc Call et al 2009 (Cochrane Syst Rev) Metod Meta analysis 6 RCTn=304 Belirgin Yarar <28 hafta da ısı kaybını azaltır Rekomandasyon Plastik torba veya sarma NICU yatışta hipotermiyi azaltır.
Knobel et al Journal of Perinatology (2005) 25, 304 308 Canlandırma ve transport sırasında vucut ısısı normal limitte tutulmalı 1.ADDA veya ELGA yenidoğanlar doğum salonu girişimi sırasında ısı kaybı riski çok yüksek 2.Evoporatif kayıpların kurulamadan polietilen torbaya konarak engellendiği gösterilmiş 3.Hiperterminin engellenmesi için servo kontrollü cilt ısı problarının kullanılması gerekiyor
ADDA veya ELGA prematureler doğum salonunda ne sıklıkla canlandırma gerektirir? Kimball AL EPAS 2007 % 92 PPV % 61 Entubasyon % 10 Kalp masajı % 1,5 Epinefrin % 40 ICU yatışta vucut ısısı<35c Costeloe K, EPICURE study Pediatrics 2000
DEĞERLENDİRME Apne/Gasping Kalp atım hızı
DEĞERLENDİRME SOLUNUM, KALP HIZI, RENK KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRİLİRMESİ GÜVENİLİR Mİ? YETERLİ Mİ? DRICU=DELİVERY ROOM INTENSIVE CARE UNIT Klinik değerlendirme güvenilir mi? Solunum Göğüs hareketi? Kalp hızının sayılması Renk Monitorizasyon yararlı mı? spo2 Kalp hızı Vucut ısısı Video kayıt SUBJEKTİF OBJEKTİF ADDA VEYA ELGA YENİDOĞANLARDA FETO-NEONATAL GEÇİŞİN BAŞARIYLA SAĞLANMASININ GÖSTERGESİ NORMAL KALP ATIM HIZI KALP HIZININ MONİTORİZASYONU
AŞIRI DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI BEBEK %80 DOĞUM SALONUNDA SOLUNUM(+) 61 Doğum salonu video kayıtı <28 hafta, <1000g (Ort 26 hft, 838 g) 59 unda ANS(+) Toplam %80 solunum(+) %69 ağlama/ solunum eforu, %20 yalnız göğüs hareketi (+) 33 -(%54) doğum salonunda entube 12 -solunum var kalp hızı<100/dk, 10- COIN çalışması için, 11-solunumu CPAP veya PPV ile yetersiz yada bradikardik 28 entube edilmeyen bebek CPAP ile NICU ya transfer O Donell CPFJ Pediatrics 2010 ADDA BEBEKLER DOĞUMSALONUNDA ENTUBE EDİLİYOR ADDA BEBEKLER DOĞUMSALONUNDA PPV AMBU MASKE İLE UYGULANIYOR
Doğumda değerlendirme subjektif, bu bir çok entubasyon ve PPV ye neden oluyor Her ADDA bebeğin entubasyonu gerekli mi? Bu yüksek oranların nedeni ya resusitasyon gereksinimi ilei lgili yanlış algılarsubjektif değerlendirme yada başlangıçta ventilasyon başlatma ve surfaktan verme isteği VON-2006 <750g 751-1000g 1001-1499g Doğum salonunda entubasyon (%) 81 74 49 O Donell CPF Seminars in Fetal and Neonatal Medicine Respiratory strtegies for preterm infants at birth Tek merkez-retrospektif vaka serisi-entubasyondan kaçınma-cpap ile stabilizasyon. 100 g arlıklarında doğumda CPAP ile stabilizasyon oranları CPAP başaranlarda mortalite ve BPD düşük CPAP başarısız 500g 600g 700g 800g 900g N=25 N=42 N=31 N=34 N=25 %57 %57 %32 %16 %13 Ommari A J Pediatr 2007
OPTİMAL DESTEK İÇİN AKLA GELEN SORULAR? Doğum salonunda bütün 1000 g altı bebeklerde PPV gerekli mi? PPV yapılacak ise neyle yapılmalı? Doğum salonunda bütün 1000 g altı bebekler için entubasyon veya entubasyon +surfaktan gerekli mi? Doğum salonunda 1000 g altı bebekler de proflaktik CPAP entubasyon ve/veya surfaktan gereksinimini azaltıyor mu? Doğum salonunda proflaktik surfaktan sonra NCPAP uygulaması erken NCPAP selektif surfaktan a göre daha az mekanik ventilasyon gereksinimini sağlar mı?
PREMATURE BEBEĞİN HAVA SOLUNUMUNU GEÇİŞİNDEKİ BELİRLEYİCİ FAKTÖRLER NELERDİR? I-Solunumun başlaması II-Akciğerin hazırlanması Nöronların anotomik gelişimi Ritmik resp.nöronal aktivitenin başlaması Ritmik solunum dürtüsünün başlaması Solunum frekansını kontrol eden mediatörler Frenik sinir ve diaframın fonksiyonel gelişimi Doğumda hipoksi ile periferik kemoreseptör uyarımı solunum santral depresyonuna karşıt etki Akciğerleri sakuler /sek.septasyon yok, gaz değişimi için yüzey az Tip 2 hücreler gelişmemiş, surfaktan az Fetal akciğer sıvısı Mezenşimal yapılar elastin kollajen eksik elastik özelliği az Göğüs duvarı yumuşak basınca dirençsiz kollabe yada fazla genişliyor FRC oluşmuyor (S yok)
Doğumdan hemen sonra ağlayarak ve ekspiratuvar frenleme manevraları ile preterm bebek akciğerde volume recruitment ı hızlandırmaya çalışıyor Doğum salonu PEEP FRC Pretermde FRC oluşmamış ise solunum distresi, akciğer volume oluşmuyor, oksijenasyon gerçekleşmiyor PEEP 4cm H2O, 1/3, 8 cm H2O ½ ilk 15 dk oksijen gereksinimini azaltıyor (hayvan) PEEP-Doğum salonu: Henüz A seviye (meta analiz) rekomandasyon yok PEEP-Doğum salonu: B seviye (RCT) rekomande ediyor European Consensus Guidelines on the management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm infants-2010 Update. Neonatology 2010;97:402-17
CPAP yarar PPV ENTUBE-PPV zarar Doğum sonrası akciğeri havalandırmak için pozitif basınca gerek var, ekspiryum sonu açık kalması için ise PEEP gerekiyor/solunum bunu başarmak için yetersiz Normal hava solunumuna geçiş dahi hasarı başlatıyor Surfaktan eksikliği, volum travması sonucu epitel hasarı ve ödem gelişiyor, Akciğer mekaniğini ve de gaz değişimini olumsuz etkileniyor HİPOVENTİLASYON ATELEKTOTRAUMA HİPERVENTİLASYON VOLU/ BAROTRAUMA INFLAMASYON
DEĞERLENDİRME Apne/Gasping Kalp atım hızı<100 + - PPV-sPO2 CPAP -spo2
2010 da ek öneri yok POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON En uygun pik basıncı, inspiryum zamanı ve solunum sayısı belli değil Ventilasyon yeterliliğinin primer göstergesi kalp hızındaki iyileşme Kalp hızında iyileşme yoksa göğüs hareketleri değerlendirilmeli Amaç kısa sürede > 100 kalp hızı sağlayacak en düşük basınçla 40-60 /dk hızında solunum yaptırma İNFLASYON BASINCI MONİTORİZE EDİLMELİ (BAŞLANGIÇPİK BASINÇ GEREKSİNİMİ DEĞİŞKENDİR) KOMPLİYANS DEĞİŞİMLERİ GÖZ ARDI EDİLMEMELİ
POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON Klasik kendi kendine şişen balon ve akım la işen balonların yerini T-piece resutasyon cihazları aldı,ölçülebilir PIP,CPAP sağlıyor ve oksijeni titre ediyor Kontrolsüz tidal volum ile ventilasyon çok az yada çok fazla immatur akciğer hasarlanmasında belirleyici
Number of infants intubated in the delivery room and at <72 hours of age in subgroups with gestational ages of <28, 28 to 30, and >30 weeks. te Pas A B, Walther F J Pediatrics 2007;120:322-329
Doğum salonu CPAP öncesi tek bir SI, manuel tekrarlayan inflasyonlara göre erken ventilasyon gereksinimini ve akciğer hasarını azaltıyor Te Pas AB, Pediatrics 2007
DEĞERLENDİRME Apne/Gasping Kalp atım hızı<100 + - INtubasyon SURfaktan Ekstübasyon PPV-sPO2 CPAP -spo2 INSURE-CPAP CPAP- GEREKİRSE INSURE
CPAP& NIV PEEP =Positive end expiratory pressure= pozitif ekspiryum sonu basıncı PPV veya Mekanik ventilasyon sırasında uygulanıyor CPAP= Continous positive end expiratory pressure= sürekli ekspiryum sonu basıncı Spontan soluyan bebeğe sürekli uygulanan pozitif hava yolu basıncı NIV&CPAP=spontan solunumu olan hastayı entube etmeden ventilasyon HANGİ CİHAZLARLA UYGULANABİLİR? Ambu-Maske/Akımla şişen balon T-piece resusitasyon cihazı CPAP Cihazları Ventilatör
CPAP-Nasıl Çalışıyor? FRC i artırır Üst hava yolu obstruksuyonu ve rezistansı azaltır Apneyi azaltır MAP artırır V/Q uyumunu artırır Surfaktanı korur Sağ sol shuntı azaltır CPAP- indikasyonlar? Doğum salonunda başlangıç stabilizasyonu RDS tedavisi Post ekstubasyon Apne tedavisi INSURE ET Ventilasyon olanağı yoksa-alternatif Pozitif basınç kaynağı Devre Blender-flowmetre-nem Nazal interfaz Devreyi hava yoluna bağlar
Doğum salonunda CPAP ile stabilizasyon mekanik ventilasyon ve Surfaktan gereksinimini azaltıyor C Morley, New England J Med 2008
Erken Surfaktan vs Erken CPAP (<1000 g) Surfaktan ve/veya ETT Desatürasyon (%25-50) İlacın ETT e reflüsü Bradikardi Serebral kan akımı azalması Hipotansiyon Hiperkarbi EEG voltaj düşüklüğü IVH CPAP Daha iyi oksijenasyon Daha iyi FRC Daha az MV Daha az mortalite Daha az BPD CPAP erken surfaktan kadar etkili olabilir mi?
Doğal surfaktan (A) Proflaksi (ilk 15 dk) SURFAKTAN-REKOMANDASYONLAR <26hafta olan hemen tüm prematurelere ve Stabilizasyon için entube edilmesi gereken RDS olan bebeklere verilmelidir (A) Unite protokollerine ve Antenatal steroid varlığı dikkate alınarak pro flaksi için gebelik haftası sınırı koyulmalıdır.(d) Erken kurtarma tedavisi RDS düşünülen daha önce S almamış tüm bebeklere verilmelidir.(a) Poraktant alfa ilk uygulamada 200mg/kg uygulaması, 100mg/kg uygulanan poraktan alfa veya beraktan ile karşılaştırıldığında orta ağır RDS tedavisinde daha iyidir. (B) Surfaktan uygulaması sonrasında bebek stabil ise ekstube edilip non invaziv solunum desteğine: nasal CPAP veya NIPPV e geçilmelidir.(b) European Consensus Guidelines on the management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm infants-2010 Update. Neonatology 2010;97:402-17
Az sayıda bebek doğum salonunda entubasyon gereksinimi oluyor. Ya surfaktan almak için yada CPAP ve sustained inflasyona rağmen ventile edilemiyenler Erken Geç CPAP Surfaktan vs Erken Surfaktan + (<1000 g) Çalışma: COIN (NEJM) 0.8 CURPAP (Pediatrics) 1 SUPPORT (NEJM) 0.8 VON, 2010 0.9 TOPLAM 0.8 Ölüm/BPD (OR) 1. Erken CPAP daha az ETT ve IMV ye ve hafifçe daha az ölüm/bpd ye yol açıyor! 2. Erken CPAP <28 h için INSURE(Erken Surfaktan + CPAP) kadar iyi!
NE ZAMAN CPAP UYGULAMAYA BAŞLAYALIM? Proflaksi vs Kurtarma Maske ile CPAP uygulaması solunumu olan ancak inleme, retraksiyon gibi solunum güçlüğü bulguları olan bebeğe başlanmalı
NE ZAMAN ENTUBE EDELİM? Eğer bebek apne durumunda kalıyorsa Veya Eğer bebekte bradikardi sebat ediyorsa Veya 60 sn uygulanan etkili ventilasyona rağmen kalp hızı artmıyor ise
Oksijen tedavisi Ex-utero %98 O2 ROP BPD IVH NEC MORTALİTE %70 O2-ın utero ÇOK AZ O2 ÇOK FAZLA O2 SSS HİPOKSİK HASAR ÇOKLU ORGAN DOKUHİPOKSİSİ PULMONER HİPERTANSİYON PDA BÜYÜME GERİLİĞİ AKCİĞER HASARI BPD RETİNA HASARI-ROP SSS HASARPVL OKSİDATİF STRESS
DOĞUM SALONUNDA OKSİJEN KULLANIMI Term ve geç pretermlerde resusitasyonda %100 oksjen oda havası ile karşılaştırıldığında mortaliteyi artırıyor Saugstad OD Neonatology 2008 0.1 1 10 term preterm Apgar 1 <4 %21 idestekler %100 Ü Destekler
Sat O2 değerleri %85-93 Hiperoksiden ve Sat O2 dalgalanmalarından kaçınılmalı spo2 kullanılarak %30 ile başlanan O2 titre edilerek kullanılmalı 1.Dk %60-65 2.Dk %65-70 3.Dk %70-75 4.Dk %75-80 5.Dk %80-85 10.Dk %85-95 Oksijen konsantrasyonu + + %21 %40 %90-100 DOĞUM SALONUNDA OKSİJEN SATURASYON HEDEFLERİ PROTOKOLÜ (MONİTÖR, BLENDER, HAVA TÜPÜ) İLE HİPOKSİ-HİPEROKSİ Yenidoğan ENGELLENEBİLİR Canlandırma Programı 3-13
Prematurler için resusitasyon ve stabilizasyon sırasında optimal oksijen saturasyonu bilinmiyor Prematurelerde %100 oksijen-hava ile karşılaştırıldığında yaşamın 2. saatinde serebral kan akımını %20 azaltıyor, arterio alveoler oksijen gradienti kötüleşiyor Lundstorm KE Arch Dis Child 1995 Çok kısa uygulansa bile, oksijen toksisitesinin biyokimyasal kanıtları günlerce sebat ediyor Vento M Pediatrics 2009 Pretermlerde 2 yeni RCT ile canlandırmada %30 Fio2 ile hedef oksijen saturasyonlarına 5-10 dk da ulaşılabildiği gösterilmiş Wang CL, Pediatrics 2008/ Escrig R, Pediatrics 2008
DOĞUM SALONUNDA HANGİ KOŞULLARDA EK OKSİJEN VERİLMELİ? %100 oksijen kullanımı düşünülebilecek durumlar Efektif ventilasyona rağmen 60 sn sonunda KTA<100 ise Veya Göğüs kompresyonu uygulanıyor ise Veya spo2< 70 5.dk Veya spo2< 90 10.dk EĞER OKSİJEN VERİLİYOR İSE SPO2 NİN >90 OLDUĞU DEĞERLERDE 30 SN ARAYLA FİO2 AZALT
Yenidoğan Canlandırma İki parmak tekniği GÖĞÜS KOMPRESYONU Başparmak tekniği ile daha yüksek pik sistolik basınç ve koroner perfüzyon basıncı sağlandığı için tercih edilmelidir İki parmak tekniği ise ancak umblikal kateter takılma gibi durumlarda tercih edilebilir Kompresyon/Ventilasyon oranı 3:1 Eğer arrest kardiyak orijinli ise daha yüksek kompresyon/ ventilasyon oranları kullanılabilir (15/2)
VOLÜM EKSPANSİYONU 2005 NRP ye ek öneri yok! Kan kaybı şüphesi var (solukluk, zayıf nabız, kötü perfüzyon) ve kalp hızı diğer basamaklara yanıt vermediyse! SF veya kan ile, 10 cc/kg! Pretermlerde dikkat İLAÇLAR Naloxone, vazopressör ve bikarbonat: Doğum odası resüstasyonunda yeri yoktur Adrenalin: İV. 0,01-0,03 mg/kg ET yol ancak İV yol ararken düşünülebilir (0,05-0,1 mg/kg) ET adrenalinin etkinliğine ve güvenilirliğine dair kanıt yoktur
<1000g prematurelerde doğum salonu CPR (Masaj+ilaç) mortaite, morbidite nörogelişimsel olumsuzluk için belirleyicidir NIH, J Pediatr 2012;160:239-44. Bu grup için yeni stratejiler gerekiyor DR-CPR uygulanan grupta 5dk APGAR<2 olanların 14% de NDI olmaksızın survi PX OR, 1.28; 95% CI, 1.48-2.99 Grade III-IV IVH OR, 1.47; 95% CI, 1.23-1.74 BPD OR, 1.34; 95% CI, 1.13-1.59 OR, 3.69; 95% CI, 2.98-4.57 NDI OR, 1.23; 95% CI, 1.02-1.49 Ölüm ve NDI OR, 1.70; 95% CI, 1.46-1.99 Ölüm 120 gün OR, 2.22; 95% CI, 1.93-2.57
Doğum salonunda NICU ya transport sırasında nasal CPAP +/- ek oksijen nakil ventilatörü ile sağlanmalıdır
DOĞUM SALONU-ERKEN SOLUNUM DESTEĞİ-ADDA ÖNCE ANS? Hepsine entubasyon PPV -MV RDS tanı kriterleri Surfaktan IMV Steroid SONRA ANS(+) Hepsine entubasyon PPV Surfaktan-Proflaktik INSURE MV-CPAP Steroid IMV(+) ŞİMDİ ANS(+) Sustained inflasyon? Hepsine CPAP (proflaksi vs kurtarma) PPV-Tpiece PIP/PEEP/VT/O2 Surfaktan (proflaksi vs kurtarma) INSURE NIV-CPAP
< 27-28 hafta Resusitasyon 28-31hafta Resusitasyon 32 hafta Resusitasyon Entubasyon/Surfaktan/E kstubasyon CPAP CPAP FiO2>0.30-0.40 Gözle RD+ NIV Entübe+Surfaktan CPAP IMV CPAP FiO2>0.40 AUTF PROTOKOLÜ (T-PIECE, IFD) Entübe+Surfaktan CPAP
NE YAPIYORDUK? NE-NASIL YAPILMALI? KORD- HIZLA BAĞLANMA AÇIK YATAK DEĞERLENDİRME BALON VE MASKE İLE SOLUNUM %100 O2 GÖĞÜS DUVARININ KALKMASI HIZLA PEMBELEŞME ENTUBASYON KORD BAĞLANMASININ GECİKTİRİLMESİ Polietilen torba/ açık yatak/cilt ısı probu/oda ısısı spo2 ve KTA ı monitorizasyonu Solunum + ise: 5-6cm H2O CPAP maske/ nasal prong Solunum ise:a sustained inflasyon /. PPV T-piece CPAP veya PPV de basınç ve oksijenin kontrolü, monitorizasyonu, oksijen hedeflerinin olması PPV ile ventile edilemeyen veya S verilecek hastanın entube edilmesi
CANLANDIRMANIN SONLANDIRILMASI < 23 hafta veya < 400 gram, anensefali, trizomi 13 gibi yaşamla bağdaşmayan ve çok yüksek morbidite ile seyreden durumlarda resüsitasyon endike değildir (Gestasyon yaşı ve tartı tahminlerine DİKKAT!) Yüksek survi oranı ve kabul edilebilir mortalite durumlarında resüsitasyon endikedir (ör. 25 hafta ve pek çok konjenital malformasyon) Belirsiz yaşam oranı olan, morbiditesi yüksek seyredebilecek durumlarda ailenin de karara katılması 10 dakika süreyle kalp atımının alınamaması durumunda resüsitasyon sonlandırılır, bazı durumlarda bu süre uzatılabilir NRP 2010, Kanıt düzeyi C, Öneri düzeyi IIb
<23+0 hft, <500 g 23-24 6/7hft, 500-599 g 25 hft, 600 g Sağkalım <%10 Nörogelişimsel sorun %100 Sağkalım %26-55 Sekelsiz %15 Matürasyon düzeyi, prenatal ve perinatal faktörler bebeğin durumu ÖNGÖRMEK ZOR Sağkalım > %60-70 Sekelsiz %50 BELİRSİZLİK HALİNDE YAŞAM-ÖLÜM KARARI İÇİN EN UYGUNSUZ YER DOĞUMHANE!
Türk Neonatoloji Derneği Gestasyon yaşı 28 hf mortalite 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 23-24 25-26 27-28 120 Doğum tartısı < 1000 g mortalite 100 80 60 40 <500 500-749 750-999 20 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
DEĞERLENDİRME Apne/Gasping Kalp atım hızı<100 + - PPV- spo2 T-pıece CPAP -spo2 Kalp atım hızı<60 PPV- spo2 T-pıece + Kalp masajı Kalp atım hızı<60 1.Dk %60-65 2.Dk %65-70 3.Dk %70-75 4.Dk %75-80 5.Dk %80-85 10.Dk %85-95 PPV- spo2 T-pıece +Kalp masajı+ adrenalin